Deprese v ordinaci praktického lékaře

Datum publikace: 26. 11. 2015

Úvod

Deprese je závažným biologickým onemocněním mozku, které však postihuje celý organizmus. Nemocnému přináší trýzeň, narušuje jeho adaptaci na běžné životní okolnosti, zkresluje jeho sebeobraz, zastírá jeho perspektivy a směřuje ho k izolaci. Pokud není deprese odpovídajícím způsobem diagnostikována a léčena, má významný negativní vliv na život pacienta. Depresivní porucha se projevuje dlouhodobou výraznou změnou nálady. V primární péči si však pacient často stěžuje na tělesné potíže, únavu, nespavost a o psychických projevech nemluví. Proto jen 25 % nemocných s depresivní poruchou bývá diagnostikováno a léčeno adekvátně. Deprese může vzniknout primárně nebo na terénu psychosociálního stresu, ale také často provází a komplikuje somatická onemocnění. Rozpoznání depresivních příznaků, stejně jako první kroky v léčbě často leží na bedrech praktického lékaře. Na něj se nemocný prvořadě obrací s důvěrou jednak proto, že své potíže někdy přičítá spíše tělesnému onemocnění, nerozumí jim a nespojuje je s depresí, jednak protože se zpravidla obává psychiatrické stigmatizace při vyhledání specialisty. Léčba deprese tak představuje významný interdisciplinární medicínský problém a praktický lékař hraje v tomto procesu důležitou roli. Praktický lékař má při léčbě deprese k dispozici řadu farmak, ale může použít i některé psychoterapeutické techniky.

Deprese je častá

Deprese je jedním z nejčastějších onemocnění. Celoživotní riziko pro rozvoj deprese se pohybuje mezi 20 a 25 % u žen a 7 a 12 % u mužů. Bodová prevalence, která vyjadřuje, kolik lidí trpí depresí v daný čas, je 3–9 %. Depresivní porucha nejčastěji začíná mezi 25. a 35. rokem věku, může se však objevit v kterémkoliv věku, jak v dětství, tak ve stáří, kdy navazuje na smutek po ovdovění nebo po odchodu do důchodu. S vysokým rizikem deprese je u žen spojeno šestinedě­lí a mateřská dovolená, kdy žena tráví dlouhý čas v relativní izolaci.

Deprese může být komorbiditou somatického onemocnění

Vztah deprese a somatického onemocnění je komplexní. Deprese může být jedním z jeho prvních symptomů, může ho komplikovat a zhoršovat jeho prognózu, ale může ho i napodobovat. Udává se, že deprese je přítomna u 9–16 % nemocných v ambulancích somatických lékařů. Bývá poddiagnostikována a neadekvátně léčena. Pouze u 34,9 % pacientů, u nichž byl plně rozvinut obraz depresivní poruchy, byla deprese správně rozpoznána a léčena již v primární péči. Je potřeba si uvědomit, že deprese není jen pochopitelnou a přirozenou reakcí pacienta na přítomnost tělesné nemoci a omezení, která s sebou nese. Nejčastěji provází onkologická onemocnění, kardiovaskulární onemocnění, organická poškození mozku, endokrinní poruchy, infekční choroby či avitaminózy.

Deprese může mít mnoho příčin

O etiologii a patogenezi deprese byla vytvořena celá řada hypotéz, nicméně jednoznačná příčina zatím potvrzena nebyla. Význam emocí v adaptaci člověka je tak všeprostupující, že ani jejich poruchy nelze vysvětlit omezeným výčtem příčin. Hovoříme spíše o etiopatogenetických faktorech, které se mohou v různé míře a zastoupení podílet na rozvoji a průběhu deprese. Je vcelku jednoznačné, že deprese nepřichází náhodou, bez souvislostí, dílem osudu či uhranutím; zpravidla zapadá do kontextu života člověka a jeho momentální situace, což může, ale nemusí být zprvu zřetelné. Deprese z tohoto pohledu může mít i dílčí příznivé aspekty, neboť člověka nutí k přehodnocení dosavadních maladaptivních vzorců v myšlení, prožívání a jednání. Příčinné faktory lze didakticky rozdělit na biologické (heredita a genetické faktory, biologické účinky stresu, desynchronizace biologických rytmů, imunoneuroendokrinní změny, neurochemické proměnné) a psychosociální (výchova, inter- a intrapersonální kontext). Je ale zřejmé, že jsou jednotlivé faktory provázané a vzájemně se ovlivňují. Nejuceleněji můžeme etiopatogenezi deprese u člověka vnímat jako příběh, na jehož začátku figurují určité predispozice (např. genetické, onemocnění matky v graviditě, komplikovaný porod, předčasná separace atd.). V dalším průběhu – vlivem výchovy, naplňování či nenaplňování bazálních potřeb, podmínečného přijetí, orientace na výkon, ztráty blízké osoby atd. – může vznikat taková konstelace, která učiní dotyčného zranitelnějším ve smyslu depresivní dezinterpretace podnětů. Náchylnější k depresi budou zejména lidé s nízkým sebevědo­mím, lidé, kteří na sebe, na okolnosti a budoucnost nahlíží pesimisticky, podobně li­dé, kteří nemají dostatečně rozvinuté sociální dovednosti nebo jsou závislí a druhých. Rizikovější ve smyslu deprese jsou také lidé, kteří neumějí sami sebe odměňovat a pochválit a jsou více závislí na pochvale a odměně okolí. K dalším rizikovým faktorům patří osamělost, chudoba nebo příslušnost k minoritě. Zápletkou v příběhu je kritická událost jakožto precipitující agens, v jejímž světle se deprese rozvíjí. Kritickou událostí často bývá stres (životní události, změna či konflikt rolí, izolace, …), ale i tělesné onemocnění nebo sezónní vlivy. V tomto momentě můžeme u nemocného předpokládat různé neurobiologické změny a zároveň prohlubování chybných, zkreslených a dysfunkčních přesvědčení o sobě či okolním světě, které jej uzavírají do pasivity, izolace, vyhýbavosti, zabezpečování, beznaděje a sebetrýznění. Tyto psychologické fenomény pak někdy komplikují úzdravu a podílejí se na udržování deprese navzdory adekvátní farmakologické léčbě.

Schéma shrnuje KBT model rozvoje depresivní poruchy, kde na počátku je vrozená vloha k depresi, která je upevněna prožitky z dětství a ty vedou k přesvědčením o sobě a světě a které je potřeba naplňovat. Neschopnost řídit se těmito pravidly, vede často k ještě větší snaze je naplnit, následně k psychické nerovnováze, vyčerpání a rozvoji deprese.

Pokud není člověk schopen naplňovat svůj individuální program (pravidla, přesvědčení – kompenzovat nenaplněné dětské potřeby, schémata), pak se naruší jeho rovnováha a dojde k rozvoji psychické poruchy, ke které má jedinec dispozici. Následující schéma naznačuje „bludný kruh deprese“, tj. jak spolu jednotlivé příznaky souvisejí, jak vyúsťují v chování, které dále aktivuje negativní postoje k sobě, vedou k maladaptivnímu chování, jehož důsledky udržují depresivní poruchu. Pro zjednodušení jsou jednotlivé části v bludném kruhu očíslovány a naznačen vztah šipkami, ale prvky bludného kruhu na sebe působí vzájemně.

Deprese má tendenci k chronickému průběhu a rekurenci

Příznaky deprese se zpravidla rozvíjejí během několika dnů až týdnů. Neléčená depresivní epizoda trvá 6–24 měsíců. Ačkoli se uvádí, že depresivní epizoda spontánně končí, 12 % pacientů se nezotaví ani po 5 letech trvání epizody. Depresivní porucha má jasnou tendenci k rekurenci, a to i při léčbě. U 50 % pacientů, kteří dosáhli remise, dochází k relapsu či rekurenci do 2 let, a do 6 let je to dokonce u 90 % pacientů. Pacienti s reziduálními depresivními symptomy jsou ohroženi 4× vyšším rizikem relapsu oproti pacientům, kteří dosáhli kompletní remise. Kolem 15 % nemocných s depresivní poruchou ukončí svůj život sebevraždou.

Depresi dělíme dle rozsahu a závažnosti příznaků a dle průběhových charakteristik

Klasifikujeme depresivní fázi lehkou, středně těžkou a těžkou, u níž mohou být vyjádřeny i psychotické symptomy. Podle průběhu hovoříme o depresivní epizodě nebo o rekurentní depresivní poruše, dojde-li po období úzdravy k návratu depresivní fáze. Při chronické dlouhotrvající subdepresi hovoříme o dystymii. Depresivní fáze může být ale součástí i primomanifestací bipolární afektivní poruchy, a to v případě, že je předcházena nebo bude následována kdykoliv v průběhu života hypomanickou nebo plně vyjádřenou manickou epizodou. Psychotická deprese, rekurentní depresivní porucha i bipolární afektivní porucha vyžadují již specifickou terapeutickou strategii a jejich léčba by měla být bezvýhradně přenechána specialistovi.

Při lehké depresivní epizodě jsou přítomny alespoň dva až tři níže uvedené příznaky dle MKN-10. Nemocný je příznaky obtěžován, má potíže zapojit se do práce a společenských interakcí, ale účastnit se běžných denních aktivit je zpravidla schopen. Středně těžká depresivní epizoda je již spojena s výraznějším narušením schopnosti fungovat ve společenských, pracovních a domácích aktivitách. Jsou vyjádřeny čtyři a více příznaků. Těžká depresivní epizoda je výrazně skličující; typická je ztráta sebehodnocení a pocit beznaděje a viny. Časté jsou myšlenky na nežití, nezřídka provázené pokusy o sebevraždu. Porucha nálady je hluboká, prakticky neovlivnitelná vnějšími impulzy. Pacient obvykle projevuje značnou stísněnost nebo také agitovanost. V některých případech může být velmi výrazné zpomalení psychomotoriky. Při těžké depresivní epizodě s psychotickými příznaky bývají navíc přítomny psychotické příznaky (bludné výčitky svědomí a obviňování se, přesvědčení o krachu a úpadku; halucinace představované obviňujícími hlasy, čichové halucinace hniloby apod.). Obvyklé sociální aktivity nejsou možné. Je velmi vysoké riziko sebevraždy, ale také minerálového rozvratu až smrti v důsledku odmítání příjmu tekutin a/nebo potravy.

Příznaky deprese

Základním projevem depresivní epizody je chorobná změna nálady. Nálada je typicky smutná, úzkostná nebo prázdná. Změna nálady může být vysoce subjektivní; lékaři nemusí být z projevů pacienta při vyšetření patrná. Bývá to ale i naopak, tedy subjektivně člověk změnu nálady neuvádí, ale lidem v jeho okolí neunikne. Při depresi změna nálady neodpovídá vnějším skutečnostem; svou intenzitou přesahuje přiměřenou emoční reakci člověka na nepříznivé okolnosti; nelze ji pochopit rozumově, v kontextu životní situace člověka. Deprese je spojena s narušením života jedince. Mezi další typické symptomy patří snížení či ztráta radosti z věcí a aktivit, které dříve radost přinášely (hypohedonie, anhedonie), nezájem o sexuální život, snížená schopnost přimět se k aktivitám (hypobulie). Člověk trpící depresí si často stěžuje na zpomalení psychických procesů; není schopen dokončit započatou věc, popisuje, že ho vše stojí neúměrně mnoho energie a času. Po minimální námaze se objevuje únava. Postupně ztrácí sebedůvěru; mohou se dostavit výčitky a pocity viny, negativní pohled na sebe, zkreslené úsudky o okolním světě, pesimistický pohled do budoucnosti a myšlenky na smrt nebo sebevraždu. Časté bývají poruchy spánku (zejména předčasné ranní probouzení). Může být přítomen neklid či podrážděnost; přítomny bývají také ruminace a hypochondrické obavy. Až u 80 % pacientů je doprovodným příznakem úzkost. Tyto symptomy jsou většinou nezaměnitelné. Z diferenciálnědiagnostického hlediska svízelnější, ale zvláště v ordinaci praktického lékaře časté mohou být různé přetrvávající tělesné příznaky, jako například bolesti hlavy, poruchy trávení či zácpa. Na depresi je třeba pomýšlet vždy, když si pacient opakovaně stěžuje na chronické bolesti, někdy migrující, jejichž příčina či intenzita nebyla uspokojivě vysvětlena dostupnými diagnostickými nástroji. Somatizace je častým projevem deprese zejména u seniorů. Dalším ze snadno zaměnitelných příznaků deprese jsou poruchy paměti. Pacient udává nesoustředěnost, problémy se rozhodovat, zapamatovávat si; někdy zapomíná pracovní postupy. Hovoříme o depresivní pseudodemenci. Od pravé demence se liší zejména tím, že je časově dobře ohraničená, pacient své stížnosti líčí s výrazem velké nepohody, má tendenci je zveličovat a vykazuje velký nepoměr v úspěšnosti odpovědí na otázky přibližně stejné tíže. Vlivem léčby dochází k vymizení příznaků napodobujících demenci. Diagnostické potíže, a to i specialistovi, mohou činit atypické příznaky deprese, jako zvýšená chuť k jídlu, převažující vegetativní symptomy, spavost, rozmrzelost, dysforie nebo ironie. Zpravidla jsou vleklejší, mohou být více ovlivnitelné vnějšími okolnostmi a jsou celkově méně nápadné; někdy bývají mylně pokládány více za osobnostní charakteristiky než za projevy afektivní poruchy.

Zvláště závažné symptomy deprese jsou zahrnuty do tzv. somatického syndromu. Jedná se o tyto příznaky: zřetelná ztráta zájmu nebo potěšení; nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají emoční odpověď; ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou; deprese je těžší ráno; objektivní důkaz výrazné psychomotorické retardace nebo agitovanosti; výrazná ztráta chuti k jídlu; úbytek hmotnosti (o 5 % nebo více za poslední měsíc); zřetelná ztráta libida. Pro definování somatického syndromu by měly být přítomny alespoň čtyři z uvedených příznaků.

Diagnostická kritéria dle MKN-10

Klinický postup a vedení pacienta z pohledu praktického lékaře

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Je předpokladem pro stanovení dalšího léčebného plánu a bývá běžnou náplní praktického lékaře. Vychází ze zhodnocení příznaků, jejich průběhových charakteristik a ze zvážení a případného vyloučení jiných možných příčin, jež může depresivní symptomatika provázet. Základním diagnostickým nástrojem je rozhovor. V klinické praxi stále není dostupný žádný jiný prostředek ani laboratorní či zobrazovací metody, které by na depresi specificky poukazovaly. Při rozhovoru s člověkem je potřeba si uvědomit, že on sám často své potíže s depresí nespojuje. Týká se to zejména somatizace, chronických migrujících bolestí, poruch spánku, nechutenství či zácpy. Zároveň ne u každého, kdo přichází s ideou deprese, bývá tato reálně diagnostikována. Při vyšetření nám může pomoci objektivní anamnéza od rodiny či blízkých („poslední dobou je líný a není možno ho vykopat z postele, zanechal koníčků a většinu času jen hledí do neznáma, …“), ale i znalost pacienta, jeho zvyklých způsobů reagování a nově přítomných změn (zpomalení psychomotoriky, oblenění emočních reakcí, hypomimie, tišší řeč). Při pozorování nemocného během vyšetření však musíme brát na zřetel, že deprese – jakkoliv se promítá do tělesných příznaků a projevů – spočívá převážně v subjektivním vnímání postiženého a nepřítomnost depresivní facies či občasné úsměvy a bodrý výraz nejsou pro depresi vylučujícími kritérii. Pro stanovení diagnózy deprese musí být splněna obecná diagnostická kritéria pro depresivní epizodu, kterými jsou trvání alespoň 2 týdny; nevyskytnutí se nikdy v průběhu života hypománie či mánie a nepodmíněnost abúzem psychoaktivních látek či organickou duševní poruchou. Odlišit a v léčebné strategii zohlednit je třeba zejména zármutek a truchlení. Ty jsou vázány na konkrétní událost, představují srozumitelnou reakci na ztrátu, netrvají déle než 2–3 měsíce, spontánně odeznívají a vážněji nepostihují sociální a pracovní fungování. Laicky řečeno, zármutek je více o tom druhém, kterého jsme ztratili, deprese je více o nás, o tom, že se s tím nejsme schopni vyrovnat. Podávání antidepresiv v případech zármutku a truchlení má pak spíše okrajový význam. V rámci diferenciálnědiagnostické rozvahy musíme vždy pátrat po somatickém onemocnění, jehož může být deprese průvodním jevem, a případně se zaměřit primárně na jeho léčbu. Před zahájením léčby antidepresivy je tedy vhodné provést důkladné somatické a laboratorní vyšetření. Je doporučováno provést vyšetření krevního obrazu, biochemická vyšetření séra (ionty, glykémie, albumin, celková bílkovina, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GMT, cholesterol, rozbor moči chemicky a rozbor sedimentu, tyreoidální hormony) a EKG. EEG a CT mozku bývají provedeny při podezření na organické onemocnění centrálního nervového systému. Depresi mohou vyvolávat i některé léky (kortikosteroidy, benzodiazepiny, cytostatika, anabolické steroidy, antagonisté H2 receptorů, hormonální kontraceptiva, některá antibiotika, některá antihypertenziva). V případě deprese navozené psychoaktivními látkami je opět prvořadá léčba vyvolávající příčiny, tedy závislosti. V diagnostice nám může vypomoci např. sebeposuzovací Zungova škála, kterou lze jako screeningový nástroj nechat volně v čekárně, protože k jejímu vyplnění není potřeba asistence lékaře či sestry.

Zhodnocení stavu pacienta a posouzení kompetence k léčbě

Role praktického lékaře v péči o depresivní pacienty je nezastupitelná a s ohledem na narůstající incidenci toho onemocnění se bude její význam ještě zvyšovat. Praktický lékař je často prvním odborníkem, kterému se člověk se svými potížemi svěří nebo který může zaznamenat varovné příznaky. Diagnostikuje-li praktický lékař depresi, měl by dále zhodnotit závažnost stavu pacienta a posoudit, jakou roli v jeho léčbě je ochoten a způsobilý hrát. Jedná-li se o depresivní fázi lehkou či středně těžkou, eventuálně o depresi provázející somatické onemocnění, pacient zřejmě ocení, nabídne-li mu praktický lékař v léčbě své služby. Velkou výhodou praktického lékaře může být předchozí znalost člověka, povědomí o jeho tělesném stavu a zpravidla již dobře vytvořený důvěrný terapeutický vztah.

Naopak případy, kdy je vhodnější léčbu přenechat psychiatrovi, jsou těžká depresivní fáze, kdy je vyjádřených osm a více z výše uvedených příznaků, psychotická deprese, farmakorezistentní deprese, kdy je nedostatečná odpověď na dvě antidepresiva z různých farmakologických skupin podávaná v účinné dávce a po dobu 4–6 týdnů, ale i rekurentní či bipolární deprese (deprese v rámci bipolární afektivní poruchy). Výše uvedené případy mají svá léčebná specifika, vyžadují komplexnější péči a často i ústavní léčbu.

Důležitým úkolem je posouzení rizika suicidálního jednání. Rozhovor s člověkem na toto téma nemusí být vůbec snadný, je však neopomenutelný. Rozhodně není pravdou, že by takový rozhovor situaci zhoršil a člověka navedl, inspiroval či pobídl k sebevražedné aktivitě. Je naopak velmi významný jak v rámci diagnostiky, tak pro vytvoření dobrého terapeutického spojenectví. Stejně tak neplatí další mýty, které se o sebevraždě tradují, např. že ten, kdo o sebevraždě mluví, ji nikdy nespáchá. Otázky, které je třeba klást, se týkají hlavně intenzity a četnosti sebevražedných myšlenek, postoje člověka k nim (zda jsou protivolní a vědomě se jim brání, nebo je již odevzdaně přijímá), zvažování a konkretizace způsobu provedení. Myšlenky na smrt jsou jedním ze základních příznaků deprese. Urgentní intervence není třeba v situaci, kdy jsou tyto myšlenky nekonzistentní, prchavé, vágní, neurčité; člověk se jim snaží bránit a jsou mu nepříjemné. Naproti tomu alarmující a vysoce rizikové je, když člověk vykazuje příznaky hlubší deprese a má již jasný plán a prostředky k realizaci suicidia. V této situaci není radno otálet a je nutné zajistit neprodlenou psychiatrickou péči, a to i proti vůli pacienta. Rizikovým faktorem je také sebevražedný pokus v anamnéze, sebevražda v rodině, osamělost, nízký socioekonomický status, mužské pohlaví a abúzus návykových látek. Určitou pomůckou při zhodnocení závažného rizika může být Ringelův presuicidální syndrom. K jeho příznakům patří stažení se do sebe, obrácení agrese vůči sobě a snění o smrti. Kdykoliv, když praktický lékař usuzuje na zvýšené riziko sebevražedného jednání, je lepší obrátit se na specialistu.

Indikací k akutní psychiatrické hospitalizaci jsou stavy, kdy je s depresí spojeno bezprostřední riziko ohrožení života člověka, tedy sebevražedný pokus nebo vážné riziko sebevraždy, odmítání příjmu tekutin a potravy a agitovanost nebo výrazná psychomotorická retardace.

Léčba deprese

Hlavní volbou při léčbě deprese je podávání antidepresiv. U mírně a středně těžké deprese je alternativou použití specifické psychoterapie. Ideální je použití kombinace farmakoterapie s psychoterapií. Léky lépe kontrolují akutní příznaky deprese i riziko relapsu, psychoterapie zlepšuje sociální a pracovní adaptaci člověka, zlepšuje jeho spolupráci při užívání léků, pomáhá řešit jeho interpersonální problémy a snižuje jeho zranitelnost při stresu.

Prvním krokem v léčbě je vlídné přijetí pacienta, podpora a práce na terapeutickém vztahu. Následně probíhá edukace, kdy nemocnému nastíníme základní aspekty onemocnění, jeho četnost a etiopatogenezi a podáme základní představu o léčebném plánu. V rámci psychoedukace lze využít některé z řady brožur. Pacientovi vysvětlíme, že některé příznaky, které mylně pokládal za své slabosti či selhání, jsou ve skutečnosti známé symptomy deprese. Můžeme použít srozumitelného příkladu. Člověk někdy lépe porozumí příměru deprese např. k tělesnému onemocnění, které má, obdobně jako deprese, své typické příznaky, svůj vývoj a přechodně skýtá různá omezení v životě. Dále pacienta ujistíme v tom, že deprese je léčitelná, že tyto příznaky vlivem léčby postupně odezní, a nabídneme mu výčet terapeutických alternativ (tedy zejména farmaka a psychoterapii, eventuálně další postupy, již v režii psychiatra). Je vhodné člověka informovat o výhodách a nevýhodách všech léčebných možností. Často je nutné také vyvrátit různé mýty, které stále kolují zejména o psychofarmakách. Je-li pacient na pochybách, můžeme s ním sepsat argumenty pro a proti užívání léků a také pro a proti neužívání léků. Pacienta vytrvale motivujeme k léčbě a informujeme o možnosti případné psychiatrické konzultace, bude-li si to přát. Tuto eventualitu zmíníme tak, aby pro nemocného skýtala co možná nejmenší stigma. Zejména na počátku musí být lékař v léčbě velmi aktivní. Frekvence návštěv by v akutní fázi měla být 2× týdně, po zmírnění příznaků 1× týdně. V kontinuální léčbě trvající 6–9 měsíců pak jsou návštěvy vhodné 1× za měsíc, při udržovací 1× za 2 až 3 měsíce.

Farmakoterapie

Arzenál praktického lékaře v léčbě deprese představují zejména antidepresiva a anxiolytika. Antidepresiva jsou indikována téměř u všech depresivních poruch. Je potřeba si ale uvědomit jejich možnosti a limity a zároveň o nich vhodně edukovat pacienta. Nelze je jen předepsat a beze slova vydat nemocnému. Ten by měl být informován o tom, co tímto krokem sledujeme (ovlivnění a normalizace přenosu signálů v mozku), měl by vědět o latenci nástupu účinku (10–14 dnů) a také o tom, že po nasazení mohou výrazně převažovat nežádoucí účinky léku (např. útlum, sucho v ústech, zácpa, občas rozmazané vidění, závratě při náhlé změně polohy) nad pomocí, kterou perspektivně nabízejí. Vysadí-li pacient lék dříve, než se mohl uplatnit jeho efekt, s tím, že mu nepomáhá, nebo dojde-li k výskytu nežádoucích účinků, na které nebude dotyčný připravený, hrozí, že ztratíme jeho důvěru v léčbu. Dále by pacient měl být zpraven o předpokladu, že bude léky užívat několik měsíců (nejméně 6 měsíců), sic hrozí návrat depresivních příznaků, a měl by být ubezpečen, že se nejedná o léky vyvolávající závislost (tedy že k dosažení efektu nebude třeba neustále zvyšovat dávku). Kvůli prevenci vzniku nežádoucích účinků zahajujeme léčbu nízkou, avšak pokud možno již účinnou dávkou antidepresiva, kterou postupně titrujeme na plnou léčebnou dávku. Přechodně v počátku léčby kombinujeme antidepresiva s benzodiazepiny. Tato kombinovaná léčba přináší rychlejší zlepšení stavu a snižuje pravděpodobnost vyřazení pacienta z léčby. Podávání benzodiazepinů je krátkodobé, kdy je na rozdíl od antidepresiv riziko vzniku závislosti poměrně výrazné; u třetiny pacientů se objevuje již za čtyři týdny.

Antidepresivy první volby jsou v současnosti SSRI. Mechanizmus jejich účinku je inhibice zpětného vychytávání serotoninu. Co se efektivity týče, nepatrně vyniká escitalopram, který byl v porovnání s jinými SSRI i venlafaxinem účinnější jak v redukci depresivní symptomatiky, tak v dosažení odpovědi. SSRI jsou vhodné i v léčbě seniorů či pacientů se somatickými komorbiditami, např. kardiovaskulárním onemocněním. Naopak nejsou vhodné k léčbě pacientů trpících sexuální dysfunkcí, dlouhodobou insomnií či agitovaností. Mezi hlavní dlouhodobé nežádoucí účinky patří právě sexuální dysfunkce, která se vyskytuje až u poloviny léčených, a také anhedonie či jakási emoční odtažitost; odeznění smutku, ale také ochuzení emočních prožitků. Se všemi preparáty ze skupiny SSRI může praktický lékař zacházet bez preskripčního omezení.

V primární péči jsou dále preskripčně volná tricyklická antidepresiva trazodon a mirtazapin.

Tricyklická antidepresiva blokují zpětné vychytávání více neurotransmiterů (serotoninu, noradrenalinu, dopaminu), ale současně také blokují muskarinové receptory, antihistaminová H₁ nervová zakončení a alfa₁-adrenoreceptory. Tomu odpovídá i poměrně široké spektrum nežádoucích účinků, které jsou limitujícím faktorem v léčbě. Blokádou muskarinových receptorů účinkují anticholinergně (suchost sliznic, obstipace, retence moči, porucha oční akomodace, tachykardie, poruchy paměti). Antihistaminové působení se projevuje sedací, ospalostí, hypotenzí, zvýšenou chutí k jídlu a nárůstem tělesné hmotnosti. Inhibice alfa₁-adrenoreceptorů vyvolává hypotenzi, závratě, reflexní tachykardii, poruchy erekce a libida. Tricyklická antidepresiva navíc vykazují četné interakce; potencují účinek antihistaminik, anticholinergik, léků působících tlumivě na CNS. Naproti tomu snižují účinek prokinetik, antihypertenziv a inhibují metabolizmus warfarinu. Jsou riziková i z pohledu možnosti letální intoxikace v rámci sebevražedného pokusu. Mezi tricyklická antidepresiva, která jsou dosud v distribuci, patří amitriptylin, dosulepin a clomipramin.

Mirtazapin je noradrenergní a selektivní serotoninergní antidepresivum. Mirtazapin je vhodné použít v léčbě depresivní poruchy spojené s úzkostí, agitovaností a insomnií, u pacientů se sexuální dysfunkcí navozenou SSRI, nauzeou či jinými gastrointestinálními obtížemi a u pacientů se ztrátou hmotnosti v rámci deprese. Naopak nevhodný je tam, kde je hypersomnie, zpomalení psychomotoriky či nadváha.

Trazodon je antagonistou serotoninových receptorů a inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SARI). Jeho užití je výhodné zejména u pacientů trpících nespavostí, agitovaných či úzkostných. Antidepresivní potenciál roste s dávkou.

Z antidepresiv, která musí primárně předepsat specialista, stojí za zmínku venlafaxin jakožto reprezentant SNRI (selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu). Údaje nasvědčují, že SNRI mohou být účinnější než SSRI. Venlafaxinu lze s výhodou užít tam, kde je snížené psychomotorické tempo, hypersomnie, ale i úzkostná symptomatologie. Přehled antidepresiv nabízí tabulka.

Dosáhneme-li remise, tedy odeznění většiny příznaků deprese, je třeba léčbu antidepresivy nepřerušit a setrvat v ní ještě nejméně 6 měsíců, lépe ale 1 rok. Pokračujeme ve stejné dávce jako v akutní fázi léčby. Z pohledu léčby se jedná o citlivé období. Člověk je již prakticky bez potíží, deprese nemá závažné negativní dopady na jeho denní aktivity, ale přesto je nabádán, aby pokračoval v užívání medikace. Při předčasném vysazení hrozí totiž relaps deprese; může se přitom stát, že dříve účinné léky již nebudou mít takový efekt a bude potřeba vyšších dávek nebo jiného preparátu. Nedojde-li k dosažení remise po 4–6 týdnech, je třeba léčebnou strategii přehodnotit. Nejprve je dobré ověřit spolupráci a dotázat se pacienta, zda léky vůbec užívá, případně proč je vysadil (nežádoucí účinky, ekonomické důvody, obava ze stigmatizace, ale i pozadí hrozící ztráty sekundárních výhod). Další možností v léčbě je zvýšení dávek stávající medikace až do maximální deklarované hladiny, změna antidepresiva nebo jejich kombinace. Nebude-li ani potom zřejmý dostatečný efekt, je vhodnější předat pacienta do péče psychiatra, který může léčbu augmentovat antipsychotiky či lithiem, obohatit o systematickou psychoterapii či indikovat elektrokonvulzivní léčbu.

Přehled běžně používaných antidepresiv

* antidepresiva s preskripčním omezením

Psychoterapie

Psychoterapie je léčba psychologickými prostředky, jako jsou rozhovor, nácvik, hraní rolí apod. Pomáhá nemocnému lépe rozumět tomu, jak deprese souvisí s jeho současnou situací (např. změna role, samota), jaké příčiny ji mohly vyvolat (např. životní ztráta, zármutek, truchlení, vztahové potíže), jak mění jeho uvažování a jaké má dopady na jeho jednání (např. izolace, vyhýbání se sociálním kontaktům). Učí ho postupně zmírňovat důsledky deprese a tím přispívá k odstraňování faktorů, které se podílejí na jejím udržování. Od praktického lékaře nelze očekávat, že povede systematickou psychoterapii pacienta trpícího depresí, není-li v tomto způsobu léčby náležitě vycvičen. Nicméně elementární psychoterapeutické kroky a postupy může zapojit do léčby již od jejího samotného začátku. Určitou formu psychoterapie lékař zpravidla poskytuje i tehdy, kdy nevyužívá specifických psychoterapeutických metod, neboť každý jeho kontakt s nemocným může mít psychoterapeutický efekt. Nutno ovšem podotknout, že může mít i antipsychoterapeutický efekt, což pak léčbu komplikuje. Mocným nástrojem psychoterapie je terapeutický vztah s nemocným. Optimálním prostředím pro léčbu je vztah, ve kterém se člověk cítí bezpečný, akceptovaný, bezpodmínečně přijatý a rovnocenný. Zvláště člověk trpící depresí bývá velmi vnímavý a zranitelný na verbální i neverbální projevy kritiky či odmítnutí, neboť tyto zapadnou do jeho depresivního způsobu interpretace reality a prohloubí jeho depresivní schémata.

Psychoterapii rozlišujeme na podpůrnou a specifickou. Podpůrná psychoterapie by měla být součástí léčby každého pacienta. Poskytuje člověku emoční podporu, vlídný přístup, empatii a základní informace o depresi. Pomáhá porozumět, co se s nemocným v depresi děje. Vede ke zmírnění pocitů viny za depresi a posiluje jeho víru v uzdravení. Podpůrná psychoterapie není o chlácholení typu „hlavu vzhůru, to zas bude dobré…“ ani o rozveselování či rozptylování, natož o hraném optimizmu, který spíše odráží potřebu lékaře vypořádat se s náročnou situací než snahu vcítit se do potíží nemocného. Stejně tak je nutné vyvarovat se klišé jako „vždyť si nemáte na co stěžovat, ostatní jsou na tom hůř“ apod. Podobné, byť dobře míněné fráze stav většinou zhoršují. Základními prostředky podpůrné psychoterapie jsou naslouchání, vcítění, podpora, vedení, podání informací a vysvětlení, povzbuzování a umožnění vyjádřit všechny emoce, které pacient prožívá. Poskytuje však také realistický pohled na situaci, který je podáván bez konfrontace či kritiky. Měla by poskytnout dostatek informací o depresi a její léčbě, vysvětlit důležitost užívání antidepresiv. U lékaře záleží na jeho příjemném, ale věcném chování, dovednosti pozitivně pacienta motivovat a posilovat, schopnosti empatie, autenticitě, lidsky vřelém projevu a schopnosti vyjádřit pacientovi porozumění. Důležité je také jeho porozumění problematice, schopnost jednoduše pacienta edukovat, dávat a získávat zpětnou vazbu. Lékař poskytuje pacientovi korektivní emoční zkušenost tím, že ho akceptuje s jeho problémy, chováním i názory.

Důležité informace pro člověka trpícího depresí jsou tyto:

• Deprese je nemoc, která je léčitelná.
• Nezůstávejte s problémem sám; důvěřujte svému lékaři.
• Nedělejte nyní žádná závažná rozhodnutí.
• Zkuste dělat to, co je vám příjemné.
• Neklaďte si náročné cíle ani úkoly; nesrovnávejte svou nynější výkonnost s tou před začátkem onemocnění.
• Nedůvěřujte svým negativním myšlenkám; jsou to jen příznaky choroby, které neodpovídají skutečnosti.
• Nestyďte se projevovat lítost; nezdráhejte se plakat, kdykoliv to potřebujete.
• Léčba nezabere hned; uzdravení vyžaduje svůj čas, podobně jako u chřipky či úrazu.
• Pokud vás napadají myšlenky na nežití, svěřte se s nimi lékaři.

Co se specifické psychoterapie týče, nejlepší výsledky má zejména interpersonální psychoterapie a kognitivně-behaviorální psychoterapie. Specifickou psychoterapii poskytuje lékař nebo klinický psycholog, psychoterapeut, který má odpovídající psychoterapeutický výcvik. Je vhodné, aby byl praktický lékař o těchto alternativách léčby obeznámen a mohl je nemocnému nabídnout buď v kombinaci s léčbou psychofarmaky, nebo samostatně tehdy, když se jedná o lehčí depresi a pacient tuto formu léčby preferuje. Limitující však může být dostupnost takové léčby, zejm. s ohledem na nedostatek adekvátně vyškolených psychoterapeutů. V dalším výčtu uvádím některé z psychoterapeutických aspektů, které lze použít i v praxi praktického lékaře.

Usnadnění procesu truchlení po ztrátě blízké osoby. Lékař pomáhá pacientovi naplno si uvědomit ztrátu, odžít si ji a objasnit i ambivalentní pocity se ztrátou spojené. Lékař posiluje neodžitý nebo nedokončený proces truchlení. Společně mluví o člověku, kterého pacient ztratil, vzpomínají na příhody, které s ním zažil, co nyní pacientovi chybí a co dotyčné osobě zazlíval, nestihl říci apod. Pak postupně hledají cesty, jak si pacient může vytvořit nové zájmy a vztahy.

Práce na vztahových problémech. Běžným problémem u lidí, kteří trpí depresí, je, že jednostranně očekávají od svých nejbližších to, co jim blízcí nedokážou nebo nechtějí splnit, přitom své požadavky zpravidla ani nejsou schopni vyslovit. Častými konflikty jsou nesoulad sexuálního života, mimoman­želský vztah, neochota přiznat dítěti vlastní svobodné rozhodování, hádky apod. Aby bylo možné situaci změnit, pomáhá lékař pacientovi ujasnit si, v čem konkrétně roz­por je, přehodnotit jeho očekávání a nároky (zda jsou reálné a možné). Pak s ním nacvičuje, jak své požadavky sdělit a jakým způsobem lze dojít ke kompromisu. Může pomoci nácvik komunikace, hraní rolí a uvědomění si vlastních postojů a požadavků na druhé i ujasnění si, co mohou blízcí sami prožívat.

Deprese může provázet období spojená se změnami role člověka (např. odchod z domu, přestěhování se, nástup do práce, svatba, rozvod, narození dítěte, postup v práci, změna kariéry, menopauza, odchod dětí z rodiny, odchod do důchodu apod.). Tyto změny přinášejí nové úkoly, nové nároky, přehodnocování priorit nebo nutnost opustit staré zvyky. Velmi často si depresivní člověk ani jeho blízcí potřebu změny neuvědomují a rigidně trvají na starých pravidlech. Lékař může pomoci člověku vzdát se staré role, uvědomit si a projevit pocity viny, hněvu, ztráty; naučit se nové dovednosti potřebné pro novou roli a navázat nové vztahy s lidmi, kteří souvisí s novou rolí.

Odstraňování sociální izolace. Řada lidí s depresí se dostává do bludného kruhu, v němž jim chybí sociální kontakty. Izolace zhoršuje depresivní prožitky, které následně prohlubují samotu, neboť u člověka snižují schopnost a možnost společenského života i vůli po něm. Lékař na přechodnou dobu přijímá roli osoby, která umožňuje kontakt pacienta s okolním světem. Postupně ho však vede k pozvolnému osamostatňování, vyhledávání a vytváření sociální sítě.

Systematické odstraňování vyhýbavosti a zabezpečování. Pacient trpící depresí odkládá činnosti, přenechává náročnější úkoly druhým, neustále se ujišťuje a není s to se rozhodovat ze strachu z chybného kroku. Tím se prohlubuje jeho pocit inkompetence a klesá jeho sebevědomí. Pozvolným a řízeným odstraňováním vyhýbavosti naopak dochází k posilování sebevědomí a ke zmírnění negativních pocitů.

Odstranění pasivity. Ztráta chuti do aktivit a nedostatek uspokojení, které přinášejí, vede k tomu, že pacient propadá pasivitě. Často si bolestně uvědomuje, že nezvládne ani zdaleka tolik práce, kolik zvládl dříve. Tak raději nedělá nic, což ho jen utvrzuje v tom, že je vše marné. Odstranit pasivitu lze úpravou režimu, plánováním aktivit, postupným zvyšováním zátěže a odměňováním se za každý dílčí úspěch. Nemocnému je třeba opakovat, že prodělává depresi a nemůže se srovnávat se svou premorbidní kondicí. Naplánované aktivity je pak možné nabídnout jako určitý program rehabilitace.

Změna postojů k sobě samému a okolí. Nemocný se pod vlivem deprese domnívá, že za nic nestojí, že si nic nezaslouží a že jím okolí pohrdá, případně že všichni kolem něj žijí plnohodnotnější a spokojenější životy. Lékař může citlivým dotazováním, uvozováním a reflexí odhalit depresivní schéma a pomoci nemocnému rozpoznat a změnit tyto zkreslené postoje, což zpravidla vede k úlevě.

Další možnosti léčby deprese

Z dalších možností terapie deprese, které jsou praktickému lékaři k dispozici, stojí za zmínku zejména léčba jasným světlem u sezónní poruchy nálad. Určitý efekt mohou mít i další, spíše přídatné léčebné modality, které vyplývají zejména ze změn a úprav režimu.

Léčba jasným světlem je metodou, která spočívá v působení světla o intenzitě 2500 až 10 000 luxů, po dobu 0,5–2 hodin, a to nejlépe ráno. Technické vybavení představuje pouze lampa či světelný box, který lze běžně zakoupit a je cenově relativně dostupný.

Dílčí efekt v léčbě deprese prokázala i spánková deprivace. Restrikce spánku u některých pacientů, vede již v prvním dni k odstranění depresivních symptomů. Tento efekt je pouze dočasný. Může však přispět k urychlení nástupu účinku antidepresiv.

Tělesné cvičení, zejména aerobní, jednak napomáhá k postupnému odstraňování vyhýbavosti, jednak příznivě ovlivňuje synchronizaci biorytmů, což sehrává pozitivní roli v etiopatogenezi deprese. Obdobný význam může mít i pravidelné ranní sprchování studenou vodou.

Závěr

Deprese je závažným duševním onemocněním, jehož diagnostika a léčba jsou interdisciplinárním problémem. Rozpoznání jeho příznaků, diferenciální diagnostika a první kroky v léčbě jsou často úkolem právě praktického lékaře. Léčba se odvíjí od vyhodnocení stavu pacienta a závažnosti symptomů. Předpokladem je edukace a nabídka terapeutických možností, jejichž jádrem jsou antidepresiva a psychoterapie. Antidepresiva nacházejí indikaci téměř u všech depresivních poruch. Za léky první volby považujeme antidepresiva ze skupiny SSRI. Jsou bezpečná a účinná, přesto je však lze ordinovat až po důkladném zvážení jejich možností a limitů. Pacienta je třeba poučit o smyslu medikace, délce užívání, latenci nástupu jejich účinku a nežádoucích účincích, které po nasazení mohou převážit nad účinky žádoucími a nemocného od další léčby odradí. Farmakologické možnosti je vhodné již od začátku léčby doplnit o psychoterapii. Ta nabízí pacientovi přijetí, podporu a pochopení. Umožňuje mu uvědomit si, jak deprese mění jeho uvažování a jak se promítá do jeho zájmů. Vede pacienta k postupnému mírnění dopadů deprese, změně postojů k sobě samému a okolí, odstraňování vyhýbavosti, zabezpečování a pasivity, které se mohou podílet na udržování deprese navzdory adekvátní farmakologické léčbě.

---