Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře

Datum publikace: 10. 10. 2019

Zatímco akutní bolest trvá maximálně 3 měsíce, její zdroj je většinou dobře identifikovatelný a při účinné terapii postupně odeznívá, léčba chronické bolesti je daleko problematičtější. Je vždy doprovázena psychologickou symptomatologií. Terapie je v mnohém odlišná od řešení akutní bolesti.

Prevalence chronické bolesti

Výskyt chronické bolesti v populaci není znám, odhaduje se, že zhruba 20 % obyvatel trpí chronickou nenádorovou bolestí, u pacientů nad 75 let literatura udává až 55 % v domácím ošetřování a až 80 % v léčebnách dlouhodobě nemocných. Skutečný počet bude mnohem vyšší, což souvisí mimo jiné se subjektivním hodnocením.

Management

Chronickou bolest považujeme za zvláštní klinickou jednotku a její léčba musí být komplexní a individuálně vedená. Při medikamentózní terapii vycházíme z analgetického žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO). Léčbu vedeme podle intenzity bolesti, nikoliv podle její etiologie¹¹⁾. Vedle klasických analgetik používáme adjuvantní léky a nefarmakologické léčebné postupy. Psychologický anamnestický rozbor a psychoterapie by měla být nedílnou součástí léčby chronické bolesti.

Patofyziologie chronické bolesti

Bolestivé podněty, které jsou opakované a dlouhodobé, vedou ke snížení bolestivého prahu a k hyperalgezii. Nadprahová stimulace je pak vedena do vyšších nervových center, kde vyvolává centrální senzitizaci. Při dlouhotrvající bolesti vznikají v mozku funkční a strukturální změny (např. snížení denzity šedé hmoty v prefrontální kůře a v thalamu). Sekundární hyperalgezie tak přesahuje rozsah primární léze. Následkem snížení bolestivého prahu dochází k alodynii, kdy i mírné podněty (tlak, dotek) již vyvolají bolest. Celková intenzita bolesti je tak dána senzorickou a afektivní složkou s emoční a motivační modulací.

U chronických bolestivých stavů nocicepce ustupuje do pozadí a vyvstávají faktory emocionální, kognitivní a behaviorální. Emoční složku reprezentuje např. vztek, strach, úzkost, pesimistická nálada. Emocionální zpracování je ovlivněno předchozími zkušenostmi. Kognitivní složku reprezentují zejména názory na léčbu, její hodnocení, pocity nevýkonnosti a neúspěšnosti vlastní nebo zdravotníků a další. Důležitá je zejména paměť; výsledné hodnocení prožitku stejného typu bolesti a reakce na něj závisí na předchozím prožitku. Behaviorální složku charakterizuje bolestivé vyhýbavé chování: neaktivita, polehávání, svalové tenze, vzdychání, zneužívání sociální opory, péče, sociálních dávek, zdravotní péče, nadužívání léků.

Psychologické aspekty chronické bolesti

Prožívání chronické bolesti je tím intenzivnější, čím více je narušena bio-psycho-sociálně-spirituální struktura osobnosti a čím více je zhoršena subjektivně vnímaná kvalita života.

Teprve v 70. letech 20. století byla vysvětlena sekundární hyperalgezie následkem centrální senzitizace, která způsobuje bolest prokazatelně nepoškozené tkáně. Určující vliv na vývoj bolestivých stavů má kognitivní hodnocení vnímané bolesti. Podle tohoto vyhodnocení pacient zvolí strategii zvládání bolesti. Efektivní coping bolesti spočívá v hodnocení bolesti jako zvladatelného procesu a hodnocení vlastních dispozic čelit bolesti. Pacient se staví k situaci jako k výzvě s cílem uzdravit se nebo adaptovat na chronickou bolest. Neefektivní coping vede k pocitům úzkosti, zlosti a k dysthymii. Negativní afektivní poruchy mohou přetrvávat jako psychické poruchy i po zhojení bolestivého procesu¹⁾.

Neadaptivní reakce na chronickou bolest vede k rozvoji deprese, apatie, anhedonie, anxiety, katastrofického myšlení, fobie, neuroticismu, pocitů bezmoci a beznaděje, sebeobservace, sebelítosti, agravace, rentové tendence atd.²⁾. Naším léčebným cílem je zabránit vzniku těchto maladaptivních mechanismů a naopak od počátku budovat adaptivní zvládací strategie a přimět pacienta ke kooperaci.

Naše šance na terapeutický úspěch se výrazně zvyšuje v případě pacienta se stabilní strukturou osobnosti, vysokou úrovní nezdolnosti, externím místem kontroly, dispozičním optimismem, nepřítomností neuroticismu a jiných psychiatrických komorbidit a dobrým socioekonomickým statusem. Mnohem obtížnější je léčba pacienta s premorbidní poruchou osobnosti (např. disociální porucha, emoční nestabilita, histriónská porucha osobnosti) nebo s psychiatrickými komorbiditami (neurózy i psychózy).

Silná vazba deprese a chronické bolesti byla popsána v mnoha studiích. Bolest zhoršuje depresi a platí i opačná kauzalita. Osoby s chronickou bolestí mají 3× vyšší riziko výskytu psychiatrických příznaků, zejména deprese, a u pacientů s depresí je také 3× vyšší riziko vzniku chronické bolesti. Deprese sama o sobě snižuje práh bolesti. Podle literárních zdrojů se deprese vyskytuje až u 55 % pacientů s chronickou bolestí. Vysoká komorbidita není překvapením, když vezmeme do úvahy společné patogenetické mechanismy bolesti a deprese, totožné mediátorové systémy (serotoninové a noradrenalinové) a společné receptory – NK₁ (neurokininové). Depresivní a úzkostné stavy mohou být vyjádřené pouze v podobě chronických bolestí. Depresivní porucha a bolest jsou výsledkem působení chronického stresu.

Významnou komplikací léčby chronické bolesti jsou rovněž úzkostné poruchy. Studie potvrzují, že obsedantně-kompulzivní poruchy, fobie, generalizované úzkostné poruchy nebo poruchy spánku a bdění zhoršují samotný obraz algického syndromu³⁾. Úzkostní pacienti prožívají bolest intenzivněji a hůře zvládají obranné strategie. Potlačení strachu z bolesti je důležité i pro prevenci následné hyperestezie a hyperaktivace CNS.

Diagnostika bolestivých stavů

Přestože bolestivý vjem je navýsost subjektivní, snažíme se různými metodami o jeho relativní objektivizaci. Včasná diagnostika je základem pro dostatečnou a vhodnou léčbu.

Kromě pečlivé a průběžné anamnézy k tomu používáme různé škály bolesti – numerické (NS) nebo grafické (např. vizuální škála /VAS/). Validita VAS a NS se při jednom testování signifikantně neliší. Při opakovaném měření pro stanovení změny bolesti jsou VAS citlivější.

Jedním z nejrozšířenějších psychologických dotazníků je např. dotazník McGillovy univerzity. Z něj zjistíme, jak bolest ovlivňuje kvalitu života, interferenci bolesti s běžnými denními aktivitami, jaký podíl představuje afektivně-emoční složka. Na topografickém záznamu pacient zakreslí lokalizaci bolesti, eventuálně její propagaci.

Užitečné jsou také testy fyzické výkonnosti a soběstačnosti, např. ADL (Activity Daily Living; test základních všedních činností jako oblékání, koupání atd.) nebo IADL (Instrumental Activities of Daily Living; test instrumentálních činností jako telefonování, užívání léků atd.). Velmi rozšířený a často používaný je dotazník Oswestry (Oswestry Disability Index)⁹⁾, který hodnotí omezení běžných denních aktivit kvůli bolesti dolních zad. Jedná se o komplexní dotazník, který zahrnuje otázky na fyzickou disabilitu, sociální hendikep a hodnotí také bolest a spánek. Podle výsledků testů se ukazuje, že pacient s chronickou bolestí odpovídá svojí funkčností člověku staršímu o desítky let.

K dalším velmi užitečným testovým metodám patří testy kognitivního zpracování bolesti, např. Dotazník názorů a percepce bolesti (PBPI). Dotazníky copingu bolesti měří psychické procesy, které slouží k udržování psychické rovnováhy v procesu chronické bolesti, např. Dotazník adaptace na chronickou bolest (DACB).

Součástí vyšetření by měly být také jednoduché testy na přítomnost deprese a zvláště u starých lidí vyšetření kognitivních funkcí. Dotazníky deprese typu Zungova škála, Beckova škála deprese, Dotazník stavu a rysu deprese (STDI) a kognitivních funkcí typu Test hodin či MMSE nejsou časově náročné.

Měřítkem úspěšnosti analgetické léčby jsou nejen úleva od bolesti, ale zejména zvýšení funkčnosti a zlepšení subjektivně vnímané kvality života.

Léčba chronické bolesti

Jelikož je chronická bolest považována za samostatnou klinickou jednotku s bio-psycho-sociálně-spirituální charakteristikou, také její úspěšná léčba nutně vyžaduje komplexní přístup a nelze ji omezit pouze na farmakoterapii.

K nejčastějším klinickým jednotkám chronické nenádorové bolesti patří bolesti páteře a kloubů.

Medikamentózní léčba

V praxi obvykle vycházíme z modifikovaného analgetického žebříčku Světové zdravotnické organizace. Kromě klasických analgetik a opioidů používáme také adjuvantní léky.

1. Neopioidní analgetika

Paracetamol

K zahájení léčby, zejména u rizikových a polymorbidních pacientů, využíváme paracetamol. Vykazuje dobré analgetické účinky, ale minimální protizánětlivý účinek. Musíme však mít na zřeteli, že se jedná o obligatorně (přímo) hepatotoxický lék. V USA a v Německu je intoxikace paracetamolem na předním místě mezi indikacemi transplantace po akutním selhání jater²⁰⁾. Denní dávku 2 g u chronického podávání bychom proto neměli překračovat právě pro riziko hepatotoxicity. Doporučené podávání je po 6 hodinách a u pacientů se sníženou funkcí jater by dávka měla být redukována zhruba na polovinu.

V současné době je právem více používán metamizol, který vykazuje velmi dobré analgetické účinky a je navíc přínosem u viscerální bolesti pro svoje spasmolytické účinky. Lze jej výhodně kombinovat se slabými i silnými opioidy¹²⁾.

Metamizol

Metamizol dosahuje analgetické aktivity centrálními i periferními mechanismy. COX neinhibuje přímo vazbou do aktivního místa jako v případě NSA. Klinicky významným pozitivním účinkem je schopnost zvrátit stav hyperalgezie. Metamizol přímo redukuje počet receptorů snížením koncentrace vápníku a CAMP v nervových buňkách.

Metamizol vykazuje dobré analgetické účinky zejména v léčbě akutních a chronických bolestí pohybového aparátu, při migréně a tenzní bolesti hlavy a měl by být více využíván pro svůj účinek (srovnatelný s některými opioidními analgetiky) a výhodný bezpečnostní profil (např. nepůsobí závažné gastrointestinální potíže) také u geriatrických pacientů⁸⁾.

Při léčbě migrenózních bolestí hlavy jsou široce používány triptany. Metamizol je pak vítanou alternativou v případě jejich kontraindikací: přítomnost ICHS, všechny poruchy periferního prokrvení, nekorigovaná hypertenze, tyreotoxikóza a stavy po cévní mozkové příhodě. Metamizol tak představuje účinné a bezpečné analgetikum.

Jako možný nežádoucí účinek se uvádí velmi vzácně agranulocytóza¹⁰. Možné riziko je odhadováno na 9 promile léčených/rok⁷⁾. V posledních letech se názory na toto riziko mění. Recentní literatura uvádí, že možné účinky na krvetvorbu jsou srovnatelné s paracetamolem a jsou podstatně nižší než riziko spojené s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) nebo diklofenakem. V Německu je metamizol používán jako neopioidní analgetikum volby.

Nesteroidní antiflogistika (NSA)

Jsou oblíbená pro svůj dobrý analgetický a protizánětlivý účinek a pro minimální rozvoj tolerance i nepřítomnost fyzické závislosti. Dělíme je na neselektivní (ibuprofen, diklofenak, piroxikam, naproxen, ketoprofen, indometacin, aceklofenak), preferenční inhibitory COX-2 (nimesulid, meloxikam) a selektivní inhibitory COX-2 (celokoxib, parekoxib a etorikoxib).

Jejich hlavní nevýhodou je ovšem riziko závažných až smrtelných gastrointestinálních nežádoucích účinků, zejména krvácení bez předchozích varovných symptomů. Toto riziko se významně zvyšuje u osob ve věku nad 65 let, při současném podávání kortikosteroidů, antikoagulancií a antiagregancií nebo v kombinaci s dalšími NSA.

Kromě toho zvyšují zejména u seniorů riziko kardiovaskulárních příhod (infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, vysokého krevního tlaku a srdečního selhání) a poškození ledvin. Na základě klinických studií je užívání diklofenaku kontraindikované u pacientů s NYHA II–IV, dále s ICHS a cerebrovaskulárním onemocněním^{22, 23)}. Některá NSA, např. diklofenak, zvyšují kardiovaskulární riziko již v průběhu prvních 3 měsíců léčby. Velmi pravděpodobně se toto riziko bude týkat celé skupiny NSA.

V případě současného podávání warfarinu jsou NSA kontraindikovaná a s výhodou užíváme metamizol nebo tramadol. NSA a koxiby jsou kontraindikované u pacientů s nedostatečností ledvin středního a vyššího stupně¹⁸⁾.

Nesteroidní antiflogistika a koxiby jsou kontraindikované u pacientů s nedostatečností ledvin středního a vyššího stupně. Z těchto důvodů je podávání NSA nevhodné ve stáří (Beersova kritéria). U tzv. přednostních inhibitorů COX-2 (např. nimesulid) se předpokládá menší riziko gastrointestinálních nežádoucích účinků. Tyto preparáty je však třeba užívat krátkodobě pro riziko hepatotoxicity.

Velmi výhodnou léčebnou variantu představují lokálně aplikovaná NSA (např. ketoprofen). Vzhledem k účinnosti a nepřítomnosti nežádoucích orgánových účinků z nich profitují zejména vyšší věkové kategorie pacientů s další medikací (antikoaguancia, antiagregancia, antihypertenziva ad.). Evropská liga proti revmatismu (EULAR) je doporučuje pro léčbu gonartrózy a osteoartrózy ruky. Síla doporučení je u gonartrózy A na škále A–D^{14, 15)}. U osteoartrózy ruky je léčba lokálními NSA preferována před systémovou terapií.

Velkou výhodou je možnost kombinace lokální formy s perorální, injekční nebo infuzní terapií. Snížením dávek systémově působících léků se tak daří omezit jejich nežádoucí účinky¹⁶⁾. Proto u seniorů dáváme přednost metamizolu, opioidům a lokálně aplikovaným NSA, které můžeme s výhodou kombinovat.

2. Slabé opioidy

Zlatým standardem je tramadol. Má velmi široké použití a je jedním z nejčastěji předepisovaných analgetik v léčbě akutní i chronické bolesti. Výhodou je také jeho dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký počet lékových forem. Je dostupný i v kapkách, které jsou přínosné pro rychlý nástup účinku, což se s výhodou využívá v případě průlomové bolesti. Velkým benefitem je, že nezpůsobuje zácpu.

Je třeba dbát zvýšené opatrnosti při kombinaci tramadolu s SSRI, protože inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu a zvyšuje tak riziko serotoninového syndromu. Tramadol má stropový efekt, takže zvyšování denní dávky nad 400 mg/den již nevede ke zvyšování analgetického účinku¹³⁾. Riziko vzniku fyzické a psychické závislosti je obecně přeceňováno (opiofobie). V odborné literatuře je hodnoceno jako relativně nízké⁴⁾.

3. Silné opioidy

Jsou většinou nasazovány v centrech bolesti v perorální nebo transdermální formě v nejnižší účinné dávce. Jsou logickou volbou pro chronickou nádorovou i nenádorovou bolest, kterou již nelze tlumit jinými analgetiky.

Je třeba mít na zřeteli, že léčebná odpověď na opioidy je u nenádorové bolesti odlišná od terapie bolesti nádorové. Překročení středních dávek silných opioidů již nepřispívá ke zlepšení kvality analgezie, ale zvyšuje fyzickou závislost a toleranci. Je proto třeba považovat silné opioidy u chronické nenádorové bolesti za látky se stropovým efektem.

V současné době se přístupy k podávání silných opioidů u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí mění. Pečlivě se vybírají vhodní adepti, se kterými je podepsána tzv. opioidní smlouva a informovaný souhlas⁵⁾. Je nutno mít na zřeteli zvýšenou citlivost vůči působení léčiv s účinky na centrální nervový systém u starších pacientů.

4. Koanalgetika

V terapii chronické bolesti a neuropatické bolesti můžeme využít také adjuvantní analgetika: kortikosteroidy, některá antidepresiva, antikonvulziva, gabapentin, pregabalin a další. Je třeba mít na zřeteli riziko zvýšeného krvácení při kombinaci NSA s antidepresivy typu SSRI nebo možnost vzniku serotoninového syndromu při kombinaci tramadolu s SSRI.

Psychoterapie

Měla by být nedílnou součástí komplexního přístupu k pacientovi s chronickou bolestí.

Jejím cílem je zvýšení tolerance bolesti, snížení intenzity bolesti, naučení dovednosti žít se zbytkovou bolestí, stanovení si reálných cílů v léčbě bolesti (snížení VAS alespoň o 2 stupně, optimálně pak snížení pod stupeň 4–5), pomoci pacientovi pochopit smysl bolesti, porozumět vlastnímu tělu a vnímat ho ve spojení s emocemi a naučit jej efektivní a aktivní strategii zvládání bolesti.

Pokud se lékař zaměří pouze na léčbu bolesti, často jen medikamentózně, eventuálně je ještě pacientovi slíbena významná či úplná úleva od bolesti, často pak dochází k abnormal illness behavior. Pacient vyžaduje stále další vyšetření a terapii a je utvrzován v roli nemocného, včetně benefitů z toho plynoucích. Naučené bolestivé chování tak může přetrvávat i po úplném vyléčení.

Důležitým úkolem psychoterapie je zamezit rozvoji fyzické dysfunkce a bolestivému chování a nastavit aktivní prožívání života. Motivace k pravidelnému cvičení, naučení jednoduchých a účinných relaxačních technik (autogenní tréning, progresivní svalová relaxace podle Jacobsona) a efektivní práce s tělem jsou též nedílnou součástí tohoto procesu. Velký význam má rovněž podpůrná psychoterapie, která je často velmi úspěšná v podání praktického lékaře, jemuž pacient důvěřuje.

Jedním z úspěšných terapeutických směrů u této klinické jednotky je kognitivně-behaviorální psychoterapie, která pracuje s bolestí jako s naučenou reakcí. Chronická bolest vzniká na základě dlouhodobého stresu, kdy dochází k napětí ve svalech a to má za následek rozvoj úzkosti a deprese, což se zpětně odráží v narůstání svalového napětí. Tímto mechanismem se upevňuje bolestivé chování. Cílem léčby je odvrácení pozornosti od bolesti, naučení adaptivních postojů a chování⁶⁾.

Fyzioterapie

Nedílnou součástí nelékových metod je také odborně vedená fyzioterapie.

Specifika léčby chronické bolesti ve stáří

K nejvýznamnějším metabolickým změnám dochází v organismu ve věku nad 75 let. Léčba je často komplikována polymorbiditou a polypragmazií. Pro farmakoterapii jsou významnými faktory snížení glomerulární filtrace a jaterních funkcí, hypoproteinémie, poruchy vodního a elektrolytového hospodářství, malabsorpce, malnutrice, zvýšení senzitivity k opioidům ad. Podle literárních údajů se u seniorů starších 70 let setkáváme s 5násobných zvýšením výskytu nežádoucích účinků léčiv ve srovnání s pacienty mladšími 40 let.

Je tedy třeba omezit zejména NSA pro jejich možné gastrointestinální, kardiální a renální komplikace a dávat přednost paracetamolu, metamizolu, opioidům a topickým formám NSA.

Lokálně aplikovaná NSA jsou vzhledem k účinnosti a nepřítomnosti nežádoucích orgánových účinků velmi vhodná zejména pro vyšší věkové kategorie a pro pacienty s další medikací (antikoagulancia, antiagregancia, antihypertenziva ad.). Evropská liga proti revmatismu (EULAR) je doporučuje pro léčbu gonartrózy a osteoartrózy ruky. Síla doporučení je u gonartrózy A na škále A–D. U osteoartrózy ruky je léčba lokálními NSA preferována před systémovou terapií. Velkou výhodou je možnost kombinace lokální formy s perorální, injekční nebo infuzní terapií a snížením dávek systémově působících léků omezit jejich nežádoucí účinky.

Případové studie

Kazuistika 1

48letý muž s revmatoidní artritidou. Před 6 lety mu byl diagnostikován peptický vřed, ale před rokem měl negativní gastrofibroskopii i kultivaci na H. pylori. Pacient není alkoholik, je kuřák. Medikace chronická: 0.

Pro akutní lumbago medikován diklofenak 2× 50 mg a omeprazol 1× 20 mg. Pro subjektivně nedostatečnou analgetickou účinnost si ještě koupil v lékárně ibuprofen 400 mg 1× 1 po obědě. Po 6 dnech této medikace se u pacienta objevila bolest horní části břicha se zvracením s tmavým obsahem. Urgentní gastroskopie prokázala peptický vřed.

Za rok při další atace akutních bolestí zad spojených s bolestí pravé kyčle, která se stupňuje hlavně v noci, pacient dostal 2× 500 mg metamizolu tbl. na 7 dní s večerní dávkou tramadolu 50 mg. Bolesti se zmírnily o 50 % na škále VAS. Pacient neudával žádné nežádoucí účinky.

Komentář: Mortalita na závažné gastrointestinální nežádoucí účinky po podání NSA je dle literárních zdrojů kolem 10 %. Tato incidence se zvyšuje již kolem 50. roku věku. Výrazně se zvyšuje při simultánním užití více NSA. Navíc u pacientů s revmatoidní artritidou je riziko hepatotoxicity po podání NSA 10× vyšší než v běžné populaci.

Kazuistika 2

Pacientka V. J., nar. 1947.

Rodinná anamnéza: Matka: ICHS, vředová choroba. Otec: opakované tromboflebitidy, zemřel na plicní embolii v 75 letech.

Osobní anamnéza: Gastroezofageální reflux, chronické dyspeptické potíže, ICHS NYHA I, hypertenze léčená ACEi a betablokátory, depresivní porucha léčená antidepresivy ze skupiny SSRI, DM 2. typu léčený PAD (sulfonylurea a metformin), distální polyneuropatie dolních končetin, vertebrogenní algický syndrom, omartróza pravého ramenního kloubu poúrazová, artróza malých ručních kloubů.

Abúzus: Negativní.

Gynekologická anamnéza: Porody 2, menopauza v 53 letech.

Nynější onemocnění: Subjektivně: bolesti páteře lokalizované v bederní oblasti, nikam se nešíří, omezující v pohybu, bolesti pravého kolenního kloubu po úrazu z mládí a migrující bolesti některých malých ručních kloubů, zhoršující se v chladném a vlhkém počasí, po námaze, bolest ramene a prstů omezuje běžné denní činnosti, sebeobslužnost a spánek. Objektivně: Hmotnost 86 kg, výška 159 cm, TK 150/90, P 78, kardiopulmonálně toho času subkompenzována. Vadné antalgické držení těla, svalové kontraktury L a S páteře, není radikulární ani pseudoradikulární syndrom, vázne hybnost P kolenního kloubu a funkce rukou pro bolest a otok malých ručních kloubů.

Diagnóza: Vertebrogenní algický segmentový syndrom, sekundární monoartikulární gonartróza, osteoartróza drobných ručních kloubů.

Klíčový problém: Pacientka trpí gastroezofageálním refluxem a dyspeptickými potížemi, léky skupiny NSAIDs a tramadol toleruje velmi špatně. Udává po nich tíhu v žaludku a nauzeu. Po delším užívání NSAIDs v minulosti navíc docházelo k vzestupu krevního tlaku. Nimesulid toleruje dobře, ale jeho účinek hodnotí jako krátkodobý. Paracetamol toleruje dobře, avšak jeho účinek hodnotí subjektivně jako nedostatečný a to je důvod, proč navyšuje jeho dávky na 6 a více tablet denně.

Terapeutický postup: K terapii byl zvolen metamizol 500 mg 2× denně při zachování stejného analgetického účinku. Urychlili jsme nástup účinku a zkrátila se doba analgetické léčby. Pacientka subjektivně hodnotila zmírnění bolestí na Vizuální analogové stupnici o 2 body.

Komentář: Ačkoliv je paracetamol lékem první volby u osteoartrózy, účinnost nesteroidních antiflogistik je asi 2× větší. Pacienti mají proto tendenci zvyšovat jeho dávky. Ze studií je známo, že léčba paracetamolem v dávkách > 3 g denně zvyšuje riziko hospitalizace z důvodu perforace, ulcerace a krvácení do trávicího traktu. Známá je také jeho vysoká mortalita při předávkování. Americký Úřad pro kontrolu léků a potravin (FDA) proto doporučuje maximální denní dávku paracetamolu < 3 g denně. Nimesulid je schválen pouze pro léčbu akutní bolesti jako lék 2. linie. Systémové podávání nesteroidních antiflogistik (NSAIDs) je u naší pacientky zvláště nebezpečné z důvodu věku, četných komorbidit a dalších medikací pro jejich gastrointestinální, hepatotoxické, nefrotoxické a kardiotoxické nežádoucí účinky a z důvodu lékových interakcí. Naopak metamizol je pro ni velmi bezpečný a výskyt nežádoucích účinků je statisticky zanedbatelný.

Literatura:

---