Infekce HIV pro mírně pokročilé

Datum publikace: 28. 5. 2018

Úvod

V původním textu nazvaném jednoduše „HIV infekce“ byly v jednotlivých kapitolách prezentovány základní informace o epidemiologii, diagnostice, klinickém obrazu a léčbě infekce HIV. V tomto pokračování bychom rádi na zmiňovaný text volně navázali. V některých oblastech, jako je např. diagnostika, se v uplynulé době mnoho nového neudálo, a proto tyto kapitoly pro zopakování jen velice stručně shrneme. V dalších oblastech, jako jsou epidemiologie nebo terapie, došlo v nedávné době k vývoji, který by bylo chybou opomenout. Zvláštní důraz bude kladen na otázky, které považujeme za atraktivní a zároveň prakticky využitelné lékaři působícími mimo obor infekčního lékařství.    

Moderní historie

Moderní historie HIV je nejčastěji situována do poloviny devadesátých let minulého století, konkrétně do roku 1996, kdy byl na základě dat prezentovaných na mezinárodní konferenci v kanadském Vancouveru přijat konsenzus o nezbytnosti kombinování léků z různých lékových skupin potřebných k dosažení dobrých a v čase stabilních výsledků v rámci léčby infekce HIV. Toto přelomové období a jeho pozitivní praktické dopady především na úmrtnost infikovaných osob skvěle ilustruje graf č. 1, vytvořený americkým Centrem pro kontrolu nemocí (CDC).

Graf 1

Převzato z https://www.cdc.gov/hiv/.

Na tomto grafu je patrno, že v první polovině devadesátých let byla infekce HIV nejčastější příčinou úmrtí ve Spojených státech. Se zavedením tzv. vysoce účinné antiretrovirové terapie (HAART – highly active anti-retroviral therapy) začala křivka úmrtnosti strmě klesat. Je zajímavé, že tento léčebný koncept je bez zásadních úprav platný dosud.

Důležitým aspektem v léčebné strategii, který začal více nabývat na významu po roce 2005, byl fakt, že jako důležitý faktor bylo identifikováno pohodlí pacienta při užívání lékového režimu. Uznání pacientského komfortu jako důležitého aspektu v léčbě HIV bylo podmíněno skvělou účinností a dlouhotrvajícím efektem dostupné terapie. HIV infekce v té době již „dávno“ ztratila svou fatalitu, tolik charakteristickou pro průběh epidemie v devadesátých letech. Význam spokojenosti pacientů s léčebným režimem je umocňován několika aspekty. První z nich je nutnost užívat léky dlouhodobě a stejně tak skutečnost, že dodržování lékového režimu významným způsobem ovlivňuje účinnost a trvanlivost lékového režimu. Posledním a zásadním důvodem byla denní pacientská praxe při užívání medikace, která často obsahovala vysoký počet tablet a byla nutná dvakrát, nebo dokonce i čtyřikrát denně. Nejen proto začali výrobci spojovat více účinných látek do jedné tablety. Hovoříme o tzv. fixních kombinacích, které známe i z jiných medicínských oborů. S pomocí fixních kombinací sice došlo ke snížení počtu užívaných tablet, ale ne vždy to umožnilo uspokojivé řešení pro lékaře i pacienta. Zásadní změna nastala v roce 2006, kdy americká státní léková agentura (FDA – Food and Drug Administration) zaregistrovala lék Atripla, který byl první jednotabletovou verzí (STR – single-tablet regimen) obsahující 3 účinné látky a představující kompletní lékovou dávku na 24 hodin. Atripla byla několik let jedinou dostupnou a jednotabletovou kombinací. Byla proto velice oblíbená nejen lékaři, ale hlavně pacienty. Po roce 2011 začaly jednotabletové režimy postupně přibývat. Z hlediska účinnosti nehraje roli počet tablet, které pacient užívá, obsahují-li shodné množství účinné látky jako STR. Na druhou stranu existují četná literární data dokládající zásadní vliv na kvalitu dodržování léčebného režimu ve vztahu k počtu tablet (viz graf č. 2). Jak je ale z grafu také patrno, ani jednotabletové režimy nejsou garancí vzorného dodržování lékového režimu.

Graf 2: Podíl osob dodržujících lékový režim (N = 7 073)

Zdroj: Sax P. et al. PLoS ONE 2012; 7: e31591.

Epidemiologie

Světová zdravotnická organizace (WHO – World Health Organization) vyhlásila v roce 2014 strategii pro boj s HIV infekcí nazvanou 90–90–90. Stanovení cíle, který usiluje o diagnostikování 90 % ze všech infikovaných, o následné zaléčení 90 % odhalených osob a dosažení plného účinku terapie u 90 % zaléčených osob, by v ideálním případě mělo být dosaženo do roku 2020.

Česká republika patří dlouhodobě k zemím s poměrně malým počtem infikovaných osob, což ale v žádném případě neznamená, že by zde epidemiologická situace byla ideální. Pro provedení správné analýzy současné situace je nezbytné mít k dispozici přesné údaje. Data monitorující situaci v České republice jsou průběžně a centrálně sbírána a pravidelně publikována Státním zdravotním ústavem v Praze. Mezi sledované údaje patří počet nově odhalených osob s HIV infekcí v daném období včetně jejich věku, pohlaví, stadia onemocnění a způsobu, jakým k infekci HIV došlo.

Pro správnou interpretaci těchto údajů je nezbytná detailní znalost problematiky, neboť pouhá statistická analýza nestačí pro vytvoření správných závěrů a interpretací.

Finálním krokem, který by měl bezprostředně následovat po interpretaci epidemiologické situace, je vytvoření strategie, která by měla celou situaci pomoci zlepšit.  

Poměr mužů a žen mezi novými pacienty v České republice zůstává v posledních letech poměrně stabilní. Ženy tvoří okolo 10 %, zatímco v kumulativních číslech hodnotících celé sledované období, tj. více než 30 let epidemie, to bylo okolo 15 %. Z toho plyne, že již tak vysoký poměr mužů se v posledních letech ještě o něco zvýšil. Je to způsobeno dominancí skupiny mužů majících sex s muži (MSM – men who have sex with men) mezi infikovanými osobami. Tento celoevropský trend můžeme vidět na grafu č. 3, kde muži mající sex s muži jsou jedinou skupinou osob, kde počty narůstají. U dalších sledovaných podskupin, jakými jsou nitrožilní toxikomani nebo heterosexuálové, vidíme počty nově diagnostikovaných osob stagnovat, nebo dokonce klesat. 

Graf 3: Počty nových případů infikovaných HIV v Evropské unii

Zdroj: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe: HIV/AIDS surveillance in Europe 2014; https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/hiv-aids-surveillance-in-Europe-2014.pdf.

Určitou novinkou patrnou mezi nově diagnostikovanými v celé Evropě včetně České republiky je posun k vyšším věkovým skupinám. Zatímco v době před 5–10 lety byl nově odhalený pacient nejčastěji ve věkovém rozmezí 25–35 let, v posledních letech se stále častěji objevují osoby v rozmezí 35–50 let, přičemž výskyt osob ve věku 25–35 let trvá. Toto širší věkové rozmezí komplikuje možnost jednoduché interpretace.

O neuspokojivém stavu epidemiologické situace v ČR mimo jiné svědčí stadium HIV infekce v době stanovení diagnózy. V posledních letech poměr osob, které nejsou odhaleny včas, tvoří přibližně 30 %, což negativně ovlivňuje prognózu každé z nich.

Dalším nástrojem, který je stále častěji používán při popisu epidemiologické situace v dané oblasti, je tzv. léčebná kaskáda (z původního anglického cascade of treatment). Léčebná kaskáda (graf č. 4) v podobě sloupcového grafu používá absolutní nebo relativní hodnoty. První sloupec zleva ukazuje odhadovaný počet infikovaných osob. Tuto hodnotu získáváme většinou matematickými modely a je třeba počítat s určitou odchylkou od reálného počtu. Ve druhém sloupci zleva je skutečný známý počet diagnostikovaných osob. Poměr nebo rozdíl hodnot v těchto dvou sloupcích dobře ukazuje kvalitu aktivního vyhledávání infikovaných osob, tedy hlavně tzv. testovací strategie. Dalším sloupcem bývá demonstrován počet osob, které se zapojily do dispenzární péče. Rozdíl mezi druhým a třetím sloupcem poukazuje na osoby, které sice byly odhaleny jako HIV infikované, ale z nějakého důvodu se nezapojily do zdravotního sledování. Větší rozdíl tak může svědčit o nedostatečnosti, nebo dokonce selhání zdravotního systému. V České republice se toto nezdá být zásadním problémem, na rozdíl např. od Spojených států, kde jsou ale v porovnání s Evropou daleko úspěšnější v diagnostice infikovaných osob. Dalším sloupcem bývá znázorněn počet léčených osob, který by v ideálním případě měl dosahovat alespoň 90 % hodnot předchozího sloupce. Toto v menší míře reflektuje ochotu pacientů k léčbě, ale častěji více svědčí o dostupnosti antiretrovirotik, neboť většina správně edukovaných pacientů se léčbě nebrání. Poslední sloupec ukazuje účinně léčené osoby. Rozdíl mezi dvěma posledními sloupci ukazuje v menší míře na dodržování léčebného režimu pacienty. Zároveň velice dobře reflektuje, zda byl pacient svým HIV specialistou přesvědčen o důležitosti dodržování pravidel léčebného schématu.   

Graf 4: Léčebná kaskáda (optimistický výhled do 2020)

Zdroj: Levi J. et al. IAS 2015. Vancouver, Canada. #MOAD0102.

Přenos

Existují celkem tři cesty přenosu HIV na člověka: parenterální, vertikální a sexuální.

Parenterální a vertikální přenos hrají z hlediska počtu nakažených osob méně významnou roli. Pro prevenci vertikálního přenosu je zcela zásadním opatřením plošné vyšetření gravidních žen v počátku těhotenství. Toto opatření je v České republice již mnoho let správně realizováno. Zdaleka ne ve všech evropských zemích je tomu stejně. Důležitost tohoto opatření dokládá skutečnost, že významné procento žen bylo v České republice diagnostikováno právě tímto způsobem. 

Celosvětově dominantní cestou přenosu HIV je nechráněný sexuální kontakt s infikovanou osobou.

Virové částice HIV jsou ve velké míře obsaženy v sekretech pohlavních cest, které se při nechráněném sexuálním styku dostanou do kontaktu s mechanicky zatíženou, a proto často porušenou sliznicí exponované osoby. Klíčovým faktorem ovlivňujícím míru rizika je množství virových částic v těchto tekutinách. Odhaduje se, že polovina až tři čtvrtiny osob se nakazí právě od sexuálních partnerů v rané fázi jejich infekce, kdy je replikační aktivita viru nejvyšší. Pokud je naopak osoba s HIV infekcí účinně léčena, je její infekčnost při nechráněném sexuálním styku minimální, nebo dokonce nulová.

Diagnostika

Diagnostika infekce HIV je výhradně laboratorní. Vyšetření spočívá v zachycení protilátek proti HIV, nejčastěji metodou ELISA nebo western blot. Všechny pozitivní, hraniční nebo nejasné výsledky jsou ze všech laboratoří v České republice automaticky zasílány do Národní referenční laboratoře pro HIV ve Státním zdravotním ústavu v Praze, kde je následně diagnostika dokončena. Proto pouze pozitivní výsledek z referenční laboratoře lze považovat za konečný a směrodatný. Úskalím při odhalování HIV zůstává tzv. diagnostické okno, což je období od nakažení do vytvoření protilátek, jejichž přítomnost je podmínkou laboratorního záchytu nového případu. Diagnostické okno může trvat i několik týdnů. Nezbytnou součástí vyšetření protilátek proti HIV je informovaný souhlas pacienta. Situací, kde není nezbytné získat před provedením testu souhlas pacienta, je pouze několik. Jednou z nich je již zmiňované vyšetření gravidních žen v průběhu 1. trimestru.

Klinický obraz

Fáze HIV infekce i jejich klinické charakteristiky byly popsány v kapitole Klinický obraz původního textu. Samotný klinický obraz infekce se pochopitelně historicky nemění. Při zařazení HIV do diferenciálnědiagnostického procesu je výhodou vnímat klinické aspekty s ohledem na aktuální epidemiologickou situaci. V jednotlivých oblastech světa se významně liší poměr osob s klinicky manifestní a asymptomatickou HIV infekcí. V České republice dlouhodobě převládají osoby s bezpříznakovou HIV infekcí v době stanovení diagnózy. Absence klinických příznaků ale nemusí vždy odpovídat příznivému stavu imunitního systému. Nejlepším laboratorním ukazatelem reflektujícím míru pokročilosti infekce HIV je hladina CD4 pozitivních T lymfocytů. Hodnoty CD4+ se u zdravé osoby pohybují nejčastěji v rozmezí 700–1 100 buněk/µl. Osoby s počtem CD4+ vyšším než 500/µl je možno označit za včasně odhalené, neboť jejich buněčná imunita je plně funkční. Osoby s hodnotami v rozmezí 200–350/µl jsou označovány jako pozdně odhalené, ale jejich prognóza může být při urychleném zahájení léčby velmi dobrá. Osoby s hodnotami CD4+ nižšími než 200/µl jsou ve fázi rozvinuté HIV infekce. U takových pacientů i v případě dobrého klinického stavu existuje v důsledku závažné imunitní poruchy riziko nejrůznějších zdravotních komplikací. Může se jednat o infekční komplikace včetně oportunních infekcí, rozvoj nádorových onemocnění a další závažná rizika. 

Léčba

Jediným uznávaným způsobem léčby infekce HIV infekce zůstává i nadále léčba pomocí antivirotik, resp. antiretrovirotik. Tyto uměle syntetizované molekuly působí cíleně proti HIV v různých fázích virového replikačního cyklu. Protivirový účinek léčby začíná velmi rychle po jejím zahájení. Nejdříve dochází k postupnému zpomalování virového množení, které vyústí v úplné zastavení virové replikace. V konečném důsledku dochází u imunitně postižených jedinců k obnově poškozených imunitních struktur a jejich funkcí. HIV nemá vliv pouze na imunitní systém, a proto u úspěšně zaléčených osob dochází k omezení dalších negativních vlivů infekce, jako je podpora onkogeneze, aterogeneze a postižení nervové soustavy. Ideální načasování zahájení procesu léčby bylo v průběhu posledních dvaceti let mezi odborníky jednou z nejdiskutovanějších otázek. V počátcích existence antiretrovirové terapie byla léčba HIV zahajována pouze u imunitně postižených osob nebo osob s klinickými projevy. V průběhu let, spolu se zmenšující se toxicitou antiretrovirotik, byla léčba doporučována u stále imunitně mírněji postižených osob. Vše vyvrcholilo přesvědčivými závěry několika klinických studií prokazujícími jednoznačnou prospěšnost léčení všech osob, ideálně se zahájením v co nejkratším čase od stanovení diagnózy.

Dopady této převratné změny lze sledovat ve dvou odlišných úrovních. Na jedné straně je to zdravotní přínos pro pacienta jako jednotlivce ve smyslu minimalizace zdravotních rizik vznikajících v důsledku neléčené infekce HIV. Na druhé straně je tu celospolečenský důsledek spočívající v omezení infekčnosti léčených jednotlivců a z toho plynoucí minimalizace rizika přenosu HIV na další osoby. Příznivý dopad plošné léčby na pokles incidence je již vidět na datech prezentovaných nejrůznějšími státy. Českou republiku zatím mezi tyto země počítat nelze.

Podoba každodenní léčebné praxe prošla v čase i přes neměnící se koncept léčby jako takové také zásadním vývojem. Vysoká účinnost, dobrá snášenlivost a nízká míra toxicity jsou v současné době považovány téměř za samozřejmost. Některé nevýhody nebo limity antiretrovirové terapie ale v průběhu let zůstávají nepřekonané. Tím největším je skutečnost, že tato léčba nedokáže virového původce z lidského organismu zcela eliminovat. Proto hovoříme o léčbě chronického onemocnění bez ambice na konečné vyléčení. Dalším z limitů moderní protivirové léčby je fakt, že léčebný efekt trvá pouze po dobu užívání antivirotik. To znamená, že v případě přerušení léčby se virová replikace obnovuje a spolu s ní i všechny negativní dopady na lidský organismus. Z tohoto důvodu není vhodné léčbu přerušovat, je trvalá. Správné dodržování léčebného režimu vyžaduje vysokou míru spolupráce ze strany pacienta. Léky v podobě tablet je třeba užívat s vysokou přesností v intervalech 12 nebo 24 hodin. U části léků je třeba dodržovat i užívání spolu s jídlem, nebo naopak na lačno. Závažným, i když nepříliš často se vyskytujícím problémem je virová rezistence způsobující necitlivost viru k léčbě. Míra jejího výskytu je v rozvinutých zemích poměrně nízká. Nejdůležitějším faktorem přispívajícím ke vzniku rezistence je opakované nedodržování léčebného schématu, především vynechávání a zpožďování jednotlivých dávek. Mimo jiné i z tohoto důvodu je v posledních letech kladen velký důraz na jednoduchost lékových režimů spočívající především v redukci počtu denních dávek (nejčastěji jedna), redukci počtu tablet a snížení jejich velikosti. Všechny tyto požadavky v sobě spojují tzv. jednotabletové režimy neboli STR (single-tablet regimen).

V souvislosti s léčbou HIV infekce je třeba zmínit léčbu přidružených onemocnění, ať už se jedná o oportunní infekce, nebo některá nádorová onemocnění. V daleko častější míře ale HIV specialisté u svých pacientů řeší nejrůznější civilizační choroby, jako je hypertenze, diabetes nebo dyslipoproteinemie. S farmakoterapií těchto chorob a při současném užívání antiretrovirotik vzniká riziko lékových interakcí, které v žádném případě nelze ignorovat. Antiretrovirotika jsou obecně léky s vysokým interakčním potenciálem a při zahajování nebo současném podávání více léků je třeba možnost lékové interakce vždy ověřit, popř. reagovat úpravou dávky nebo v krajním případě i výměnou léku.   

Systém dispenzární péče

Dlouhodobá, respektive trvalá dispenzární péče je u všech osob s infekcí HIV samozřejmostí, která se v průběhu času nemění. Za více než tři desetiletí historie HIV docházelo ke změnám priorit v rámci odborného sledování. V období od začátku pandemie do poloviny devadesátých let minulého století se odborná péče téměř výhradně soustředila na klinické komplikace HIV infekce, tj. oportunní i jiné infekce, nádorové procesy a další onemocnění. V té tobě lékaři čelili nelehkému úkolu vybírání účinné antiretrovirové terapie z velmi omezených možností. Často se jednalo o tzv. záchrannou terapii, neboť u některých pacientů již nezbývala více než jedna účinná varianta. Velkou část klinických obtíží tvořily nežádoucí účinky užívané medikace.

Postupem času se se zlepšujícími terapeutickými možnostmi, přibývajícími klinickými poznatky a stoupajícími počty pacientů struktura péče ve většině světa systematizovala a sjednocovala. V současnosti se dá říci, že pacient, který se přestěhuje například ze Spojených států do Evropy, nemusí v rámci své dispenzární péče zaznamenat kromě osoby lékaře žádnou výraznější změnu.   

Jako návod specifikující diagnostické a terapeutické nástroje slouží nejčastěji tzv. doporučené postupy, které jsou dnes používány ve většině lékařských oborů. Bývají sestavovány a průběžně aktualizovány skupinami odborníků na místní nebo mezinárodní úrovni.

Kromě vyšetření zaměřených výhradně na laboratorní nebo klinické ukazatele související přímo s infekcí HIV existuje mnoho cílených a preventivních vyšetření, která je doporučeno pravidelně realizovat u dispenzarizovaných osob s HIV infekcí. Vzhledem ke zvýšenému riziku nádorových onemocnění patří mezi nejdůležitější z nich onkologický screening. U mužů majících sex s muži se doporučuje v intervalu 1–3 let cytologické vyšetření jako prevence karcinomu konečníku. Při nálezu lidských papilomavirů (HPV) s maligním potenciálem se doporučuje anoskopické vyšetření. V současné době je u sexuálně aktivních mužů ve věku do 40 let na zvážení případné očkování proti HPV. U žen mezi 50 a 70 lety se ve stejném, 1–3letém rozmezí doporučuje mammografické vyšetření jako prevence zhoubného nádoru prsu. U žen starších 21 let je samozřejmostí cytologické vyšetření jako prevence nádoru děložního čípku, ideálně prováděné v intervalu 6–12 měsíců. U osob starších 50 let je vhodné provádět každoročně vyšetření okultního krvácení, popř. u osob s pozitivním výsledkem tohoto testu nebo pozitivní rodinnou anamnézou kolonoskopické vyšetření. U mužů starších 50 let je doporučováno vyšetřit každé 2–4 roky sérovou hladinu PSA (prostatický specifický antigen). U osob s chronickými virovými hepatitidami doplňujeme každých 6 měsíců provedení ultrasonografie a stejně tak i kontrolu hladiny sérového alfa-fetoproteinu k vyloučení hepatocelulárního karcinomu.

Všichni pacienti bez rozdílu věku jsou motivováni k principům zdravého stravování s podílem tukové složky nižší než 30 % a se zvýšeným příjmem ovoce, zeleniny a vlákniny, drůbeže a ryb. Potraviny s přidaným cukrem nejsou doporučovány. Obsah sodíku v potravě by neměl přesáhnout 1 500 mg denně. BMI (body-mass index) by se měl v ideálním případě pohybovat mezi 18,5 a 24,9. Nejen obezita, ale ani velice nízký BMI nejsou pacientům doporučovány. Konzumace alkoholu nemá přesáhnout maximální bezpečné množství, které je u žen 1 a u mužů 2 sklenky alkoholického nápoje denně. Striktní alkoholová abstinence je doporučována osobám s chronickou virovou hepatitidou, tuberkulózou a NAFLD (non-alcoholic fatty-liver disease). Pacienti mají být nabádáni k pravidelné fyzické aktivitě, jako jsou pěší chůze do zaměstnání, chůze po schodech namísto používání výtahu, jízda na kole a plavání. V ideálním případě se má jednat o pravidelnou aktivitu alespoň 5× týdně trvající alespoň 30 minut.      

U pravidelných kuřáků je doporučována intervence vedoucí k nepokračování v tomto zlozvyku.

Dispenzární péči o osoby s infekcí HIV v České republice zajišťuje tzv. HIV specialista, což je lékař specialista v oboru infekčního lékařství. Tato péče je koncentrována do HIV center, která fungují v rámci infekčních klinik nebo oddělení. Pokud ale zjištěný nebo suspektní zdravotní problém nesouvisí se základní diagnózou nebo jinou infekční komplikací, je třeba přizvat k péči lékaře jiné specializace. Naprosto ideálním modelem je v HIV orientovaný specialista, např. v HIV orientovaný neurolog. Bývá obvyklé, že HIV specialisté aktivně vyhledávají a sestavují síť zkušených, kvalitních a ochotných specialistů, kteří nejsou ovlivnění předsudky v souvislosti s HIV infekcí. Tyto bariéry jsou i v dnešní době častou a někdy těžko překonatelnou překážkou kvalitní spolupráce.

Speciální kategorií z hlediska významu jsou praktičtí lékaři. Zpočátku pandemie HIV nahrazovali HIV specialisté velmi často i práci praktických lékařů. Praktických lékař má ale zcela nezastupitelnou roli v diferenciálnědiagnostických, terapeutických i preventivních intervencích. Stejně jako v případě specialistů je ideální variantou v HIV orientovaný praktický lékař.

Prognóza

HIV infekce se díky skvělé účinnosti antiretrovirové terapie stala chronickým infekčním onemocněním. Pro včasně odhalené a pohotově zaléčené osoby, které svědomitě dodržují doporučení dispenzarizujícího specialisty, je délka přežití srovnatelná s HIV negativní populací. Dobrá prognóza není ale podmíněna pouze plně kompenzovanou HIV infekcí. V rámci průběžného zdravotního dohledu jsou monitorovány i všechny pacientovy komorbidity, infekční i neinfekční. V neposlední řadě jsou při preventivních vyšetřeních aktivně vyhledávána onemocnění, která se mohou vyskytnout více či méně nepozorovaně. Nejčastější příčinou úmrtí osob s infekcí HIV nejsou již poměrně dlouhou dobu oportunní infekce, ale podobně jako v případě ostatní populace kardiovaskulární onemocnění. Doporučení nabádající pacienty ke zlepšení životního stylu jsou stejná u všech osob v riziku bez ohledu na HIV status. Člověk, který na rozdíl od většiny osob s infekcí HIV nenavštěvuje pravidelně svého lékaře specialistu nebo praktického lékaře, může být jen velmi těžko zapojen do preventivních programů a cílených vyšetřovacích procesů. 

Preexpoziční profylaxe

Preexpoziční profylaxe je jednou z nejnovějších a zároveň nejvíce diskutovaných preventivních metod sloužících k ochraně před HIV infekcí. Preexpoziční profylaxe, označovaná také jako PrEP, má v porovnání s postexpoziční profylaxí podstatně kratší historii, která je bohatá na bouřlivé diskuze oborníků. V těchto diskuzích zaznívají v průběhu let více či méně racionální hlasy odpůrců i zastánců této ochranné metody. V posledních letech, především pod tlakem přibývajícího množství přesvědčivých dat z výzkumných projektů, nabývají na síle hlasy podporující PrEP. V tomto duchu postupně přibývá nejen zemí, kde je PrEP dostupná, ale množí se i země, kde je tato preventivní metoda hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Princip PrEP je podobný tomu u postexpoziční profylaxe. Pokud je HIV infekci vystaven člověk, který již užil antiretrovirotika, nedojde k propuknutí infekce. Hlavním a jediným cílem preexpoziční profylaxe je zabránit nakažení jedince, který profylaxi užívá. Míra účinnosti PrEP se v jednotlivých výzkumných projektech liší, ale při správném užívání profylaktického režimu je vyšší než 90 %. Klíčovým krokem v celé strategii je vytipování a následné vyhledání nejvhodnějších kandidátů. V důsledku epidemiologické situace jsou v Evropě nejčastějšími kandidáty muži mající sex s muži. Při posuzování vhodnosti zahájení PrEP u konkrétní osoby je za jeden z nejdůležitějších faktorů považováno tzv. sebedeklarované riziko. Odborný personál při prvním pohovoru s kandidátem posoudí i další rizikové faktory. Nejčastěji se jedná o nechráněný sexuální styk s více partnery v nedávném čase, prodělanou pohlavně přenosnou chorobu, postexpoziční profylaxi v minulosti nebo používání psychotropních látek v rámci sexuálních aktivit, tzv. chemsex. Zcela zásadní intervencí před případným zahájením PrEP je provedení laboratorního vyšetření vylučujícího již existující infekci HIV. V rámci tohoto screeningového vyšetření lze provést testy na další pohlavně přenosné choroby. Tento diagnostický prvek v rámci PrEP je jedním z klíčových faktorů, neboť může mimo jiné motivovat k testování i osoby, které by jinak testování unikly. Případný nález HIV infekce, stejně jako pouhé podezření na HIV infekci (tzv. diagnostické okno, viz diagnostika) jsou automatickým důvodem pro nezařazení do programu PrEP.

Samotná preexpoziční profylaxe spočívá v užívání dvou léků ze skupiny nukleosidových inhibitorů reverzní transkriptáze, tenofoviru a emtricitabinu, které se jinak běžně používají k léčbě infekce HIV. Tyto dva léky, většinou v rámci fixní kombinace, tj. v podobě jedné tablety, se užívají každých 24 hodin po dobu trvání rizika. Alternativním přístupem je podávání medikace nárazově, dle potřeby (v anglickém originále „on demand“). V tomto případě by měly být užity dvě tablety 2–24 hodin před rizikem, 3. tableta za 24 hodin a 4. tableta 48 hodin po kontaktu. Tento přístup vykazuje při striktním dodržování srovnatelnou účinnost v porovnání s průběžným režimem. Je vhodný zejména pro osoby, které jsou vystavovány riziku méně často, nebo dokonce výjimečně. Zvolení pravidelného užívání nebo varianty on demand by měl po poradě s uživatelem rozhodnout odborník, který PrEP indikuje.  

Zásadním rozdílem mezi používáním antiretrovirotik k léčbě a jejich podáváním v rámci PrEP je skutečnost, že jsou podávány zdravým osobám. Užívání tenofoviru a emtricitabinu je poměrně bezpečné, ale přesto existují určitá rizika, spočívající především v postižení renálního systému. Proto je zcela nezbytné osoby v tomto programu pečlivě a pravidelně monitorovat.

---