Diagnostika a léčba horečky u dětí (kojenců a batolat)

Datum publikace: 1. 1. 2016

Rozvaha nad febrilním dítětem, zvláště pak v kojeneckém a batolecím období, tvoří velkou část pediatrické praxe. Podle amerických dat představují febrilní děti do dvou let věku 20 % klientely emergentní pediatrické služby. Ve velké množině febrilních dětí postižených v převážné většině běžnými virovými infekty je třeba s velkou spolehlivostí odlišit ty, u nichž mohou vyvolávající příčiny febrilie představovat závažné riziko, které v anglosaské literatuře shrnuje pojem SBI, tj. serious bacterial infections (dále v textu). Stejně tak je nutno mít na zřeteli, že i febrilie sama o sobě může být zvláště u nejmenších dětí zdraví či život ohrožující událostí – kvůli dehydrataci nebo febrilním křečím.

Horečka je definována vzestupem tělesné teploty nad 38 stupňů měřené v rektu. Nutno připomenout, že snahou této široce dostupné metody měření je získání hodnoty teploty tělesného jádra. Za alternativní způsoby je možno považovat ty, které jsou získané měřením intrakavitálním – tedy rektální, vaginální či orální. Teplota je v běžné praxi měřena také klasickým nebo digitálním teploměrem v axile nebo v uchu. U starších dětí je často využívána právě axilární metoda, která ale může poskytovat v obou směrech falešné hodnoty. Rozdíl rektálních versus axilárních hodnot kolísá od −0,2 až po +0,9 stupně, proto nemá v Čechách tradované rutinní odečítání půl stupně od hodnoty naměřené v rektu prakticky žádné opodstatnění. Korelace hodnot získaných těmito v praxi nejužívanějšími metodami je nejspolehlivější jen v útlém kojeneckém věku, resp. novorozeneckém věku. Z praktického hlediska (ale nelze jej považovat za 100% spolehlivé): vyšší axilární hodnoty s vysokou pravděpodobností predikují vyšší rektální hodnotu, normální axilární teplota však nevylučuje vyšší rektální hodnotu. Při jakýchkoliv pochybnostech o axilárně naměřené hodnotě je nutno přeměřit teplotu rektálně. Při správně provedeném měření tzv. rychloběžkou zasouváme do rekta pouze skleněnou část s obsahem měřicí látky na dobu, než se ustálí stoupání sloupku – naměřenou hodnotu už dále neupravujeme. Tělesná teplota se navíc mění v průběhu dne v závislosti na tělesné aktivitě v rozmezí 36,6–37,9 (nejnižších hodnot dosahuje v brzkých ranních hodinách a nejvyšších ve večerních). Dítě má být při měření v klidu, nemá být po jídle (kojenec) a v termoneutrálním prostředí (volně oblečené, bez silných přikrývek).

Hyperpyrexií pak nazýváme hodnoty nad 41 stupňů, které už samy o sobě představují pro pacienta vysoký stupeň rizika (křeče, poruchy vědomí, riziko dehydratace). Tyto hodnoty nebývají obvykle spojeny s infekční etiologií (např. maligní hypertermie, dysfunkce CNS, neuroleptický syndrom) a bývají zpravidla spojeny s centralizací krevního oběhu (chladná akra, zhoršená periferní perfuze, tachykardie), případně již mohou být součástí rozvíjejícího se šoku. Hodnoty nad 42 stupňů jsou spojeny s bezprostředně život ohrožujícím stavem.  

Příčiny zvýšení tělesné teploty

Jsou známy tři různé mechanismy produkující horečku:

1. endogenní pyrogeny (interleukin 1 a 6, tumor nekrotizující faktor – TNF-alfa, interferon beta a gama) a exogenní pyrogeny (hlavně infekční patogeny tvořící endotoxin, některá farmaka), které vedou k přenastavení termoregulačního centra (set point) v preoptickém nebo předním hypotalamu; regulační termosenzitivní neurony těchto center reagují jednak na změny teploty protékající krve a jednak na podněty z receptorů tepla a chladu v kůži a svalech;
2. produkce tepla převažuje nad jeho ztrátami (např. intoxikace salicyláty nebo maligní hypertermie, hypertyreóza);
3. porucha ztrát tepla (ektodermální dysplazie, expozice zevnímu teplu, přehřátí, např. v inkubátoru).

Termoregulační odpověď lze rozdělit do 3 okruhů

1. Endokrinní a metabolická reakce:
   •      vzestup produkce glukokortikoidů, růstového hormonu, aldosteronu,
   •      vzestup sekrece vazopresinu vedoucí ke zvýšení ECT,
   •      zvýšená produkce „reaktantů akutní fáze“.
2. Autonomní:
   •      přesun krevního průtoku z kůže do hlubokého řečiště a naopak,
   •      zrychlení akce srdeční a zvýšení krevního tlaku,
   •      snížené pocení.
3. Změny chování:
   •    třesavka,
   •    snaha o zahřátí.

Horečka je často nespecifickým symptomem, který může upozornit na celou řadu onemocnění, z nichž je třeba uvést nejčastější příčiny:

• infekce (virové, bakteriální a jiné),
• hematoonkologická onemocnění a nádory (lymfomy, hemoblastózy),
• revmatický okruh (systémová forma JCA, hereditární syndromy periodických horeček, lupus erythematodes, autoimunní choroby, vaskulitidy, imunodeficience),
• zánětlivé (autoimunní) gastrointestinální afekce (m. Crohn, autoimunní hepatitis),
• neurologická onemocnění (infekce CNS, intoxikace, trauma a krvácení CNS),
• metabolicko-endokrinní poruchy (iontové dysbalance, diabetes insipidus, hypertyreóza),
• působení fyzikálních a chemických vlivů (intoxikace léky, chemickými látkami, působení toxinů, úžeh, úpal, termický úraz, extrémní fyzická zátěž),
• očkování (zejména po živých vakcínách),
• traumatické tkáňové léze,
• vzácnější, zatím nezařazené příčiny (Kawasakiho syndrom, Caffeyův–Silvermannův syndrom, Stevensův–Johnsonův syndrom, Munchausenův syndrom, Munchausenův syndrom by proxy).

Nejpravděpodobnější příčinou febrilií u dětí je infekční etiologie a z ní pak virová agens, u nichž lze předpokládat příznivý vývoj se spontánní úpravou. Klíčovým je rozpoznání skupiny se závažnou, život či zdraví ohrožující bakteriální infekcí (SBI), a to zvláště s důrazem na věkovou kategorii 0–3 roky.

Do skupiny SBI patří (v závorkách jsou uvedena nejčastější vyvolávající agens). V současné době je třeba vnímat situaci s ohledem na rozvoj a šíření očkovacích vakcín v posledních 20 letech – viz dále):

• meningitis / sepse / okultní bakteriémie – Streptococcus B, Escherichia coli, (do 1 měsíce) Meningococcus, Pneumococcus, Hemophilus;
• osteomyelitis, artritis – Stafylococcus aureus, Pneumococcus;
• celulitis (zánět podkožního tuku a vaziva) – Streptococcus A, Staphylococcus aureus;    
• enteritis – Salmonela;
• pyelonefritis – Escherichia coli;
• pneumonie – Pneumococcus;
• epiglotitis – Hemophilus (dnes v očkované populaci velmi vzácná jednotka).

V některých případech je třeba do této skupiny počítat i otitis media s toxickým průběhem nebo jejími komplikacemi (mastoiditis). Nezapomínejme ani na možnost „okultních abscesů“ (hepatální, mozkový, perinefritický, tzv. deep neck infections – abscesy retro- , parafaryngeální) a endokarditidy. Rozšiřování vakcinace proti Hemophilu infuenzae a posléze polyvalentní vakcínou proti pneumokokům a meningokokům v posledních dvou dekádách vedlo v proočkovaných populacích vyspělých zemí Ameriky a Evropy k výraznému poklesu výskytu většiny těchto jednotek vyvolávaných následujícími agens – okultní bakteriémií, sepsí, meningitidami nebo epiglotitidami.

Z infekčních vyvolavatelů lze při nejasnosti uvažovat i o plísňových, parazitárních a virových agens (CMV, EBV, herpetické viry).

Horečka může být spojena s orgánově lokalizovanými (resp. diagnosticky lokalizujícími) příznaky a celkovou alterací stavu (myalgie, třesavka, schvácenost, anorexie). Může ale být jediným výrazným projevem u dítěte bez výraznější celkové alterace. Z objektivních příznaků je třeba zdůraznit tachykardii spojenou s teplotou – vzestup srdeční frekvence cca o 10 tepů za minutu při vzestupu o 1 stupeň jádrové teploty. Při výraznější disproporci vzestupu frekvence tepů je možno uvažovat o toxinovém působení. Naopak relativní bradykardie může vzhledem k výši teploty napomoci v diferenciálnědiagnostické rozvaze (tyfus, leptospiróza, borelióza, revmatická horečka, myokarditis).

Zvláštní pozornost si zasluhují vysoce rizikové děti s toxickým stavem vyžadujícím bezprostřední vyšetření lékařem a rychlou diagnostickou a léčebnou intervenci: letargií, dyspnoí, známkami špatné periferní perfuze, hypo- či hyperventilace, cyanózou, odmítáním pití, známkami dehydratace, krvácivými kožními projevy, výraznou změnou chování, meningismem. Proto by mělo být pečlivé klinické pediatrické vyšetření zaměřeno na:         

• detekce orgánového či systémového postižení,
• stav hydratace, váhový úbytek, diurézu,
• stav reaktivity, chování, vědomí – stanovení Glasgow coma scale (GCS),
• komplexní zhodnocení anamnestických údajů (zvláště charakteru febrilie),
• epidemiologickou situaci v rodině a okolí dítěte.

Vedle pečlivého zhodnocení anamnestických (včetně perinatologických) a epidemiologických údajů a zhodnocení somatického stavu (zvláště u dětí do 3 let s důrazem na první 3 měsíce života) máme v první časové linii v současné době k dispozici řadu „rychlých vyšetření“:

• rychlé antigenní testování – výtěru z tonsil (streptest),
• krevní vyšetření – krevní obraz včetně diferenciálního počtu, CRP, event. prokalcitonin,
• vyšetření moče – reagenční papírky, močový sediment,
• otoskopie,
• plic,
• USG břicha,
• vyšetření mozkomíšního moku.

Výsledky kultivačních vyšetření moče, krve, likvoru a stěrů z tonsil jsou však s časovým odstupem.

Horečka jako jediný příznak (fever without source or focus, FWS)

Klinicky chudé stavy, kdy horečka (rektálně nad 38 stupňů) je prakticky jediným příznakem nemoci, jsou literárně rozdělovány na dvě další kategorie:

• horečka bez lokalizujících příznaků (fever without localizing symptoms),
• horečka neznámého původu (fever of unknown origin, FUO).

Především první kategorie (FWS) představuje častý akutní pediatrický problém u kojenců a batolat, tedy dětí do 3 let věku. Toto období je z praktických důvodů dle rizikovosti stavu při FWS tradičně členěno na další věkové kategorie:

• širší novorozenecké období do 28 dní věku,
• nejmladší kojenci do 2–3 měsíců,
• kojenci a batolata do 3 let.

V doporučeních některých autorit – autorů skórovacích systémů (viz dále) – dochází k překrývání jednotlivých období v nejútlejším věku.

Rizikovost pro SBI obecně se stoupajícím věkem klesá – od vysoké rizikovosti novorozeneckého období (do 28. dne) přes období do 3 měsíců (riziko SBI 5–10 %) až po batolecí období. Po rutinním zavedení očkování proti Hemophilu influenzae během posledních 20 let však došlo k významnému poklesu incidence SBI pod 1 %. Na druhou stranu je opakovaně zdůrazňováno, že i febrilní děti s SBI v časných fázích onemocnění (až v polovině případů) spolehlivě nevykazují klinické známky svědčící o závažnosti stavu.

Jinou (bez ohledu na věk) vysoce rizikovou skupinu představují imunodeficitní stavy:

1. vrozené (agamaglobulinémie, CVID – combine variable imunodeficiency, CSID – congenital severe imunodeficiency, defekty složek komplementu, …),
2. získané (stavy po splenektomiích, léčbou imunosuprimovaní pacienti s malignitami, zvláště s centrálními žilními přístupy nebo pacienti po transplantacích, jedinci s vrozenými srdečními vadami).

Největší skupinu vyvolavatelů FWS u malých dětí představují virová agens (self-limited respirační postižení, virové gastroenteritidy), i když u malých kojenců mohou být snadným zdrojem dehydratace. Mezi častá onemocnění patří také nekomplikované bakteriální infekce (otitidy, faryngitidy, sinusitidy).

Skórovací systémy

     Ve snaze vytipovat rizikové ohrožené děti zvláště v nejmladší věkové kategorii (do 3 měsíců) v úvodní fázi febrilie byla během posledních 30 let vytvořena na americkém kontinentě řada skórovacích systémů (Rochesterská kritéria nízkorizikových kojenců, Yalská observační škála, Bostonská kritéria, Filadelfský protokol, Pittsburská kritéria – řazeno chronologicky dle vzniku). V 80. letech byla vlivem převládající epidemiologické situace zaměřena především na včasné zjištění bakteriální sepse (tedy včetně vyšetření kultivace moče, krve a mozkomíšního moku) s akcentací na následnou (i krátkodobou) hospitalizaci a na parentální zahájení antibiotické léčby, zvláště u nejmenších kojenců. Vedle klinického a anamnestického zhodnocení byla do kritérií dle dobové dostupnosti začleněna i rychle dostupná vyšetření:

• mikroskopické vyšetření moče – s dg. prahem leukocyturie nad 10 elementů /zorné pole stanovení počtu leukocytů a jejich diferenciálu – počet zvýšený nad 15 000/µl, počet tyčí nad 1 500/µl,
• rtg. plic (Pittsburská k., Filadelfský p.),
• vyšetření mozkomíšního moku (kromě Rochesterských k.),
• mikroskopické vyšetření stolice (v Evropě většinou nepoužíváno).

Poněkud jiným směrem se ubírala Yalská observační škála (viz tabulka), která se snažila postihnout niterný komfort či základní ladění dítěte a může být inspirativní i pro naše pediatry. Při zisku méně než 10 bodů je riziko závažného onemocnění nízké, ale naopak při zisku alespoň 16 bodů přesahuje riziko závažného onemocnění 90 %.  

Od 90. let minulého století probíhala zvláště ve Spojených státech reevaluace jednotlivých škál na velkých souborech febrilních dětí. Současně docházelo k zavádění nových vyšetřovacích možností (CRP, prokalcitonin), ale nově se epidemiologická situace začala měnit především v důsledku rozšiřování dvou vakcín – proti Hemophilu influenzae a proti pneumokokům –, v poslední době i meningokokové vakcíny. Zvláště rozšíření antihemofilové vakcíny představovalo výrazný pokles incidence výskytu SBI v útlém věku v krátkém časovém odstupu po jejím zavedení. V důsledku těchto zásadních změn docházelo logicky také k přehodnocování kritérií i následného diagnosticko-léčebného postupu. Došlo totiž nejen k významnému celkovému poklesu SBI, ale i k významnému frekvenčnímu přeskupení jednotlivých vyvolavatelů a jednotlivých typů SBI v rámci jejich spektra.

Okultní (skrytá) bakteriémie (OB) tvořila a i dnes tvoří zvláštní jednotku u malých dětí (zpravidla do 3 let), u kterých bylo v hemokultuře možno prokázat bakteriální agens (nejčastěji Pneumococcus, méně často Hemophilus, Meningococcus) a které kromě febrilního stavu zpočátku nejeví známky celkového septického obrazu. OB pak často přecházela do orgánově specifického bakteriálního onemocnění (meningitis, pneumonie, osteomyelitis, …). Riziko přechodu se však výrazně lišilo podle jednotlivých agens: zatímco u meningokoka bylo a je vysoké, u pneumokoka zůstávalo poměrně nízké. U některých dětí mohlo dojít ke spontánní úpravě. Ale právě s radikálním poklesem hemofilových a následně i pneumokokových infekcí byla vyvolána potřeba restrukturalizace diagnosticko-léčebných schémat. Někteří autoři začali zpochybňovat (a v současné době nové epidemiologické situace tento postoj převážil) nutnost rutinního rozšiřování vyšetřovacího spektra o rtg. plic a vyšetření likvoru a posléze i odebírání vzorku krve na hemokulturu u febrilních dětí ve věku mezi 3. měsícem a 3 roky. Navíc v éře po zavedení těchto konjugovaných vakcín (Hemophilus, Pneumococcus) převažují hemokultury s falešnou pozitivitou, tedy s růstem kontaminujících bakterií, nad skutečnou pozitivitou.

To ilustruje významný pokles výskytu bakteriální meningitidy, kostních zánětů i pneumonií. V současné době se v rozvinutých zemích světa stala nejčastějším febrilním bakteriálním zánětem u dětí do 3 let akutní infekce uropoetického traktu. Prevalence je odhadována mezi 5 a 7 % u febrilních dětí mladších 2 let.

Praktický postup vyšetření

V diferenciálnědiagnostické orientaci při vyhledávání dětí s vysokým rizikem je možno doporučit následující vyšetřovací metody:

K odlišení rizikové skupiny se vedle anamnestických a klinických dat lze orientovat pomocí vyšetřovací baterie:

• otoskopie a výtěr z tonsil (streptest);
• počet leukocytů a diferenciální počet, počet trombocytů;
• C reaktivní protein;
• v poslední době i prokalcitonin (PCT):
  • hladina PCT vykazuje nejrychlejší vzestup u bakteriálních infekcí ve srovnání s CRP, ale i s interleukiny (vyšetření interleukinů nenaplnilo očekávání v iniciálním diagnostickém rozlišování a navíc nepatří ani k levným a rychlým vyšetřením),
  • sérová hodnota PCT nejlépe koreluje s tíží onemocnění,
  • přestože jsou dosavadní výsledky slibné, jeho senzitivita nebyla vyhodnocena tak dostatečně, aby ho bylo možno doporučit jako jediný screeningový test;

  • zdá se, že je lepší vyšetření jednotlivých reaktantů kombinovat – zvýší to sensitivitu i specificitu, ale bohužel i náklady vyšetřovacího postupu

• cytologie a kultivace moče (vhodné zvážit získání validního nekontaminovaného vzorku moče katetrizací, zvláště u dívek);
• rtg. plic:
  • je třeba mít na paměti významnou interpersonální variabilitu v interpretaci rtg. snímků mezi klinickými lékaři, ale i mezi rentgenology,
  • po zavedení vakcinace došlo k významnému poklesu pneumokokových pneumonií, podobně jako u okultních bakteriémií a meningitid;
• kultivace stolice;
• hemokultura;
• cytologie a kultivace likvoru pomocí lumbální punkce (LP).

Racionálním se dnes jeví:

u všech dětí toxického vzhledu od 0 do 36 měsíců (zvláště děti do 3 měsíců věku) a u dětí ohrožených – imunosuprimovaných, asplenických, s centrálními katétry, malignitami, vrozenými srdečními vadami, imunodefekty, AIDS:

• hospitalizace + celá baterie + parenterální antibiotika;

u novorozenců a kojenců i netoxického vzhledu mladších 1 měsíce:

• hospitalizace + celá baterie (zvaž event. i LP) + zvaž parenterální antibiotika;

do 3 měsíců (s nízkorizikovým skórem):

hospitalizace i ambulantně (dle rodinné situace, dostupnosti) s nutností kontroly za 24 hodin  

 + leukocyty a diferenciální počet trombocyty, CRP,  kultivace a cytologie moče, otoskopie, hemokultura                                       

 + observace bez ATB do výsledků                     

nesplňující nízkorizikové skóre

• celá baterie + parenterální ATB dle výsledku;

od 3 měsíců do 3 let:

• do 39 stupňů ambulantně s klinickou kontrolou  
• nad 39 stupňů      
• leukocyty a diferenciální počet
• cytologie a kultivace moče
• otoskopie
• (hemokultura?)
• ATB při leukocytóze nad 15 000
• p. o. nebo parenterálně dle stavu
• jinak postup dle kultivací;                                                                                                                                                                                                                                                          

v případě perzistence febrilie 48 hodin či zhoršení stavu

• event. kontrola zánětlivých markerů (leukocyty a diferenciální počet, CRP)
• event. rozšíření o rtg. plic (až na celou baterii).

Mezi testy ve výše uvedené baterii byly hledány nejspolehlivější v diskriminaci rizikových jedinců pro SBI. Tradičně (především z historických důvodů) byl nejvíce hodnocen počet leukocytů. Otázkou však zůstávalo nastavení „patologické hranice“ (cut off). Se stoupající hodnotou (10 000, 15 000, 20 000) klesá senzitivita a zároveň se snižuje počet falešných pozitivit. Většina autorů skórovacích systémů považovala za dělicí hranici leukocytózu nad 15 000/mm³ nebo leukopenii pod 5 000/ mm³. Jejich spolehlivost zvyšuje přítomnost nezralých forem (tzv. tyčí) nad 1 500/mm³ a také vzestup CRP. V kontextu vývoje výše popsané nové epidemiologické situace dnes považuje většina za opodstatněnou zdrženlivost v aplikaci ATB s vyčkáváním do výsledků kultivací, zvláště u nízkorizikových dětí nad 3 měsíce věku.                                                                     

V otázce způsobu ošetření – hospitalizace versus ambulantní péče – je nutno ji řešit vždy v kontextu těchto okolností (dostupnost lékaře, automobil a telefon v rodině, compliance rodiny, sociální situace).

Z hlediska časové dostupnosti lze také pohlížet na vyšetření takto:

Vyšetření rychle proveditelná v ambulantní péči (prakticky hned):

• CRP,
• moč reagenčními proužky (bílkovina, krev, nitrity, leukocytární esteráza),
• otoskopie,
• streptest z výtěru z tonsil.

Vyšetření, jejichž výsledky jsou rychle dostupné (v hodinách):

• plic (zvaž dle klinického stavu a věku),
• chemické vyšetření a sediment moče,
• krevní obraz s počtem leukocytů a diferenciálním počtem, počtem trombocytů,
• CRP, prokalcitonin,
• eventuálně cytologie likvoru (event. aglutinační testy na bakterie).

Vyšetření, jejichž výsledky jsou dostupné s časovým odstupem (24 hodin):

• hemokultura,
• kvantitativní bakteriurie (KBU),
• kultivace stolice,  
• stěr z tonzil – kultivace,
• eventuálně kultivace likvoru.

Vyšetření močového sedimentu a kvantitativní bakteriurie

Pro důležitost včasné léčby je třeba u dítěte (zvláště u všech kojenců a batolat) s nejasnou febrilií nad 38,5 stupně trvající déle než 24 hodin nutno doplnit vyšetření močového sedimentu a event. dle výsledku sedimentu či alespoň reagenčních papírků kvantitativní bakteriurii, pokud možno ze vzorku získaného ze středního proudu moče. Bakteriologický výsledek moče odebrané ze sběrného sáčku je validní pouze v případě negativního nálezu.

Při časové naléhavosti nebo diagnostické pochybnosti zvážit získání vzorku moče katetrizací.

K základní orientaci je možno využít schématu č. 1.

Etiologicky lze orientačně u dítěte s horečkou a vysokým rizikem vážné bakteriální infekce (SBI) uvažovat tato agens:

Před horečkou zdravé dítě

novorozenecký věk:

• vysoké riziko SBI – Streptococcus agalactie, E. coli, Enterococcus (herpesvirus)

kojenec do 3 měsíců:

• většinou virové infekce sezónní – viry RS a influenzy v zimě, enteroviry v létě
• bakteriální infekce pyelonefritis, pneumonie, meningitis, osteomyelitis, OB, otitis, enteritid riziko SBI 5–7 %
• nejčastější agens: Escherichia coli, Streptococcus B, Staphylococcus aureus
• méně časté gramnegativní typy Salmonela, Klebsiela i grampozitivní Pneumococcus, Enterococcus

děti 3–36 měsíců:

• zvýšené riziko SBI – při febrilii nad 40 st., počtu leukocytů pod 5 000 nebo nad 15 000
• při hyperpyrexii nad 41 st. uvažovat:
• meningitida, bakteriémie, pneumonie, přehřátí, hemorhagický šokový encefalitický syndrom (HSES)
• horečka s petechiemi: bakteriémie, meningokoková meningitida, ojediněle i u vakcinovaných infekce hemofilová nebo pneumokoková    

Imunokompromitované dítě

• agamaglobulinémie: pneumonie, sinusitida, bakteriémie,
• vrozené srdeční vady: endokarditida,
• centrální katétr: Staphylococcus aureus, Candida, Staphylococcus epidermidis,
• malignita (sepse při agranulocytóze): Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida, oportunní agens.

Péče o dítě s horečkou

1. obecné – vhodný pobyt na lůžku podle stavu dítěte, zvýšený dohled, nabízení tekutin (vlažné, ne přeslazené s minerály, nikoliv jen čaj), zklidnit.
2. fyzikální metody (zábaly, omývání houbou či sprchování) – jen pokud je dítě dobře komponované, má teplá akra, je dobře hydratované a má teplotu mezi 39 a 40 °C.

Důležitá je péče o celkový komfort dítěte: tepelně příjemné prostředí, dostatek tekutin.

Voda ke sprchování či zábalům by měla být vlažná (ne studená!!!), zhruba okolo 25 stupňů. Namočený ručník nebo prostěradlo je třeba vyždímat a přiložit na hrudník a bříško nebo dítě zabalit, ale končetiny nechat volné, na asi 15 minut, pak zábal odstranit. Možno několikrát opakovat, podle kontrolního měření teploty.    

V současnosti je nejčastěji doporučovanou metodou u malých kojenců omývání houbou (sponging). Vaničku naplníme mírně teplou vodou mezi 29 a 32 stupni, dítě do ní posadíme, potom za pomoci houby omýváme trup a končetiny. Odpařováním vody z kožního povrchu bude docházet k ochlazování. Délka procedury je doporučována mezi 10 a 30 minutami, délka závisí na požadovaném snížení teploty a především na komfortu dítěte (důvodem k ukončení je vyvolání svalového třesu či velkého stresu dítěte).  

3. medikace:
   • a. paracetamol (acetaminofenazon) – dávka 10–15 mg/kg, opakovat podle teploty nejdříve za 6 hod., nepřekročit denní dávku 60 mg/kg/den. U kojenců a batolat preferujeme rektální formu, u batolat a předškolních, pokud nezvrací, sirupovou formu, u školních dětí tablety. Po aplikaci čípkové formy je třeba dát pozor na spontánní brzký odchod čípku se stolicí. Sirup a zejména tabletu je vhodné dostatečně zapít (podle chuti 30–100 ml tekutiny). Intravenózní forma paracetamolu: dávka 15 mg/kg v 15minutové infuzi.                                          
   • b. ibuprofen – pokud je vysoká zánětlivá aktivita, dávka 5–10 mg/kg, opakovat podle teploty, nejdříve za 6–8 hodin, nepřekročit 50 mg/kg/den, nedávat dětem pod 2 měsíce. K dispozici je forma sirupu a tablety à 200 nebo à 400 mg.

Paracetamol a ibuprofen lze kombinovat při léčbě horečky, doporučuje se však podání 2. antipyretika až po 4 hodinách od dávky prvního.

Kyselina acetylsalicylová (5–10 mg/kg à 6 hodin) je ale u dětí do 15 let ke snižování teploty kontraindikována pro riziko vzniku Reyeova syndromu.

V souvislosti s aplikací paracetamolu (acetaminofenazonu) je nutno upozornit i na možnost intoxikace:

Toxická dávka u dětí je udávána nad 140 mg/kg, u dospělých více než 10 g, objevila se však práce s prokázanou těžkou toxicitou nižších dávek, kde k negativnímu účinku léku přispěl i celkový rizikový stav dítěte – dehydratace, septický stav. Nutno v této souvislosti připomenout nejen riziko jednorázového podání velké dávky, ale i riziko opakovaného mírnějšího stupně předávkovávání léku. Pozor též na potenciaci současným podáváním barbiturátů, karbamazepinu nebo alkoholu. Hlavní toxicita je zacílena na jaterní parenchym a ledviny. Průběh je rozdělen na 4 stadia:

• do 24 hodin většinou minimální, ponejvíce nauzea,
• 24–72 hodin – nauzea, zvracení, vzestup AST, ALT, bilirubinu, …, zhoršení koagulačních faktorů,
• až 5. den vrcholí jaterním selháním,
• po 5. dnech exitus nebo úprava.

Terapeutický postup

1. výplach, aplikace živočišného uhlí,
2. v případě toxických dávek (ochranný efekt, je-li podán během 24–36 hodin od požití): acetylcystein 140 mg/kg p. o. a dále po 4 hod. 70 mg/kg 2–3 dny nebo 50 mg/kg i. v. v 500 ml 5% glukózy během 4 hodin a dále 100 mg/kg během 16 hodin,
3. forsírovaná diuréza, efekt hemoperfuze je sporný,
4. úprava poruchy koagulace.

Vhodné je řídit se hladinami paracetamolu odebranými nejprve za 3–4 hodiny po požití. Jaterní toxicita je možná od hodnoty 150 µg/ml, pravděpodobná od 200 µg/ml ve 4. hodině.

Zásady léčby antibiotiky

1. cílená léčba dle mikrobiologického vyšetření,
2. empirická léčba dle klinického obrazu (streptokoková tonsilofaryngitida – penicilin),
3. empirická léčba dle lokální epidemiologické situace (mykoplazmové infekce – makrolidová ATB), a dle zasaženého systému a průniku ATB do tkání
4. empirická léčba naslepo do výsledků bakteriologického vyšetření (obvykle zahajujeme beta-laktamovým ATB – amoxicilin nebo potencovaný aminopenicilin),
5. při podezření na bakteriální meningitidu zvážit před převozem k hospitalizaci aplikaci penicilinu i. m. 150 000 j./kg u kojenců a batolat nebo 100 000 j/kg u starších dětí,
6. volbu antibiotika u hospitalizovaného dítěte usměrňujeme dle zjištěné diagnózy.

Antibiotika u nejasného febrilního toxického stavu:

cefalosporiny II. nebo III. řady (cefuroxim 100–200 mg/kg/den, cefotaxim 100–200 mg/kg/den, ceftriaxon 50–100 mg/kg/den.

Alternativním postupem je kombinace beta-laktamových ATB (ampicilin/amoxicilin s beta-laktamázovým inhibitorem 100 mg/kg/den) a aminoglykosidů (gentamycin nebo netromycin 5–7,5 mg/kg/den).

Tato kombinace (ampicilin + gentamycin) zůstává metodou první volby v novorozeneckém období (do ukončení prvního měsíce života).

Profylaxe febrilního záchvatu (u dětí, které již prodělaly první záchvat febrilních křečí): diazepam 0,5–0,7 mg/kg/24 hodin rozděleného po 8 hodinách perorálně nebo rektálně.

Neurodiagnostická vyšetření dítěte po prvním nekomplikovaném febrilním záchvatu (dosud zdravé dítě ve věkovém rozmezí 6 měsíců až 5 let, generalizované křeče bez lateralizace v délce trvání do 10 minut, bez opakování do 24 hodin):

• sérové hladiny natria, kalia, kalcia a glykémie,
• lumbální punkce – jen při neurologické symptomatologii,
• EEG v indikovaných případech,
• CT, MRI – jen v indikovaných případech.

Apendix: Kawasakiho nemoc

Diagnostická kritéria:    

• a. febrilie trvající déle než 5 dní nereagující na ATB,
• b. stav nelze vysvětlit známou příčinou alespoň 4 z 5 příznaků:
• c. polymorfní enantém,
• d. serózní konjuktivitida,
• e. cervikální lymfadenitida,
• f. akrální kožní změny:    
  • erytém dlaní a plosek,
  • (alespoň jeden) edém dlaní a plosek,     
  • následné (2. týden) periunguální olupování kůže                        
• g. difuzní zarudnutí dutiny ústní zarudlé rty, fisury, (alespoň jeden z příznaků) zarudlý farynx, malinový jazyk.  

Pomocné znaky: trombocytóza (od 2. týdne), hepatopatie, sterilní leukocyturie, výrazné zánětlivé markery, artritidy, aseptická meningitis, hydrops žlučníku, myokarditis, perikarditida.

Riziko tvorby aneuryzmat koronárních tepen!!!

Standardizace léčby:

• akutní fáze: intravenózní globuliny 2 000 mg/kg, jednorázová dávka (nejlépe během prvních 5–7 dní nemoci), kys. acetylsalicylová 80–100 mg/kg/den, 14 dní
• rekonvalescence: kys. acetylsalicylová 3–5 mg/kg/den, 6–8 týdnů,
• pravidelné echokardiografické kontroly: po 14 dnech, po 2 měsících a za rok.

Pozor na oligosymptomatické formy, zvláště u kojenců, vhodné echokardiografické vyšetření:

u kojenců s neobjasněnými febriliemi s vysokými markery akutního zánětu a nereagujícími na antibiotika indikovat echokardiografické vyšetření již po 4–5 dnech.  

Febrilie u dítěte ve věku 1 měsíce až 36 měsíců

---