Acne vulgaris - problém pro dermatology i gynekology

S kožními projevy onemocnění acne vulgaris se ve svých ordinacích patrně setkávají stejně často dermatologové jako gynekologové. Gynekologové zejména v souvislosti s nasazováním hormonální antikoncepce. Téměř každá mladá žena žádající o předepsání antikoncepce zařazuje požadavek pozitivního vlivu kontracepce na kvalitu pleti když ne na první místo, pak určitě mezi vlivy nejdůležitější. Určitě je to mimo jiné proto, že v období adolescence je kvalita pleti výrazně ovlivněna probíhajícími hormonálními změnami a málokdy je možno ji považovat za optimální. Mezi 16. a 17. rokem je více či méně vyjádřenými projevy akné postiženo až 90 % adolescentů. V dospělosti se akné vyskytuje u 5 % žen a 1 % mužů.

Z těchto údajů je jasné, že jde o onemocnění s výrazným socioekonomickým dopadem. Zejména těžší projevy mohou u mladistvých vést dokonce i k psychické deprivaci postižených jedinců.

Je namístě uvést, že projevy acne vulgaris jsou vysloveně polymorfní a jako takové jsou působeny celou řadou etiopatogenetických faktorů – hyperseborrhoeou, hyperkeratózou v pilosebaceózních folikulech, přítomností bakterie Propionibacterium acnes a s ní spojenými projevy zánětu.

Zásadní a nezbytná je ale androgenní stimulace, která zvyšuje produkci mazových žlázek a podporuje folikulární keratózu. Zajímavé v této souvislosti je ovšem to, že nebyla prokázána korelace mezi tíží projevů akné a absolutní hladinou androgenů. Ukazuje to na zásadní podíl individuální citlivosti struktur pokožky na androgeny. Do značné míry je možno počítat s genetickými vlivy.

Dle klinických projevů se akné dělí na čtyři formy: komedonickou, papulopustulózní, nodulocystickou a konglobátní. Gynekologové se ve svých ordinacích snaží ovlivnit spíše lehčí formy akné (komedonickou a papulopustulózní). Těžší formy onemocnění, zejména cikatrizující formu, doporučují léčit komplexně v dermatologických ambulancích.

Gynekolog by měl při těžších formách akné vyloučit hyperandrogenní syndrom (syndrom polycystických vaječníků – Steinův–Leventhalův syndrom), kdy je u pacientek často přítomen také hirsutismus. Je vhodné vyšetřit hladiny androgenů (testosteron, androstendion, dehydroandrostendion, DHEAS) a také stanovit hladinu vazebného proteinu SHBG.

Další možností jsou ovariální a nadledvinkové tumory produkující androgeny, které jsou ovšem velmi vzácné (např. arrhenoblastom). Na jejich přítomnost by mohl upozornit zejména rychlý nástup klinických příznaků hyperandrogenismu.

Gynekologa pochopitelně zajímá možnost hormonální léčby akné. Ze zkušenosti víme, že ve většině případů vede nasazení jakékoli kombinované orální kontracepce nejen ke zlepšení kvality pleti, ale i vlasů a nehtů, a to i u uživatelek, které měly třeba jen minimální projevy akné.

Přípravky kombinované orální kontracepce zasahují do metabolismu androgenů zejména stimulací syntézy vazebné bílkoviny SHBG, která vazbou androgenů sníží jejich biologickou dostupnost ve tkáních. Mají také antigonadotropní efekt projevující se primárním snížením produkce androgenů v ovariích a nadledvinkách a konečně snižují aktivitu 5alfa-reduktázy, enzymu konvertujícího testosteron na dihydrotestosteron, který je biologicky účinnější. Srovnáme-li gestageny obsažené v dostupných kontracepčních preparátech podle výše uvedených ukazatelů, pak nejúčinnější jsou z tohoto hlediska cyproteronacetát, dienogest, norgestimát a drospirenon. Dienogest a drospirenon mají navíc i antiandrogenní účinky.

Donedávna u uživatelek vyžadujících léčbu akné nejvíce používaný gestagen – cyproteronacetát – je na základě studií upozorňujících na možné zvýšení rizika tromboembolismu vyhrazen pouze pro uživatelky s výraznými projevy akné a pokud možno po omezenou dobu. Uživatelky je vždy nutno upozornit, že kontracepce není primárně lékem určeným k léčbě akné.

Efekt na mírnější formy akné se projevuje v průběhu 3–6 měsíců.

Protože jak bylo uvedeno na začátku, akné je polymorfní onemocnění, je velmi často nutná nejen hormonální léčba, ale i komplexní léčba dermatologická. Protože jedním ze základních etiologických faktorů pro vznik akné je infekce, hormonální a lokální protizánětlivá léčba se v případě těžších forem akné doplňují.

Nejčastěji jsou používány retinoidy, antibiotika, kyselina azelaová a benzoylperoxid.

Cílem léčby je postižení, pokud možno, všech hlavních etiopatogenetických faktorů. Vedle výše uvedené hormonální léčby je nutno medikamentózně zmírnit seborrhoeu, upravit hyperkeratózu, navodit protizánětlivý efekt a co nejvíce snížit počet mikrobů Propionibacterium acnes.

Retinoidy mají především komedolytický a keratolytický účinek. V kombinaci s dalšími prostředky se uplatňují u všech forem akné. Jejich užití je indikováno nejen při počátečních projevech akné, ale jsou vhodné i pro udržovací a preventivní léčbu současně s lokálně aplikovanými antibiotiky. Redukují počet zánětlivých lézí a významným způsobem snižují riziko vzniku bakteriální rezistence.

Antibiotika nemají komedolytický efekt, používají se zejména v léčbě zánětlivých forem akné. Mají za úkol snížit počet nejen Propionibacterium acnes, ale i jednoho z nejběžněji se na pokožce vyskytujícího mikroba Staphylococcus epidermidis, který se na vzniku zánětlivých forem akné také významně podílí. Nevýhodou a rizikem podávání antibiotik v lokální formě ovšem je možnost vzniku bakteriální rezistence, která se ale omezuje na ošetřovaná místa pokožky, není tedy celková. I proto se doporučuje pouze omezená doba lokální aplikace antibiotik (neměla by přesáhnout dobu tří měsíců).

Základními antibiotiky jsou klindamycin a erythromycin, méně používány jsou tetracyklin a chloramfenikol.

V současné době je k dispozici nová fixní kombinace 1% klindamycinu s 0,025% tretinoinem.

Tato kombinace ve formě gelu je unikátní formou kombinace antibiotika a tretinoinu ve dvou formách – solubilní a krystalické. Solubilní forma tretinoinu je po aplikaci dostupná ihned, krystalická se rozpouští pomalu a postupně, a zabezpečí tak účinnou, dlouhotrvající koncentraci ve tkáních. Považuje se za prokázané, že tretinoin zvyšuje penetraci antibiotika do cílové tkáně.

Klindamycin je derivátem linkomycinu. Je bakteriostatický a kromě toho má také protizánětlivý efekt. Kombinace klindamycinu a tretinoinu ale není jen kombinací dvou účinných látek, obě složky se v některých účincích navzájem doplňují.

Přípravek s názvem Acnatac je určen k lokální léčbě především lehké až středně těžké papulopustulózní akné u pacientů nad 12 let věku. Jeho výhodou je relativně rychlý nástup účinku ve srovnání s doposud dostupnými přípravky. To je samozřejmě výhodné zejména u teenagerů, vyžadujících efekt „pokud možno do zítra“.

Pro nás gynekology jsou významné závěry studií, které prokázaly synergický efekt použití kombinované orální kontracepce s antiandrogenním efektem a přípravku Acnatac.

V případě, že pacientka z jakéhokoliv důvodu nemůže nebo nechce užívat kontracepci, je tento přípravek samostatnou volbou.

MUDr. Vladimír Mulač

Gynekologická ordinace Beroun