Depresivní porucha v gerontopsychiatrii

Datum publikace: 1. 9. 2022

Depresivní porucha v gerontopsychiatrii

V souvislosti s globálním stárnutím populace nabývá obor gerontopsychiatrie na stále větším významu. Je součástí psychiatrie, ale proti psychiatrii osob mladšího a středního věku má svá specifika související jednak se stárnutím organismu, jednak s důsledky doprovodných sociálních faktorů, které se mohou stát spouštěči psychických poruch či samotnými stresory. Ve všech lékařských oborech, tedy i v gerontopsychiatrii, probíhá díky inovacím a dostupnějším technologiím intenzivní výzkum léčiv a rozvoj léčebných postupů.

Stárnutí populace a související problémy

Organické faktory patří k hlavním etiologickým činitelům duševních poruch ve stáří. Jedná se o různá vlastní onemocnění centrálního nervového systému (CNS), ale i o somatická onemocnění a poruchy (metabolické choroby, diabetes mellitus, infekční a zánětlivá onemocnění, kardiovaskulární onemocnění, senzorické poruchy a další). Značný vliv může mít farmakoterapie, ať už v důsledku použití některých konkrétních léků (např. hypotenziv, antiparkinsonik, hormonální substituce či glukokortikoidů) nebo ve smyslu polypragmazie.

Stáří neznamená automaticky nemoc či postižení. Stárnutí probíhá u každého jedince jinak, svoji roli hraje nejen nástup a rychlost involučních změn, ale i původní funkční stav, socioekonomický status, životní styl ad.

Někteří senioři si do vysokého věku udržují výbornou fyzickou i psychickou výkonnost, pracovně se realizují nebo se věnují svým koníčkům. U jiných může dojít k přechodnému zhoršení jinak dobrého zdravotního stavu vlivem zátěže v podobě infektu, závažného onemocnění nebo operace, případně v důsledku nepříznivých životních situací. Další skupinou jsou jedinci již chronicky oslabení, s řadou preexistujících somatických chorob, jedinci psychicky labilní, se sníženou úrovní kognitivních funkcí, s chronickým rizikem pádů, depresivní ad. Někteří z nich vyžadují spolu se zdravotnickými a sociálními službami prakticky nepřetržitou pomoc rodiny a pečovatelské organizace, případně zůstávají v respitní péči nebo v léčebnách dlouhodobě nemocných apod. Důležitá je samozřejmě otázka compliance nemocného (eventuálně jeho rodiny) k léčbě.

V důsledku fyziologického stárnutí dochází k řadě interindividuálních a nekonstantních psychických změn, které – pokud nepřekročí určitou mez – nevedou dotyčného k vyhledání psychiatra. Jedná se například o zhoršenou schopnost adaptace na nové podněty, zvýšenou unavitelnost, zpomalení psychické výkonnosti či neobratnost.

Fyziologicky se zkracuje potřeba spánku a mění se spánková architektura. Často se můžeme setkat se zvýšenou pohotovostí k úzkostným a depresivním reakcím. Někdy pozorujeme sklon k emočním změnám, zvýšené sugestibilitě a labilitě emocí. Myšlení bývá někdy rigidnější, zabíhavé, nicméně zachována je soudnost myšlení. U někoho se může rozvinout závislost na alkoholu, případně jiných návykových látkách, zejména benzodiazepinech, hypnotikách či analgetikách. Typické bývají povahové změny, může docházet ke zvýraznění některých – zejména negativních – rysů osobnosti. Až hypochondrického rázu mohou nabýt obavy o vlastní zdraví. Oslabena bývá i schopnost vštípivosti, je zhoršená tzv. novopaměť. Naopak se v pokročilém věku setkáváme – opět přísně individuálně – se zlepšením odhadu situace, trpělivosti, rozvážnosti i stálosti.

Při vyšetření starších pacientů je důležité, abychom se ptali jasně, stručně, a přitom trpělivě. K vyloučení somatického onemocnění, které může mít mezi svými symptomy psychopatologické projevy, provedeme standardní orientační neurologické a interní vyšetření (základní laboratorní vyšetření: krevní obraz, biochemické parametry, funkce štítné žlázy, vyšetření moči, případně stanovení hladiny vitaminu B₁₂ a kyseliny listové, dále EKG a rtg plic). Při známkách kognitivního deficitu, případně farmakorezistence je vhodné provést zobrazovací vyšetření mozku (CT či MRI, SPECT), eventuálně zvážit vyšetření mozkomíšního moku. Svoji nezastupitelnou roli má psychologické vyšetření.

Epidemiologie a etiologie depresivních poruch ve stáří

K nejčastějším psychiatrickým diagnózám ve vyšším věku vyžadujícím nutnost psychiatrické intervence patří vedle demencí a jejich komplikací depresivní poruchy.

V souvislosti s růstem seniorské populace přibývá i depresivních poruch. Z dostupných údajů lze odhadovat, že do roku 2025 bude více než 1/3 populace starší 60 let. To s sebou mimo jiné přináší zvyšující se počet zdravotních problémů, včetně duševních onemocnění, tedy i depresí, pro které je věk nezávislým rizikovým faktorem. Deprese se podle některých demografických a epidemiologických ukazatelů stávají jednou z nejvýznamnějších příčin „ztracených let v důsledku snížení funkčních schopností – disability“ (po ischemické chorobě srdeční).

Deprese se ve stáří vyskytuje častěji než ve středním věku. V literatuře bývá v této věkové kategorii nejčastěji uváděna 10–12% prevalence plně vyjádřené depresivní poruchy. Pokud jsou započítány depresivní stavy i s neúplně vyjádřenou symptomatikou, hodnoty se pohybují kolem 15–25 %. Ještě mnohem častěji se podle výsledků studií objevuje deprese u seniorů žijících ve zdravotnických a sociálních zařízeních, jako jsou domovy důchodců nebo léčebny dlouhodobě nemocných. Podíl jedinců trpících depresí se pohybuje mezi 30 a 50 % (v závislosti na metodice šetření). Na druhou stranu má zdravý senior spíše menší riziko vzniku deprese než mladší jedinec, což se nejčastěji vysvětluje již nabytými životními zkušenostmi a určitým nadhledem při řešení obtížných životních situací.

Příčiny vzniku depresí ve stáří jsou různé. Jedním z hlavních důvodů je chronický stres. Na jeho zvyšování mají vliv především akutní a chronická tělesná onemocnění a bolesti, finanční a sociální problémy, nepříznivá bytová situace ad. Spouštěčem onemocnění se mohou stát také negativní životní události, především ztráta partnera, odchod do důchodu, ztráta socioekonomického statutu či ztráta přátel, což nezřídka vede k osamělosti, izolaci a ztrátě potřebné sociální podpory a prostoru k udržování důležitých sociálních dovedností. Velmi deprimující je pak narušení pohyblivosti a soběstačnosti.

Diagnostika a klinický obraz deprese ve vyšším věku

Diagnostika a léčba deprese ve vyšším věku není pokaždé jednoduchá a přesná, jelikož symptomatika se často liší od „učebnicové“ deprese mladšího věku. Depresivní poruchy nezřídka doprovázejí řadu dalších chorob, jejichž průběh komplikují či urychlují, případně obojí. V řadě případů se podílejí na jejich etiopatogenezi a představují pro ně i významný rizikový faktor. Ve výčtu etiologických a rizikových faktorů depresivních poruch figurují jednak některá somatická a neurodegenerativní onemocnění, jež jsou často spojená s výskytem depresí, jednak vlivy bio-psycho-sociální.

Mezi onemocnění dávaná do souvislosti s vyšším výskytem depresivních poruch se řadí zejména metabolické poruchy (depresivita u 50 % pacientů s hypotyreózou, u 8–28 % s diabetem mellitem, u malnutrice a hypovitaminóz), onkologická onemocnění (nejvyšší u karcinomu pankreatu, až 50 %), cerebrovaskulární a kardiovaskulární onemocnění (depresivita u 47 % pacientů po cévní mozkové příhodě, u 45 % po infarktu myokardu) a neurodegenerativní a smyslová onemocnění (depresivita u 39 % pacientů s Parkinsonovou nemocí, až u 58 % s roztroušenou sklerózou). Většinou platí, že chronické a závažné tělesné onemocnění je pro rozvoj deprese vyšším rizikem než to, které vzniká náhle. Závažnost depresivních poruch v seniu tkví i ve velmi vysokém riziku sebevražedného jednání.

Mezi kritéria depresivní fáze podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10) zařazujeme stabilně depresivní náladu, která je přítomná po většinu dne a trvá alespoň 2 týdny, dále ztrátu sebedůvěry a sebeúcty, ztrátu zájmů a potěšení z aktivit jinak běžných, zvýšenou unavitelnost a snížení energie. Typické jsou i změny psychomotorické aktivity (nejčastěji její zpomalení), snížená schopnost koncentrace pozornosti, poruchy spánku, prožívání pocitů bezdůvodné viny nebo výčitek, opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu a změny orexie (buď ve smyslu nechutenství, či naopak přejídání se). Mezi další doprovodné symptomy patří anxieta či apatie, pocity zbytečnosti, marnosti, někdy naopak bývají přítomné zvýšená podrážděnost, neklid a vnitřní napětí. Pro diagnostiku těžké deprese s psychotickou hloubkou je podstatná přítomnost mikromanických myšlenkových obsahů (nihilistické bludy, pseudomegalomanické bludy, zdůrazňování vlastní neschopnosti a sebeobviňování), případně depresivní stupor.

Mezi nejčastější diagnózy poruch nálady, které přetrvávají z mladšího věku, patří periodická depresivní porucha, depresivní fáze bipolární poruchy, případně deprese provázející jiná duševní onemocnění. Nově se u starších pacientů objevují depresivní syndromy provázející organické postižení centrálního nervového systému včetně demencí. I u pacientů starších 65 let se však setkáváme s depresivními poruchami, které nevznikají na organickém podkladě a v tomto věku se vyskytnou poprvé.

Je důležité myslet rovněž na možnost iatrogenního vyvolání deprese, obvykle nevhodnou kombinací léčiv, s možností její plné manifestace včetně suicidálních pokusů! Příznaky depresivní poruchy pak spontánně mizí po vysazení depresogenní medikace. Mezi tato farmaka patří některá antihypertenziva (betablokátory, thiazidy, reserpin), digoxin, antiparkinsonika (L-DOPA, amantadin), analgetika (kodein, opioidy), nesteroidní antiflogistika (indometacin), kortikoidy, řada cytostatik a některá psychofarmaka (benzodiazepiny, část antipsychotik I. generace aj.).

Symptomy deprese bývají u nemocných vyššího věku občas mylně pokládány za průvodní jev fyziologického procesu stárnutí, a tak porucha zůstává často nediagnostikovaná. Důvodem chybějící či mylné diagnózy může být i fakt, že jednoznačná kritéria plně rozvinuté depresivní fáze nemusejí být u starších pacientů naplněna nebo jsou vyjádřena atypicky. Problematiku depresí ve stáří je navíc velmi důležité zasadit do komplexního bio-socio-ekonomického, demografického, i politického kontextu.

Mezi rizikové faktory pro rozvoj deprese v seniu patří věk nad 60 let, ženské pohlaví, bolest, přítomnost tělesného onemocnění nebo jeho chronicita, neuroendokrinní změny, ztráta blízké osoby, sociální izolace, existenční problémy, pozitivní psychiatrická anamnéza, porucha osobnosti, abúzus alkoholu a návykových léků, organické změny CNS nebo postupné zhoršování senzorických funkcí. Ve starším věku nejen že dochází k vzestupu rizikových faktorů, ale deprese také obecně trvá déle než u mladých jedinců a má tendenci k chronifikaci. S postupujícím věkem obvykle přibývají i negativní životní události a ztráty. Na rozdíl od mladších pacientů starší lidé (zejména muži) o svých emocích většinou neradi mluví. Mají spíše sklon depresi popírat, bagatelizovat či racionalizovat („nemám dobrou náladu proto, protože mě tak bolí klouby“). Hovoří se o tzv. depresi bez deprese.

Obtíže bývají dlouhodobé, nedaří se je dostatečně objektivizovat a jsou obvykle spojeny s nevysvětlitelným zhoršováním celkového stavu. Nemocný se spíše upíná na tělesné příznaky, jako jsou nevolnosti, křeče nebo bolesti, případně uvádí symptomy z tzv. somatického syndromu depresivních poruch (nechutenství, hubnutí, ztráta energie, nespavost ad.). Takový pacient pak přichází k psychiatrovi až po několikaměsíčním trvání poruchy, většinou po řadě zbytečných a potíže nevysvětlujících vyšetření a neúspěšné léčbě tělesných obtíží. Někdy je přiveden rodinou kvůli změnám svého chování, nezájmu o okolní dění, zanedbávání vlastních potřeb, včetně potřeb nutričních a hygienických, podrážděnosti, případně pro podezření na demenci.

Obtížné může být odlišení deprese od demence v případě, kdy behaviorální projevy deprese mohou napodobovat demenci. Jde například o odmítání potravy, zanedbávání osobní hygieny a vzhledu, vykonávání potřeby mimo WC, slovní a fyzickou agresivitu, nadměrné požívání alkoholu bez předchozího podobného chování v předchorobí. U tzv. depresivní pseudodemence si pacient stěžuje na oslabení či poruchu kognitivních funkcí, které vnímá a popisuje jako závažnější a více obtěžující, než jakými ve skutečnosti tyto potíže jsou. V těžších případech pak nemocný může působit jako člověk postižený demencí.

Lékař by neměl zapomenout nejen na to, že deprese na demenci často nasedá, ale také že deprese ve vyšším věku do demence nezřídka přechází. Vždy je třeba myslet na to, že jde o onemocnění, které pacientovi významně zhoršuje kvalitu života a způsobuje psychické utrpení. Praxe si postupně vyžádala užívání škál k hodnocení momentálního stavu a ke kvantifikaci nalezených změn. Škála deprese pro geriatrické pacienty podle Sheikha a Yesavage byla zavedena do praxe již v roce 1986, ale stále je jednou z nejužívanějších. Má jednoduchou dotazníkovou formu, a je proto snadno použitelná v denní praxi.

Při diferenciálně diagnostickém rozhodování je především nezbytné vyloučit somatická onemocnění projevující se monosymptomaticky či oligosymptomaticky právě příznaky typickými pro depresi (zvláště chronické srdeční selhání, diabetes mellitus, tyreopatie, perniciózní anémie, septické stavy, paraneoplastické projevy ad.). Z dalších diferenciálně diagnostických možností je nutno vzít v úvahu deliria, protože zejména jejich hypoaktivní forma se může klinicky manifestovat jako depresivní či dementní onemocnění. 

Rizikové faktory

Jak už bylo uvedeno výše, jedním z rizikových faktorů pro vznik deprese je sociální izolace. Na té se v posledních letech velmi podílela restriktivní opatření, která byla zavedena v souvislosti s pandemií onemocnění COVID-19. Mnoho lidí, zejména starších, tak bylo nuceno trávit dlouhé týdny v osamění, bez fyzického kontaktu se svými blízkými.

V současnosti již existují vědecká data o dopadu tohoto onemocnění na naše duševní zdraví. Některé publikace popisují častější výskyt duševních poruch, ale ty nejsou způsobovány přímo infekcí. Ztráta čichu a chuti může přetrvávat i po dobu několika měsíců, u některých pacientů se čich a chuť nemusí obnovit nikdy. Vede to k sekundárním komplikacím, z nichž nejvážnější je pokles produkce serotoninu, a tím zvýšené riziko vzniku následné deprese.

COVID-19 a seniorská populace

Seniorská populace je nejohroženější skupinou obyvatelstva z hlediska onemocnění COVID-19. Z publikovaných údajů vyplývá, že až 41 % ze všech zemřelých s COVID-19 byli senioři z rezidenčních zařízení.

COVID-19 je akutní infekční onemocnění s převažujícím postižením respiračního traktu vyvolané virem SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). První případ byl identifikován v čínském Wu-Chanu v prosinci 2019 (proto název onemocnění COVID-19). Virus se vzápětí rozšířil po celém světě, což způsobilo přetrvávající pandemii. Zdrojem nákazy je infikovaný člověk se symptomy COVID-19 nebo i bez příznaků onemocnění. Přenos se děje vzdušnou cestou kapénkami a aerosolem, hlavně při kašli, kýchání, řeči a zpěvu, převážně do vzdálenosti 2 metrů. Zanesení nákazy do nosu, úst nebo očí rukama je možné, nicméně nákaza z kontaminovaných předmětů se považuje za nepříliš významnou. Inkubační doba onemocnění činí 2–14 dní, nejčastěji 4–6. S narůstajícím počtem nemocných přibývají doklady o možném postižení dalších orgánů: myokarditida či jiná poškození srdce a cév, akutní poškození ledvin (vstupně také při dehydrataci), neurologické manifestace (s projevy encefalitidy či encefalopatie), významný je hyperkoagulační stav se vznikem trombóz a rizikem plicní embolie. Onemocnění může u starších osob probíhat často nespecificky a nenápadně. Zahrnuje například apatii, zmatenost, závratě či dehydrataci.

Rekonvalescence po onemocnění COVID-19 se středně závažným a těžkým průběhem bývá delší než u jiných respiračních infekcí. Na chronickou únavu si stěžují více ženy a osoby s předchozím sklonem k depresi či úzkosti. Trvalé následky způsobuje pozánětlivá fibrotizace plic. Byl popsán tzv. long covid neboli postcovidový syndrom, což je soubor symptomů, které přetrvávají déle než 12 týdnů u osob, které prodělaly infekci virem SARS-CoV-2. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) trpí některým z postcovidových symptomů přibližně každý desátý pacient. Přesné příčiny obtíží nejsou známy, jejich výskyt nesouvisí s intenzitou prodělaného onemocnění. Řadí se sem silná únava, pocit zvýšené teploty, potíže s dechem, tíže na hrudi, tachykardie, bolesti hlavy, úzkosti, kognitivní oslabení, poruchy pozornosti či soustředění a mentální nevýkonnost.

Důvody zvýšeného rizika onemocnění COVID-19 pro seniory jsou například zvýšená citlivost k infekci v důsledku stárnutí a snížená výkonnost imunitního systému, křehkost organismu (tzv. frailty) a sdílené rezidenční prostory. U seniorů je popisována mnohem delší doba potřebná k rekonvalescenci a zvýšený výskyt přetrvávajících příznaků. Vzhledem k převážně atypickým klinickým projevům infekce u nich také hrozí riziko pozdního rozpoznání nemoci, tedy i jejího závažnějšího průběhu a progrese do kritického stavu, respektive vyšší mortalita.

Zřetelně devastující vliv pandemie nemoci COVID-19 je pozorován u pacientů s demencemi. U nemocných nějakou formou demence byla na rozdíl od kognitivně zdravých vrstevníků častěji pozorována rychlejší progrese a atypický průběh nemoci COVID-19. Důvod není znám, předpokládá se zesílení negativního vlivu sociální izolace. Ta je, jak již bylo opakovaně prokázáno, spojena s vyšším rizikem úmrtí, vyšším výskytem demencí, ale i kardiovaskulárních nemocí, depresí a poruch kognitivních funkcí.

Dalším důvodem může být zvyšující se zátěž pečovatelů během pandemie. Péče o dementního člena rodiny je celkově velmi náročná, během pandemie jsou sami pečovatelé také izolovaní, a mají tudíž omezenější možnost vlastního vyžití. Nezřídka sami potřebují péči a podporu, cítí se častěji přetížení a je pro ně obtížnější obstarat péči o nemocné. Někdy navíc ze strachu z infekce raději odkládají návštěvu lékaře.

Pacienti s různým stupněm poruch kognitivních funkcí (zejména ti s rozvinutým syndromem demence) čelí v době pandemie snížené dostupnosti lékařské péče i vzhledem k faktu, že pro ně není realizovatelná rychle se rozvíjející telemedicína. V některých případech bylo zaznamenáno, že při léčbě infekce je dávána přednost pacientům kognitivně normálním před osobami s demencí. Svoji roli hraje i finanční otázka, kdy dochází k přesunu peněz z rozpočtu na zvládnutí pandemie z objemu financí určených například právě na oblast problematiky demence. Roztáčí se tak začarovaný kruh, kdy ve snaze ochránit vulnerabilní populaci dochází spolu se zaváděním restriktivních opatření ke snížení její sociální stimulace, což má v konečném důsledku nepříznivý vliv na psychický stav těchto nemocných.

Uvádí se, že nemocní s Alzheimerovou nemocí či jinou demencí hospitalizovaní kvůli infekci COVID-19 měli 3× vyšší riziko, že na tuto infekci zemřou, než jejich kognitivně normální vrstevníci.

Terapie poruch kognitivních funkcí je dlouhodobá a symptomatická. V léčbě volíme všechna farmaka zlepšující mozkový metabolismus.

Terapie deprese ve vyšším věku

Cílem léčby deprese je odstranění či zmírnění depresivních symptomů, zabránění jejich relapsu a zlepšení celkové kvality života nemocného. Deprese je léčitelná asi u 65–75 % lidí staršího věku. Léčba musí být vždy individuální, používá se psychoterapie, farmakoterapie či kombinace obojího. Záleží na příčinách, osobnosti nemocného a závažnosti příznaků. U motivovaných pacientů s mírnou depresí můžeme vystačit s psychoterapií, u těžších stavů jsou potřeba psychofarmaka. Kombinace obou uvedených metod se ukázala jako nejúčinnější. Je velmi důležité dbát na udržení pravidelného denního režimu a dostatečný přísun adekvátní stravy a tekutin. Jedním z velmi podstatných preventivních faktorů (nejen) duševních poruch je pravidelný přiměřený pohyb. Není vhodné nechávat nemocného samotného. Snažíme se ho pravidelně a opakovaně podporovat a zdůrazňovat léčitelnost choroby.

Farmakoterapie depresivních poruch ve stáří se řídí podobnými pravidly jako léčba v mladším věku, má však svá úskalí. Je nezbytné pamatovat na větší rizika nežádoucích účinků a možných lékových interakcí. Snažíme se preferovat modernější preparáty s menším množstvím nežádoucích účinků, zejména anticholinergních, s kratším biologickým poločasem a jednoduchým dávkováním. Při výběru vhodného psychofarmaka bychom měli vždy brát do úvahy komorbidní onemocnění, zejména cerebro- a kardiovaskulární.

Podstata účinku téměř všech skupin antidepresiv spočívá ve zlepšení neurotransmise monoaminů (serotoninu, noradrenalinu, dopaminu) v CNS, která je u depresivních poruch porušená. Lékem 1. volby jsou antidepresiva se selektivní inhibicí zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) patřící mezi antidepresiva III. generace. Mají prokázaný pozitivní efekt a minimum nežádoucích účinků.

Antidepresivům I. generace (s tricyklickou strukturou) se pokud možno snažíme vyhýbat vzhledem k rizikům nežádoucích účinků, ke kterým patří sucho v ústech, únavnost a ospalost a ve vyšších dávkách možnost ovlivnění srdečního převodního systému s rizikem arytmií, atrioventrikulární blokády, fibrilace síní apod. Tato antidepresiva jsou proto kontraindikovaná u většiny pacientů po infarktu myokardu, s ischemickou chorobou srdeční a zejména s převodní srdeční poruchou. Velkým rizikem je výskyt ortostatické hypotenze, která není – na rozdíl od ovlivnění převodního systému – závislá na dávce antidepresiva. Nežádoucí účinky těchto antidepresiv vznikají anticholinergním a antihistaminovým působením a blokádou α₁-adrenergních receptorů.

Antidepresiva II. generace (heterocyklika) nespecificky inhibují zpětné vychytávání katecholaminů, na rozdíl od antidepresiv I. generace působí slaběji na histaminové a α-adrenergní receptory a neovlivňují receptory muskarinové. Mají stejně intenzivní antidepresivní účinek jako tricyklika a většinou nepůsobí anticholinergně, takže s výjimkou maprotilinu je lze ordinovat pacientům s glaukomem a hypertrofií prostaty. Jejich společnou indikací jsou deprese všech typů a etiologií. Kontraindikací je pouze současné podávání inhibitorů monoaminoxidázy (IMAO), většinou rovněž nevhodná je jejich kombinace s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Antidepresiva IV. generace (SNRI = inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu; DNRI = inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu) jsou mnohdy účinná u pacientů, kteří na antidepresiva III. generace nereagují. Farmaka této generace se vyznačují lehčími nežádoucími účinky než tricyklika a mají mírnější vliv na sexuální dysfunkce než antidepresiva typu SSRI.

V gerontopsychiatrii se z této skupiny nejvíce osvědčil venlafaxin (SNRI). Silně dopaminergně působící bupropion z antidepresiv této generace je vhodný u utlumených a apaticko-abulických depresí. Dalším osvědčeným lékem v gerontopsychiatrii je mirtazapin, který patří mezi antidepresiva s duálním účinkem (NaSSA), ovlivňuje serotonergní a noradrenergní neurotransmisi. Mezi jeho výhody patří pozitivní ovlivnění spánku, úzkosti a rychlý nástup účinku ve srovnání s ostatními běžně podávanými antidepresivy, u některých pacientů je s výhodou podáván i pro zlepšení orexie.

Antidepresivum vortioxetin se svou multimodální aktivitou je další z možností našeho armamentaria i vzhledem k popisovanému prokognitivnímu účinku. Ovšem jeho dávku je nutno pečlivě titrovat. Z dalších antidepresiv jsou výhodné tianeptin a trazodon (především vzhledem k úpravě spánku).

Trazodon patří mezi antidepresiva III. generace, jde o preparát ze skupiny serotoninových antagonistů a inhibitorů zpětného vychytávání (SARI). V nízkých dávkách má hypnotické účinky (25–150 mg/den), při vyšších dávkách se pak projeví jeho účinné antidepresivní působení. Má relativně krátký biologický poločas, proto jeho podání v nízké dávce a v lékové formě s okamžitým uvolňováním vede k rychlému dosažení vrcholu plazmatické koncentrace a relativně rychlému poklesu hladiny. Pro hypnotický účinek je to ideální, protože lék pomáhá zlepšit usínání i udržení spánku, a to bez ovlivnění REM fáze a bez ranní únavy či otupělosti. V antidepresivní indikaci bývají okamžité uvolnění trazodonu a rychlý nárůst i pokles plazmatické koncentrace nevhodné, jelikož vedou k tomu, že po určitou část dne není u nemocného dosaženo antidepresivní koncentrace, a naopak se u něj projeví sedace. Výhodným řešením může být léčivo s prodlouženým uvolňováním. Podání 300 mg trazodonu v tabletě s prodlouženým uvolňováním 1× denně udrží dostatečnou koncentraci a minimalizuje sedativně působící kolísání hladiny léčiva.

Dobře je tolerován moklobemid – reverzibilní IMAO.

Melatoninový agonista a selektivní serotoninový antagonista agomelatin jednak účinkuje jako antidepresivum s dobrým anxiolytickým a antidepresivním účinkem, jednak je vhodný k úpravě spánku.

Vzhledem k časté úzkostné symptomatice se nevyhneme krátkodobému používání benzodiazepinových anxiolytik. V léčbě preferujeme látky s krátkým biologickým poločasem a menším rizikem kumulace. Patří k nim oxazepam, alprazolam a bromazepam. Hydroxyzin jako anxiolytikum není ve vyšším věku příliš vhodný vzhledem ke svému anticholinergnímu působení.

Pokud je nutná augmentace antipsychotiky, zejména u psychotických depresí a u rizika suicidia, preferujeme atypická antipsychotika s menším množstvím nežádoucích účinků a lépe tolerovaná. U depresivních pacientů nejčastěji používáme sulpirid a amisulprid, kvetiapin, olanzapin a risperidon v nižších dávkách. Z klasických antipsychotik má v léčbě depresí starších osob své opodstatnění melperon, který obvykle podáváme v dávkách do 50 mg navečer jako hypnotickou komedikaci. Depresivní stavy a úzkost s agitovaností provázející demence dobře ovlivníme tiapridem. Z novějších přípravků lze zejména u těžkých depresí podle výsledků ze zahraničí úspěšně použít lurasidon, zejména pro jeho bezpečnostní profil. U nás jde bohužel o off-label indikaci.

Při rekurenci deprese posilujeme medikaci stabilizéry, jako jsou valproát, olanzapin či lamotrigin, velmi opatrní jsme při podávání lithia. Elektrokonvulzivní terapie zejména u rezistentních depresí je stále bezpečnou a velmi efektivní metodou léčby. Z fyzikálních metod se u sezónních depresí využívá efektu harmonizace denních rytmů aplikací jasného světla.

Doporučuje se dlouhodobé podávání antidepresiv. Za nejkratší správný interval je dnes považována doba minimálně 9 měsíců, nejlépe však 1 roku. V případě, že starší nemocný prodělal plně vyjádřenou depresivní fázi nebo byla-li tato fáze těžká, měl by antidepresivum užívat nejlépe doživotně. Profylaktické podávání antidepresiv u pacientů, kteří mají v anamnéze několik atak depresivní poruchy, sebevražedný pokus nebo významnější rodinnou zátěž, by mělo trvat 3–5 let. Jednou z indikací profylaktické léčby antidepresivy je i věk pacienta nad 60 let v době první ataky depresivní poruchy. Případné vysazení antidepresivní léčby by mělo probíhat postupně během několika týdnů, užívanou dávku antidepresiv je doporučeno redukovat zhruba o 25 % týdně. Snažíme se tím předejít jednak relapsu onemocnění, jednak syndromu z vysazení.

Prevence deprese

Velmi důležitá je prevence deprese, a to hlavně u rizikových skupin. Mezi faktory, které snižují riziko vzniku deprese, patří sociální podpora a funkční sociální síť, udržování a navazování odpovídajících sociálních kontaktů, životní styl s dostatkem psychické i tělesné aktivity a stimulující prostředí. Důležitými faktory jsou ovšem také úprava a dodržování jídelníčku, péče o vlastní zdraví a včasná a správná léčba somatických onemocnění včetně fyzické rehabilitace.

   

doc. MUDr. Martina Zvěřová, Ph.D.
Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

---