Hormonální antikoncepce pro každý věk

Datum publikace: 1. 8. 2017

Antikoncepce (kontracepce) je souhrnný název pro metody navozující dočasnou a vratnou ztrátu schopnosti oplodnění a bránící zároveň vzniku neplánovaného těhotenství. Spolehlivá antikoncepce patří k největším vynálezům moderní doby. Mimo ochranu před početím má i příznivé zdravotní účinky. Moderní ženě a partnerské dvojici jsou schopny současné metody antikoncepce umožnit naplánování těhotenství. V České republice je dostupná celá škála antikoncepčních přípravků. O výběru vhodné metody by se měla každá žena poradit se svým registrujícím gynekologem. Některé antikoncepční metody mohou dosahovat velmi vysoké míry spolehlivosti. Žádná metoda (ani tak radikální, jako je např. sterilizace) však nezaručuje stoprocentní spolehlivost. U mnoha antikoncepčních metod platí, že metoda je tak spolehlivá, jak spolehlivá je její uživatelka. Spolehlivost jednotlivých antikoncepčních metod jsme schopni vyjádřit obvykle číslem (případně procentem), kterému se říká Pearlův index. Ten se odvíjí od počtu těhotenství na 100 žen, které danou antikoncepční metodu používají během jednoho roku. Čím nižší je Pearlův index, tím je metoda spolehlivější. Například je-li index mužského kondomu při typickém užití 18 (18 %), znamená to, že v průběhu jednoho roku otěhotní 18 žen ze 100, které kondom jako jedinou antikoncepční metodu používají. Důležité je ovšem uvědomit si rozdíl v užívání při optimálním (teoretickém) užívání a při typickém užívání antikoncepce. Optimální užívání znamená užívání přesně dle stanoveného doporučení, bez jakékoliv chyby nebo opomenutí ze strany uživatelky. Spolehlivost při typickém užívání znamená spolehlivost, které se dosahuje v praxi, se započtením chyb a jiných vlivů, ke kterým může dojít a v reálném životě samozřejmě také dochází. Příkladem může být pilulka jako jedna z nejrozšířenějších metod hormonální antikoncepce. Její teoretická spolehlivost je 0,3 %, typická spolehlivost v praxi pak 9 %. Důvody, které mohou ovlivňovat spolehlivost pilulky ze strany uživatelky, jsou například zapomenutá pilulka, zvracení, průjem apod.

A. Kombinovaná hormonální antikoncepce a její typy

1. Kombinovaná perorální kontracepce (COC) je nejrozšířenější formou kombinované hormonální antikoncepce. Chemicky se jedná o směs estrogenu a gestagenu, proto se také někdy používá výraz estrogestagenní antikoncepce. Mechanismus jejího účinku je kombinovaný. Dominuje zde inhibice ovulace ovlivněním zpětných vazeb v ose hypotalamus–hypofýza–ovarium a přidává se vliv gestagenu na motilitu vejcovodů, trofiku sliznice a cervikální hlen, což současně snižuje výskyt pánevního zánětu. Spolehlivost kontracepčního efektu u uvedených skupin přípravků je většinou srovnatelná. Přípravky s vysokou dávkou estrogenu (50 µg a více) jsou spojeny s vyšším rizikem manifestace kardiovaskulární morbidity. Dále se mohou lišit rozložením podávaných hormonů během jednoho cyklu. Dělí se na monofázické, dvoufázické, třífázické a kombifázické, které charakterizují jednotlivé typy. Obvykle se začíná podávat první den cyklu (pro snazší aplikaci většinou první neděli nejblíže menstruačnímu krvácení). Je možné ji také aplikovat v režimu s rozšířeným cyklem či v režimu kontinuálním. Tento spočívá v nepřetržitém podávání přípravku. Režim s rozšířeným cyklem pak zahrnuje podávání po dobu 3 měsíců s následující sedmidenní pauzou.

Vyšetření doporučená před nasazením COC u pacientky by měla standardně zahrnovat:

Pečlivé odebrání anamnézy lékařem, preventivní onkocytologický stěr z děložního hrdla, měření krevního tlaku před nasazením, dále za 3 měsíce a poté 1× ročně po jejím nasazení, u rizikových žen pak odběr jaterních testů (3 měsíce po zahájení užívání) a odběr na trombofilní mutace.

Absolutní kontraindikace COC – viz tab. níže:

Relativní kontraindikace COC – viz tab. níže:

Rizika kombinované hormonální antikoncepce

Většina nežádoucích účinků COC je charakteru dyskomfortu bez ohrožení zdraví ženy z dlouhodobého hlediska. Zařazujeme sem bolesti hlavy, napětí v prsou, nervozitu, podrážděnost a zvýšení hmotnosti, za jejichž nejčastější mechanismus vzniku je považována retence tekutin. Mezi vzácné komplikace pak někdy můžeme přidat migrény, změny libida, kožní změny, změny nálady a emoční labilitu, případně zvracení a nesnášenlivost kontaktních čoček. Velmi vzácnými, ale potenciálně smrtícími komplikacemi jsou pak tromboembolická nemoc (TEN), arteriální komplikace ve smyslu infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, hypertenze, tumor jater a cholestatická žloutenka. Varovnými příznaky u těchto stavů jsou dušnost, bolest na hrudi, případně silná bolest hlavy, poruchy vidění nebo bolesti břicha nejasné etiologie a dolních končetin. Mezi nejčastější komplikace užívání COC, které vedou k přerušení užívání, jsou nepravidelnosti menstruačního cyklu, zejména ve smyslu krvácení, a přibírání na hmotnosti. Pro nepravidelnosti cyklu platí, že je vhodné vyčkat minimálně 3 cykly, než dojde k jeho úpravě. U okamžitých změn preparátů po jednom cyklu se ukázalo, že nepřinášejí žádné řešení. Někteří autoři doporučují po 3 cyklech při přetrvávajícím špinění podat nesteroidní antirevmatika, jiní pak změnu COC.

Tabulka přínosů a rizik COC

2. Kombinovaná injekční antikoncepce je aplikace komplexu estrogenu a gestagenu intramuskulárně, kdy se vytvoří hormonální depo, které konstantně uvolňuje účinnou látku do krevního oběhu a zajistí kontracepční účinek podobně jako COC. Většinou se jedná o aplikaci tvořenou 25 mg medroxyprogesteronacetátu (MPA) a 5 mg estradiolcypionátu, jež zajistí spolehlivý efekt při aplikaci 1× měsíčně. Mechanismus účinku, kontraindikace i nežádoucí účinky jsou podobné jako u COC. Méně často se však vyskytuje tzv. krvácení z průniku (= špinění, resp. krvácení mimo pauzu zapříčiněné nízkou hladinou estrogenů objevující se většinou jen v prvním cyklu užívání). Pokud toto krvácení přetrvává déle než 3 měsíce, je nutné vyhledat lékaře s případnou výměnou užívaného přípravku. Obnova fertility nastává ihned po ukončení aplikace přípravku. Tento typ v ČR není momentálně dostupný.

3. Kombinovaná antikoncepční náplast, tzv. EVRA, zajišťuje uvolňování 20 µg ethinylestradiolu (EE) a 150 µg norelgestrominu denně v matrixové formě 4,5 × 4,5 cm s týdenní aplikační dobou. Tolerance chyby v aplikaci jsou 2 dny. Užívá se po dobu 3 týdnů, ve čtvrtém týdnu se náplast vynechá a dojde k pseudomenstruačnímu krvácení. Compliance pacientek s užíváním je vyšší než u perorální kontracepce. Účinnost, indikace a kontraindikace včetně vedlejších účinků jsou stejné jako u COC. U žen nad 90 kg hmotnosti byla zjištěna nižší antikoncepční účinnost. Odlepování náplasti bylo popsáno u 4,6 % žen. V porovnání s COC je při užití kombinované antikoncepční náplasti častější krvácení z průniku a mastodynie v prvních dvou měsících podávání, později již ne.

4. Kombinovaný vaginální systém je kombinovaná hormonální antikoncepce ve formě plastového vaginálního kroužku s obsahem hormonů, která využívá schopnosti poševní sliznice efektivně vstřebávat pohlavní hormony. Vaginální kroužek (NuvaRing) uvolňuje po 3 týdny denně 15 µg ethinylestradiolu a 0,12 mg etonogestrelu. Má tloušťku 4 mm a zevní průměr 54 mm je tvořen plastem Evatane, v němž jsou navázány účinné látky, krytým membránou z Evatanu o tloušťce 110 µm. Ustálení hladin jednotlivých hormonů je u této metody dosaženo během 5 dnů po zavedení, denní kolísání hladin nebylo pozorováno. Účinnost je zachována při opomenutí vyjmutí kroužku po třítýdenním intervalu užívání, a to maximálně o 7 dní, i pak je doporučována 7denní pauza bez kroužku. Lze ho užít i ke kontinuálnímu podávání.

B. (Pro)gestagenní hormonální antikoncepce a její typy

Liší se aplikační formou a použitým gestagenem. Všechny formy gestagenní antikoncepce díky dávce použitého hormonu nejen ovlivňují viskozitu cervikálního hlenu a růst děložní sliznice, ale i motilitu vejcovodu, a přestože ne zcela inhibují ovulaci, narušují folikulogenezi. Při jejím nasazování nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření, doporučena je podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření. Kromě těhotenství a karcinomu prsu nemají absolutní kontraindikaci v podání. Aplikace gestagenní antikoncepce může být spojena s amenorrhoeou, což nebývá problémem, pokud je žena o tomto efektu informována. Některé ženy dokonce amenorrhoee dávají přednost. Dále zde může být nepravidelné krvácení či špinění především na počátku užívání. Jako metoda první volby jsou užívány u žen, kde je zvýšené riziko trombembolické nemoci (TEN), hypertenze, srdeční vady, plicní hypertenze, riziko fibrilace síní, nemoci jater, diabetu mellitu s vaskulárními komplikacemi, při subjektivní nesnášenlivosti estrogenů a kouření ve věku nad 35 let a při kojení, a dále u žen se zvýšeným rizikem karcinomu endometria a recidivujících vaginálních infekcí. I gestageny mají některé neantikoncepční vlastnosti, resp. indikace. Jedná se především o poruchy menstruačního cyklu. Existují v několika formách – orální s obsahem čistého gestagenu, dále v depotní formě s obsahem medroxyprogesteronacetátu či norethisteronenantátu, případě ve formě implantátů obsahujících levonorgestrel či etonogestrel.

C. Nitroděložní tělíska IUD

Jsou nejvýhodnější metodou antikoncepce ve srovnání cena / spolehlivost / zdravotní bezpečnost. Tato forma antikoncepce je vhodná zejména pro ženy s přáním reverzibilní, dlouhodobé a efektivní antikoncepční metody za přiměřenou cenu a dále také při selhání předchozí metody antikoncepce chybou uživatelky. Je zde i nízké riziko sexuálně přenosných nemocí. Nejdůležitější indikace je pak u žen, kde je kontraindikována kombinovaná hormonální kontracepce (COC), dále při stavu po porodu (u kojících matek) nebo po potratu. Obecně lze užít IUD u všech žen s výjimkou těch s kontraindikacemi, kam patří nevysvětlitelné krvácení z dělohy, vrozená vada dělohy, uzavřené děložní hrdlo či malá děloha u nullipary. Z relativních kontraindikací jsou zde chronické či opakující se infekce pochvy, promiskuita, velká myomatózní děloha, terapie imunosupresivy, neošetřená dysplazie děložního hrdla, chronická pánevní bolest a u tělísek s mědí pak alergie na měď či Wilsonova choroba. Tělíska mohou mít různé tvary a případně i více ramének. U některých typů je k mědi přidáno zlato nebo stříbro. Tělo samotného tělíska je pak nejčastěji tvořeno směsí ethylenu a vinylacetátu a přidaný síran barnatý umožňuje ultrazvukovou kontrolu lokalizace. K mechanismu účinku, který vychází z vyvolání chronického aseptického zánětu v dutině děložní cizím tělesem, se přidává spermicidní efekt použité mědi. Mezi nejčastější diskutovaná rizika IUD patří pánevní zánět. Jsou-li zachována pravidla asepse při zavádění, je toto riziko poměrně malé.

D. Nitroděložní systém s levonorgestrelem (LNG-IUS ), tzv. Mirena

Vzniká přidáním levonorgestrelu do IUD. Pro LNG-IUS platí absolutní kontraindikace užití při prokázaných nebo suspektních progestagen-dependentních nádorech (např. karcinomu prsu). Za princip působení se považuje změna cervikálního hlenu bránící průniku spermií, atrofizace endometria, ovlivnění motility tub. LNG-IUS také vykazuje poměrně dobrou kontrolu proliferace endometria a jeho antikoncepční účinnost je blízká sterilizaci. Denně je z tělíska uvolňováno 20 µg levonorgestrelu (LNG) a jeho dávka postačuje na dobu 5 let. Tato dávka netlumí ovulaci, a tak není snížena estrogenizace organismu. LNG vyvolává zahuštění cervikálního hlenu a zvyšuje antikoncepční účinek. Je zde prokázáno snížení rizika mimoděložního těhotenství, dále snížení výskytu dysmenorrhoey a omezení růstu myomů až o 35 %. Z atrofizace endometria pak vyplývá i zkrácení a oslabení menstruace, kdy literatura uvádí, že krevní ztráty jsou sníženy zhruba o 82–92 %. Z nežádoucích účinků je nutno zmínit přechodné krvácení, popř. špinění, vzácně pak edémy, bolesti hlavy, citlivost prsů a bolest v podbřišku. Mohou se také objevit funkční ovariální cysty, jejich anamnestický výskyt je pak kontraindikací užití systému. LNG-IUS je nejvhodnější pro ženy, které již rodily a plánují další dítě po delším časovém období nebo chtějí dlouhodobou spolehlivou antikoncepci s návratem plodnosti. Systém je možné zavést v šestinedělí a u kojících matek, kdy neovlivňuje tvorbu ani složení mateřského mléka. Po porodu a potratu jsou výhody LNG-IUS ve srovnání s Cu-IUD identické jako v ostatních fertilních obdobích ženy (vyšší antikoncepční spolehlivost, kratší a slabší menstruační krvácení, zlepšení dysmenorrhoey, regrese endometriální hyperplazie a prevence fibroidů.

E. Postkoitální (emergentní) antikoncepce

Též se nazývá intercepce a je určena pro páry s velmi nízkou frekvencí styku či spíše pro případy, kdy je styk náhodný nebo dochází k selhání jiné metody (v praxi nejčastěji prezervativu). Tato metoda slouží spíše jako první pomoc a výslovně se nehodí k plánovanému používání. Nejznámějším přípravkem vzhledem k výbornému poměru přínos vs. rizika byl dlouhou dobu přípravek Postinor-2. Svým složením patří k čistě gestagenní antikoncepci, protože obsahuje 750 µg levonorgestrelu v jedné tabletě. Při podání do 72 h od styku se doporučuje aplikace první tablety co nejdříve a druhé tablety za 12 h po první. Průměrná udávaná účinnost je více než 85 %. Prokazatelně stejně účinná při podání do 72 h od styku je jednorázová aplikace 1,5 mg levonorgestrelu (Escapelle tbl). Mechanismus spočívá v narušení ovulace, desynchronizaci endometria a porušení motility tub. Ačkoliv jsou rizika této metody minimální (gastrointestinální potíže a nepravidelné krvácení), není vhodné tuto metodu aplikovat častěji než čtyřikrát. Můžeme ovšem konstatovat, že má lepší snášenlivost než dříve užívaná tzv. Yuzpeho metoda – jednorázové podání 0,1 mg EE + 0,5 mg levonorgestrelu do 72 h po styku, která má jen o něco nižší účinnost. Další možností je jednorázové podání 30 mg ulipristalacetátu (EllaOne tbl.) do 120 h od styku. Jedná se o selektivní modulátor progesteronového receptoru (SMPR) blokující nebo oddalující ovulaci. U nás nepoužívanou metodou je pak podání 10 mg Mifepristonu do 120 h od styku s účinností kolem 81 %. Do 5 dnů od nechráněného styku lze zavést intrauterinní tělísko, které brání případné nidaci.

Antikoncepce u adolescentních dívek

Dle WHO můžeme adolescenci vztáhnout k věkovému intervalu 10–19 let. První menstruační krvácení (menarche) nastává průměrně ve věku 12,3–12,8 roku. I když pro menarche je obvyklá přítomnost častých anovulačních cyklů s projevy nepravidelného menstruačního krvácení, již krátce po menarche může být přibližně až 15 % cyklů ovulačních. Sexualita v adolescenci je zatížena vyšším rizikem potratovosti a infekcemi sexuálně přenosných chorob se všemi negativními důsledky (ektopická gravidita, tubární neplodnost, rizikovost průběhu gravidity, psychosociální patologie adolescentních matek). Těhotenství je spjato s vyššími riziky než v dospělosti. Adolescentní dívky častěji volí interrupci, častěji samovolně potrácí a častěji rodí předčasně (Suwal, 2012). Počet gravidit u adolescentní populace je vyšší tam, kde je horší přístup k antikoncepčním metodám obecně a zároveň nízká míra compliance v užití těchto metod. Naše země patří mezi země s menším podílem těhotných adolescentek ve srovnání např. s USA (Kocourková et al., 2011, Santelli et al., 2010). Lze říci, že použití vhodné vysoce efektivní antikoncepční metody již při zahájení pohlavního života je pro ochranu a zdraví adolescentní dívky opatřením zásadního významu. Adolescentní populace s velmi nízkou prevalencí komplikujících onemocnění se bude rozhodovat zejména na základě efektivity zvažované metody, jednoduchosti použití a v neposlední řadě i ceny. Metody hormonální antikoncepce ve všech formách podávání jsou pro adolescentní dívky vhodnou metodou, ovšem za předpokladu vysoké compliance. Při respektování kontraindikací je bezpečná, po vysazení nastává rychlé obnovení plodnosti. Cenové rozpětí přípravků kombinované hormonální antikoncepce je nicméně značné. V adolescentním věku však můžeme zachytit některé poruchy zdraví, které můžeme naopak řešit efektivním využitím tzv. nekontracepčních výhod hormonální antikoncepce. Tyto metody příznivě ovlivňují nepravidelnosti menstruačního cyklu, dysmenorrhoeu, projevy menstruačního syndromu, hyperandrogenní poruchy, akné, dále omezují výskyt ovariálních cyst a příznivě působí u chronických pánevních bolestí, které souvisí s činností vaječníků. Hyperandrogenní stavy příznivě ovlivňují kombinovaná orální kontraceptiva s obsahem (chlormadinonacetátu, cyproteronacetátu, drospirenonu nebo dienogestu). Drospirenon je určen také pro řešení retence tekutin a projevy premenstruačního syndromu. Pro dívky, u kterých je kombinovaná hormonální antikoncepce kontraindikována, jsou určeny metody založené na aplikaci samotných gestagenů. Ačkoliv tyto mohou být spjaty s horší kontrolou cyklu, velmi účinně snižují intenzitu děložního krvácení a příznivě působí v léčbě dysmenorrhoey a premenstruačního syndromu. Pro specifické skupiny adolescentek je zde metoda nitroděložního systému obsahující levonorgestrel (LNG-IUS). Velmi efektivně omezuje intenzitu děložního krvácení a eliminuje dysmenorrhoeu. Vhodný je pro adolescentky, které již rodily. U nullipar byl zjištěn vyšší počet expulzí i vyšší počet případů selhání metody (Teal a Sheeder, 2012). Za pozitivní můžeme považovat působení COC na kostní denzitu při podávání v premenopauze a perimenopauze, tj. u žen nad 30 let, kdy začíná odbourávání kostní hmoty převažovat nad její novotvorbou. Bylo prokázáno, že pozitivní vliv COC na kostní denzitu je úměrný délce jeho užívání.

Hormonální antikoncepce v laktaci

Období laktace je specifické období života u ženy, kdy bychom měli při volbě vhodné antikoncepce zohlednit i změnu fyziologických podmínek. Může zde dojít k aktivaci osy hypotalamus–hypofýza–ovarium a následně pak spontánní ovulaci a nechtěnému otěhotnění, současně také musíme zohlednit kojence, který by mohl být negativně ovlivněn. Kromě obecných doporučení při výběru metody po porodu a v laktaci zde vyvstávají další aspekty volby. Jednak zda může metoda ovlivnit fyziologický proces involuce rodidel v průběhu šestinedělí, dále také zda může ovlivnit zahájení laktace a tvorbu mateřského mléka a zároveň tak ovlivnit metabolismus či zdraví kojence prostřednictvím mateřského mléka. Bariérové metody kontracepce v poporodním období nepřináší žádné kontroverze a lze je vždy doporučit. Také nitroděložní kontracepce je ve skupině kojících žen velmi efektivní. Obecně lze říci, že konzistentní důkazy o negativním vlivu kombinované nebo čistě gestagenní kontracepce, jejich vzájemné srovnání i srovnání s nehormonálními kontracepčními metodami stran laktace, zdraví kojících žen či kojenců doposud nebyly zjištěny (Truitt et al., 2001). Dle WHO není doporučena aplikace kombinovaných kontraceptiv mezi šestým týdnem a šestým měsícem po porodu. Naproti tomu ACOG nevylučuje podání kombinované hormonální kontracepce po šesti týdnech u žen s plně rozvinutou laktací. V ČR se řídíme doporučením u kojících žen aplikovat čistě gestagenní antikoncepci v souladu s doporučením WHO. Obecně lze doporučit všechny typy gestagenních kontraceptiv od šestého týdne po porodu. Pro ženy, které další graviditu neplánují nebo plánují interval mezi graviditami kolem 5 let, je výhodná aplikace nitroděložního systému s levonorgestrelem. Ženy by měly být informovány o skutečnosti, že cyklické krvácení z rodidel v průběhu laktace a období 6 měsíců a déle po porodu je spojeno s vyšší pravděpodobností otěhotnění. Při volbě kontracepční metody je třeba také zvážit životní styl a osobní preference jednotlivých pacientek. Ideální je volba metody minimálně ovlivňující proces laktace, zdraví kojící ženy a fyziologický vývoj novorozence.

Antikoncepce v perimenopauze

Těhotenství samo o sobě přináší řadu rizik, která se s věkem zvyšují. Zvyšuje se počet vrozených vývojových vad plodu, samovolných potratů, předčasných porodů, mrtvorozenosti, výskyt gestační hypertenze, preeklampsie a gestačního diabetu. S věkem rodiček narůstá i podíl počtů porodů císařským řezem a věk je i rizikovým faktorem mateřské mortality. Ženy starší 39 let jsou zatíženy 6× více rizikem mateřského úmrtí ve srovnání se ženami ve věku 15–19 let (Berg et al., 2010). U perimenopauzálních žen se setkáváme s menší ochotou antikoncepci užívat, u některých antikoncepčních metod může být v perimenopauze snížena compliance. Při výběru vhodné metody je třeba pečlivě vyloučit možné rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění včetně nikotinismu. Kombinovaná hormonální antikoncepce přináší ženám v perimenopauze výbornou kontrolu cyklu, odstranění počínajících příznaků akutního klimakterického syndromu i ochranu kostní hmoty. Volíme nejlépe nízkodávkovanou hormonální antikoncepci. Ta může nahradit i sekvenční hormonální substituční terapii. Podávání COC jako substituce pak u žen postmenopauzálních není doporučeno, jelikož data nejsou k dispozici a zejména kardiovaskulární rizika zde mohou převažovat nad přínosy. Pro převedení ženy z hormonální antikoncepce na substituci doporučují někteří autoři stanovení hladiny FSH poslední den cyklu před zahájením užívání další aktivní tablety s určující hodnotou 40 IU/l, jiní toto období považují za nedostatečné a doporučují alespoň období 6 týdnů. Depotní gestagenní antikoncepce brání rozvoji potíží z relativního hyperestrinismu, ale vzhledem k vyšší frekvenci nepravidelného krvácení může vyvolat obavy z přehlédnutí v tomto věku častějších patologií endometria a tím indukovat nadměrné vyšetřovací úsilí. LNG-IUS je vhodnou metodou díky nulovému metabolickému efektu. Po vyhasnutí ovariální funkce pak slouží jako ochrana endometria při systémové estrogenní substituční léčbě.

Antikoncepce u chronicky nemocných žen

Pro ženy s diabetem mellitem platí doporučení co nejúčinnější antikoncepce, jelikož těhotenství vzniklé neplánovaně při nevyrovnaných hladinách glykemií či při užívání perorálních antidiabetik je ohroženo častějšími vrozenými vývojovými vadami plodu. Musí být tedy u těchto skupin žen plánované, což umožní perikoncepční převod u DM II. typu z perorálních antidiabetik na dietu či inzulinoterapii a u DM I. typu je třeba stabilizovat glykemie, např. převodem na inzulinovou pumpu. U obézních žen, tedy s vyšším body mass indexem, hrozí selhání hormonální antikoncepce. Některé zdroje uvádějí jako hranici tělesnou hmotnost cca 90 kg, kdy se může spolehlivost systémově podávané COC snižovat, a jelikož je obezita samotná rizikovým faktorem pro TEN, pak přidání COC může riziko ještě násobit. Bezpečnou volbou u obézních žen je tedy LNG-IUS, kdy pacientka současně profituje z ochrany endometria před hyperplazií způsobenou s obezitou spojenou hyperestrogenémií. U pacientek s dyslipidémií platí, že DMPA snižuje HDL, zvyšuje LDL cholesterol, ale nezvyšuje hladiny triglyceridů. Ženy s korigovanou dyslipidemií do 35 let tedy mohou užívat COC, která sice nepatrně zvyšuje riziko kardiovaskulární příhody, ale vzhledem k nízké základní incidenci bez klinického významu. Vhodná je kontrola lipidového profilu jednou za měsíc od zahájení terapie. U žen, kde není korigována dyslipidémie nebo mají jiné rizikové faktory, volíme čistě gestagenní antikoncepci, jež riziko infarktu myokardu nezvyšuje. U systémového lupusu erythematodu (SLE) není při jeho mírné aktivitě COC kontraindikována. IUD snášejí tyto ženy také dobře. Máme-li pacientku s epilepsií, doporučuje se vysocedávkovaná antikoncepce, ačkoliv pro takové doporučení není dostatek klinických studií, nebo doplnění běžné COC o další, například bariérovou metodu. Vhodnou metodou je také DPMA, LNG-IUS, ev. IUD. Implantáty a čistě gestagenní perorální antikoncepce u epileptiček nejsou doporučovány právě pro nízkou systémovou hladinu gestagenu. U žen s migrénami s fokálními neurologickými příznaky nebo jinými rizikovými faktory pro cévní mozkovou příhodu (kouření, věk nad 35 let aj.) doporučujeme IUD, bariérovou antikoncepci nebo čistě gestagenní antikoncepci.

Antikoncepce a léky

Při užití tetracyklinových či cefalosporinových antibiotik může dojít ke snížení dekonjugace ethinylestradiolu (EE) a tím k omezení jeho enterohepatálního oběhu a následnému snížení účinnosti. Samotné vstřebávání mohou ovlivnit i adsorbencia a projímadla. Dalším mechanismem může být ovlivnění aktivity cytochromu P450, resp. jeho izoenzymu CYP3A4, který se nachází v jaterních buňkách i buňkách tenkého střeva. Zde je s transportním systémem P-glykoproteinu spojena právě aktivita CYP3A4. Některá tuberkulostatika (rifampicin, rifabutin, griseofulvin), antikonvulziva (barbituráty, fenytoin, karbamazepin, topiramát, modafinil), extrakt z třezalky tečkované či antivirotika (nevirapin, efavirenz) významně snižují hladinu EE, což může vést k selhání antikoncepce. V praxi volíme u těchto látek preparát COC s minimálně 50 µg EE, aplikační schéma DMPA je zkracováno o 2 týdny a dávka postkoitální antikoncepce je zvyšována o 50 %. Bez literárních zdrojů prokazujících oprávněnost obav o snížení účinnosti hormonální antikoncepce je tento fakt uváděn u imunosupresiva takrolimu, blokátoru protonové pumpy lansoprazolu, tretinoinu a modafinilu. Gestoden, desogestrel a nariginen, obsažený v grapefruitové šťávě, snižují aktivitu cytochromu P450.

Jiné metody antikoncepce

Spermicidy – tato lokální (chemická) antikoncepce je založena na principu imobilizace spermií v ejakulátu, který vychází z jiného složení buněčné stěny spermií oproti buňkám poševní sliznice. Jedná se především o benzalkoniumchlorid, který má 4× vyšší spermicidní schopnost a je účinnější v antiinfekční aktivitě než původně užívaný nonoxynol-9. Působí výhradně lokálně, nepřestupuje do krve ani do mateřského mléka. Přípravek se nazývá Pharmatex a lze jej zakoupit v různých aplikačních formách (krémy, pesary, tampony) s různým trváním účinnosti. Stává se tak metodou volby pro ženy s vysokým rizikem pohlavně přenosných infekcí nebo také u žen, které nemohou nebo nechtějí užívat hormonální antikoncepci. Dále je vhodný pro ženy s nižší frekvencí pohlavního styku, kdy představuje současně bezpečnou a účinnou variantu ochrany před nechtěným těhotenstvím pro všechny ženy. Nezpůsobuje léze sliznice poševní a současně má vysokou lubrikační účinnost. Lze jej užívat současně s prezervativem. Pro udávanou vysokou účinnost je však nutno dodržovat vždy určitá základní pravidla užívání, která lze najít v příbalovém letáku.

Bariérová antikoncepce (kondom) nesmí přijít do styku s mastnými krémy, které narušují jeho strukturu a zvyšují propustnost. Působí též dokonaleji ve smyslu ochrany proti přenosu pohlavních nemocí oproti spermicidům. Na trhu je široká škála kondomů. Mohou mít různou velikost, tvar, barvu, případně povrchovou úpravu a obsahují příměs spermicidních látek, nejčastěji nonoxynolu-9. Nově se na trhu objevuje i ženská forma prezervativu, tzv. femidom. Pro ženy s nepříliš častým pohlavním stykem je za vhodnou metodu považován též vaginální pesar, který si žena zavede před stykem do horizontální polohy mezi zadní stěnu poševní a symfýzu. Je možné jej ponechat 72 h. Nevýhodou je vysoká míra selhání, která je závislá na účinnosti správného zavedení, výtok a pocit tlaku. Kontraindikací k užití této metody jsou vaginální a urogenitální záněty, dále anatomické abnormality pochvy, stavy po vaginálních operacích a alergie na gumu.

Sterilizace – jedná se o nevratnou a trvalou metodu, která brání otěhotnění, ale zachovává normální funkci pohlavních žláz. Právě touto nevratností a trvalostí se liší od antikoncepce v běžném slova smyslu (i když někdy je nazývána „trvalou antikoncepcí“). Zařazujeme sem tubární sterilizaci (zneprůchodnění vejcovodů) u ženy či podvaz chámovodů u muže. Je tedy vhodná zejména pro stabilní partnerskou dvojici po dosažení plánovaného počtu dětí a vykazuje vysokou míru spolehlivosti. V minulosti byly vymezovány přesné indikace ke sterilizaci ze zdravotních důvodů. Od r. 2012 v ČR vešel v platnost nový zákon, kdy o sterilizaci ze zdravotních důvodů může požádat každý občan starší 18 let. O jejím provedení z jiných než zdravotních důvodů – tedy na přání – může zažádat občan starší 21 let. Zájemce podá žádost svému ošetřujícímu lékaři a ta je součástí zdravotnické dokumentace. Podepíše ji před svědkem, kterým je zdravotnický pracovník, případně před dalšími svědky. Lékař musí žadatele poučit o povaze výkonu, o jeho trvalých následcích a možných rizicích. K výkonu je pak možno přistoupit nejdříve za 7 dnů při existující zdravotní indikaci a nejdříve za 14 dnů při sterilizaci na přání. Těsně před samotným výkonem musí být udělen písemný souhlas pacienta. Tubární sterilizaci můžeme provádět v celkové anestezii laparoskopicky, případně laparotomicky. Technicky se přerušují vejcovody (podvazem, klipy). Šetrnější metodou bez nutnosti anestezie je transcervikální obturace vejcovodů, kdy pronikáme kanálem hrdla děložního do dutiny, kde za kontroly zraku (hysteroskopicky) zavedeme do ústí vejcovodů spirály (tzv. metoda ESSURE), vyvolávající chronický fibroproduktivní zánět, který uzavře průsvit vejcovodů. Bez optické kontroly lze naplnit dutinu děložní a odstupy vejcovodů zrnky quinakrinu, který indukovaným aseptickým zánětem rovněž vyvolává jejich uzávěr.

Přirozené metody – mají výhodu nulových vedlejších účinků, na druhé straně se ovšem vyznačují poměrně malou mírou spolehlivosti a vysokými nároky na techniku provedení a sebekontrolu. Nejčastěji používanou metodou je přerušovaná soulož. Dále u žen s pravidelným menstruačním cyklem můžeme použít tzv. metodu neplodných dnů dle Ogina–Knause, která vychází z pravidla, že ovulace (u volnění vajíčka) nastává 14 dnů před začátkem dalšího menstruačního krvácení, spermie mají životnost 2–3 dny a vajíčko je možno oplodnit 24 hodin. Po půlročním až ročním sledování délky cyklu může žena plodné dny ohraničit odečtem 18 dnů od nejkratšího a 11 dnů od nejdelšího cyklu. Ostatní dny jsou tedy neplodné. Další metodou je sledování křivky bazální teploty (měřené ráno v pochvě), při ovulaci dojde ke zvýšení o 0,5 stupně, které trvá do konce cyklu. Neplodné období pak nastává od 4. dne zvýšení teploty. Podobným způsobem můžeme zjistit ovulaci i výskytem tažného hlenu v hrdle děložním (preovulačně dosahuje 12–15 cm, po ovulaci se ztrácí).

---