HPV infekce a lidský papilomavirus

Datum publikace: 18. 9. 2017

HPV infekce jsou onemocnění vyvolaná lidským papilomavirem. Zkratka HPV pochází z anglického human papilloma virus.

Historie:

Humánní papilomaviry pravděpodobně doprovázejí vývoj lidstva od nepaměti. Klinické projevy ve formě genitálních bradavic byly lékařům známy již v Hippokratově době, tedy cca 400 let před Kristem. Výskyt byl popisován u skupin s promiskuitním sexuálním chováním a především u homosexuálních komunit.

V roce 1842 poukázal italský lékař Rigoni na významně vyšší frekvenci úmrtí na rakovinu děložního hrdla u vdaných žen, vdov a prostitutek oproti ženám, které pohlavní styk neměly – u panen a jeptišek.

První skutečný průkaz o přenosu infekce genitálními bradavicemi byl prokázán u amerických vojáků, kteří bojovali v korejské válce. Po návratu do Spojených států přenášeli tuto infekci na sexuální partnerky doma.

V 60. letech 20. století se objevily první studie, které předpokládaly možný infekční původ rakoviny děložního čípku, a bylo vysloveno podezření na souvislost s frekvencí pohlavních partnerů a nízkým věkem započetí pohlavního styku.

Do konce 70. let 20. století byly papilomaviry spojovány pouze s výskytem nezhoubných nádorů – bradavic – bez ohledu na lokalitu. Předpokládal se stejný typ papilomavirů u výskytu bradavic na vulvě a penisu a v anální oblasti jako i v oblasti rukou a nohou.

Počátkem 80. let 20. století se objevují první práce německých virologů ukazující na přítomnost papilomavirové DNA v biopsiích z rakoviny děložního hrdla. Tyto poznatky byly potvrzeny i v jiných virologických laboratořích a ukázalo se, že se jedná nejčastěji o typ HPV 16 a HPV 18. Původní soustředění na virus herpes simplex typu 2 se nepotvrdil.

Na průlomu v diagnostice HPV infekce se podíleli tři virologové, kteří v roce 2008 získali Nobelovu cenu za lékařství a fyziologii.

Francouzští vědci Françoise Barréová-Sinoussiová a Luc Montagnier, kteří se zasloužili o významné objevy v oblasti zkoumání virů, byli ale zaměřeni na výzkum HIV infekce.

Nejvýznamnějším byl německý profesor Harald zur Hausen (nar. 11. března 1936). Vystudoval medicínu na univerzitě v Düsseldorfu a dlouhá léta pracoval ve Virologickém ústavu univerzity ve Würzburgu. V roce 1972 byl jmenován profesorem virologie na univerzitě v Erlangenu. V letech 1983 až 2003 byl vědeckým ředitelem Výzkumného centra pro výzkum rakoviny v Heidelbergu.

Jako první roce 1976 zveřejnil hypotézu, že původcem onkologického onemocnění děložního čípku jsou humánní papilomaviry. Počátkem 80. let 20. století se mu podařilo tyto viry izolovat z tkáně děložního čípku napadeného rakovinou.

Profesor Vladimír Vonka, DrSc., z Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze, který se zabývá úlohou virů v patogenezi lidských nádorů a vývojem nových vakcín, komentuje práci profesora Zur Hausena těmito slovy: „To je objev téměř převratný. O tom, že karcinom děložního čípku je infekčního původu, se vědělo od padesátých až šedesátých let. Dlouho byl jako původce tohoto onemocnění podezříván takzvaný genitální virus herpes simplex typu 2. Profesor Harald zur Hausen začátkem 70. let vystoupil s hypotézou, že tomu tak není a že původcem by mohly být papilomaviry.“

Nedávno byl profesor Harald zur Hausen hostem v České televizi.

HPV infekce:

Infekci lidskými papilomaviry (HPV = human papillomavirus, lidský papilomavir) získá během svého života až 80 % z nás. Většinou samovolně odezní, ale u přibližně 20 % infikovaných dochází ke zdravotním problémům. Ty se vyvíjí plíživě, bez zvláštních příznaků, ale po několika měsících či letech může infekce vyústit ve zdraví ohrožující či smrtelnou nemoc. Vzhledem k neustále narůstajícímu výskytu chorob, které jsou způsobeny HPV infekcí, nabývá ochrana před lidskými papilomaviry na mnohem větším významu, než tomu bylo dříve.

Virus HPV se vyskytuje v podobě infekčních částic – virionů – o průměru 55 nm, jejichž povrch (eikosaedrální kapsida) má tvar symetrického dvacetistěnu ze 72 pětiúhelníkových plošek (kapsomer). Strukturální jednotkou je nukleokapsida. Obsahuje kruhový genom dvouřetězcové DNA (biologický substrát paměti se 7 900 páry bází) bez lipidové obálky, jen s plášťovými proteiny (L1, L2 a histony).

Virus je relativně stabilní a odolný. Ve vlhkém prostředí je infekční několik měsíců. Molekulární organizace všech známých dosud izolovaných typů je homologní ve sledu párů bází DNA z více než 90 %. V jednom z obou řetězců je v genomu všech virů HPV vždy 8–10 otevřených okének ve třech úsecích (dlouhý regulační, který nekóduje, úsek raných proteinů E1–E8 a úsek pozdních plášťových proteinů L1 a L2). Biologická paměť se realizuje tvorbou proteinů.

Funkce jednotlivých proteinů:

E1 – protein počátku virové replikace,
E2 – protein regulátoru transkripce viru,
E3 – patrně bezvýznamný,
E4 – protein uvolnění infekčních virionů do okolí,
E5 – onkogen růstového faktoru, ochrana proti cytotoxickým T lymfocytům,
E6 – inaktivuje ochránce buněčné imunity, buněčný protein p53 aktivuje telomerázu,
E7 – inaktivuje tumor-supresorový buněčný protein pRb, imortalizuje buňku,
E8 – snad faktor latentní virové infekce v bazálních buňkách epitelu,
L1 – hlavní strukturální protein výstavby virového obalu (kapsidy),
L2 – protein zabalení virové DNA do virionu.

Celkově je známo přes 3 100 druhů virů, z toho je asi 400 typů papilomavirů. Lidských HPV bylo zatím identifikováno asi 130. Jenom 40 typů jsou viry infikujících genitální trakt. Podle onkogenního potenciálu rozlišujeme tyto viry na:

• nízkorizikové (LR = low-risk): 6, 11, 40, 42, 43, 54,
• vysokorizikové (HR = high-risk): 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58.

Přenos HPV:

HPV infekce se přenáší především pohlavním stykem nebo přenosem z rukou či úst na pohlavní orgány. Nemusí tedy jít jen o pohlavní styk. K přenosu může dojít i při jiných nekoitálních aktivitách (orálním sexu či mazlení). Ani kondom tedy není dokonalou ochranou. I proto se v populaci tak jednoduše a rychle šíří. Onemocnění se rozvíjejí postupně, během měsíců a let.

Lidský papilomavirus napadá buňky sliznic a pokožky, a to nejraději v oblasti přechodu sliznice v kůži nebo různých typů sliznic. Nejvnímavější k infekci je oblast přechodu dlaždicového a cylindrického epitelu (hrdlo děložní, řiť, hrtan), kde viry infikují nezralé buňky, ke kterým pronikají přes miniaturní poranění.

Infekce HPV viry vzniká po expozici bazálních epitelií nebo epiteliálního povrchu tak, že infekční virové partikule infikují prostřednictvím mikroinvaze mitoticky aktivní buňky bazální vrstvy epitelu a virion proniká do buňky. Viry se chovají jako paraziti schopní využívat buněčný biochemický aparát k expresi svých genů, k replikaci virových genomů a jejich zabalení do proteinové skořápky, to vše v průběhu diferenciačního procesu epiteliálních buněk. Využívají fyziologické deskvamace dlaždicových buněk k šíření svých virionů bez zánětlivého doprovodného projevu.

K infekci dochází při mikrotraumatech a erozích epitelu endocytózou – viry adherují díky povrchovému proteinu L1 k vhodným receptorům na buněčném povrchu, penetrují buněčnou membránou a jsou pohlceny do transportních váčků, které pak splynou s endozomy. Díky svému povrchovému proteinu L2 rozruší membránu váčků a místo do lysozomů putují do cytosolu a ničí vlákna cytoskeletu. V buňkách ztrácejí své proteinové obaly (kapsidy) a jejich kruhová DNA vstupuje do buněčného jádra. Zde dochází k procesu exprese virového genomu a výsledkem je nová kapsida.

Rychlost replikace je závislá na dispozici infikované buňky. K transkripci virového genomu dochází obvykle na úkor hostitelské buňky. V buňkách, které přecházejí do stadia terminální diferenciace, se vytvářejí maturované virové partikule, které jsou schopny se po destrukci jádra z odumřelých keratinocytů uvolnit a infikovat další buňky.

Imunitní reakce je odezvou buněčné složky (humorální složka zde hraje malou roli) formou infiltrace T lymfocytů. Při infekci LG HPV mají změny tranzitorní ráz, dochází ke clearance virů HPV a až 90 % infikovaných se do dvou let spontánně zhojí.

Klinické problémy nastávají při perzistenci virů HPV déle než 2 roky a především integraci virového genomu HR do buněčného jádra. Časné proteiny E6 a E7 HR HPV působí jako onkogeny a brání normální buněčné reakci. Virus přebírá určité kontrolní mechanismy buněčného cyklu, je narušen i průběh mitózy a vznikají atypické mitotické figury. Ty se mohou klinicky projevit jako HG léze s možností zvratu do karcinomu.

Léze dlaždicového epitelu úrovně LSIL v naprosté většině spontánně regredují nebo dlouhodobě stagnují. Jen u 10 % dochází k progresi HSIL a jen 0,15 % progreduje v invazivní karcinom.

Předpokládá se, že k nákaze dochází především v prvních 2 až 3 letech po prvním pohlavním styku. Dvě třetiny lidí, kteří mají kontakt s infikovaným partnerem, se HPV virem nakazí již během prvních 3 měsíců. Nejčastěji se nakazí lidé ve věku 18–25 let, ale riziko přenosu je celoživotní. U většiny infikovaných nedochází ke zdravotním problémům, ale přibližně ve 20 % dochází k projevům HPV infekce. Ty se vyvíjejí plíživě bez zvláštních příznaků, ale po několika měsících či letech mohou vyústit ve zdraví ohrožující, či dokonce smrtelnou nemoc. Vývoj od infekce k nádoru trvá průměrně 15 let, ale např. u genitálních bradavic může být tento interval 4 měsíce. Vzhledem k neustále narůstající frekvenci výskytu chorob způsobených HPV infekcí nabývá ochrana před lidskými papilomaviry na mnohem větším významu než dříve.

HPV infekce vyvolané LR HPV:

Tyto typy HPV nevyvolávají nádorové bujení.

Způsobují:

• genitální bradavice,
• papilomatózu hrtanu,
• rekurentní respirační papilomatózu,
• některé mírně závažné přednádorové stavy děložního hrdla, pochvy a zevních rodidel (i tyto ale někdy vyžadují chirurgický zákrok).

HPV infekce vyvolané HR HPV:

Tyto typy HPV vyvolávají nádorové bujení.

Způsobují:

• karcinom děložního hrdla,
• karcinom zevních rodidel,
• karcinom pochvy,
• karcinom penisu,
• karcinom anu,
• karcinom hlavy a krku.

Infekce vyvolané LR HPV:

Genitální bradavice:

Genitální bradavice (condylomata accuminata, genitální kondylomata, fíčky) jsou benigní epiteliální nádory způsobené nízkorizikovými lidskými papilomaviry, nejčastěji typu 6 nebo 11. Jsou poměrně vysoce infekční a napadají muže i ženy. Vznikají již několik měsíců po infekci, jejich léčba lokální destrukcí je sice relativně snadná, ale tendence k rekurenci je vysoká. Samotná kondylomata významně ovlivňují sexualitu a sebehodnocení postiženého jedince. Časté návraty onemocnění jsou pro pacienty frustrující. Tyto viry také způsobují cervikální léze, které ale nemají potenciál maligního zvratu.Za posledních několik let pozorujeme téměř alarmující vzrůst výskytu tohoto virového onemocnění. Z monitoringu prevalence tohoto onemocnění, který je zaveden například ve Velké Británii, vyplývá, že počet případů výskytu genitálních bradavic se od roku 1972 do roku 2006 zvýšil více než pětkrát, a to s největší prevalencí u mladých žen a mužů ve věku mezi 16 a 24 lety. Nejrozsáhlejší studie z roku 2007 ukázala, že genitální bradavice se objeví u 1 z 10 žen do věku 45 let. Ze statistiky Dermatovenerologické kliniky Nemocnice Na Bulovce vyplývá, že pacientů za posledních deset let čtyřnásobně přibylo.

Jedinou spolehlivou ochranou před infekcí je sexuální abstinence, neboť ani kondom není zcela spolehlivým způsobem. Především proto, že vir genitálních bradavic se vyskytuje i v oblastech, které při sexuálním styku nejsou kondomem chráněny. Navíc vzhledem k dlouhé inkubační době nemoci není zaručeno, že partner, který nemá projevy infekce, není nositelem skryté infekce kondylomat a jejím šiřitelem.

Důležitou zásadou prevence je především vyvarovat se promiskuity a dodržovat hygienu. Pokud dojde k nákaze jednoho z partnerů, měl by se nechat vyšetřit i partner druhý. Jak již bylo řečeno, používání kondomu nezajistí dokonalou ochranu, přesto však do určité míry riziko snižuje, neboť při pohlavním styku dochází ke kontaktu sliznice zevních rodidel ženy s kořenem penisu a okolními tkáněmi, které kondom dostatečně pokryje.

Možnou prevencí proti genitálním bradavicím je očkování. Současný český trh nabízí bivalentní, kvadrivalentní a nově i nonavalentní vakcínu. Očkování touto látkou je úspěšně využíváno jak u žen, tak u mužů a jeho účinnost v případě kondylomat je až 90 %.

 Papilomatóza hrtanu:

Papilomatóza hrtanu je recidivující infekční onemocnění způsobené lidským papilomavirem 6 a 11. Onemocnění je charakteristické prorůstáním bradavičnatých papilomových výrůstků v oblasti hrtanu a hlasivek. Způsobuje těžké poruchy hlasu, od chraptivosti až po úplné bezhlasí. Zároveň papilomové hmoty v hrtanu působí jako cizí těleso v krku. Mohou být příčinou poruchy dýchání a pocitu dušení. 
Přenos onemocnění je velmi pravděpodobně sexuální. Nemocní uvádějí ve své anamnéze nebo v anamnéze svých sexuálních partnerů infekci genitálními bradavicemi.

Přesná data o výskytu onemocnění v ČR nejsou známa, protože toto onemocnění nepodléhá povinnému hlášení. Zdroje z USA a Dánska uvádějí 4,5 případu na 100 000 obyvatel u dětí a 2 případy na 100 000 obyvatel u dospělých. Podle zkušeností v ČR však četnost onemocnění nápadně narůstá.

Léčba spočívá v chirurgickém odstraňování papilomových hmot z hlasivek. Pokusy o léčbu aplikací virostatik selhávají. Zkouší se i imunoterapie, ale bez výraznějšího efektu.

Jediným možným preventivním opatřením je včasné očkování proti HPV infekci.

Rekurentní respirační papilomatóza:

U dětí se předpokládá přenos viru na dítě při porodu matkou s kondylomaty. Možný je i přenos transplacentární.
Infekce je dle našich zkušeností způsobena benigními subtypy papilomaviru – HPV 6 a 11. Typickým příznakem jsou dýchací obtíže.

Cervikální intraepiteliální neoplazie:

Tyto „vřídky“ na hrdle děložním vznikají po infekci HPV během několika let. Mohou se projevovat krvácením po styku nebo chronickým výtokem. Zvolna rostou a ty, které způsobují vysoce rizikové HPV typy, se mohou postupně změnit v nádor hrdla děložního. Na druhou stranu se část z nich, zejména u mladých dívek, může zhojit bez léčby. Ověření charakteru těchto změn je možné kombinací cytologického vyšetření a kolposkopie. Hraniční nálezy, které mohou být způsobeny i HPV LR, však často končí operačním zákrokem – konizací děložního čípku. Pojednání o CIN přesahuje rámec tohoto sdělení.

Infekce vyvolané HR HPV:

Tato onemocnění jsou vyvolána HR HPV, nejčastěji typy 16 a 18.

Karcinom děložního hrdla

V současné době je rakovina děložního čípku druhou nejčastěji se vyskytující rakovinou u žen. Incidence karcinomu hrdla děložního v České republice je 19 až 22 případů na sto tisíc žen, tedy ročně 1 050 až 1 100 nových onemocnění, 350–400 žen na toto onemocnění zemře. Incidence (počet nových onemocnění na 100 000 žen) za jeden rok se u nás dlouhodobě pohybuje okolo 20. Přes stále zlepšující se diagnostické možnosti tento stav přetrvává 40 let, pouze v posledních letech zaznamenáváme mírný pokles. Hlavní příčinou je stále relativně malý počet žen, které pravidelně absolvují preventivní gynekologické prohlídky.

Samotnému nádoru předcházejí přednádorové změny buněk – prekancerózy, se kterými se organismus může sám vypořádat. Prekancerózy se neprojevují žádnými zdravotními obtížemi. Hlavní úlohu při odhalení těchto stavů hraje cervikální screening u ambulantních gynekologů včetně správně odebrané cytologie a provedení kolposkopického vyšetření. Včas objevené přednádorové stavy lze úspěšně léčit. Úspěch léčby však záleží na včasnosti stanovení diagnózy. Čím pozdější stadium je stanoveno, tím je léčba obtížnější a méně úspěšná.

Za hlavní rizikový faktor se dnes považuje infekce HPV typů 16 a 18. Jako další jsou to typy HPV 31, 33, 45, 52 a 58. K přenosu infekce na děložní čípek dochází v 99,9 % pohlavním stykem. Nejnáchylnější k infekci jsou mladé dívky, je prokázána souvislost mezi časnou koitarché a frekvencí onemocnění. Dalšími rizikovými faktory jsou sexuální promiskuita a kouření. Jak prokázala následující studie, s virem HPV se setká skutečně skoro každý sexuálně žijící jedinec. U těch věrnějších je jenom menší pravděpodobnost, že se ve svém sexuálním životě setkají s HR typem HPV, než u sexuálně promiskuitních.

Karcinom zevních rodidel:

Jedná se o choroby s nižším výskytem než karcinom hrdla děložního, ale na rozdíl od něj nemají žádný existující screeningový systém. Diagnostika těchto relativně vzácných karcinomů je relativně obtížná, a tak záchyt bývá pozdní. Nejčastějším vyvolavatelem je HPV 16. U obou těchto nádorů je narušení dalšího sexuálního života velmi významné. Výskyt karcinomu zevních rodidel je 3,6 na sto tisíc žen. Výskyt karcinomu pochvy je 0,7 na sto tisíc žen za rok.

Karcinom pochvy:

Přednádorové změny se klasifikují pomocí VIN klasifikace – VIN 1–3. Existují dva typy přednádorových změn. První je klasický typ. Představuje 90 % případů a je způsoben vysoce rizikovým typem HPV 16. Nejčastěji postihuje ženy ve věku 30–40 let. Mezi rizikové faktory patří kouření a ženy trpící na herpes genitalis. Druhý typ je tzv. simplexní. U tohoto typu je průkaz přítomnosti HPV v malém množství případů. Riziko změn pokračujících až do karcinomu je u přednádorových změn zevních rodidel (VIN) malé.

 V České republice je ročně přibližně 30–40 nových případů zhoubných nádorů pochvy. Úmrtnost (počet zemřelých na tuto diagnózu na 100 000 žen za rok) je v České republice 0,5/105, což činí 28 pacientek. Nejvyšší frekvence se týká žen v šestém deceniu. Bohužel, většina žen přichází k lékaři pozdě. Hlavním důvodem bývá skutečnost, že ženy v tomto věku již nepovažují pravidelnou preventivní prohlídku u gynekologa za nutnou. K lékaři je přivede až pocit nepohody či bolesti v podbřišku, někdy přichází s problémy s močením nebo zácpou. Skoro vždy jsou průvodními jevy krvácení či výtok.

Historie frekvence karcinomu pochvy a vulvy je obdobná.

Karcinom penisu:

Karcinom penisu je s frekvencí 0,1–2 % v ČR relativně vzácný zhoubný nádor. Nicméně v některých částech světa, především v Asii, Africe a Jižní Americe, jde o relativně četnou formu nádorového onemocnění a dosahuje frekvence 10–20 %. V posledních letech ale frekvence tohoto onemocnění i v ČR stoupá. Ve většině případů se jedná o spinocelulární karcinom vyrůstající z kůže penisu. Nejčastějším vyvolavatelem je HPV 16. Nádor diagnostikuje urolog nebo kožní lékař.

Karcinom anu:

Vzácnější karcinomy postihují i muže. Karcinomem řiti jsou často postiženi homosexuálové praktikující anální sex. Nejčastěji se vyskytuje ve formě spinocelulárního karcinomu, méně často jako adenokarcinom. Kolem 60 procent nádorů řiti je způsobeno infekcí HPV 16.

Karcinom hlavy a krku:

Pojem karcinomy hlavy a krku zahrnuje především zhoubné (maligní) nádory vycházející ze sliznice horních dýchacích a polykacích cest. Nejčastěji se vyskytují HPV 16 a 18. V celosvětovém měřítku se jedná o 5. nejčastější zhoubné nádory. Karcinomy této oblasti vznikají v typickém případě následkem poškození sliznice kouřením cigaret, dýmek anebo žvýkáním tabáku, ale některé případy souvisí právě s infekcí HPV. (zdroj: rakovinahlavyakrku.cz)

Podezření na vztah mezi orofaryngeálním karcinomem a HPV existovalo již několik let. Nové poznatky o HPV, které byly prezentovány v roce 2009, vzbudily velkou pozornost. Začala se psát nová kapitola o nádorech hlavy a krku.

K souvislosti mezi orálními sexuálními praktikami a vznikem onkologického onemocnění v této lokalitě se v mediích přiznaly i hudební a herecké celebrity.

Léčba HPV infekcí:

Na léčbě onemocnění vyvolaných HPV viry se podílejí gynekologové, lékaři ORL, urologové a chirurgové. Vyrovnat se s následky někdy i rozsáhlých operačních zákroků pomáhají pacientům i psychoterapeuti a psychiatři.

Operační léčba:

Typ a rozsah operačního zákroku záleží na stupni postižení orgánu i typizaci HPV. Podle lokality postižení se operace provádějí na odděleních ORL, chirurgie a gynekologie. Jedná se o malé ambulantní zákroky až rozsáhlé operační výkony spojené s exenterací mízních uzlin.

Imunologická léčba:

V rámci imunologické prevence a léčby HPV infekce se podává inosinum pranobexum. Jedná se o syntetický purinový derivát s imunomodulačním a protivirovým účinkem, dokumentovaným in vivo zřetelným zvýšením oslabené imunitní odpovědi hostitele v tabletové formě, který se užívá perorálně. Indikací jsou poruchy buněčné imunity provázené protrahovanými nebo opakovanými virovými infekty.

Při podávání inosinu se prokázala jak vyšší efektivita léčby akutních onemocnění HPV infekce, tak snížení recidivity především genitálních bradavic a laryngeální papilomatózy.

Jedná se o jedinou možnou farmakologickou léčebnou i preventivní metodu HPV infekce.

Prevence:

Rozlišuje se prevence primární a sekundární.

Sekundární prevence:

Základem sekundární prevence je lékařská preventivní kontrola. Přestože je prevence plně hrazena zdravotními pojišťovnami, mnohé ženy této možnosti nevyužívají. Svého gynekologa řádně navštěvuje jen něco málo přes 50 procent žen v reprodukčním věku. Většina nových nádorů hrdla děložního se proto diagnostikuje především u žen, které prevenci opomenuly.

Sekundární prevencí je i včasné řešení patologických lézí.

Primární prevence:

Od roku 2006 je v České republice jedinečná možnost primární prevence – očkování. Principem je vytvoření imunitní paměti, která chrání před HPV infekcí a následným rozvojem onemocnění. Lidský organismus totiž není schopen se infekci HPV ubránit. Přenosu a infikování HPV šlo donedávna zabránit pouze sexuální abstinencí a bariérovými kontracepčními pomůckami s vědomím toho, že přenos je možný i při nekoitálních aktivitách. Očkování je tak jedinou racionální a účinnou primární prevencí infekce HPV.

Očkování proti HPV není dnes jenom záležitostí žen. Je doporučeno očkovat i mužskou populaci. Důvodem je jednak to, že muži jsou přenašeči, ale i skutečnost, že u mužů přibývá onemocnění vyvolaných HPV viry. Některé země již zahrnuly očkování chlapců proti HPV do svých hrazených preventivních programů.

Jako novinka je očkování u žen po konizaci děložního čípku. Je ale potřeba změnit nejen postoje žen po konizaci, ale i postoje ambulantních gynekologů, kteří buď spoléhají na trvalý výsledek excize, nebo jsou skeptičtí k možnosti vakcinace žen dříve infikovaných.

Vhodnost očkování konizovaných žen prokázali Joura et al., BM, v březnu 2014 ve studii s retrospektivními daty ze dvou mezinárodních dvojitě zaslepených randomizovaných placebem kontrolovaných studií s kvadrivalentní HPV vakcínou (studie FUTURE I a FUTURE II) ve 24 zemích. Studie prokázaly, že u žen, které podstoupily konizaci z důvodu s HPV asociovaných lézí, byl po předchozí vakcinaci qHPV vakcínou signifikantně snížen výskyt následných s HPV asociovaných lézí, včetně high grade lézí.

Doporučení ČGPS ČLS JEP k očkování proti HPV u žen s ošetřenou prekancerózou hrdla děložního:

• Vakcinace byla v naší zemi uvedena do praxe r. 2007. Zákonným ustanovením je tato aplikace hrazena ze zdravotního pojištění pro třináctileté dívky. Vakcinace je doporučována i dospělým ženám i chlapcům a mladistvým mužům.
• Vakcíny působí jako silné imunogeny oproti přirozeným infekcím, které imunitnímu dozoru unikají.
• Efektivita vakcinace je neustále ověřována. Vakcíny nejsou terapeutické.
  Ošetření lézí děložního cervixu s onkogenním potenciálem zjištěných screeningem se obvykle provádí excizní metodou. Až u 30 % však jde o vícenásobné infekce různými typy virů HPV (prokázáno na základě laserových mikrodisekcí a genotypizacemi, přehledy např. Bergeron C.: Pokroky technologií screeningu, HPV Today 2010, Stoler M. H.: Individuální lokality v TZ a různé stupně CIN, HPV Today, 2010).
• Excizní ošetření tedy nemusí být úplnou eradikací infekce, jež byla v době excize ještě latentní, a nezabrání reinfekci virem téhož nebo jiného typu.
• Navíc byla prokázána účinnost vakcíny proti některým s HPV asociovaným lézím celého anogenitálního traktu a také v lokalitách extragenitálních.
• Vedlejší účinky vakcinace, neustále sledované přísnými kontrolními klinickými studiemi i metaanalýzami, jsou statisticky i biologicky zanedbatelné. Námitky z posledních 15 let, týkající se toxicity hliníku obsaženého v adjuvantech vakcín, náleží do říše mýtů.
• Je žádoucí změnit postoje žen po excizních ošetřeních (konizacích) i postoje ambulantních specialistů, kteří buď spoléhají na trvalý výsledek excize, nebo jsou skeptičtí k možnosti vakcinace dříve infikovaných žen.

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP proto doporučuje vakcinaci proti HPV i ženám s diagnostikovanou prekancerózou děložního hrdla. Vakcínu lze aplikovat před ošetřením i po něm.

Zdroje:

1. www.hpv-guide.cz
2. www.linkos.cz
3. www.hpvinfo.cz
4. www.cervix.cz

---