Jak poznat pacienta s hereditární transthyretinovou amyloidózou? Unikátní případ záchytu

V březnu 2015 byl do EMG laboratoře odeslán tehdy 61letý muž (*1954) algeziology z ambulance pro léčbu bolesti Nemocnice Sokolov, kde byl pacient dlouhodobě a nepříliš úspěšně léčen pro syndrom selhání chirurgické léčby páteře (FBSS). „Všimli si, že pacient se jim neustále horší, především mu ubývají svaly, a zvažovali myopatii, dokonce i amyotrofickou laterální sklerózu,“ uvedl autor kazuistiky.

Anamnéza

V anamnéze, kterou algeziologové zaslali, byly o pacientovi k dispozici následující informace:

• Do 50 let byl zcela zdráv, pracoval jako zámečník, rekreačně sportoval, nekouřil (letitý exkuřák), alkohol konzumoval výjimečně.
• V roce 2006 se objevily první problémy. Pacient podstoupil operaci pro syndrom karpálního tunelu bilat., pro přetrvávající obtíže byla provedena reoperace, i ta však byla neúspěšná.
• V témž roce se dostavily neuropatické bolesti dolních končetin, hodnocené jako pseudoradikulární VAS při stenóze páteřního kanálu (L4–S1).
• Problémy se zhoršovaly, proto byla v roce 2011 ve FN Plzeň provedena operace lumbální stenózy. Ani ta nepřinesla efekt. Bolesti trvaly dál a zhoršovaly se.
• V témž roce pacient podstoupil vitrektomii levého oka pro zákaly, následně u něj došlo k rozvoji sekundárního glaukomu.
• V roce 2012 byl pacientovi přiznán invalidní důchod 3. stupně pro FBSS.

Subjektivní obtíže – rok 2015

„Když jsem si s pacientem začal povídat, obraz byl maličko jiný, než kolegové uváděli. Říkal, že v roce 2006 poprvé zaznamenal problémy, začal být unavený a mít neobratné obě ruce, začaly ho brnět a to brnění i neobratnost a únava progredovaly. Takže když jsem ho uviděl v roce 2015, už 9 let se mu zhoršovalo brnění a neobratnost obou rukou,“ popsal MUDr. Bauer. „Zároveň se objevily palčivé bolesti v dolních končetinách šířící se do lýtek, kde byly největší – proto si kolegové mysleli, že jde o spinální stenózu. A bylo to symetrické. V roce 2015 už měl zároveň rok zhoršenou citlivost na obou ploskách s ascendentní progresí ke kolenům. I citlivost se zhoršovala − stěžoval si, že nemá stabilní chůzi, že když se zvedá, opakovaně se motá. A za poslední 3 roky zhubl o 15 kg, aniž by chtěl. Trpěl zácpou, někdy měl naopak průjem a špatně se mu polykalo. Čili tohle není obraz myopatie, to není obraz ALS! To je obraz symetrické polyneuropatie,“ zdůraznil autor sdělení.

Klinický nález – rok 2015

Klinický nález v roce 2015 odpovídal symetrické polyneuropatii:

• symetrická taktilní hypestezie rukavicového/punčochovitého charakteru od distální třetiny předloktí, respektive bérců + obou tváří
• symetricky nízké reflexy na rukou, areflexie na nohou
• ladičky na rukou zkrácené, na nohách necitlivé
• výrazně hypotrofické intrinzické svaly rukou, odstávající malík, extenze v prstech téměř nemožná
• výrazná hypotrofie svalů peroneálních a lýtkových, méně stehenních

„Už chodil jen se dvěma francouzskými holemi o široké bazi, s jasně pozitivním Rombergem,“ přiblížil MUDr. Bauer. Nebyly patrné žádné známky centrálního postižení. Čili opět věc, která odpovídá symetrické neuropatii. Rovněž EMG svědčila pro symetrickou motorickou a senzitivní axonální neuropatii.

Závěr a doporučení – rok 2015

Tehdejší závěr tedy zněl následovně: „Nejde o myopatii ani o ALS, na něž jsme byli tázáni. Nález svědčí pro chronickou, symetrickou axonální senzitivně-motorickou polyneuropatii. Ortostatická hypotenze a GI obtíže jsou zřejmě projevem postižení autonomních vláken.“ 

S pacientem se MUDr. Bauer domluvil, že mu bude proveden komplexní screening a pokusí se najít příčinu neuropatie. Nezbytnou léčbu neuropatické bolesti prováděli již opět algeziologové.

Výsledky vyšetření – období 2015–2018

Při dalším vyšetřování však příčina neuropatie nebyla odhalena. „Bohužel jsme selhali. Ať jsme vyšetřovali, co jsme vyšetřovali, nepřišli jsme na příčinu,“ konstatoval ošetřující lékař.

Základní i rozšířené krevní testy měl pacient v normě. V mozkomíšním moku byla zjištěna pouze vyšší proteinorachie (0,69 g/l), jinak i zde bylo vše v normě. Na MRI mozku byla popsána pouze atrofie optiku. MRI krční páteře ukázala degenerativní změny, přičemž dominovala spondylogenní absolutní stenóza v oblasti C6/7, bez myelopatie; stav byl stacionární od roku 2011.

Na konci roku 2015 byla pacientovi provedena biopsie n. suralis, ani ta však situaci neobjasnila: neprokázala přítomnost amyloidu, stejně tak neprokázala zánětlivé buňky v přehledných barveních ani imunohistochemicky, cévy nevykazovaly známky vaskulitidy. Jasno nepřinesla ani genetická vyšetření.

„V tuto chvíli jsme byli v koncích – pacient se nám zhoršuje, a my mu nemáme co nabídnout,“ přiznal neurolog. Pokus o imunosupresi kortikoidy byl bez efektu.

Klíč k řešení případu – 2019 

Onemocnění pacienta dále progredovalo. Rozvinula se u něj těžká akroparéza DKK a od roku 2018 již byl imobilní – na invalidním vozíku. Objevila se dysfonie a progredovala porucha zraku.

Zlom podle MUDr. Bauera nastal v roce 2019. „V lednu 2019 na edukačním semináři o TTR-FAP padla informace, kterou jsem do té doby, přiznám se, netušil – že podle literatury je distribuce amyloidu v nervech nerovnoměrná a biopsie z nervus suralis může vyjít falešně negativní. Až 40 % pacientů nemá pozitivní biopsii, a přitom trpí transthyretinovou amyloidózou.“

Následně již události postupovaly rychle. Do týdne bylo doplněno genetické vyšetření (gen TTR), které potvrdilo, že pacient trpí heterozygotní variantou mutace p.Val50Met (c.148G>A) v exonu 2. Diagnóza byla stanovena jako transthyretinová amyloidová polyneuropatie (ATTR PN).

Správná diagnóza, ale co nabídnout dál?

Pacient se nachází již ve 3. stadiu ATTR PN, kdy mu současná medicína bohužel již nemůže nabídnout kauzální léčbu. Lze poskytnout jen symptomatickou terapii multiorgánových poruch. Pro léčbu ATTR PN jsou schváleny 3 léky, ani jeden však pro 3. stadium nemoci: tafamidis je indikovaný pouze v 1. stadiu ATTR PN (tj. u pacientů mobilních bez opory), inotersen a patisiran pro 1. a 2. stadium (u mobilních s oporou).

Světlo na konci tunelu – screening rodiny

I tento příběh však má podle MUDr. Bauera pozitivní rozuzlení: Nyní totiž lze screenovat rodinu, detekovat eventuální presymptomatické přenašeče a v případě objevení se prvních příznaků již nasadit léčbu. „V tuto chvíli máme z rodiny tohoto pacienta 6 pozitivních záchytů transthyretinové amyloidózy,“ konstatoval. „Co se dále prokázalo, jsou naprosto různé fenotypy v rámci jedné rodiny, to znamená, že i když ti lidé jsou nositeli stejné variace toho genu, nemusejí mít vůbec stejné projevy. Náš pacient je imobilní, zatímco jeho o 2 roky starší sestra je již od letošního června léčena tafamidisem – jako první pacientka v Čechách – a je plně mobilní, má jen občasné neuropatické bolesti nohou, mírnou neuropatii a syndrom karpálního tunelu. Čili ač se jedná o sourozence, jeden z nich je na lůžku, a druhý normálně funguje,“ podotkl.

„Pokud máte mezi svými pacienty někoho, o kom si myslíte, že by mohl mít transthyretinovou neuropatii, nebo ho máte už vyšetřeného a máte provedenu biopsii, ale myšlenku na amyloidózu jste zavrhli, protože biopsie byla negativní, otestujte ho. Možná mu pomůžete,“ uzavřel přednášející svou kazuistiku s poselstvím pro kolegy v terénu. 

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz