Současné možnosti léčby obezity

Datum publikace: 17. 3. 2025

   

Diagnostika a komplikace obezity

Obezita je charakterizovaná nadměrným hromaděním tukové tkáně v organismu, což vede ke zvýšení hmotnosti nad normální mez. Pro diagnostiku obezity a její další klasifikaci se používá body mass index (BMI) vypočítaný z poměru tělesné hmotnosti v kilogramech a druhé mocniny tělesné výšky v metrech. Hodnota ≥ 30 kg/m² je dolní hranicí pro diagnózu obezity. Ta je pak dále dělena na obezitu 1., 2. a 3. stupně (viz tab. 1). Samotný BMI nemusí odrážet distribuci tukové tkáně. Je proto výhodně využívat kromě výpočtu BMI i měření obvodu pasu (odraz množství viscerálního tuku) (viz tab. 2) a v ideálním případě také měření tělesného složení pomocí bioimpedance.

    

Tab. 1  Klasifikace obezity a riziko výskytu komplikací

Klasifikace	BMI (kg/m2)	Riziko výskytu komplikací
Normální hmotnost	18,5–24,9	průměrné
Nadváha	25,0–29,9	zvýšené
Obezita 1. stupně	30,0–34,9	střední
Obezita 2. stupně	35,0–39,9	vysoké
Obezita 3. stupně	≥ 40,0	velmi vysoké

   

Tab. 2  Obvod pasu a riziko výskytu komplikací

Pohlaví	Obvod pasu (cm)	Riziko výskytu komplikací
Ženy	> 80	zvýšené
	> 88	výrazně zvýšené
Muži	> 94	zvýšené
	> 102	výrazně zvýšené

   

Obezita souvisí s řadou metabolických a mechanických komplikací, kdy se buď přímo podílí na jejich vzniku, nebo jejich tíži či průběh zhoršuje. Obezita je navíc nezávisle asociovaná s vyššími rizikem mortality a také zvýšeným rizikem některých maligních nádorů a psychických poruch.

Nepřetržitě stoupající prevalence obezity a jejích komplikací v mnoha zemích světa patří mezi zásadní problémy současného zdravotnictví.¹ Souběh obezity, inzulinové rezistence/diabetu mellitu 2. typu (DM2), arteriální hypertenze, dyslipidémie a dalších onemocnění označujeme jako syndrom inzulinové rezistence či metabolický syndrom; jeho přítomnost několikanásobně zvyšuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu.^{2, 3} Nitrobřišní ukládání tuku neboli tzv. viscerální obezita se pojí s vyšším kardiovaskulárním rizikem než nadměrné hromadění podkožního tuku, což je dáno mimo jiné vyšší produkcí prozánětlivých hormonálních faktorů (adipokinů či adipocytokinů) právě ve viscerálním tuku.^4–6

Obezita nebo nadváha je typickým rysem a zásadním etiopatogenetickým faktorem prakticky u všech diabetiků 2. typu a vyskytuje se zde s řadou dalších komorbidit (viz obr. 1). Snížení hmotnosti může vzniku komorbidit obezity předejít nebo zpomalit jejich progresi, přičemž právě diabetes je změnami hmotnosti ovlivňován nejvíce. 

Prevence obezity

Optimálním přístupem, jak předejít vzniku obezity a jejích komplikací, je prevence. Je dobře známo, že nejlepší prevencí obezity je zdravý životní styl s dostatkem pravidelné fyzické aktivity a zdravým stravováním. Globální snahy o prevenci obezity, které by měly začínat již v období dětství a adolescence, jsou však zatím obvykle neúspěšné. Právě v prevenci obezity existují v současné době největší rezervy, které se zatím daří překonávat jen velmi obtížně.

Ke zlepšení situace však mohou vést pouze komplexní programy kombinující zvyšování zdravotní gramotnosti populace spolu s časnou intervencí týkající se životního stylu, eventuálně i v kombinaci s farmakoterapií, již u pacientů ve stadiu nadváhy. To je však bohužel z pohledu úhrady i dostupné infrastruktury v tuzemských podmínkách momentálně neproveditelné. 

Nefarmakologické přístupy v léčbě obezity

Základním přístupem v léčbě obezity jsou dietní a režimová opatření.^{7, 8} pokud to stav pacienta umožňuje, patří k nezbytným opatřením zvýšení fyzické aktivity. Typ fyzické aktivity, její trvání a intenzitu je třeba nastavit individuálně podle možností a preferencí pacienta a s respektováním omezení vyplývajících z přítomnosti dalších nemocí. U pacientů s diabetem léčeným inzulinem či deriváty sulfonylurey, případně glinidy, je nutná pečlivá edukace stran prevence a léčby hypoglykémie a také poučení, při jakých hladinách glykémie je fyzická aktivita vhodná a při jakých již nikoliv. Zásadním opatřením je pečlivé vyšetření nohou pacienta s ohledem na možnou přítomnost diabetické neuropatie a zvýšené riziko syndromu diabetické nohy. Důležité je doporučení vhodné sportovní obuvi a poučení pacienta o pravidelné kontrole dolních končetin k prevenci případných zranění a infekce oděrek s potenciálně zhoršeným hojením.

nezbytným předpokladem pro snížení hmotnosti je dlouhodobé dodržování redukční diety se snížením celkového energetického příjmu (obvykle o 500–700 Kcal denně) s omezením nasycených tuků, u diabetiků i rychle uvolnitelných sacharidů a u hypertoniků také soli. Motivaci pacientů i dlouhodobou compliance s dietním režimem výrazně zlepšují pravidelné konzultace jídelníčku pacienta jak s lékařem, tak s nutriční terapeutkou.

Podrobnější popis konkrétních dietních přístupů přesahuje rámec tohoto kurzu. Z hlediska dlouhodobého dodržení dietních omezení se jako vhodnější jeví spíše pestré diety bez výraznějších omezení některých makronutrientů. Intenzivně je v poslední době studován i efekt tzv. přerušovaného hladovění (intermittent fasting), kdy jsou období příjmu potravy střídány obdobími úplného hladovění (například režim 8 hodin jídla, 16 hodin hladovění). Asi nejsilnější důkazy o pozitivních efektech má v současné době tzv. středomořská dieta s dostatkem ryb a bílého masa, oříšků a olivového oleje, s častým využitím zeleninových salátů a střídmou konzumací vína.

Možnosti farmakoterapie obezity u pacientů bez diabetu

Aktuálně jsou dispozici 4 léčiva s prokázaným efektem na snížení hmotnosti, jež lze použít u pacientů s obezitou s diabetem i bez něj. Perorálně je možné podat orlistat a fixní kombinaci naltrexon/bupropion, subkutánně potom liraglutid a tirzepatid.

Primárním mechanismem působení orlistatu je inhibice střevní lipázy, což díky omezení štěpení tuků snižuje jejich vstřebávání.⁹ Výhodou je omezený průnik do systémového oběhu a minimální množství kontraindikací. Orlistat má ovšem zároveň poměrně časté nežádoucí účinky (bolesti břicha, nadýmání, průjmy), a to zejména při požití potravy s vyšším obsahem tuků. Podává se obvykle 3× denně v dávce 120 mg. U spolupracujících pacientů a v rámci klinických studií bylo při léčbě tímto preparátem dosahováno hmotnostních úbytků až 7 kg a v dlouhodobé studii Xendos došlo i ke snížení incidence DM2.¹⁰ Dlouhodobá efektivita v běžné klinické praxi je však vzhledem k nežádoucím účinkům omezená.

Naltrexon/bupropion je fixní kombinací 8 mg antidepresiva bupropionu a 90 mg opioidního antagonisty naltrexonu. Působením v centrálním nervovém systému snižuje pocit hladu a vede k dlouhodobému poklesu hmotnosti, podle provedených studií v rozmezí 3–8 kg.¹¹ Indikovaný je jako doplněk k dietě se sníženým obsahem kalorií u dospělých pacientů s BMI ≥ 30 kg/m² nebo s BMI 27–30 kg/m² za přítomnosti jedné či více přidružených chorob souvisejících s hmotností (DM2, dyslipidémie, arteriální hypertenze). Opatrnosti je potřeba při podávání u pacientů s antidepresivy.

Liraglutid je agonista receptorů pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA), který snižuje příjem potravy, zvyšuje sekreci inzulinu a tlumí sekreci glukagonu. Liraglutid se v nižších dávkách (do 1,8 mg denně) používá také jako antidiabetikum. V rozsáhlém klinickém programu SCALE byla prokázána velmi dobrá účinnost i bezpečnost této léčby při snižování hmotnosti při dávkování až do 3 mg denně.^{41, 42} Na rozdíl od většiny jiných antiobezitik má tento lék také prokázané snížení kardiovaskulární morbidity a mortality a nefroprotektivitu (u diabetiků v dávce 1,8 mg denně v kardiovaskulární studii LEADER).¹² Podává se injekčně 1× denně s použitím předplněného pera. Indikace jsou podobné u fixní kombinace naltrexon/bupropion (viz výše).

Zcela novou možností léčby obezity v Česku je duální agonista receptorů pro GLP-1 a GIP (glukózodependentní inzulinotropní peptid) tirzepatid.¹³ Jde o v současné době nejúčinnější antiobezitikum, které ve studiích u nediabetiků vedlo při dlouhodobém podávání k poklesům hmotnosti až o 20 %. Podává se v podkožní injekci 1× týdně se startovací dávkou 2,5 mg, která může být postupně zvýšena až na 15 mg. Indikace i nežádoucí účinky tirzepatidu jsou velmi podobné jako u liraglutidu.

Reálným problémem dlouhodobého využití antiobezitik je především fakt, že v Česku aktuálně nejsou hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. U řady pacientů je tak jejich dlouhodobé podávání prakticky nemožné primárně z finančních důvodů.

Farmakoterapie obezity u pacientů s diabetem 2. typu

Snižování hmotnosti je u diabetiků obecně obtížnější než u nediabetiků v důsledku jejich nižší metabolické flexibility. Pacienti s diabetem 2. typu jsou také obvykle starší, s řadou komorbidit a chronických komplikací, což činí obtížnějším zejména zvýšení fyzické aktivity. Léčba inzulinem a deriváty sulfonylurey navíc často vede ke zvýšení hmotnosti a jejich podávání je z důvodu zvýšení rizika hypoglykémie často omezujícím faktorem při zvyšování fyzické aktivity.¹⁴

Všechna výše uvedená antiobezitika mohou být využita i u pacientů s diabetem. Přednost však v praxi z důvodu alespoň částečné úhrady dostávají antidiabetika vedoucí k poklesu hmotnosti, tedy glifloziny a především GLP-1RA.

Metformin zůstává lékem 1. volby u diabetu 2. typu. Jeho nasazení je doporučováno u všech pacientů, kteří nemají kontraindikace.¹⁵ Jeho podávání je obvykle spojeno s mírným poklesem hmotnosti (v rozmezí 1–2 kg).

Inhibitory alfa-glukosidázy (akarbóza) částečně inhibují štěpení sacharidů ve střevě kompetitivním působením na enzym alfa-glukosidázu.¹⁶ Mají tak efekt především na postprandiální glykémii. Jejich vliv na hmotnost je neutrální a je možné je kombinovat prakticky se všemi dalšími antidiabetiky. Omezením je častý výskyt gastrointestinálních nežádoucích vedlejších účinků.

Deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliklazid ad.) a glinidy (repaglinid) často zvyšují hmotnost kvůli zvýšení sekrece inzulinu (obvykle v rozmezí 1–4 kg).¹⁷ Zcela bychom se již měli vyhnout podávání starších derivátů sulfonylurey s vyšším rizikem hypoglykémie (především glibenklamidu) a v případě nutnosti používat pouze novější preparáty typu gliklazidu či glimepiridu, v nejnižších možných dávkách.

Ke zvýšení hmotnosti mohou vést také glitazony kvůli stimulaci diferenciace nových adipocytů v podkožním tuku a zvýšenému sklonu k retenci tekutin.¹⁸ V současné době jediný dostupný glitazon – pioglitazon – má i přes uvedené zvýšení hmotnosti (obvykle v rozmezí 1–8 kg) pozitivní vliv na hladiny lipidů, ochranu pankreatických beta-buněk a převážně pozitivní či neutrální vliv na kardiovaskulární komplikace.^{19, 20}

Tělesnou hmotnost často zvyšuje léčba inzulinem kvůli zvýšení příjmu potravy, zablokování glykosurie, k níž dochází při výraznější hyperglykémii, a také v důsledku vyššího rizika hypoglykémie, kterou pacienti musejí zajídat sacharidy.²¹ Pravděpodobnost vzestupu hmotnosti roste s intenzifikací inzulinové léčby, tedy vyšším počtem injekcí denně, přičemž podávání dlouhodobě působícího inzulinu 1× denně ovlivňuje hmotnost nejméně.

Inkretinová léčba zahrnuje buď tzv. gliptiny zvyšující endogenní hladiny GLP-1 díky inhibici enzymu dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), nebo agonisty GLP-1R, které přímo stimulují receptor GLP-1.^{22, 23} Gliptiny (v Česku je dostupný sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin a alogliptin) nevedou ke vzniku hypoglykémií a na rozdíl od derivátů sulfonylurey jsou hmotnostně neutrální a nezvyšují riziko hypoglykémie.²⁴ GLP-1RA vedou ke snížení hmotnosti v průměru o 2–8 kg v závislosti na typu podávaného preparátu a jeho dávce.²⁵ Většina GLP-1RA se aplikuje subkutánní injekcí a aktuálně je lze s výjimkou liraglutidu (viz výše) předepsat pouze pacientům s DM2. V Česku je v současné době v antidiabetické indikaci k dispozici liraglutid (podávaný 1× denně v dávce 1,2–1,8 mg), exenatid (podávaný buď 2× denně v dávce 20 mg, nebo 1× týdně v dávce 2 mg), dulaglutid (1× týdně 1,5 mg s.c.) a semaglutid (1× týdně 0,5–1 mg s.c.) a dále perorálně podávaný semaglutid (1× denně 3–14 mg).²⁶

Dalšími pozitivním efekty GLP-1RA jsou zlepšení lipidogramu a pokles krevního tlaku. Nevýhodami jsou (s výjimkou perorálního semaglutidu) nutnost injekčního podávání a častější nežádoucí gastrointestinální účinky.^{27, 28} K nejvýraznějšímu snížení hmotnosti vede z GLP-1RA injekční semaglutid následovaný, perorálním semaglutidem, liraglutidem, dulaglutidem, exenatidem a lixisenatidem. Injekční semaglutid v dávce až do 2,4 mg 1× týdně je již schválen pro léčbu obezity, kde snižuje hmotnost až o 10-15 kg. Kardiovaskulární studie SELECT prokázala při podávání injekčního semaglutidu proti placebu snížení kardiovaskulárních komplikací u nediabetiků s obezitou.²⁹

Zcela novou možností léčby diabetu v Česku je duální agonista receptorů GLP-1 a GIP tirzepatid.¹³ Jde o v současné době nejúčinnější neinzulinové antidiabetikum. Podává se v podkožní injekci 1× týdně se startovací dávkou 2,5 mg, která může být postupně zvýšena až na 15 mg. V rozsáhlém klinickém programu SURPASS byla prokázána výborná účinnost i bezpečnost tirzepatidu jak při snížení hmotnosti, tak při zlepšení kompenzace diabetu, snížení krevního tlaku, zlepšení lipidogramu, jaterní steatózy a řady dalších komorbidit.³⁰

Další skupinou antidiabetik, která snižuje tělesnou hmotnost, jsou glifloziny.^{31, 32} Ty díky inhibici sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) v renálních glomerulech zvyšují glykosurii cca o 70–80 g denně, což vede k mírně negativní energetické bilanci. Dlouhodobě zlepšují kompenzaci diabetu a snižují hmotnost (o 2–4 kg) a krevní tlak. V Česku jsou k dispozici dapagliflozin, empagliflozin (oba se podávají v dávce 10 mg 1× denně) a kanagliflozin (podává se v dávce 100 mg nebo 300 mg 1× denně). 

Chirurgická a endoskopická léčba obezity z pohledu internisty

I přes dostupnost nových a velmi efektivních antiobezitik je nejúčinnější metodou léčby obezity a jejích metabolických komplikací i nadále bariatrická chirurgie. Tu je podle nedávno aktualizovaných doporučení Mezinárodní federace bariatrické a metabolické chirurgie (IFSO) možné využít u pacientů s obezitou 2. a vyššího stupně bez komplikací, případně u obezity 1. stupně s přítomnými komplikacemi, jakými jsou diabetes, dyslipidémie a další.³³

Dlouhodobé snížení hmotnosti přináší bariatrická chirurgie především u pacientů, kteří jsou dobře edukováni a pečlivě sledováni již před provedením výkonu a poté prakticky celoživotně. Pro dlouhodobě udržitelný pokles hmotnosti je nezbytná motivace pacienta k dodržování dietních omezení a ke změně životního stylu po snížení hmotnosti.

Jedinou v současné době dostupnou endoskopickou metodou v Česku je tzv. endoskopická plikace žaludku, kdy je objem žaludku zmenšen pomoci endoskopického prošití žaludeční stěny.³⁴ Účinnost endoskopické plikace žaludku se zdá být nižší než u bariatrických operací typu rukávovité (sleeve) resekce žaludku, dlouhodobější data však zatím nejsou ve větší míře k dispozici.   

Bariatrická a metabolická chirurgie

Konzervativní terapie obezity má své limity, a to zejména z pohledu dlouhodobých výsledků. Běžně obezitologové uvádějí, že konzervativní léčba selhává do 5 let u 95 % pacientů. Ještě horší jsou výsledky u obézních nemocných s BMI > 40, kde až 90 % selže v průběhu prvního roku. Tyto okolnosti podnítily snahy o řešení problému obezity chirurgicky. Podkladem pro takové snahy byla pozorování pacientů po resekčních zákrocích na žaludku, kdy byly zaznamenány hmotnostní úbytky a rovněž zlepšení stavu u některých dalších onemocnění jako například diabetu.

Cílené využití chirurgie pro léčbu obezity se datuje do 50. let 20. století, kdy byly provedeny operace vedoucí k snížení vstřebávání potravy. Autoři se pokusili zmenšit vstřebávání buď resekcí části tenkého střeva, nebo provedením jejuno-ileálního bypassu. Tyto metody však byly provázeny řadou i závažných metabolických komplikací, a proto byly opuštěny. Za skutečný základ bariatrické chirurgie tak lze považovat až uvedení metody žaludečního bypassu (Mason 1966). Mason rovněž zavedl metodu vertikální gastroplastiky, jež doznala poměrně širokého rozšíření. Bariatrické operační metody se poté dále rozvíjely v několika různých směrech. Podle základního funkčního principu se začaly rozlišovat na restrikční, malabsorbční a kombinované restrikčně-malabsorbční.

Restrikční výkony mají vést ke snížení příjmu potravy a tím zmenšení energetického příjmu tak, že zmenšením dostupného žaludečního objemu pacientovi brání sníst větší objem jídla. Na tomto principu byla založena již zmíněná vertikální gastroplastika, ale nejčastěji se tento princip spojuje s metodou žaludeční bandáže. Při této operaci byl žaludek rozdělen příčně naloženou bandáží na malou orální a větší distální část. K podvázání žaludku se nejdříve používaly fixní pásky (Marlex, silon), které ale po naložení a zafixování představovaly definitivní stav bez možnosti korekce velikosti průchodu mezi oběma částmi žaludku. To v řadě případů přinášelo obtíže s malým efektem bandáže (páska příliš volná) nebo naopak s příjmem potravy, pokud byla bandáž příliš těsná. Tuto nevýhodu se podařilo odstranit zavedením tzv. adjustabilní bandáže (Frosell 1984; Kuzmak 1986). Adjustabilní bandáže jsou tvořeny silikonovým páskem s balonkem na vnitřní straně. Balonek je hadičkou spojen s podkožní komůrkou (portem), což umožňuje pracovat s náplní balonku, a tedy upravovat míru seškrcení žaludku. Adjustabilní bandáž rychle získávala oblibu a výrazně byla aplikována zejména mezi lety 2000–2010. Postupně byla vystřídána jinou restrikční operací – tubulizací žaludku. Ta je založena na podélném rozdělení žaludku, kdy resekujeme cca 80–85 % původního objemu žaludku a ze zbytku vytváříme tubulus, rukáv (odtud anglický ekvivalent sleeve gastric resection). Obliba této operace rychle stoupala a od roku 2015 je tubulizace nejčastěji prováděným bariatrickým výkonem ve světě. V posledních 5–8 letech je zkoušena metoda žaludeční plikace (LGCP – laparoscpic great curvature plication). Při této operaci je dosaženo zmenšení objemu žaludku jeho shrnutím, kdy po uvolnění velké křiviny je tato vtlačena z laterální strany do žaludku a v této pozici zajištěna sešitím stěn žaludku. Metoda představovala relativně bezpečnou a levnou variantu proti tubulizaci, ale nedoznala většího rozšíření, zejména pro nepřesvědčivé dlouhodobé výsledky.

Malabsorbční výkony jsou již primárně koncipovány odlišně od restrikčních výkonů. Omezování pacienta v množství přijaté potravy nebyl primárním cílem, efekt operace spočíval ve výrazném zmenšení resorpce v tenkém střevu. Hlavním propagátorem této koncepce byl Scopinaro s metodou biliopankreatické diverze (BPD, 1976). Při této operaci je žaludek rozdělen příčně přibližně na poloviny, tenké střevo je rovněž rozděleno a vzniká alimentární klička napojená na proximální žaludek a biliopankreatická klička odvádějící sekreci distálního žaludku a duodena. Obě kličky se spojily původně pouhých 50 cm od Bauhinovy chlopně. Tím došlo k promísení potravy a trávicích enzymů až takto distálně, což vedlo k resorpci jenom v tomto krátké společném rameni. Snížení resorpce bylo extrémní, často docházelo k výrazným deficitům vitaminů, stopových prvků a někdy i bílkovin. Takto výrazný stupeň poruchy resorpce rovněž vedl k častým řídkým průjmům, což ovlivňovalo kvalitu života pacientů. V této radikální podobě se dnes již tato metoda nepoužívá. Aktuálně mezi malabsorpční operace řadíme sleeve DS (duodenal switch) a SADI-S (single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve). Obě tyto operace vycházejí ze stejného principu – je provedena volnější tubulizace žaludku, poté je protnut bulbus duodena a provedena duodeno-ileální anastomóza. Ta je v případě DS ve formě exkludované kličky, u SADI-S potom jako jedna anastomóza omega. Délka společného ramene se pohybuje nejčastěji mezi 2,5 a 3.5 metry, což zajišťuje menší malabsorpci než u původní BPD, a tudíž nižší riziko metabolických komplikací těchto výkonů.

Typickým představitelem kombinovaných restrikčně-malabsorpčních operací je Roux-en-Y (RY) žaludeční bypass. Restrikční část této operace je dána vytvořeních malého žaludečního pouche z horní části žaludku. Tento pouch má objem kolem 40ml. Malabsorpční část operace spočívá ve vytvoření exkludované kličky jejuna (Roux-en-Y), která je napojena na tento malý žaludeční pouch. Zbylá (výrazně větší) část žaludku, duodenum a část jejuna jsou tedy vyřazeny z průchodu potravy. V posledních letech získává na oblibě varianta dříve nazývaná minigastrický bypass, dnes správně OAGB (one anatomosis gastric bypass). Při tomto typu operace je Roux-en-Y anastomóza nahrazena omega gastrojejunoanastomózou, je zde tedy o jednu anastomózu mezi tenkými střevními kličkami méně. Výsledný efekt je prakticky shodný.

Postupné získávání zkušeností s jednotlivými typy operací vede v průběhu času ke změnám v preferencích. Zhruba od roku 2015 je nejčastěji používaným výkonem ve světě tubulizace žaludku s podílem 50 %, druhým nejčastějším výkonem je RY žaludeční bypass s podílem 30 %. Jak již bylo uvedeno, v posledních letech zejména v Evropě roste podíl OAGB. Zbylé metody tvoří spíše marginální část (Angrisani 2018).

  

Obr. 1  Vývoj zastoupení jednotlivých metod bariatrické a metabolické chirurgie v čase

Indikace k bariatrické operaci

Bariatrické operace jsou indikované u pacientů ve věku 18–60 let. Před touto hranicí i po ní se indikace vždy velmi individuálně zvažují na základě benefitů a rizik pro daného pacienta.

Hlavním kritériem pro indikaci je míra obezity vyjádřená pomocí BMI. Po mnoho let byly hranice stanoveny jako BMI 40 pro obézní pacienty bez vyjádřených doprovodných chorob (komorbidit) nebo BMI 35–40 pro pacienty s komorbiditami, jako jsou DM2, hypertenze, hyperlipidémie, syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA), syndrom polycystických ovarií (PCOS), infertilita a degenerativní onemocnění nosných kloubů či páteře. Pod hranicí BMI 35 byl indikací diabetes mellitus 2. typu nedostatečně kompenzovaný konzervativní léčbou. Na konci roku 2022 IFSO a Americká společnost bariatrické a metabolické chirurgie (ASBMS) vydaly novou verzi doporučení, ve kterých snižují tyto hranice na BMI 35, 30–35 a < 30, a to na základě vyhodnocení velkého počtu studií provedených v posledních letech. Pro indikaci nemusí být uvažován aktuální BMI, může být použita nejvyšší doložitelná anamnestická hodnota. To platí zejména u pacientů, kterým se sice podařilo pomocí konzervativních metod snížit hmotnost, ale nyní na ní opět přibývají. A samozřejmě rovněž u těch, kteří v přípravě na operaci snížili hmotnost a v čase výkonu se již dostali pod indikační hranici.

Indikace k bariatrické operaci by měla být učiněna po předchozí konzervativní léčbě, buď při jejím selhání, nebo při nedostatečném efektu. Indikace proto vzniká na základě spolupráce v multioborových týmech, kde je zúčastněn obezitolog, nutricionista, chirurg a klinický psycholog. Klinický psycholog by v předoperační fázi měl posoudit pacienta z pohledu jeho schopnosti změnit svůj životní styl a provést zásadní změny ve svých stravovacích návycích. Velmi často je proto indikace k operaci učiněna až po dlouhodobější spolupráci s těmito odborníky.

Kontraindikace k operaci

K bariatrickým a metabolickým výkonům jsou kontraindikovaní pacienti s následujícími limitujícími faktory:

• neschopnost dlouhodobé spolupráce
• neschopnost dlouhodobě dodržovat nutná dietní opatření
• závažné psychiatrické onemocnění, závažné poruchy osobnosti
• alkoholismus či drogová závislost
• maligní onemocnění či jiné onemocnění ohrožující život v blízké budoucnosti

Výběr typu bariatrické operace

Přestože je RY žaludeční bypass označován jako „zlatý standard“, nejčastěji prováděnou operací zůstává již několik let tubulizace žaludku. Tento zdánlivý rozpor je jistě dán skutečností, že každá z bariatrických operací má své výhody, nevýhody, možná rizika a komplikace. Máme k dispozici řadu dobře koncipovaných studií, které dokládají lepší efekt jak na hmotnostní úbytek, tak zejména na DM2 v případě bypassových operací. Současně však u těchto výkonů dokládají vyšší výskyt komplikací. Je ovšem nutno dodat, že jak v případě efektu, tak v případě komplikací se často výsledky pohybují na hranici statistické významnosti.

Současně s růstem našich znalostí o jednotlivých operacích se rovněž zvyšuje i informovanost pacientů, kteří v řadě případů přicházejí ke konzultacím dobře teoreticky připraveni a často s jasnou představou o požadovaném výkonu. Přesto je nezbytné věnovat při konzultacích pacientům dostatečnou pozornost a čas a dokonale prodiskutovat jejich představy a znalosti, eventuálně opravit chybné závěry, a společně dospět k volbě operace. Současně je v průběhu celé přípravy k bariatrické operaci nezbytné připravit pacienta na skutečnost, že zejména dlouhodobé výsledky jsou u všech bariatrických operací více závislé na nutných změnách v životním stylu, které musí dotyčný po operaci provést, než na samotné operaci.

Příprava před operací

již jsme zmínili, že pacienti před operací procházejí přípravou pod vedením odborných pracovníků. Z chirurgického pohledu je doporučováno, aby pacienti před operací redukovali svoji hmotnost. Hmotnostní úbytek má vést k redukci ztučnění jater, a tím ke zmenšení jejich objemu, a zejména v případě pacientů s abdominálním typem obezity i k redukci nitrobřišního tuku. Zejména u nemocných s vyšším BMI a s kombinací abdominálního typu obezity a steatózy jater může být laparoskopická operace neproveditelná. Obecně se doporučuje redukce v rozsahu 3–5 % celkové tělesné hmotnosti, ale individuálně může být požadavek i na větší redukci.

Jednotlivé chirurgické modality

Adjustabilní žaludeční bandáž

Metoda je široce mediálně známá. Představuje typický restrikční výkon, kdy bandáž odděluje vrchní část žaludku, která má ideálně objem do 20 ml. Sevření žaludku bandáží je potom takové, že jakákoliv tužší potrava zůstává delší dobu nad bandáží a rychle naplní malý žaludeční pouch, což vyvolá pocit plnosti. Možnost regulovat míru sevření žaludku dávala předpoklad, že se funkci bandáže podaří u každého jednotlivého pacienta optimalizovat. Praxe však ukázala, že tzv. zelená zóna, tedy rozmezí v adjustaci, kdy bandáž efektivně funguje, je extrémně úzká, což vedlo k častým úpravám adjustace bandáže a ve svém důsledku k nedostatečnému efektu operace. V historii bariatrické chirurgie v Česku má tato metoda významné místo, protože byla při rozvoji oboru hojně užívána. V souladu se světovými trendy je však v posledních letech opouštěna ve prospěch efektivnějších resekčních výkonů.

Tubulizace žaludku (sleeve gastric resection, vertical sleeve gastrectomy)

Výkon byl popsán poprvé kolem roku 2003, kde byl původně využit jako součást malabsorbční operace – duodenálního switche. U některých pacientů byla operace rozdělena do dvou kroků. Při prvním byl žaludek tubulizován, poté pacient se zmenšeným obsahem žaludku redukoval hmotnost, a s odstupem měsíců byl doplněn druhý krok, vlastní duodenální switch. Efekt samostatné tubulizace byl překvapivě dobrý, takže se začala používat jako primární samostatný výkon – a jako takový byla uznána v roce 2007. Obliba tubulizace žaludku rychle rostla jak u chirurgů, tak u pacientů a od roku 2015 je nejčastěji prováděným výkonem bariatrické chirurgie.

Tubulizace žaludku je zpravidla prováděna laparoskopicky s použitím 4 vstupů (portů). Při operaci je skeletizována velká křivina žaludku s použitím energetických nástrojů (bipolární koagulace, harmonický skalpel). Následně je žaludek podélně resekován podél zavedené gastrické sondy. Průměr sondy je doporučen v rozmezí 32–42 frenchů (F), nejčastěji se používá 36 F. Žaludek je rozdělen pomocí lineárních endostaplerů. Z experimentálních prací vyplývá, že je takto odstraněno cca 80–85 % objemu žaludku a zbývající objem se pohybuje nejčastěji mezi 80 a 120 ml.

  

Obr. 2  Schéma tubulizace žaludku

  

Tubulizace žaludku je tedy zejména restrikční operace, nicméně prokazujeme rovněž vyvolané hormonální změny. Nejčastěji je zmiňován hormon ghrelin, jinak také „hormon hladu“. Je prokázáno, že hladina tohoto hormonu po operaci klesá, protože je vylučován buňkami, které jsou zejména v části žaludku, kterou odstraníme. Až 70 % pacientů v souladu s tím po operaci udává, že pociťují malý pocit hladu, a to i řadu měsíců. To jim pomáhá zvyknout si na nový stravovací režim. Kromě ghrelinu prokazujeme také změny střevních hormonů, zejména vzestup GLP-1.

Efekt operace je velmi dobrý, po prvním roce většina pracovišť referuje úbytek až 75 % nadváhy. Dále s časem se výsledek zhoršuje, po 5 letech od operace bývá úbytek mezi 50 a 55 % nadváhy. Vliv na DM2 je rovněž uspokojivý, zlepšení nebo úplná remise diabetu se prokazuje až u 85 % pacientů.

Tubulizace žaludku je ze své podstaty (resekce) velmi invazivní výkon, je zde tedy určité riziko komplikací. V prvních 24 hodinách po operaci může dojít ke krvácení ze staplerové linie. Statistiky hovoří až o 5 % pacientů, kteří následně potřebují konzervativní (transfuze) či operační léčbu (laparoskopická reoperace s odsátím hemoperitonea, identifikace zdroje krvácení a jeho ošetření). Závažnější je tzv. pozdní komplikace, která se nejčastěji projevuje cca 6–10 dnů po operaci. Její podstatou je porucha hojení staplerové linie se vznikem defektu. K této komplikaci dochází nejčastěji (v 95 % případů) v oblasti proximálního konce staplerové linie. Příčina zatím není dokonale objasněna, předpokládá se možnost ischémie, tepelného poškození či dietní chyba (přetížení). Tato komplikace, označovaná anglickým termínem late leak, je velmi závažná. V důsledku průniku žaludečního obsahu do dutiny břišní nejčastěji vzniká subfrenický absces. Léčba bývá obtížná, využívá se řada modalit jako laparoskopická či CT navigovaná drenáž, zavádění potahovaných stentů do žaludku či vnitřní drenáž do žaludku endoskopicky založenými double-pigtail drény. Operace může vyvolat nežádoucí vedlejší efekt – refluxní obtíže (GERD, pyróza). Nejspíše v důsledku změn v oblasti Hisova úhlu, někdy v kombinaci s volnějším hiátem či vytvořenou hiátovou hernií. Proto je jednoznačně doporučeno v případě hiátové hernie provést současně s tubulizací i redukci hernie a hiátoplastiku. U převážné většiny pacientů postačuje k potlačení projevů GERD nasazení blokátorů protonové pumpy. Asi u 1–2 % pacientů však projevy přetrvávají, často s vysokými regurgitacemi (zejména v noci) a medikamentózní léčba selhává. V takovém případě je nutná reoperace a konverze tubulizace na RY žaludeční bypass.

RY žaludeční bypass (RY gastric bypass)

Až do roku 2015 představovala tato operace nejčastěji používaný výkon. Pro velmi dobré výsledky zejména v krátkodobém sledování (3 roky) je často uváděna jako „zlatý standard“ v bariatrické chirurgii.

Operace kombinuje princip restrikční, ke kterému připojuje podíl malabsorpce. Restrikční část představuje malý žaludeční pouch, který je vytvořen z orální části žaludku. Objem tohoto pouche byl zpočátku kolem 60 ml, postupně se však doporučení kloní k ještě menšímu objemu, do 40 ml. Malabsorbční část operace spočívá ve vytvoření Roux-en-Y kličky tenkého střeva, která je anastomozovaná na připravený pouch. Zde je variabilita ještě výraznější než v případě žaludečního pouche. Původní koncept vychází ze standardních délek kliček, jak bylo zvykem u klasických resekcí žaludku typu B II. Biliopankreatická klička je cca 40–50 cm, alimentární (Roux klička) 60–80 cm. Tato varianta přináší minimální malabsorbční efekt, důležitější je hormonální efekt daný exkluzí duodena z kontaktu s potravou. Řada chirurgů u této varianty setrvává, přestože hmotnostní úbytky se prakticky neliší např. od tubulizace. Ve snaze zvýšit efekt operace začala být používána tzv. long limb varianta, při které je biliopankreatická klička cca 60 cm dlouhá, zatímco alimentární klička se prodloužila na cca 150 cm. Ve srovnání s původním konceptem však výsledky nebyly výrazně lepší. Proto byla entero-entero anastomóza posunována dále distálně, někdy až pouhý 1 metr před Bauhinovu chlopeň. Tato varianta byla označována jako distální bypass. U ní již byl malabsorbční efekt zřetelný, bohužel i s výraznými negativními stránkami, jako jsou deficity vitaminů a minerálů. Malabsorpce často přinášela průjmovité stolice, což snižovalo kvalitu života pacientů. Z těchto důvodů se tato varianta výrazněji nerozšířila.

  

Obr. 3  Schéma Roux-en-Y žaludečního bypassu

  

Je tedy zřejmé, že variabilita operace označované jako RY žaludeční bypass je velká vzhledem k velkému množství proměnných. Je možné říct, že je obtížné nalézt dvě chirurgická pracoviště která by prováděla bypass zcela identicky. To samozřejmě do jisté míry ovlivňuje hodnocení výsledků této operace.

Žaludeční bypass vykazuje oproti tubulizaci statisticky mírně lepší efekt jak na hmotnostní úbytek, tak na DM2, kdy v některých sestavách je zaznamenáno zlepšení či remise > 90 %. Proto je, spolu s dalšími bypassovými operacemi, u diabetiků nejčastěji používaným výkonem.

Refluxní obtíže, které jsou problémem u tubulizace, jsou u RY bypassu popisovány jen cca u 10 % pacientů a většinou jsou dobře medikamentózně zvládnutelné. Jako možný nežádoucí efekt operace se mohou objevovat dumping syndrom a syndrom postprandiální hypoglykémie. Dumping syndrom se projevuje kolikovitými bolestmi břicha s odstupem cca 10–15 minut po jídle, bolesti jsou často doprovázeny vegetativními příznaky, jako slabost, vertigo až sklon ke kolapsu. Většinou však během několika minut mizí. Příčinou bývá přílišné přeplnění tenkého střeva, pokud pacient sní větší porci a rychle. Postprandiální hypoglykémie se nejčastěji objevuje, pokud pacient sní větší množství sladkého, zejména jednoduchých sacharidů. Rychlou pasáží do tenkého střeva je vyvolaná přehnaná sekrece inzulinu slinivkou, přebytek inzulinu pak způsobí pokles hladiny krevního cukru pod normu. Pacienti potom nepříznivě vnímají iniciální symptomy hypoglykémie, které nejčastěji přirovnávají k pocitům lehké opilosti. U obou těchto jevů, dumping syndromu i postprandiální hypoglykémie, je základním opatřením úprava dietního režimu a skladby diety.

Závěr a perspektivy

V posledních letech je stále více akceptováno, že k úspěšné léčbě obezity bude podobně jako u jiných chronických onemocnění nutné více využívat farmakoterapie. Kromě již používaného liraglutidu a fixní kombinace naltrexon/bupropion je v antiobezitické indikaci již i v Česku dostupný kombinovaný agonista receptorů GLP-1/GIP tirzepatid, při jehož používání je dosahováno dosud nejvýraznějších hmotnostních úbytků. K léčbě obezity je schválen GLP-1RA semaglutid v dávce až 2,4 mg 1× týdně, rovněž s vysokou účinností a prokázaným snížením výskytu kardiovaskulárních komplikací u nemocných s obezitou bez diabetu s anamnézou kardiovaskulárních komplikací. V Česku však zatím není k dispozici.

Bariatrická chirurgie zůstává přes vysokou efektivitu moderních antiobezitik nadále nejúčinnější možností snížení hmotnosti i ovlivnění komplikací obezity. Lze očekávat, že s narůstající prevalencí obezity i diabetu bude postupně růst rovněž počet bariatrických operací a antiobezitika budou daleko více využívána i v přípravě na bariatrickou chirurgii, případně pro dlouhodobé udržení hmotnostních úbytků.

   

prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Centrum diabetologie IKEM, Praha
Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Martin Hrubý
Centrum bariatrické a metabolické chirurgie, Nemocnice Turnov

   

Literatura:

   

1. O'Rahilly S. Science, medicine, and the future. Non-insulin dependent diabetes mellitus: the gathering storm. BMJ 1997; 314 (7085): 955–959.
2. Reaven G. Metabolic syndrome: pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease. Circulation 2002; 106 (3): 286–288.
3. Reaven G, Abbasi F, McLaughlin T. Obesity, insulin resistance, and cardiovascular disease. Recent Prog Horm Res 2004; 59: 207–223.
4. Despres JP. Cardiovascular disease under the influence of excess visceral fat. Crit Pathw Cardiol 2007; 6 (2): 51–59.
5. Dolinková M, Dostálová I, Lacinová Z et al. The endocrine profile of subcutaneous and visceral adipose tissue of obese patients. Mol Cell Endocrinol 2008; 291 (1–2): 63–70.
6. Bluher M. Adipose tissue dysfunction in obesity. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117 (6): 241–250.
7. Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med 2000; 21 (1): 1–12.
8. Delahanty LM, Halford BN. The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1993; 16 (11): 1453–1458.
9. Maetzel A, Ruof J, Covington M, Wolf A. Economic evaluation of orlistat in overweight and obese patients with type 2 diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2003; 21 (7): 501–512.
10. Chiasson JL, Brindisi MC, Rabasa-Lhoret R. The prevention of type 2 diabetes: what is the evidence? Minerva Endocrinol 2005; 30 (3): 179–191.
11. Saunders KH, Igel LI, Aronne LJ. An update on naltrexone/bupropion extended-release in the treatment of obesity. Expert Opin Pharmacother 2016; 17 (16): 2235–2242.
12. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375 (4): 311–322.
13. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 2022; 387 (3): 205–216.
14. Wohl P, Krušinová E, Kratochvílová S a kol. Inzulinová rezistence u diabetiků – metabolická inflexibilita. DMEV 2005; 8 (4): 174–178.
15. Ali S, Fonseca V. Overview of metformin: special focus on metformin extended release. Expert Opin Pharmacother 2012; 13 (12): 1797–1805.
16. Singla RK, Singh R, Dubey AK. Important aspects of post-prandial antidiabetic drug, acarbose. Curr Top Med Chem 2016; 16 (23): 2625–2633.
17. Edridge CL, Dunkley AJ, Bodicoat DH et al. Prevalence and incidence of hypoglycaemia in 532,542 people with type 2 diabetes on oral therapies and insulin: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. PLoS One 2015; 10 (6): e0126427.
18. Blaschke F, Spanheimer R, Khan M, Law RE. Vascular effects of TZDs: new implications. Vascul Pharmacol 2006; 45 (1): 3–18.
19. Young LH, Viscoli CM, Curtis JP et al. Cardiac outcomes after ischemic stroke or TIA: effects of pioglitazone in patients with insulin resistance without diabetes. Circulation 2017; 135 (20): 1882–1893.
20. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL et al. Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2016; 374 (14): 1321–1331.
21. Aas AM, Ohrvik J, Malmberg K et al. Insulin-induced weight gain and cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. A report from the DIGAMI 2 study. Diabetes Obes Metab 2009; 11 (4): 323–329.
22. Scheen AJ. Safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treating type 2 diabetes. Expert Opin Drug Saf 2015; 14 (4): 505–524.
23. Potts JE, Gray LJ, Brady EM et al. The effect of glucagon-like peptide 1 receptor agonists on weight loss in type 2 diabetes: a systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis. PLoS One 2015; 10 (6): e0126769.
24. Haluzík M, Svačina Š. Inkretinová léčba diabetu. Mladá fronta, Praha, 2010.
25. Htike ZZ, Zaccardi F, Papamargaritis D et al. Efficacy and safety of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in type 2 diabetes: a systematic review and mixed-treatment comparison analysis. Diabetes Obes Metab 2017; 19 (4): 524–536.
26. Aroda VR, Rosenstock J, Terauchi Y et al. PIONEER 1: randomized clinical trial of the efficacy and safety of oral semaglutide monotherapy in comparison with placebo in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2019; 42 (9): 1724–1732.
27. Deacon CF, Mannucci E, Ahren B. Glycaemic efficacy of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors as add-on therapy to metformin in subjects with type 2 diabetes-a review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2012; 14 (8): 762–767.
28. Madsbad S, Kielgast U, Asmar M et al. An overview of once-weekly glucagon-like peptide-1 receptor agonists – available efficacy and safety data and perspectives for the future. Diabetes Obes Metab 2011; 13 (5): 394–407.
29. Lingvay I, Desouza CV, Lalic KS et al. A 26-week randomized controlled trial of semaglutide once daily versus liraglutide and placebo in patients with type 2 diabetes suboptimally controlled on diet and exercise with or without metformin. Diabetes Care 2018; 41 (9): 1926–1937.
30. Bhagavathula AS, Vidyasagar K, Tesfaye W. Efficacy and safety of tirzepatide in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized phase II/III trials. Pharmaceuticals (Basel) 2021; 14 (10): 991.
31. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Inhibition of renal glucose reabsorption: a novel strategy for achieving glucose control in type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract 2008; 14 (6): 782–790.
32. Anderson SL, Marrs JC. Dapagliflozin for the treatment of type 2 diabetes. Ann Pharmacother 2012; 46 (4): 590–598.
33. Dixon JB, le Roux CW, Rubino F, Zimmet P. Bariatric surgery for type 2 diabetes. Lancet 2012; 379 (9833): 2300–2311.
34. Gys B, Plaeke P, Lamme B et al. Endoscopic gastric plication for morbid obesity: a systematic review and meta-analysis of published data over time. Obes Surg 2019; 29 (9): 3021–3029.

---