Nežádoucí účinky léků z pohledu oftalmologa

Datum publikace: 2. 9. 2019

Úvod

Oční tkáně a funkce oka mohou být významně ovlivněny nežádoucími účinky (NÚ) při systémové nebo místní léčbě různých nemocí. Také při terapii očních chorob nelze pominout možný výskyt celkových či lokálních NÚ. Při terapeutické rozvaze je nutné tyto vztahy znát a díky tomu se komplikacím vzniklým v souvislosti s léčbou pokud možno vyvarovat.

Následující kurz si klade za cíl podat přehled o nejvýznamnějších NÚ na oko a zdůraznit korelaci s terapeutickými skupinami, které je mohou způsobit. Z oftalmologického hlediska si zvláštní pozornost zasluhují lokální NÚ antiglaukomových přípravků.

Nežádoucí účinky celkové terapie na oko

Některé terapeutické skupiny mohou působit ovlivnění akomodace, pocit rozmazaného vidění, nystagmus nebo diplopii. Tricyklická antidepresiva kromě rozmazaného vidění mohou být příčinou cykloplegie, po podávání fenothiazinů, parasympatolytik a drog je popisována mydriáza a poruchy akomodace. V souvislosti s užíváním antiepileptik může vzniknout nystagmus, diplopie, rozmazané vidění a zúžení zorného pole, nesteroidní antiflogistika kromě pocitu rozmazaného vidění a diplopie mohou působit změny barvocitu. Sulfonamidy mohou ovlivnit refrakci ve smyslu myopického shiftu, dále mohou způsobit konjunktivitidu, keratopatii či Stevensův-Johnsonův syndrom. Kontaktní čočky mohou být zbarveny při léčbě tetracyklinem, dalším doprovázejícím projevem může být periorbitální hyperpigmentace, žlutohnědé zbarvení spojivek.

Zvýšení nitroočního tlaku v důsledku zhoršení snadnosti odtoku nitrooční tekutiny konvenční cestou může nastat při užívání anticholinergik a kortikosteroidů. Tricyklická antidepresiva mohou vyvolat akutní glaukomový záchvat u očí s uzavřeným komorovým úhlem.

Syndrom suchého oka v důsledku snížené sekrece slz a hladiny slzného lysozymu a imunoglobulinu A se může projevit při léčbě betablokátory, dále v souvislosti se spasmolytiky, tricyklickými antidepresivy a retinoidy.

Vznik katarakty může nastat v souvislosti s dlouhodobým systémovým, lokálním nebo nazálním podáváním glukokortikoidů, dále po retinoidech používaných jako dermatologikum v léčbě akné a při léčbě epilepsie fenytoinem.

Depozita v čočce a rohovce bývají popisována při používání antiarytmika amiodaronu, chlorochinu, antipsychotika chlorpromazinu, indometacinu či tamoxifenu.

S významnými NÚ ovlivňujícím kvalitu vidění je třeba počítat u skupiny léků vyvolávajících poškození sítnice a zrakového nervu: antituberkulotika ethambutol a isoniazid mohou způsobit optickou neuropatii, amiodaron nebo tamoxifen při léčbě karcinomu prsu vytváří krystalická depozita v sítnici s poruchou vnímání barev, antimalarika chlorochin a hydroxychlorochin mohou působit fototoxickou degeneraci sítnice s makulopatií. Digoxin působí toxicky na fotoreceptory s důsledkem změny barvocitu a pociťování záblesků.

Riziko vzniku nitroočního krvácení je významné při léčbě warfarinem, heparinem a nesteroidními antiflogistiky.

Nežádoucí účinky antiglaukomatik na oko a jeho okolí

K nejvýznamnějším celkovým NÚ antiglaukomatik patří ovlivnění kardiopulmonálního systému a gastrointestinálního traktu. Z konkrétních klinických poznatků je třeba uvést, že pacienti si stěžují často na problémy s dýcháním, srdeční a sexuální potíže a obtěžující dysgeuzii.

Neméně významné pro pacientovu kvalitu života jsou lokální NÚ. Po dlouhodobé aplikaci antiglaukomových očních kapek byly pozorovány známky subklinického zánětu: nestabilita slzného filmu, ztráta pohárkových buněk, skvamózní metaplazie spojivky a apoptóza, porušení bariér v epitelu rohovky i poškození hlubších očních struktur.

NÚ lokální i celkové mohou být způsobeny nejen samotnou účinnou látkou, ale také dalšími složkami obsaženými v kapce aplikované do spojivkového vaku (např. konzervačními činidly či stabilizátory).

Denní dávka konzervačního činidla benzalkonium chloridu (BAC) je jedním z faktorů, které mohou hrát důležitou roli ve snášenlivosti dlouhodobé léčby glaukomu. Údaje nejsou běžně dostupné. Koncentrace BAC v 1 ml přípravku uváděná v materiálech o léku totiž sama o sobě dostatečně nevypovídá o množství BAC, které si pacient skutečně aplikuje do spojivkového vaku v denním terapeutickém režimu. Pacient si totiž nekape 1 ml, ale kapku, a její objem je u jednotlivých přípravků odlišný, stejně tak i frekvence aplikace. Denní dávka BAC se tím pádem podle způsobu terapie v jednotlivých případech liší (a činí 0–10 µl). Významným příspěvkem k řešení tohoto problému jsou oční kapky bez konzervačních činidel.

S nástupem generických léků je paleta k výběru očních kapek, které budou pacientovi nejlépe vyhovovat, velmi široká. Je třeba mít stále na paměti, že i když generika obsahují stejnou účinnou látku, je generická záměna při výdeji léku sice legislativně možná, avšak vzhledem k povolené toleranci rozdílu v koncentraci účinné látky – a zvláště vzhledem k lišícímu se obsahu přidaných látek – můžeme touto změnou způsobit nežádoucí účinky nebo horší kompenzaci nemoci.

Nežádoucí účinky dle jednotlivých lékových skupin

Betablokátory

K nejvýznamnějším lokálním NÚ betablokátorů patří pocit suchého oka, hyperémie spojivek, keratitis superficialis punctata, zřídka výskyt alergických reakcí. Většinou jsou však celkem dobře tolerovány.

Parasympatomimetika

Používání pilokarpinu je limitováno jeho NÚ, a to zvláště nežádoucími účinky na oko, jakými jsou mióza a akomodační spasmus. Ve spojení s nutností časté aplikace je zvláště u mladých pacientů nepopulárním lékem. Spasmus ciliárního svalu může způsobit bolest v oblasti obočí. Nejhůře je vnímána indukovaná myopie způsobená kontrakcí ciliárního svalu spojená se zvětšením předozadního průměru čočky a změlčením přední komory. Po aplikaci 2% pilokarpinu nastává změna refrakce po 15 minutách, s maximem za 45–60 minut, přetrvávající 1,5–2 hodiny. Miotika mohou přispět i k funkčním změnám: pocit tmavšího vidění a zúžení zorného pole zvláště při výskytu kortikálních či subkapsulárních opacit čočky.

Dlouhodobá léčba pilokarpinem může způsobit trvalou miózu, která snižuje prostupování světla do oka a zužuje zorné pole. U některých pacientů je však pozitivně pociťován stenopeický efekt. Po dlouhodobém používání je pozorován kataraktogenní efekt, odchlípení sítnice zvláště u myopů a afakie. Alergická reakce se může projevit na víčkách a spojivce, často s papilární reakcí, zatímco toxická reakce se projeví spíše folikulární reakcí spojivek. Trabekulární trámčina mění konfiguraci v důsledku tahu na sklerální ostruhu – usnadňuje se tak odtok nitrooční tekutiny konvenční cestou s následným snížením nitroočního tlaku.

Miotika jsou stále základem konzervativní léčby u skupiny glaukomů s anatomicky velmi úzkým a uzavřeným úhlem přední komory oka. Pokud není k dispozici účinná látka samostatně, je možné zvolit preskripci fixní kombinace s timololem. V tomto případě je však riziko, že se přidruží NÚ charakteristické pro betablokátory.

Inhibitory karboanhydrázy (CAI)

Odchlípení cévnatky a tranzientní myopie jsou nepříliš časté NÚ derivátů sulfonamidu, které mohou nastat po celkové nebo lokální léčbě. Vzácnou komplikací lokální aplikace dorzolamidu je marginální keratitida, která spontánně odezní po vysazení léku. Periorbitální kontaktní dermatitida a alergická konjunktivitida jsou výrazně častější. Odezní po vysazení léčby, ale po jejím nasazení se opět vrací – periokulární alergie na CAI v anamnéze je kontraindikací nasazení lokální léčby CAI.

Léčba CAI může způsobit hydrataci a ztluštění rohovky s následkem klinických projevů dekompenzace rohovky. Změny jsou markantní při stavech se sníženým počtem endotelových buněk – např. při Fuchsově dystrofii nebo po komplikované operaci katarakty. Pocity tlaku, tahu a trhání, pálení, svědění, podráždění, případně hořká chuť v ústech po nakapání mohou být příčinou non-compliance.

Snášenlivost brinzolamidu, který má pH bližší fyziologické hodnotě, je lepší než u dorzolamidu. Přechodné zamlžené vidění bývá naopak častější u brinzolamidu jako důsledek obsahu viskózní suspenze karbomeru.

Sympatomimetika, alfa-agonisté

Bezprostředními NÚ lokální aplikace jsou spojivková vazokonstrikce, vazokonstrikce sliznice úst a nosu nebo pocit suchosti. Tyto pocity mohou být doprovázeny nablednutím spojivky a mírnou retrakcí víčka. Obtíže se zmenšují po několika týdnech. Nevýrazná mydriáza způsobená apraklonidinem a brimonidinem minimalizuje riziko vyvolání akutního záchvatu glaukomu. Za zmínku stojí někdy se vyskytující alergické reakce – pozdní alergii podobná reakce ve smyslu folikulární konjunktivitidy a periokulární dermatitidy zvláště dolního víčka.

Významným lokálním NÚ může být vznik iridocyklitidy po brimonidinu. Podráždění předního segmentu oka může vzniknout až po různě dlouhé době léčby. Stav bývá mylně diagnostikován jako konjunktivitida a následně je nasazena léčba lokálními antibiotiky, samozřejmě bez efektu. Poté bývají indikované lokálně podávané kortikosteroidy, které však vedou pouze k mírnému ústupu potíží. Řešením je vysazení přípravku, po němž nastává zklidnění nálezu do několika dnů.

Analoga prostaglandinů

NÚ jako hyperémie, pocit cizího tělesa, svědění, píchání a pálení většinou odeznívají v krátkém čase. Dlouhodobá aplikace může způsobit změny růstu a postavení řas reverzibilní po vysazení léčby. Významnými kosmetickými změnami jsou ovlivnění barvy duhovky a hyperpigmentace kůže okolí oka. Prostamidy a analoga prostaglandinů mohou zhoršit cystoidní makulární edém, zvláště u pacientů po operaci katarakty, způsobit rekurentní herpetickou keratitidu nebo přední uveitidu.

V současné klinické praxi nabývá na významu lokální nežádoucí účinek – periorbitopatie spojená s léčbou prostaglandiny (PAP – prostagladin-associated periorbitopathy). Klinicky popisujeme čtyři znaky: prohloubení sulku horního víčka, pokles horního víčka, oploštění v oblasti dolního víčka a objevení se skléry v dolní oblasti.

Literatura:

1. Láznička L. Nežádoucí účinky léků na oko a jeho funkce. Praktické lékárenství 2014; 10 (5): 177–179.
2. Sharawy T. M., Sherwood M. B., Hitchings R. et al. Glaucoma. Elsevier, 2009.
3. Výborný P., Sičáková S. Denní dávka benzalkonium chloridu – významné kritérium v léčbě glaukomu. Česká a slovenská oftalmologie 2011; 67 (2): 63–66.
4. Výborný P., Sejčková L. Antiglaukomatika – obsah konzervačních činidel a spolupráce pacienta v léčebném režimu. Česká a slovenská oftalmologie 2006; 62 (5): 270–274.
5. Výborný P. Nežádoucí účinky antiglaukomatik na oko. Klinická farmakologie a farmacie 2019; 33 (1): 28–31.

---