HIV infekce

Datum publikace: 30. 3. 2017

Úvod

HIV infekce rozhodně nepatří v České republice mezi často se vyskytující onemocnění. Stále patříme mezi oblasti s poměrně malým absolutním počtem sledovaných osob. V posledních letech se ale o něco zvýšila incidence HIV, tj. výskyt nově odhalených případů. Tímto jsme se zařadili mezi většinu středo- a západoevropských států. Co nás, jako odborníky zabývající se HIV infekcí, i nadále nutí do edukačních a preventistických aktivit mezi zdravotnickou i laickou veřejností, je skutečnost, že stále poměrně vysoké procento osob s HIV infekcí je odhaleno pozdě, nebo dokonce velmi pozdě. HIV infekce je na jednu stranu velmi specifické onemocnění, ale jeho klinická stránka může být dlouhou dobu zcela bez symptomů nebo jsou případné symptomy nespecifické. Proto se malá skupina infektologů, která se v ČR problematickou HIV infekce zabývá, snaží zvyšovat povědomí o této závažné virové infekci a tím napomáhat zvládnutí pandemie HIV, které lidstvo čelí již více než 30 let.

Historie

Popis historie HIV většinou začíná rokem 1981, kdy se v USA začala častěji objevovat onemocnění jako pneumonie vyvolaná Pneumocystis jirovecii nebo Kaposiho sarkom. Výskyt těchto onemocnění byl do té doby zřídkavý. Systematickým pátráním se zjistilo, že všechny tyto případy se vyskytují v kombinaci s významnou poruchou buněčné imunity. Tento zcela nový fenomén byl nazván AIDS neboli syndrom získaného imunodeficitu. Postupem času se ukázalo, že mužské pohlaví a homosexuální orientace nejsou podmínkou vzniku této poruchy, jak se přechodně zdálo. Po dvouletém pátrání byl v roce 1983 objeven virový vyvolavatel, který byl nazván vir lidského imunodeficitu neboli HIV. Tento převratný objev byl učiněn zároveň dvěma výzkumnými týmy. V roce 2008 byla za tento objev udělena vedoucímu francouzského výzkumnému týmu Lucu Montagnierovi Nobelova cena.

Vzhledem k celosvětovému rozšíření HIV a především k obrovskému dopadu na lidskou společnost možná není překvapivé, že pojem AIDS, který měl být správně po odhalení vyvolavatele opuštěn, zůstává i nadále používán. Při správném pojetí by v žádném případě neměl být používán jako synonymum pro HIV infekci, ale spíše jako označení pro pokročilé stadium tohoto onemocnění.

Dnes jsou také k dispozici četné důkazy, že skutečná historie HIV sahá ještě o několik desítek let dále do minulosti. Odhaduje se, že se HIV osamostatnil od svého opičího předchůdce SIV – opičího imunodeficitního viru – pravděpodobně během prvních 20 let 20. století. Stalo se tak v rovníkové části Afriky. Tento vývoj také způsobil, že právě velká část afrického kontinentu byla několik desetiletí HIV infekcí decimována nejvíce. V žádné jiné oblasti na světě nedošlo k tak významnému ovlivnění celé společnosti v důsledku HIV infekce, k jakému došlo v Africe především v posledních 10 letech minulého tisíciletí. A byla to rovněž subsaharská Afrika, kde bylo vynaloženo největší úsilí a dosaženo největších úspěchů v boji proti HIV.

Epidemiologie

HIV infekce je vyvolávána dvěma různými typy, označovanými jako HIV-1 a HIV-2. Za celosvětovou pandemii je zodpovědný typ 1. HIV-2 se vyskytuje ve větší míře jen v některých oblastech západní Afriky. Odhaduje se, že HIV je celosvětově infikováno více než 35 milionů osob. Srovnatelný počet lidských životů si tato pandemie již vyžádala.

Česká republika patří tradičně k zemím s poměrně malým počtem infikovaných osob. Na druhou stranu není naše epidemiologická situace zdaleka ideální, což dokládá průměrně 30 osob odhalených každý měsíc a přibližně 20% nárůst počtu nově odhalených osob v letošním roce v porovnání s rokem předchozím. Mezi nakaženými dlouhodobě převládají muži s 80–85 %. Věk nově odhalených osob je nejčastěji mezi 25 a 35 lety. V posledních několika letech tento věkový průměr lehce roste. Z regionů je nejvíce zasažena Praha a Středočeský kraj, ale určitou měrou jsou zasaženy naprosto všechny oblasti. Dlouhodobě jsou nejpostiženější skupinou muži mající sex s muži (MSM – Men who have Sex with Men), tvořící v posledních letech 65–75 % nově odhalených osob. Tzv. tradiční rizikové skupiny, jako jsou osoby užívající nitrožilní drogy nebo osoby poskytující placené sexuální služby, jsou postiženy poměrně málo. Je velice zajímavé, že u MSM bývá velmi často HIV infekce odhalena za poměrně krátkou dobu od získání infekce, neboť v této subpopulaci je povědomí o HIV infekci poměrně vysoké. Naproti tomu u heterosexuální majority (bez ohledu na věk či pohlaví) je povědomí o HIV infekci více než nedostatečné. Nízký počet heterosexuálních mužů a žen sice může vést k pocitu malého rizika, nebo dokonce bezpečí, ale zcela nevystihuje možnost reálného rizika. Svědčí o tom i stoupající počet případů pohlavně přenosných chorob, jako jsou syfilis nebo kapavka, za posledních 10 let. Přítomnost jedné pohlavně přenosné choroby na straně zdrojové nebo exponované osoby významným způsobem zvyšuje riziko přenosu HIV infekce. Je také poměrně časté, že jedna osoba získá v rámci jednoho pohlavního styku více než jednu pohlavně přenosnou chorobu. Z epidemiologického hlediska je pozitivní anamnéza pohlavně přenosné choroby v minulosti rizikovým faktorem pro HIV infekci.

Přenos

Existují celkem tři cesty přenosu HIV na člověka. Parenterální, tedy přenos krevní cestou, je v současné době v rozvinutém světě nejméně problematický. Významnější roli hraje např. při sdílení jehel injekčních stříkaček mezi toxikomany užívajícími drogy nitrožilně. Přenos krevní cestou v rámci poskytování zdravotní péče je v rozvinutých zemích naštěstí zcela výjimečný.

Dalším způsobem přenosu je vertikální cesta, tzn. že je infekce přenesena z matky na dítě v průběhu těhotenství, během porodu nebo po porodu prostřednictvím mateřského mléka.

HIV je přenosný po celou dobu gravidity, i když v prvním trimestru je toto riziko relativně malé. Pokud dochází k vertikálnímu přenosu, nejčastěji se tak děje v průběhu porodu. Nejrizikovější jsou případy, kde HIV nebylo do doby porodu diagnostikováno. Obdobné riziko existuje u žen, které o své HIV infekci vědí, a nespolupracují. Již samotné provedení císařského řezu významným způsobem snižuje riziko přenosu. Stejně tak i přenos HIV prostřednictvím mateřského mléka hraje roli pouze u dosud nediagnostikovaných nebo nespolupracujících žen.

Riziko vertikálního přenosu bez jakékoliv intervence se v rozvinutých zemích pohybuje okolo 30 %. Při správném přístupu, tj. při realizování všech intervencí, se toto riziko snižuje až na 0,5 %. Je třeba zdůraznit, že naprosto zásadní preventivní opatření je automatické testování sledovaných gravidních žen na HIV. Toto vyšetření je v ČR realizováno mezi 12. a 16. týdnem gravidity. Testování gravidních je také jedna z výjimek, kdy není testování na HIV podmíněno informovaných souhlasem pacienta, resp. pacientky.

V případě odhalení HIV infekce v takto rané fázi gravidity by měla být v co nejkratším čase zahájena léčba HIV infekce, která je zároveň nejúčinnějším způsobem snižujícím riziko přenosu na plod. Císařský řez a výživa alternativní k mateřskému mléku jsou další účinné intervence. Poslední z nich je přechodné podávání antivirotik novorozenci několik prvních týdnů po narození.

Celosvětově dominantní cestou přenosu HIV je nechráněný sexuální kontakt s infikovanou osobou.

Virové částice HIV jsou ve velké míře obsaženy v sekretech pohlavních cest, tedy hlavně ve spermatu a v poševním sekretu. Při sexuálním styku se dostane některá z těchto tekutin infikované osoby do kontaktu s porušenou sliznicí exponované osoby. Toto je nejčastější mechanismus sexuálního přenosu HIV infekce. Zásadním faktorem ovlivňujícím míru rizika je množství virových částic v těchto tekutinách. Z praktického hlediska zde hrají důležitou roli dva faktory. První z nich je nedávno proběhlá infekce u zdrojového pacienta, neboť HIV dosahuje největších koncentrací právě v rané fázi infekce. Existují publikace dokládající, že polovina až tři čtvrtiny osob se nakazí právě od sexuálních partnerů v této fázi jejich infekce. Druhým významným faktorem, naopak významně snižujícím riziko při nechráněném sexu, je léčba zdrojové osoby. Pokud je osoba s HIV infekcí účinně léčena, je její reálná infekčnost minimální. Proto i případný nechráněný sexuální kontakt s další osobou je pro tuto z hlediska získání HIV infekce poměrně málo rizikový.

Diagnostika

Diagnostika HIV infekce je výhradně laboratorní. Vyšetření spočívá v zachycení protilátek proti HIV, nejčastěji metodou ELISA nebo Western-blot. Toto vyšetření by mělo proběhnout v certifikované laboratoři, která garantuje dodržení správných vyšetřovacích postupů. Všechny pozitivní a hraničně pozitivní a nejasné výsledky jsou ze všech laboratoří v České republice automaticky zasílány do Národní referenční laboratoře pro HIV (NRL) Státního zdravotního ústavu v Praze, kde je diagnostika dokončena. Limitem, jako u většiny laboratorních diagnostických metod, je falešná pozitivita nebo falešná negativita. Falešná pozitivita je při vyšetření v lokálních laboratořích zachycena poměrně často a teprve při podrobnějším vyšetření za použití více diagnostických metod v NRL je pozitivita odhalena jako falešná. K falešně negativnímu výsledku v užším smyslu dochází poměrně zřídka. Daleko větším rizikem je tzv. diagnostické okno, což je období od nakažení do vytvoření protilátek, které jsou podmínkou laboratorního záchytu nového případu. Diagnostické okno může trvat i několik týdnů. Důležitou roli v tomto období může hrát vyšetření tzv. antigenu p24, který diagnostické okno HIV zkracuje asi o 1 týden. Většina laboratoří vyšetřuje při žádosti o vyšetření protilátek proti HIV v současné době antigen p24 automaticky. Nezbytnou součástí vyšetření protilátek proti HIV je informovaný souhlas pacienta. K diagnostice HIV infekce lze využít i tzv. rychlotesty. Jsou to komerčně vyráběné sady, kde za použití malého množství krve, séra nebo slin lze provést během velmi krátké doby test na přítomnost protilátek proti HIV. Novější generace těchto testů dosahují vysoké míry spolehlivosti. Jejich hlavní výhodou je především rychlost, s jakou poskytují výsledek, a možnost provést test v podmínkách bez jakéhokoliv zázemí.

Klinický obraz

Přirozený průběh HIV infekce má 3 fáze. Přirozeným průběhem je míněna infekce bez intervence v podobě léčby. První z nich, tzv. akutní infekce, přichází nejčastěji za 4–6 týdnů po nakažení. Může proběhnout zcela bezpříznakově, ale přibližně u 70–80 % osob probíhá pod obrazem 1–3 týdny trvajícího stavu provázeného necharakteristickými symptomy, jako jsou horečka, lokalizovaná nebo generalizovaná lymfadenopatie, průjem nebo exantém. V rámci primoinfekce HIV může dojít k vzniku povlakové tonzilitidy nebo serózní meningitidy či meningoencefalitidy. Vzhledem k relativně krátkému trvání tohoto stavu a většinou kompletní úzdravě pacient velmi často nevyhledá lékařskou pomoc. Pokud se přece dostane do zdravotnického zařízení, vzhledem k absenci charakteristických klinických nebo laboratorních příznaků nebývá ve většině případů HIV infekce zavzata do diferenciální diagnostiky.

Po odeznění akutní fáze onemocnění nastává relativně dlouhá asymptomatická fáze, v průběhu které se pozvolna prohlubuje porucha imunity. Tato fáze trvá obvykle 3–10 let. Rychlost progrese imunitní poruchy je zcela individuální, stejně jako doba a onemocnění, kterým začíná následující, symptomatická fáze. Většinou se nejedná o závažnou oportunní infekci, neboť v této době bývá imunodeficit v pásmu středně významné poruchy.

Často se jedná o plísňové onemocnění dutiny ústní, způsobené nejčastěji Candida albicans, recidivující komunitní pneumonie nebo rozsáhlý herpes zoster. Nezávisle na klinickém obraze mohou být přítomny abnormity v krevním obraze, jako je anémie nebo trombocytopenie. Někdy bývá jediným příznakem významný úbytek na váze. Pokud v této fázi onemocnění není zahájena adekvátní léčba, přicházejí za kratší nebo delší dobu tzv. AIDS definující onemocnění, která jsou vždy velmi závažná. Jedná se o tzv. oportunní infekce, tedy infekce postihující pouze osoby s imunitní poruchou. S oportunními infekcemi se setkáváme i u osob s některou jinou imunitní poruchou nebo po léčbě onkologických onemocnění či transplantaci. Mezi „obvyklé“ oportunní infekce patří např. pneumonie vyvolaná Pneumocystis jirovecii, tuberkulózní a netuberkulózní mykobakteriální infekce, cerebritida způsobená Toxoplasma gondii a mnohé další. Do rozsáhlé skupiny tzv. AIDS definujících onemocnění patří kromě oportunních infekcí i některé malignity, jako je např. Kaposiho sarkom nebo některé druhy lymfomů, stejně jako HIV encefalopatie nebo tzv. wasting syndrom neboli syndrom z chátrání. Posledně dva jmenované stavy jsou na rozdíl od většiny ostatních způsobené samotným HIV.

Pokud je pacient diagnostikován až ve fázi významné imunitní poruchy nebo přechodně není adekvátně léčen, např. v důsledku nespolupráce, bývá vždy prognóza podstatně závažnější, i když ani tehdy nemusí být infaustní. Bez léčebného zásahu zůstává i v dnešní době HIV infekce stoprocentně smrtelným onemocněním.

Léčba

Jediná prokazatelně účinná léčba HIV infekce je pomocí antivirotik, resp. antiretrovirotik. Tyto uměle syntetizované molekuly působí zcela cíleně proti HIV. Několik málo z nich má zkřížený léčebný efekt i proti viru hepatitidy B. Antiretrovirotika zpočátku zpomalují virové množení, které po nějaké době působení zcela zastaví. V důsledku toho dochází u imunitně postižených jedinců k obnově poškozených imunitních struktur a jejich funkcí. HIV nemá vliv pouze na imunitní systém, a proto u úspěšně zaléčených osob dochází k omezení dalších negativních vlivů HIV infekce, jako jsou onkogeneze, aterogeneze a postižení nervové soustavy. Poznatky o komplexních vlivech HIV na lidský organismus přispěly v nedávné době k naprosto převratné změně v léčebné strategii. V současné době nemá být léčba HIV infekce zahájena pouze u imunitně postižených osob, jako tomu bylo v minulosti. V průběhu let a se zmenšující se toxicitou antiretrovirotik byla léčba doporučována u stále imunitně mírněji postižených osob. Přesto byl ale v minulém roce (2016) nově akceptovaný celosvětový konsenzus o prospěšnosti léčení všech infikovaných osob i pro odborníky nemalou změnou. Určitou roli v tomto pojetí hraje i faktor snižující infekčnost účinně léčených osob.

První skutečně účinný lék proti HIV vstoupil do klinické praxe v roce 1987. Jednalo se o donedávna hojně používaný zidovudin, patřící do skupiny inhibitorů reverzní transkriptázy. V první polovině devadesátých let se postupně začaly objevovat i další léky z této a posléze i dalších lékových skupin. Léčba tehdy spočívala v častém a pravidelném užívání velkého množství tablet s antiretrovirotiky. Tehdejší léčba byla vysoce toxická, pacienti ji špatně snášeli a čelili mnoha nežádoucím účinkům.

Zásadní obrat nastal ve druhé polovině devadesátých let s příchodem nové lékové skupiny, inhibitorů HIV proteázy. V té době byl vyhlášen i zcela nový léčebný koncept, známý jako HAART (highly-active antiretroviral therapy), tedy vysoce účinná antiretrovirová léčba. Její princip spočíval v kombinaci několika léků z různých lékových skupin. Je zajímavé, že i po 20 letech platí za dosud jediný široce doporučovaný léčebný režim. Nejčastěji se používá kombinace 3 léků ze 2 lékových skupin. Léky z jedné lékové skupiny spojuje mechanismus jejich účinku. Největší část z nich inhibuje virové enzymy, konkrétně reverzní transkriptázu, proteázu a integrázu, další lékové skupiny, které brání vstupu HIV do cílových buněk. V různých fázích klinického výzkumu jsou i léky využívající zcela nové mechanismy účinku. Jsou to například inhibitory zrání nebo autoprotilátky působící proti různým virovým strukturám.

Limitem moderní protivirové léčby je fakt, že léčebný efekt trvá pouze po dobu užívání antivirotik. Proto se léčba nepřerušuje, je trvalá. Její správné užívání vyžaduje vysokou míru spolupráce ze strany pacienta. Léky v podobě tablet je třeba užívat s vysokou přesností v intervalech 12 nebo 24 hodin. U části léků je třeba dodržovat i užívání spolu s jídlem nebo naopak na lačno. Míra snášenlivosti je u moderní generace antiretrovirotik neporovnatelně lepší, než tomu bylo v minulosti. st v současné době doporučovaných antiretrovirotik je velmi vysoká a v ideálních případech zůstává nezměněna i při dlouhodobém užívání. Závažným problémem je i nadále virová rezistence způsobující necitlivost viru k léčbě. Míra jejího výskytu je v rozvinutých zemích poměrně malá. Nejdůležitějším faktorem přispívajícím k jejímu výskytu je nedodržování lékového schématu, především vynechávání a zpožďování jednotlivých dávek. V důsledku toho je v posledních letech kladen velký důraz na jednoduchost lékových režimů, spočívající především v redukci počtu denních dávek (nejčastěji jedna), redukci počtu tablet (v současné době reprezentované tzv. jednotabletovými režimy) a snížení velikosti tablet.

V souvislosti s léčbou HIV infekce je třeba zmínit léčbu přidružených onemocnění, ať už se jedná o oportunní infekce, nebo některá nádorová onemocnění. V daleko častější míře ale HIV specialisté u svých pacientů řeší nejrůznější civilizační choroby, jako jsou hypertenze, diabetes nebo dyslipoproteinemie. Případná farmakoterapie těchto chorob při současném užívání antiretrovirotik zvyšuje riziko lékových interakcí, které v žádném případě nelze ignorovat. Antiretrov reagovat úpravou dávky nebo v krajním případě i výměnou léku.

Postexpoziční profylaxe

Postexpoziční profylaxe, označovaná jako PEP, je opatření, které snižuje riziko propuknutí infekce u osob, které byly nebo pravděpodobně byly vystaveny kontaktu s HIV. Tato strategie je známa a úspěšně využívána poměrně dlouhou dobu.

Mechanismem účinku PEP je časné užití antiretrovirotik krátce po průniku částic HIV do lidského organismu. Antivirotika zničí virové částice a pomohou je tak eliminovat z organismu. V důsledku toho nedojde k propuknutí infekce. Léky, dávky ani léčebná schémata používaná pro PEP se příliš neliší od léčby HIV infekce. Pouze doba užívání je omezena na 30 dní. Tato doba byla stanovena na základě výsledků klinických studií a pozorování. Účinnost této intervence závisí na způsobu průniku virionů do organismu, infekční dávce a především rychlosti zahájení PEP. Odhaduje se, že při nasazení PEP do 1 hodiny může být účinek až 97 %. Při nasazení po 24 hodinách je naděje na úspěch již poměrně malá. V doporučených postupech různých států se maximální doba, kdy je PEP možno ještě zahájit, liší. Nebývá to déle než 72 hodin, většinou ale pouze 48 hodin. I tato maximální doba vychází se závěrů klinických studií. Nelze tedy říci, že se úspěšnost při nasazení PEP za 47 hodin významně liší od nasazení za 49 hodin. Pro jednoznačnost je však třeba stanovit pevná pravidla.

Konkrétní rozhodnutí o zahájení nebo nezahájení PEP a volbu konkrétního lékového schématu by měl vždy provést lékař infekcionista zkušený v problematice HIV. Pravidla upravující PEP většinou řeší národní nebo mezinárodní doporučené postupy pro léčbu HIV infekce. Velmi komplexně tuto otázku řeší a na svých stránkách publikuje CDC (Centers for Disease Control and Prevention) v Atlantě, USA. Obecně lze říci, že PEP je indikována tehdy, pokud porušená kůže nebo sliznice přijde do kontaktu se sekrety pohlavních cest nebo krví HIV pozitivní osoby nebo osoby vysoce pravděpodobně HIV infikované. S největší obezřetností je PEP posuzována u profesionálních poranění nebo obětí násilí.

Preexpoziční profylaxe

Preexpoziční profylaxe, označovaná také jako jako PrEP, je v porovnání s postexpoziční profylaxí téma o něco novější a stále s sebou nese určitý nádech kontroverze. V poslední letech, s tím, jak je PrEP stále více používána, máme k dispozici stále více dat, která zaplňují informační mezery. Princip PrEP je podobný tomu u PEP. Pokud je HIV infekci vystaven člověk, který již užil antiretrovirotika, lze předpokládat, že jejich hladina v lidském organismus zabrání virovým částicím v průniku mimo místo vstupu do organismu a zabrání tak i propuknutí samotné infekce. Hlavním a jediným cílem preexpoziční profylaxe je zabránit každému dalšímu případu nakažení. PrEP nese ale i určitá rizika nebo nevýhody. Je to především cena léků a riziko nežádoucích účinků, popř. toxických vlivů antiretrovirotik na organismus. Je třeba zdůraznit, že možným nežádoucím účinkům je vystavován člověk, který tuto medikaci neužívá proto, že by pro něho byla nezbytná, jako je tomu u HIV infikovaných osob. Posledním a nejdůležitějším faktorem je možnost vzniku rezistence, tedy neúčinnosti konkrétního léku na konkrétní populaci virových částic. Data z praxe toto ale zatím naštěstí nepotvrzují, i přestože počty uživatelů především v posledních měsících významně narůstají.

Průkopnickou zemí v otázkách preexpoziční profylaxe jsou jednoznačně Spojené státy, kde v červenci 2012 státní úřad FDA (US Food and Drug Administration) schválil jako první na světě použití kombinovaného léku Truvada pro účely PrEP. Teprve v průběhu roku 2015 se začaly přidávat některé další státy a v letošním roce Evropská léková agentura (EMEA) schválila použití léku Truvada pro účely preexpoziční profylaxe v Evropě. Tím ale zdaleka nekončí všechny otázky, jak odborné, tak i administrativní. Není nejmenších pochyb, jak ukazuje mnoho klinických studií, že PrEP jako ochrana před HIV infekcí při dodržení všech postupů funguje. Jednou z nejzásadnějších otázek ale zůstává výběr správné cílové skupiny pro tento program. Měly by to být osoby ve významném riziku získání HIV infekce, které se z nějakého důvodu nechrání nebo nemohou chránit klasickým metodami, tj. především kondomem. Aktivní vyhledávání těchto osob a systém realizace celého programu (poradenství, odborné sledování, předepisování léků, vydávání léků, pravidelné testování na HIV) většina zemí řeší a upravuje „za pochodu“. Dalším zásadním aspektem je finanční otázka. Část zemí hradí léky osobám zařazeným do PrEP programu z veřejných prostředků, v menší skupině zemí je PrEP dostupná jen pro samoplátce. Země hradící PrEP z veřejných prostředků argumentují především farmakoekonomickými studiemi, které porovnávají náklady na PrEP a náklady na léčbu HIV infekce, jejímuž přenosu nebylo zabráněno.

Prognóza

HIV infekce se v důsledku vysoké účinnosti antiretrovirové terapie stala chronickým infekčním onemocněním. Při současně platném konceptu doporučujícím léčbu všem pacientům je odhadované přežití včasně zaléčených osob srovnatelné se zdravou populací. Zcela klíčový faktor ovlivňující prognózu je včasnost odhalení infekce. Správně zaléčené osoby s hlubokým imunodeficitem nebo klinickými komplikacemi mají trvale vyšší zdravotní rizika v porovnání s osobami zaléčenými krátce po nakažení. Kvalita života všech těchto osob může být srovnatelná. Shodně užívají léčbu a docházejí na pravidelné kontroly, obvykle v půlročních intervalech. Samozřejmou podmínkou dobré prognózy je dlouhodobá dobrá spolupráce ze strany pacienta. Jakékoliv, byť jen přechodné výpadky v užívání léčby mohou mít závažné dopady na aktuální zdravotní stav pacienta nebo zkomplikovat léčbu v průběhu následujících let.

---