Herpes zoster, možnosti léčby a prevence

Datum publikace: 16. 9. 2015

Úvod

Varicela – plané neštovice a pásový opar jsou dvě rozdílné klinické jednotky, které mají stejný, a to infekční původ. Jsou vyvolány lidským herpesvirem, který infikuje organismus kdykoliv během života, nejčastěji ale v dětství. Klinickým korelátem primoinfekce jsou plané neštovice, onemocnění poskytuje většinou následnou celoživotní imunitu. Při jejím poklesu může dojít k manifestaci pásového oparu, což je lokalizovaná kožní erupce puchýřků v dermatomu jednoho kožního nervu. Pásový opar nevede k zpravidla k závažnému zdravotnímu postižení, u části postižených však může díky komplikacím být příčinou nezanedbatelné morbidity. Jedná se především o komplikace lokální (kožní), neurologické, oční a vzácně viscerální. Onemocnění je v prvních dnech léčitelné virostatiky, při delším průběhu lze léčit jen symptomaticky následné komplikace. Pásovém oparu je možné částečně předcházet očkováním.

Etiologie

Pásový opar byl znám od starověku díky jeho patognomické manifestaci v oblasti jednoho dermatomu. Naopak plané neštovice byly po dlouhou dobu zaměňovány respektive směšovány s variolou. V roce 1875 Steiner jako první přenesl infekci od jednoho pacienta trpícího varicelou na jiného, čímž dokázal infekční etiologii. Infekční původ herpes zoster (HZ) jako historicky první popisoval van Bokay (1875), který zaznamenal výskyt varicely u osob, které měly úzký kontakt s pacienty s HZ. Experimentální přenos infekce od pacientů s HZ a následnou manifestací varicely popsal Kundraticz v roce 1925. Díky histopatologickým podobnostem kožních biopsií varicely a HZ bylo usuzováno na stejnou etiologii již počátku 20 stolení, ale kultivační průkaz viru na tkáňové kultuře v roce 1958 umožnil definitivní etiologickou diagnózu. PCR s restrikční analýzou později potvrdila identitu viru přítomného v kožních eflorescencích u varicely a HZ.

Virus varicela-zoster patří mezi lidské DNA viry a má řadu příbuzných mezi zvířecími viry, které nejsou schopny člověka infikovat. Jedinou výjimkou je virus vyvolávají infekci u makaků (B virus, cercopithecine herpes virus 1), který může vyvolat těžkou encefalomyetilidu po pokousání opicí z rodu makaků. VZV patří mezi největší známé viry (150-200nm) se složitou strukturou, obsahuje jádro s 125 000 párů bází a obal složený z lipo a glykoproteinů. Dosud bylo identifikováno 7 rozdílných glykoproteinů, které jsou předmětem intenzivního výzkumu, protože slouží jako markery pro humorální i celulární imunitu. Všechny herpetické viry mají společnou vlastnost, a to, že po primoinfekci perzistují doživotně ve specifických tkáních hostitele, které se mezi herpetickými jednotlivými viry liší. Virus VZV přetrvává v nervových gangliích senzitivních nervů.

VZV se šíří v případě primoinfekce (varicely) vzdušnou cestou a k primárnímu pomnožení viru dochází na sliznici nazofaryngu a horních dýchacích cest. Infekce je v populaci relativně častá, manifestuje se jako menší či větší epidemie s mírnou predispozicí v jarních a podzimních měsících a formou sporadických případů. V populacích, kde je zavedeno očkování, dochází k redukci výskytu úměrné proočkovanosti. Onemocnění je doménou dětského věku – 90% případů se manifestuje do 13 let věku. Infekce je u varicely vysoce sdílná, což dokládají epidemie ve vnímavých dětských kolektivech. Inkubační doba 10-20 dnů je důležitou informací zejména pro prevenci dalšího rozšíření infekce v kolektivních zařízeních (nemocnice …). Pacienti jsou infekční 24-48 hodin před erupcí enxantému a 4-5 dnů po ní.

Pásový opar má zcela rozdílnou epidemilogii než varicela. K manifestaci HZ vede reaktivace replikace VZV v neuronech, kde je prokazatelná specifická DNA, lymfocytární infiltrace i virové partikule pomocí elektronové mikroskopie. Kultivace viru ze tkáně ale není úspěšná, což nepochybně souvisí s dosud neobjasněnou podstatou perzistence viru v nervové tkáni. Obsah puchýřků pásového oparu obsahuje virové partikule a je proto infekční, avšak infekciozita pacientů je podstatně nižší díky nižší koncentraci partikulí a jinému mechanismu přenosu (není přítomen aerosol). Patogeneze perzistence viru v nervové tkáni a také reaktivace replikace viru ve formě HZ není známa.

HZ se objevuje ve všech věkových kategoriích, jeho incidence stoupá prokazatelně po 50. roce věku (graf č.1). Odhaduje se, že pásový opar může za život prodělat přibližně 20% populace. Naopak více než 90 % populace prodělá varicelu, a tak je vnímavých k manifestaci HZ. Frekvence výskytu HZ v populaci se pohybuje mezi 5-10 případy na 1000 obyvatel nad 60 let věku. Přibližně 4 % pacientů má recidivu pásového oparu, je častější u žen (graf 2.). U recidivujících případů je nutno vzít v úvahu, že se v této situaci často jedná o HSV.  Imunokompromitovaní pacienti mají častější výskyt HZ (i varicely).

Klinický obraz HZ

HZ je charakteristický jednostranným výsevem vyrážky vezikulárního charakteru, který je omezen dermatomem senzitivního nervu. S nejvyšší frekvencí jsou postiženy dermatomy hrudní a bederní. V prodromálním stádiu se objevují parestézie až bolesti v postižené oblasti. Po 48-72 hodinách se objevuje výsev makul, které se vyvíjejí v řádu hodin ve vezikuly. Ty následně praskají přičemž mokvající plochy poměrně rychle zasychají. Výsev probíhá zpravidla 2-5 dnů, přičemž délka i intenzita odpovídá imunitní kompetenci. K vyloupání stroupků dochází obvykle do 10-15 dnů. Celé onemocnění může být omezeno pouze na senzitivní symptomatiku (zoster sine herpete) nebo jeden či několik puchýřků. Při nekomplikovaném průběhu nezanechává jizvení ani jiné následky.

Komplikace HZ však mohou být četné a klinicky významné. Jsou lokální i celkové, závislé na lokalizaci výsevu HZ a zahrnují také nasedající patologii.

Manifestace HZ v obličeji – oblast inervace n. trigeminus - patří k obávaným díky lokalizaci. Může být postižena celá jedna strana obličeje, nebo je omezena na jednotlivé větve. Nejobávanější je postižení v oblasti oka – n. oftalmicus, které může vést zánětu rohovky i hlubších očních struktur. Málo obvyklá je manifestace v n. maxillaris, která vede k výsevu vezikul v dutině ústní (patrový oblouk, tonsila, spodina ústní a jazyk). Postižení ganglion genikulatum vede k Ramsay-Huntovu syndromu. Jde o výsev herpesu ve vnitřním zvukovodu se stejnostranným postižením n. facialis, někdy provázeném i postižením chuti.

Komplikace HZ jsou kupodivu četné a jejich frekvence je v každém případě ovlivněna imunologickým pozadím pacientů (vyšší věk a imunodeficit). Dají se rozdělit na místní a celkové z hlediska topického a dále na komplikace způsobené přímo VZV virem, a nebo sekundární bakteriální infekcí. K nejčastěji postiženým orgánům patří kůže a podkoží, nervových systém a oko. Další orgány jsou postiženy vzácně, jedná se o srdce a perikard, klouby, játra, plíce a dýchací cesty.

Častou lokální bakteriální komplikací je sekundární infekce kůže případně podkoží, ponejvíce vyvolaná zlatým stafylokokem, méně pyogenním streptokokem případně dalšími agens. Kromě lokální pyodermie patří k méně častým projevům septické formy onemocnění vyvolané stafylokokovými či streptokokovými toxiny, nebo generalizovanou sepsí (zejména u imunokompromitovaných jedinců). Vzácně lze pozorovat krvácivé komplikace u příslušně disponovaných jedinců. K vzácným komplikacím způsobeným přímo VZV virem patří kožní generalizace HZ především do ložisek ekzému.

Postherpetická neuralgie je nepochybně nejvýznamnější z neurologických komplikací HZ, i když nevede k trvalému neurologickému deficitu. Bolest má trvalý případně bodavý charakter, zhoršuje se, nebo je "jen" více vnímána v noci. Zesiluje se chladem a jinou zevní stimulací (např. tlak oděvu). Manifestace bolesti v prodromálním stádiu a v akutním průběhu je u osob nad 50 let věku velmi častá. Bylo zjištěno¹, že 74 % pacientů udávalo bolesti před erupcí exantému v intenzitě 5,9/10. V době erupce je podíl pacientů trpících bolestí ještě vyšší, v intervalu 0-30 dnů má tento problém 95 % postižených, přičemž ještě 58 % sledovaných udávalo bolesti v zasažené oblasti v době 30-90 dnů po výsevu. Jejich průměrná intenzita byla ale nižší (3,8/10). Za postherpetickou neuralgii jsou v některých studiích považovány bolesti přetrvávají déle něž 90 dnů od akutního stádia. Tyto bolesti jsou v některých případech tak intenzivní, že vyžadují velmi silnou analgetickou léčbu a vyřazují pacienty z pracovního i psychosociálního života. Tyto obtíže udávalo 22% pacientů.

Z hlediska frekvence výskytu jsou dalším typem postižení parézy hlavových nervů. I když bezkonkurenčně nejčastější formou je periferní paréza lícního nervu, velmi spektakulární je sdružená léze n. VII a manifestace HZ v zevním zvukovodu, takto je označován syndrom Ramsay-Huntův. Podobně jako u samotného zosteru nemusí být výsev puchýřků ve zvukovodu nijak masivní a musí se cíleně hledat a může chybět i úplně (analogicky s HZ kdekoliv jinde). Pak lze na toto onemocnění myslet při výskytu bolestí v oblasti ucha. Dále mohou být postiženy i jiné hlavové nervy, kandidáty jsou n. abducens a n. VIII. U posledně jmenovaného jsou typicky přítomny poruchy sluchu (ušní šelesty a deficit) a rovnováhy. Vícečetná kraniální neuritida je naprostou raritou.

Toto se bohužel nedá říci o druhém nejčastějším postižení, které už nemá pouze lokalizovaný výskyt. Jde o meningitidu, meningoencefalitidu nebo meningomyelitidu. Samotná meningitida má čistě serózní charakter, je nejčastěji lehce probíhající a jejím klinickým korelátem, pokud není doprovázena zánětem nervové tkáně, jsou bolesti hlavy. Zánět mozku nebo míchy většinou doprovází místně příslušné ložisko replikace VZV viru. Myelitida tak bývá přidružena k HZ s lokalizací v hrudních, méně často v bederních segmentech. Kromě samotné senzitivní kořenové léze se projevuje postižením dalších míšních struktur, většinou jen malého rozsahu, na což ukazuje příslušná paréza, rozsáhlejší postižení citlivosti a algické symptomy. Obraz myelitid doplňuje postižení předních kořenů míšních připomínajících poliomyelitidu. Encefalitida může doprovázet jak distální míšní nervovou formu, tak může vznikat na podkladě replikace viru v oblasti ganglia n. V. respektive hlavových nervů. Opět bývá většinou lehká s projevy překrývajícími se s příznaky samotné menigitidy. Rozsáhlejší parenchymové postižení je výjimečné. Virová myozitida je vzácnou komplikací vyvolanou replikací VZV ve svalech. Cévní mozkové příhody jsou vzácné, ale opakovaně popisované komplikace infekce VZV. Jejich příčina tkví v afinitě tohoto agens k cévnímu endotelu s následnou granulomatózní agiitidou, což má za následek trombózu tepny s následným iktem. Topicky jsou svázány především s oftalmickým zosterem.

Oční komplikace byly již zmíněny dříve. Jsou zahájeny manifestací vezikulárního výsevu v oblasti spojivky, rohovky a víčka. K postižení zraku vede již tato vstupní patologie, která může být spojena s virovým postižením hlubších partií oka a dále následována bakteriální infekcí. Finální jizvení pak případně završí celý neblahý proces.

Viscerální komplikace HZ někdy popisované v průběhu onemocnění jsou více než projevem zosteru jako takového manifestací generalizace viru nebo generalizované imunopatologické reakce. Mohou být sice spojeny s HZ, ale častěji (i když i zde zřídka) se vyskytují u varicely. Do této skupiny patří peri-myokarditida, artritida, hepatální léze případě bronchitida a primární virová pneumonie. Přítomnost imunologicky defektního prostředí je podmínkou, paradoxně ale ne vždy lze tento deficit objektivně specifikovat. K imunologicky modifikovanému pozadí vedou i informace o zvýšeném výskytu HZ u pacientů léčených biologickou léčbou (anti-TNF alfa monoklonální protilátkou)

HIV infikovaní mají častější výskyt HZ s frekvencí 8-11 %. Kožní diseminace je zde vzácností, pacienti jsou spíše ohroženi VZV retinitidou a chronickou progresivní encefalitidou. U těchto pacientů je znám také chronický průběh zosteru s opakovanými výsevy vezikul ve stejné lokalizaci.

U dětí je všeobecně výskyt HZ vzácný. Mívá lehký průběh, není zpravidla provázen dalšími komplikacemi, výskyt postherpetické neuralgie je vzácností. Poněkud častější a do jisté míry specifický je zoster u dětí matek, které prodělaly infekci varicelou v těhotenství dříve než 3 týdny před porodem (v intervalu méně než 3 týdny mají klinické syndromy jinou podobu). V tomto případě se objevuje HZ poněkud častěji v prvních dvou letech života dítěte.

Diagnostika

Diagnóza HZ je především klinická – výsev puchýřků v oblasti dermatomu je prakticky patognomonický, přidružená bolest a parestézie zvyšují pravděpodobnost diagnózy. Vezikuly jsou identické s těmi, které se vyskytují u varicely. Specifická laboratorní diagnostika se zpravidla neprovádí v klinicky a epidemiologicky jasných případech varicely ani HZ. Přímá diagnostika je možná pomocí kultivace a průkazu DNA ze stěru puchýřků, pokud jsou čerstvě seškrábnuty. Serologická diagnostika je možná u varicely, u HZ se většinou neprovádí pro vysokou seroprevalenci anti-VZV protilátek. Diagnostika nervových komplikací se prakticky rutinně provádí pomocí PCR vyšetření moku.

Tab. č.1. Diferenciální diagnostika herpes zoster

Terapie

Nekomplikované případy varicely i HZ jsou léčeny lokálně podáním dezinficiencií, andstrigentních látek, antihistaminik. Antihistaminika lze podávat i celkově k mírnění pruritu zejména u varicely.

Antivirotická terapie je u HZ důležitá. Bylo prokázáno, že včasné podání virostatik redukuje rozsah výsevu, intenzitu i délku trvání akutní i pozdní bolesti u HZ. Dále snižuje frekvenci výskytu i tíži postherpetické neuralgie. V tomto případě musí být ovšem antivirová podána do 48 respektive maximálně 72 hodin po prvních příznacích onemocnění, dále už PHN neovlivní. Tento fakt je klíčovým fenoménem, neboť, jak bylo výše uvedeno, při uvedené latenci se jedná většinou o preeruptivní období nespecifických symptomů, kdy je diagnózu velmi obtížné stanovit. Až na výjimky je účinnou kauzální terapií první volby acyklovir. V případě kožní lokalizace se podává acyklovir p.o. Vzhledem k horšímu vstřebávání, je lze použít valacyklovir nebo famciklovir. Tyto preparáty jsou proléčiva s lepší biologickou dostupností (60 % valacyklovir, 80 % famciklovir) než acyklovir. Dávkování je uvedeno v tabulce. Terapie generalizovaných a orgánových forem včetně každé oční manifestace je vždy intravenózní. Podávání kortikosteroidů k redukci postherpetické neuralgie není definitivně prokázáno jako úspěšné a není standardně zavedeno, část pacientů může profitovat z krátkodobé kůry Prednisonu p.o., nejsou-li přítomny kontraindikace.

Tab. č. 2. Antivirotika u herpes zoster

Symptomatická terapie herpetické a postherpetické neuralgie.

Pojem symptomatická terapie neuralgie je do jisté míry kontradiktivní výraz, zde je jím míněna léčba bolesti bez ohledu na její prvotní - zánětlivou - příčinu. Léčba neuralgií je svízelná často a v této souvislosti to platí snad ještě více. Terapie je vždy kombinovaná a její intenzita se stupňuje v závislosti na dosaženém efektu. Komplexní léčba neuralgie je doménou specialistů na léčbu bolesti respektive neurologů, v případech méně komplikovaných a v počátečních fázích léčbu vedou všichni ošetřující lékaři. Podrobnější doporučení jsou k dispozici mimo jiné na internetu (5).

Základem analgetické terapie u HZ i následků jsou nesteroidní antirevmatika (NSA), neboť klasická analgetika-antipyretika bývají většinou u neuropatických bolestí neúčinná.Efekt však nebývá velký. Přesto však může hrát roli. Lze použít např. ibuprofen (v dávkách až 2400 mg/d), naproxen (Naprosyn, Napsyn) (až 1500 mg/d) nebo indometacin (150 - 200 mg/d). NSA působí nejen analgeticky, ale příznivě mohou ovlivnit i určitou zánětlivou složku, která může být přítomna. Při jejich indikaci je nutno respektovat uváděné kontraindikace a možné vedlejší účinky (žaludeční eroze až ulcerace, projevy antiagregační a bronchospasmy). Výhodou NSA je, že jsou nenávyková. Pro krátkodobou léčbu bolestí je možno použít i opioidy. V tomto případě lékem první volby bývá tramadol.

Další lékové skupiny uvedené následně jsou také někdy označovány za adjuvantní analgetika. Většina z nich jsou neuroaktivní substance působící na centrální nebo periferní nervový systém. I přes časté používání těchto látek je však málo validních studií. Tricyklická antidepresiva patří k nejčastější skupině léků používaných u neuropatické bolesti. Mechanismus jejich efektu je blokáda zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu, dvou neurotransmiterů, které inhibují nociceptivní neurony. Hlavní nežádoucí účinky antidepresiv jsou sucho v ústech, somnolence, zácpa, poruchy paměti, někdy i stavy zmatenosti, přírůstek na váze, mezi méně časté patří retence moči, ortostatická hypotenze, srdeční arytmie a rozmazané vidění.

Začíná se obvykle amitriptylinem, vždy malými dávkami 10-25 mg na noc, čímž se překlene počáteční tlumivý efekt. Dávky se postupně zvyšují podle tolerance, pomalu, obvykle v týdenních intervalech. Amitriptylin způsobuje často nežádoucí projevy. Zejména u nemocných s poruchou kardiovaskulárního systému může vyvolat převodní poruchy, ortostatickou hypotenzi, někdy i zmatenost a poruchy paměti. V těchto případech bývá lépe tolerován nortriptylin. U jiných nemocných je vhodnější desmipramin (Petylyl), nebo imipramin (Melipramin). Při dobré toleranci je možno stoupat až do dávek 125-150 mg/d a teprve pak volit léky druhé řady, které můžeme event. kombinovat. Na neuropatickou bolesti většinou méně působí moderní antidepresiva typu SSRI.

Mezi další léky patří některá antikonvulziva. Předpokládá se, že snižují spontánní neuronální výboje účinkem na iontové kanály nebo neurotransmitery a mohou tak mít obdobný efekt na abnormální výboje bolestivých vláken. Klasickým lékem je karbamazepin (Biston, Neurotop, Timonil, Tegretol), z dalších antikonvulziv je to fenytoin (Sodanton, Epilan D, Phenhydan), clonazepam (Rivotril, Antelepsin), event. kombinace amitriptylinu s deriváty kyseliny valproové (Everiden, Convulex, Orfiril, Depakine Chrono, Apilepsin). U karbamazepinu začínáme vždy malými dávkami 2×100 mg a pomalu stoupáme podle tolerance a léčebného efektu. Obvykle nepřekračujeme dávku 1200 mg a větší dávku se vždy doporučuje podávat na noc. Mezi nejčastější nežádoucí účinky karmabazepinu patří závrativé stavy, ospalost, únava, někdy neklid, ataxie, diplopie, nystagmus, rozmazané vidění a kardiální poruchy (je kontraindikován u atrioventrikulárních blokád a hypersenzitivity na tricyklická antidepresiva). Důležité je vědět, že karbamazepin antagonizuje účinek dikumarolových antikoagulancií. Mezi nežádoucí účinky déletrvajícího užívání fenytoinu patří poruchy rovnováhy, ataxie, závratě, nystagmus, třes, gingivální hyperplazie, poruchy hematopoetického systému a osteopatie. Mezi nežádoucí účinky kyseliny valproové patří tremor, přírůstek na váze, dyspepsie, nauzea a alopecie.

V poslední době byl prokázán i příznivý efekt některých moderních antiepileptik. Jde především o gabapentin (Neurontin), jehož efekt byl ověřen i randomizovanými studiemi. Měl by být indikován již jako lék druhé volby u postherpetické neuralgie a neuralgie trigeminu. Počáteční dávka gabapentinu je 300 mg. Pokud se nedostaví efekt, během týdne se doporučuje zvyšovat až na 900 mg/d, maximální dávka dle tolerance se udává 1600 až 2400 mg/d, ale někdy byl gabapentin podáván i v dávce 3600 mg/d. Mezi nežádoucí účinky patří somnolence, závratě a někdy ataxie. Novou molekulou, příbuznou gabapentinu, je pregabalin. Jeho výhodou je možnost nižšího dávkování, léčba je zahajována dávkou 150 mg/den, během týdne lze navýšit na 300 mg a později titrovat až na dávku 600 mg/d.

Z dalších antiepileptik této skupiny byly použity u neuropatické bolesti lamotrigin (Lamictal) a topiramat (Topamax), ale jejich skutečné účinky je třeba ještě potvrdit dalšími studiemi.

Další skupinou léků, které mají klinický efekt, který ale není ověřen kontrolovanými studiemi jsou kortikoidy, nejčastěji dexamethason v průměrných dávkách 10 mg nebo prednison 80-100 mg/d.

Nejtěžší případy neuralgií spojených s HZ se ale neobejdou bez terapi opioidy. K njeúčnnějším preparátům patří morfin, oxycodon (retardované tablety) a fentanyl (kožní náplasti). Opioidy lze podávat pravidelně, nebo jen v případech maximálních obtíží. Dávky léků je nutno vždy titrovat, abychom omezili nežádoucí účinky. Morfin a oxycodon lze podávat v dávce 2x20 mg.

Dále lze aplikovat lokálně anestetika - zejména lidokain, eventuálně v kombinaci s prilokainem (ELMA krém). Lokálně aplikovaný kapsaicin je někdy hůře tolerován pro subjektivním pocitům silného kožního pálení.

Jiným postupem, který lze využívat v akutním stádiu i u postherpetické neuralgie jsou periferní nervové blokády. Jedná se o opich nervu anestetikem a vyžaduje základní dovednost.

Základní zásady symptomatické léčby neuropatické bolesti.

1. První důležitý krok je vyslechnout nemocného a alespoň jednoduchým způsobem kvantifikovat bolest.
2. Po stanovení diagnózy zvolíme lék první volby podle žádaného efektu i možných nežádoucích účinků ("risk and benefit ratio"). Je třeba začít léčit brzy a účinnými medikamenty, podávat léky pravidelně, soustavně, nikoli jen ad hoc při bolesti. U mírnějších bolestí je možno začít NSA, u výraznějších potíží tricyklická an-tidepresiva anebo antikonvulziva.
3. Podávat léky v dostatečné dávce. Začínáme vždy malou dávkou, kterou postupně a pomalu zvyšujeme. Nemocný tak lépe toleruje případné nežádoucí účinky. Neúčinnost léku konstatujeme až při dosažení terapeutické dávky.
4. Většina léků potřebuje určitou dobu, k dosažení jejich maximálního efektu. Je třeba to nemocnému vysvětlit a vždy ho upozornit na případné nežádoucí účinky. Pokud to nemocným není vysvětleno, často mohou očekávat efekt již po několika úvodních dávkách léku a při neúspěchu předčasně léčbu přeruší. Nezbytná je trpělivost jak ze strany nemocného tak lékaře.
5. Pokud přidáváme další lék, tak vždy pouze jeden. Mnozí nemocní užívají řadu léků, přidávají se další a další medikamenty které mohou mít různé vedlejší účinky a významná je i otázka interakce. V důsledku nežádoucích účinků v kombinaci můžeme ztratit pozitivní léčebný efekt. Navíc při užívání více léků někdy obtížně rozpoznáme, který nežádoucí účinek patří ke kterému konkrétnímu léku. Kombinace léků však často přinese větší efekt nežli izolovaná medikace. Pokud předpokládáme, že u neuropatické bolesti existuje více patofyziologických mechanismů, je i opodstatněné požít u nemocných více léků s rozličnými mechanismy účinku a různými místy působení v nervovém systému abychom dosáhli optimální klinický efekt.

Prevence

Prevence infekce virem VZV je možná pomocí očkování. V některých státech byla zavedena plošná vakcinace 1 dávkou kmene Oka, která v USA vedla k významné redukci incidence varicely. Z důvodu výskytu menších epidemií bylo doporučeno přeočkování druhou dávkou v roce 2006. Na našem území není plošná vakcinace zavedena, vakcíny jsou k dispozici, očkování je možné. Specificky pro prevenci HZ byla vyvinuta vakcína Zostavax. Ta obsahuje stejný vakcinační kmen Oka jako vakcíny proti varicele, avšak ve vyšší koncentraci (19 400 plaque-forming units/ml). V rozsáhlé studii „Shingles prevetion study“^2,3 byl na více než 40 000 subjektech sledovaných 3 roky prokázán preventivní účinek této vakcíny zejména v následujících oblastech. Incidence HZ u osob starších 60 let byla 50% proti placebu. U osob, které prodělaly HZ nebyl vakcinační kmen prokázán pomocí PCR v puchýřcích. Frekvence PHN u vakcinovaných osob byla o 67 % nižší, než v kontrolní skupině, přičemž intenzita i trvaní bolesti byla signifikantně nižší. Největší efekt vakcinace byl prokázán u osob nejnižší sledované kategorie 50-59 let, pozitivní efekt byl ale prokázán také u osob vyšších věkových kategorií (60-69 a 70-79let) i když méně markantní. Nebyly pozorovány závažné nežádoucí účinky očkování.

---