Úzkostné poruchy

Datum publikace: 30. 9. 2015

Souhrn:

Úzkost a strach patří k nejběžnějším lidským emocím, které jsou základní složkou stresové reakce. Často se jedná o fyziologické emoční prožitky, kdy jedinec reaguje na domnělé nebo skutečné ohrožení buď bojem, nebo útěkem. Rozlišení úzkosti a strachu bývá někdy obtížné. Základní rozdíl spočívá v tom, že zatímco strach nastává v případě obavy z konkrétního objektu (např. strach ze zvířat, mužů, cizinců) anebo situace (např. strach ze sociálních expozicí), v případě úzkostné reakce nelze často konkrétní spouštěč nalézt. Dále i hranice mezi „normální“ a „patologickou“ úzkostí bývá velmi neostře označená. I zdravý člověk může prožít epizody intenzivní úzkosti v případě, je-li vystaven extrémním stresorům, kdy dochází k akutnímu ohrožení jeho zdraví, života anebo důstojnosti. Tato úzkost bývá zahrnuta v diagnózách, jako je akutní reakce na stres nebo posttraumatická stresová porucha. Doporučené léčebné postupy uvedené v tomto článku vycházejí z britských guidelines, dostupných na internetu (www.nice.co.uk), německých guidelines, publikovaných v roce 2013 v European Archives of Psychiatry, a českých doporučených postupů psychiatrické péče, publikovaných a přednesených na celonárodní psychiatrické konferenci v Ostravě.

V německé práci skupina 36 odborníků z 20 různých německých psychiatrických organizací vyvinula evidence based doporučení pro léčbu úzkostných poruch. Jedná se o metaanalýzu 403 randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se úzkostnými poruchami. Tyto studie byly vybrány z 1299 článků zabývajících se panickou poruchou, 932 článků o generalizované úzkostné poruše, 826 článků týkajících se sociálních fobií a 332 článků o specifických fobiích. V souladu s konsenzem odborníků by měly být úzkostné poruchy léčeny pomocí psychoterapie, farmakoterapie nebo kombinace obojího. Kognitivně-behaviorální terapie byla doporučena jako psychologická léčba s nejvyšším stupněm síly důkazu.

Psychodynamická terapie byla doporučena u těch pacientů, kde KBT byla nedostatečně účinná anebo nebyla pacientovi dostupná nebo v případě, že byla pacientem upřednostňována.

Diagnóza úzkostné poruchy by měla být stanovena podle mezinárodní klasifikace duševních nemocí ICD-10, DSM IV nebo DSM V. V evropských zemích bývá používán první z výše uvedených klasifikačních systémů.

Rozdělení úzkostných poruch

Úzkostné poruchy si můžeme zjednodušeně rozdělit do tří skupin (tab. 1). U první skupiny fobických poruch je dominujícím příznakem strach z určitých objektů (např. psi, myši, muži nebo hadi, cizinci, jak tomu bývá u specifických fobií) nebo situací (např. strach z nepříjemného jednání u sociální fobie). U druhé skupiny úzkostných poruch není pacient většinou schopen jednoznačně určit příčinu úzkosti, případně tyto příčiny mohou být proměnlivé, často zcela malicherné.

AGORAFOBIE

Patří mezi nejčastější úzkostné poruchy. Její význam je odvozen od řeckého slova „agoras“, což znamená tržiště, v užším slova smyslu se jedná o strach z otevřených prostorů. V současné době má však pojem agorafobie širší význam. Jedná se o strach ze situací, jako jsou tlačenice, velké davy nebo cestování různými dopravními prostředky. V jiných případech se postižený obává zůstat doma bez přítomnosti jiných osob. Agorafobie se často pojí s panickou poruchou, často bývá jejím důsledkem. Agorafobik, který prožije panickou ataku, se poté vyhýbá situacím, při nichž nemá snadnou únikovou cestu a může zůstat bez pomoci. Anticipační úzkost z možného opakování panické ataky se také nazývá „strachem ze strachu“ – lat. „fobofobií“. Někteří pacienti toto řeší různými „pomocnými prostředky“, jako je doprovod jiné osoby, nebo u sebe mají pohotovostní benzodiazepinovou tabletku. Vyhýbavé chování může vypadat např. tak, že pacient cestuje pouze známými tramvajovými linkami, např. těmi, které jezdí okolo zdravotnických zařízení.

PANICKÁ PORUCHA

Záchvaty panické úzkosti (panické ataky) jsou poměrně častým jevem. Izolovaně se mohou objevit u 15–30 % populace. Opakované panické ataky, které splňují kritéria panické poruchy, jsou však vzácnější, vyskytují se v populaci ve 3–4 %. Pacient se častěji domnívá, že trpí nějakou somatickou poruchou než psychiatrickým onemocněním. Panická ataka začíná náhle, z plného zdraví. V plné intenzitě trvá většinou několik minut. Dominují zejména neurovegetativní příznaky, jako jsou palpitace, tíseň na hrudi a dechová nedostatečnost. První myšlenka, která postiženého napadne, je, že je vážně tělesně nemocen (vznik akutního infarktu myokardu nebo mozkové příhody). Je však pravdou, že některé somatické diagnózy bývají u pacientů s panickou poruchou častější. Jde zejména o kardiovaskulární onemocnění, choroby štítné žlázy, plicní choroby, vestibulární onemocnění nebo epilepsii, které mohou panickou poruchu buď připomínat, nebo s ní být komorbidní. Pacientům s panickou poruchou se často uleví, když jsou v blízkosti zdravotnického zařízení nebo při pouhém spatření zdravotnického personálu. Na druhé straně velmi obtížně snášejí některé diagnostické procedury, zejména tam, kde se nacházejí v uzavřených prostorách (CT, magnetická rezonance, EEG).

SOCIÁLNÍ FOBIE

Rozlišujeme buď izolované sociální fobie, které jsou centrovány pouze na jednu oblast sociálního fungování, nebo sociální fobie generalizované, kdy pacient nezvládá více zátěžových společenských situací. Jedná se o strach ze situací, které mohou být pro postiženého nepříjemné a potencionálně nebezpečné. Hlavní obavou při sociální fobii je strach ze selhání, zesměšnění a z kritiky druhých. Tato fobie bývá často spojována se strachem ze zčervenání (ereuthofobie). Mezi dalšími úzkostnými poruchami zde bývá strach ze zvracení, z pomočení nebo pokálení.

SPECIFICKÉ FOBIE

Jedná se o konkrétní obavy z určitých objektů nebo situací. Do první skupiny specifických fobií patří např. obavy z mužů (androfobie) nebo cizinců (xenofobie). Jako příklad druhé skupiny můžeme uvést strach z pavouků (arachnofobie), hadů (serpentofobie) nebo ze psů (kynofobie). Specifických fobií existuje několik set, svého času se chtěl téměř každý psychiatr proslavit tím, že pojmenuje svoji „fobii“. Jejich klinický význam je však poměrně malý, neboť tyto fobie často bývají vedlejší psychiatrickou diagnózou. Málokdy vedou postiženého ke specializované léčbě. Tu pacienti vyhledávají pouze tehdy, když fobická porucha závažným způsobem narušuje jejich kvalitu života a sociální fungování. Představíme-li si například ženu trpící arachnofobií, nebude indikací k terapii ani opakovaná úzkostná reakce při spatření pavouka. Pokud však budou mít fobické příznaky vliv na myšlení a chování, (např. pacient nebude schopen vstoupit do místnosti bez předchozího ujištění, že se zde nenachází pavouk), pak je zde na místě terapeutická intervence. Nemocní s těmito fobickými poruchami si jsou velice často vědomi, že jejich obavy jsou zcela nereálné a neopodstatněné. Prosté uklidňování však nepomáhá. Je zde namístě kognitivně-behaviorální terapie s expozičními prvky. V průběhu těchto nácviků se pacient postupně vystavuje obávanému objektu nebo situaci a učí se je zvládat. Farmakoterapie nebývá u specifických fobií standardně doporučována. U těžkých forem lze použít antidepresiva ze skupiny SSRI, ačkoliv větší výzkumné studie v této oblasti scházejí. Specifické fobie vznikají často v dětském věku, v dospělosti mají tendenci k chronifikaci. Kognitivně-behaviorální terapie vede ke zmírnění symptomů u většiny pacientů.

GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA

Jedná se o poruchu, která se vyznačuje chronickým pocitem úzkosti a obav, že v blízké budoucnosti by se mělo něco nepříjemného přihodit, a to buď samotnému pacientovi, nebo někomu z jeho blízkého okolí. V zahraniční literatuře bývá často používána zkratka GAD (generalized anxiety disorder). Postižení žijí v neustálé obavě z neurčitého ohrožení, jsou úzkostní, plačtiví, nedokážou se uvolnit a relaxovat. Hovoříme o tzv. „volně plynoucí úzkosti“. Často trpí poruchami spánku. Ke stanovení diagnózy musí symptomatika onemocnění trvat nejméně 6 měsíců. Nejčastěji se GAD projevuje vegetativními příznaky (bušení srdce, pocení, jemný tremor prstů, sucho v ústech). Dále bývají přítomny psychosomatické příznaky v oblasti hrudníku a břicha, jako jsou pocit dechové nedostatečnosti, tísně na hrudi, bolesti na hrudi nebo pocit nauzey. Na rozdíl od panické poruchy mívají potíže chronický proměnlivý charakter, málokdy vedou k vyhledání akutní medicínské intervence. V případě, že si nemocný stěžuje na bolesti na hrudi, lokalizuje centrum bolesti směrem k srdečnímu hrotu a jen málokdy do oblasti sterna. Ženy jsou postiženy častěji než muži, poměr výskytu poruchy bývá udáván 1 : 2. Onemocnění začíná nejčastěji ve věku 15–20 let a přetrvává až do dospělosti. Důležitá je i osobnostní struktura pacientů, nejčastěji bývá přítomna komorbidní anxiózní (neboli vyhýbavá) či závislá porucha osobnosti. Diferenciální diagnostika je zde velmi obtížná. Obecně se dá říci, že zatímco anxiózní či závislostní osobnostní struktura zůstává neměnným rysem, generalizovaná úzkostná porucha může probíhat v epizodách. Dalším problémem u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou je abúzus psychoaktivních látek, zejména alkoholu nebo benzodiazepinů.

SMÍŠENÁ ÚZKOSTNÁ A DEPRESIVNÍ PORUCHA

Patří mezi diagnózy na pomezí jednotlivých skupin psychiatrických diagnóz. Mezi obdobné diagnózy patří například schizoafektivní porucha (porucha na pomezí schizofrenie a bipolární afektivní poruchy) nebo schizotypální porucha (porucha na pomezí poruchy osobnosti a schizofrenie). Tito pacienti vykazují jak úzkostnou, tak depresivní symptomatiku. Mezi úzkostné příznaky patří zejména fobická symptomatika, obavy z maličkostí, intrapsychická tenze, anticipační úzkost, vyhýbavé chování nebo rozličné medicínsky nevysvětlitelné somatické příznaky. Depresivní příznaky se vyznačují zejména apatií, ztrátou zájmu, celkovým zpomalením psychomotoriky, pocity viny a bezmocnosti. Dále se mohou vyskytovat abulie (oslabení vůle k vykonání běžných denních činností), anhedonie (neschopnost prožívat radost) a poruchy koncentrace. Některé příznaky jsou však oběma předchozím diagnózám společné. Zde lze uvést únavu, tenzi, dysforii a přecitlivělost vůči kritice. Přestože se jedná o nejméně zkoumanou poruchu z tohoto diagnostického spektra, zejména pro její nespecifičnost, v klinické praxi je tato diagnóza používána velmi často. Léčebné psychoterapeutické nebo farmakologické postupy se příliš neliší od ostatních úzkostných poruch.

OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHA

Tato porucha patří sice mezi vzácnější úzkostná onemocnění, má však z nich nejzávažnější průběh a prognózu. Jedná se o onemocnění, které z úzkostných poruch nejvíce narušují kvalitu života, jsou často invalidizující a mohou přecházet v závažnější psychiatrická onemocnění, jako jsou psychotické poruchy. Jako obsedantně-kompulzivní poruchy označujeme stav, kdy dominují myšlenky, představy nebo popudy, které jsou pacientovi nepříjemné, a přesto jsou na rozdíl od psychotických poruch považovány za vlastní. Často v mysli postižené osoby vyvolávají pocity úzkosti, deprese a beznaděje nebo mohou být vnímány jako hříšné a amorální. Tyto myšlenky jsou označovány jako obsese. Kompulzivní příznaky spočívají v nelogických rituálech, kdy se postižený snaží obsedantním myšlenkám vyhovět, většinou ve snaze, aby předešel nějaké ohrožující situaci. Na druhou stranu jsou různé rituály a magické myšlení do jisté míry běžnou součástí života. Vyskytují se zcela fyziologicky v raném dětském věku a v menší míře přetrvávají i do dospělosti. Je běžné zaklepat na dřevo, abychom nepřivolali některé nepříznivé události, vyhnout se černé kočce nebo si sáhnout na knoflík, potkáme-li kominíka. Podobně jako u ostatních úzkostných poruch platí, že příznaky jsou považovány za patologické tehdy, pokud svojí frekvencí, trváním nebo intenzitou způsobují výrazný psychický dyskomfort nebo narušují běžné sociální fungování. Obsedantně-kompulzivní porucha může mít několik podforem. První typ pacientů trpí chronickými úzkostnými obavami ze znečištění (misofobie) nebo z nákazy. Na úrovni chování se tito lidé nadměrně myjí, sprchují, uklízí nebo dezinfikují svůj byt či jiné předměty ve svém okolí. Častou úzkostí je strach ze závažných infekčních onemocnění (např. AIDS), obavy, že může dojít k nakažení pouhým dotykem nebo společně sdílenými předměty. Opakované čisticí a mycí rituály tohoto typu mohou vést ke kožním problémům, jako jsou ekzémy nebo macerace kůže. Druhý typ se týká nadměrné kontroly. Takový pacient se obává, zda nezapomněl ve svém bytě zamknout, vypnout vodu nebo různé elektrické spotřebiče. Opakovaně se vrací do svého bytu a kontroluje, zda vše správně zajistil a zda má s sebou všechny potřebné věci. Tato kontrola mu zabere často mnoho hodin, takže přichází pozdě do školy nebo do zaměstnání a v krajním případě není schopen pracovat vůbec. Třetí podtyp se týká převážně agresivních impulzů.

OSTATNÍ ÚZKOSTNÉ PORUCHY

Tento článek pojednává pouze o těch úzkostných poruchách, kde je úzkost patologická nebo kde fobická symptomatika není úměrná dané situaci. Nezahrnuje tudíž akutní stresovou reakci, posttraumatickou stresovou poruchu a poruchy přizpůsobení. Další možnost je přesunutí intrapsychického konfliktu nebo úzkostných příznaků do somatické oblasti. Somatizace je symptomatika, která se vyskytuje častěji u dětí gerontopsychiatrických pacientů, kteří nejsou schopni verbalizovat své problémy. Jedná se zejména o disociativní neboli konverzní (dříve nesprávně nazývané hysterické) a somatoformní poruchy.

Tabulka č. 1. Rozdělení úzkostných poruch dle ICD-10

Epidemiologie a etiologie úzkostných poruch

Úzkostné poruchy mají mezi psychiatrickými poruchami nejvyšší prevalenci, často jsou spojeny s vysokou rodinnou zátěží a korelují s psychosociálními stresory. Ženy jsou dvakrát častěji postiženy nežli muži. Specifické fobie se svou roční prevalencí 10,3 % jsou vůbec nejčastějším duševním onemocněním. Dalším nejčastějším typem je panická porucha (6 %), následovaná sociální fobií (2,7 %) a generalizovanou úzkostnou poruchou (2,2 %). Incidence těchto poruch je setrvalá, není žádný důkaz, který by potvrzoval v posledních dekádách jejich nárůst. Často se spojují s jinými úzkostnými poruchami, s depresivní poruchou, somatoformní poruchou anebo s abúzem psychoaktivních látek. Příčina vzniku úzkostných poruch spočívá v kombinaci neurobiologických podkladů a environmentálních vlivů, jako jsou negativní zážitky v dětství, stres a trauma. Úzkostné poruchy souvisí s dysfunkcí mediátorových systémů, jako jsou serotonin, noradrenalin, dopamin, kyselina gama-aminomáselná, cholecystokinin, glutamát, endogenní opioidní systém a hypotalamo-pituitární osa. Dysfunkce metabolismu biogenních aminů (serotonin, noradrenalin a dopamin) bývá ovlivňována podáváním antidepresiv, která působí většinou jako inhibitory jejich zpětného vychytávání (SSRI, SNRI) anebo inhibitory jejich odbourávání (například inhibitory monoaminooxidázy).

Krátkodobě bývá úzkost ovlivňována podáváním benzodiazepinových anxiolytik, která ovlivňují inhibiční GABA receptory.

Diferenciální diagnóza

Diferenciálnědiagnosticky je třeba odlišit jednak jiné úzkostné poruchy, depresivní poruchu, somatoformní poruchy a psychotická onemocnění. U depresivních poruch častěji zjišťujeme pokleslou náladu, ztrátu zájmů (anhedonii), apatii či ztrátu vůle (abulii). U psychotických poruch, např. u schizofrenie, se může úzkost vyskytovat v prodromálním stadiu onemocnění.

Dále může být úzkost přítomna u interních onemocnění, jako jsou kardiální poruchy (např. ICHS) anebo bronchiální astma, onkologická onemocnění nebo autoimunitní onemocnění. Psychiatrická léčba (když pomineme akutní psychiatrické stavy) by měla začít až tehdy, je-li skutečně vyloučeno závažnější tělesné onemocnění.

Terapie:

Terapie je indikovaná, pokud je u pacienta zjištěna úzkostná porucha dle ICD-10, která pacientovi závažným způsobem narušuje kvalitu života a brání mu v běžném sociálním fungování.

Tab. č. 2. Psychofarmaka používaná k léčbě úzkostných poruch, jejich indikace, dávkování a síla důkazu terapeutického účinku

Všeobecné zásady léčby úzkostných poruch

V primární péči jsou úzkostné poruchy často nedostatečně diagnostikovány, protože si pacient obvykle stěžuje na bolest, poruchy spánku nebo na jiné tělesné problémy jakožto na svůj hlavní příznak více nežli na úzkost. Pacient pak zůstává často v péči praktických lékařů nebo ambulantních specialistů, které využívá nesystematicky dle vlastního uvážení. Tato „medicínská turistika bývá pozorována zejména u somatoformních poruch, mezi které patří např. hypochondrická nebo somatizační porucha, což jsou v podstatě úzkostné poruchy, kdy dojde k somatizaci (přesunutí úzkosti do tělesné oblasti).

Jako u všech duševních poruch je hlavní zásadou terapeutického postupu včasná diagnóza onemocnění a zahájení terapie. Diagnóza je obtížná zejména tehdy, dochází-li k somatizaci potíží, pacient pak hovoří více o tělesných příznacích nežli o psychických potížích nebo psychosociálních stresorech. Navštěvuje pak opakovaně různé lékaře somatických oborů a dožaduje se nejrůznějších, často neindikovaných vyšetření. U lehkých a středně těžkých forem úzkostných poruch je indikována buď psychoterapeutická, nebo farmakologická léčba. U těžších forem je zejména v počátcích léčby upřednostňována především farmakoterapie, neboť psychoterapeutické přístupy by zde nebyly efektivní.

Léčba úzkostných poruch probíhá většinou ambulantní formou. Indikací k hospitalizaci je suicidální chování nebo jiné riziko, kdy pacient ohrožuje sám sebe, dalšími indikacemi jsou chronicita obtíží, nedostatečná odpověď na standardní léčbu nebo komorbidity, zejména s depresivní poruchou, poruchou osobnosti nebo abúzem psychoaktivních látek.

Většina nákladů na léčbu úzkostných poruch je hrazena ze systému veřejného pojištění. Farmakoterapeutická a standardní psychiatrická léčba je hrazena vždy. Problém nastává u psychoterapeutické léčby, kde je psychoterapie hrazena u odborníků, kteří jsou smluvními psychiatry či psychology daných pojišťoven omezeně, u řady „nesmluvních terapeutů“ je však psychoterapie hrazena v plném rozsahu pacientem.

Farmakoterapie

První krok

Léčebným postupem první volby zůstává nasazení antidepresiv ze skupiny SSRI (escitalopram, paroxetin, sertralin), dále pak SNRI (venlafaxin) nebo bupropionu či pregabalinu (pouze v indikaci generalizované úzkostné poruchy). U SSRI, podobně jako i u ostatních antidepresiv, začínáme nižší terapeutickou dávkou, kterou postupně navyšujeme až do docílení terapeutické odpovědi. Benzodiazepiny přidáváme u těžších forem, nejdéle však 4–8 týdnů, než se dostaví účinek antidepresiv. Jejich anxiolytický účinek je prakticky okamžitý a je zprostředkován ovlivněním inhibičních GABA (kyselina gama-aminomáselná). Benzodiazepinová anxiolytika by neměla být podávána u pacientů s alkoholovou závislostí v anamnéze. Zde upřednostňujeme jiné medikamenty, jako jsou antidepresiva, buspiron nebo hydroxyzin, kde jsou jedinou indikací odvykací stavy. Kombinace benzodiazepinů s psychoterapií není doporučována, protože snižuje účinek psychoterapie. Zatímco nejsou žádné dostatečné důkazy pro doporučení farmakologické léčby u speciální fobie, existuje řada studií, které prokazují účinnost psychiatrické medikace u panické poruchy, generalizované úzkostné poruchy nebo sociální fobie. U panické a obsedantně-kompulzivní poruchy byl původně účinný klomipramin, ale ve srovnání s SSRI nebo SRNI měl více nežádoucích účinků. Pregabalin má jedinou indikaci u úzkostných poruch a tou je generalizovaná úzkostná porucha. V jednotlivých kazuistikách však byly ojediněle popisovány případy předávkování nebo odvykacích příznaků při náhlém vysazení. Všeobecně nejsou doporučovány benzodiazepiny, jsou však případy, kdy jsou indikovány (akutní stavy se suicidálními tendencemi, těžcí kardiaci, kontraindikace základních léků). Zde je však tato indikace relativní. Jedinou absolutní kontraindikací pak zůstávají odvykací stavy u závislých na alkoholu nebo na benzodiazepinech, kde jinak hrozí až život ohrožující epileptiformní aktivita. Antidepresiva ze skupiny SSRI nemají u většiny pacientů závažnější vedlejší účinky. Přestože řada vedlejších účinků je uvedena na příbalových letácích, v praxi se nejčastěji setkáváme pouze s přechodnými gastrointestinálními příznaky, které však odeznívají v prvních týdnech léčby. Nutno počítat s tím, že úzkostní pacienti své příznaky často připisují domnělým nežádoucím účinkům medikace. Z dlouhodobých nežádoucích účinků je nutno jmenovat zejména sexuální dysfunkce u SSRI a váhový přírůstek a zvýšenou chuť k jídlu u mirtazapinu. Tyto nežádoucí účinky jsou nejčastější příčinou spontánního vysazení medikace pacienty.

Druhý krok

Při nedostatečné účinnosti standardní medikace (SSRI, benzodiazepiny) je možná kombinace s psychoterapií, změna na mirtazapin nebo tricyklická antidepresiva (imipramin, klomipramin) nebo přidání betablokátorů.

Třetí krok

Při nedostatečné odpovědi lze zkombinovat některá antidepresiva z různých skupin (nejčastěji SSRI a SNRI nebo SSRI a trazodon), v žádném případě nelze kombinovat SSRI a SNRI s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO, RIMA) nebo s atypickými antipsychotiky (např. quetiapin). Další alternativou je kombinace s gabapentinem nebo s valproátem. Antipsychotika jsou používána většinou v „off label“ indikaci k augmentaci léčby antidepresivy.

Pokračující léčba

Pokračující medikace by při úspěšné akutní léčbě měla trvat 12–18 měsíců, poté by měla být antidepresiva postupně v průběhu jednoho nebo dvou měsíců vysazována. Po vysazení antidepresiv by měla probíhat ještě nejméně po dobu jednoho roku pokračující psychoterapie. Pokud dojde k opakované epizodě úzkostné poruchy, je nutné opět zahájit léčbu, která by měla být delší nežli léčba předchozí. V případě tří a více těchto epizod v životě je indikovaná dlouhodobá (nejméně 5 let) a někdy i celoživotní udržovací farmakoterapie.

Terapie úzkostných poruch v těhotenství

Léčba psychofarmaky v graviditě je všeobecně velmi svízelná, protože musíme chránit zdraví jak matky, tak i dítěte. Ideálním řešením je vystačit si s psychoterapeutickou intervencí. Pokud to není možné, snažíme se vyhnout psychofarmakům alespoň v průběhu prvního trimestru a poté léčit pokud možno co nejnižší účinnou dávku SSRI. Benzodiazepinům se snažíme vyhnout, když je to nezbytné, bývá doporučován guafenezin nebo krátkodobě působící benzodiazepiny (např. oxazepam nebo lorazepam).

Tabulka č. 3. Nežádoucí účinky psychofarmak používaných při léčbě úzkostných poruch

Psychoterapeutická léčba úzkostných poruch

Nedílnou součástí léčby úzkostných poruch zůstává psychoterapie. V současné době existuje nejméně 400 psychoterapeutických škol, používajících nejrůznější léčebné postupy. Základem každé psychoterapie je však navození bezpečného psychoterapeutického vztahu, kdy může pacient bez obav ventilovat své pocity a hledat možnosti řešení svých problémů. Nejvíce zkoumanou terapií je KBT (kognitivně-behaviorální terapie), která se zabývá rozpoznáním neurotických příznaků a přeučením patologického chování, chováním adaptivním (např. nácvik cestování u agorafobie). Dále bývají často používány interpersonální, dynamické nebo humanistické (na klienta orientované) psychoterapeutické postupy.

Tab. č. 4. Nejčastěji používané psychoterapeutické směry u léčby úzkostných poruch a jejich účinné faktory

---