Chronická tromboembolická plicní hypertenze

Datum publikace: 9. 3. 2020

Úvod

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je jedním z typů prekapilární plicní hypertenze (PH), vznikající v důsledku prodělaného akutního žilního tromboembolismu. K jejímu rozvoji dojde u cca 5 % nemocných po atace žilní trombózy nebo plicní embolizace. Obstrukce části plicního řečiště nedostatečně rekanalizovanými tromboemboly a současný rozvoj arteriolopatie v doposud zdravém plicním řečišti vede k vývoji plicní hypertenze, postupně způsobí chronické pravostranné srdeční selhání a bez léčby posléze i úmrtí nemocného.

V léčbě CTEPH má klíčový chirurgická plicní endarterektomie, která u významné části operovaných vede k plné úzdravě nemocného. I u nemocných s neoperabilním nálezem či nepřiměřeným operačním rizikem se však v posledních 10 letech objevily účinné alternativní léčebné metody, jakými jsou balónková angioplastika a specifická vazodilatační farmakologická léčba plicní hypertenze. Správnou kombinací těchto metod jsme schopni většinu pacientů plně uzdravit a u zbytku nemocných zásadním způsobem zlepšit zejména kvalitu, ale i délku života.

Definice

Chronická tromboembolická plicní hypertenze se řadí do 4. skupiny dle klasifikace plicní hypertenze WHO (viz tab. níže). Z hemodynamického pohledu patří do prekapilárního typu plicní hypertenze (PH). Je tedy definována středním tlakem

Tab.  Klinická klasifikace chronické plicní hypertenze (2015)

1 Plicní arteriální hypertenze 1.1 idiopatická 1.2 hereditární 1.2.1 při mutaci v genu pro BMPR2 1.2.2 při jiných mutacích 1.3 indukovaná léky a toxickými látkami 1.4 asociovaná 1.4.1 se systémovými onemocněními pojiva 1.4.2 s infekcí HIV 1.4.3 s portální hypertenzí 1.4.4 s vrozenými srdečními vadami 1.4.5 se schistosomiázou

1´ Plicní venookluzivní nemoc a/nebo plicní kapilární hemangiomatóza 1´.1 idiopatická 1´.2 hereditární 1´.2.1 při mutaci v genu pro EIF2AK4 1´.2.2 při jiných mutacích 1´.3 indukovaná léky, radiací a toxickými látkami 1´.4 asociovaná 1´.4.1 se systémovými onemocněními pojiva 1´.4.2 s infekcí HIV

1´´ Perzistující plicní hypertenze novorozenců

2 Plicní hypertenze při postižení levého srdce 2.1 systolická dysfunkce levé komory 2.2 diastolická dysfunkce levé komory 2.3 postižení chlopní 2.4 vrozená nebo získaná obstrukce vtokového a výtokového traktu levé komory, vrozené kardiomyopatie 2.5 vrozená nebo získaná stenóza plicních žil

3 Plicní hypertenze při plicních onemocněních a/nebo při hypoxémii 3.1 chronická obstrukční plicní nemoc 3.2 intersticiální plicní procesy 3.3 plicní onemocnění s kombinovanou ventilační poruchou 3.4 obstrukční spánková apnoe 3.5 chronická alveolární hypoventilace 3.6 chronická výšková hypoxie 3.7 vývojové abnormality

4 Chronická tromboembolická plicní hypertenze a jiné obstrukce plicních tepen 4.1 chronická tromboembolická plicní hypertenze 4.2 jiné obstrukce plicních tepen             4.2.1 angiosarkom             4.2.2 jiné intravaskulární tumory             4.2.3 arteriitida             4.2.4 vrozené stenózy plicnice             4.2.5 parazitární onemocnění (hydatidóza)

5 Plicní hypertenze z neznámých příčin a/nebo s multifaktoriálním mechanismem vzniku 5.1. hematologická onemocnění: chronické hemolytické anémie, myeloproliferativní onemocnění, splenektomie 5.2 systémová onemocnění, sarkoidóza, histiocytóza X, lymfangioleiomyomatóza 5.3 metabolické choroby: glykogenózy, Gaucherova choroba, tyreopatie 5.4 ostatní: nádorová trombotická mikroangiopatie, fibrotizující mediastinitida, chronické renální selhání (u dialyzovaných/u nedialyzovaných), segmentální plicní hypertenze

Epidemiologie

Výskyt CTEPH není přesně znám. V posledních 15 letech byly publikovány prospektivní práce, které sledovaly výskyt rozvoje CTEPH po atace akutního žilního tromboembolismu (VTE) (2, 3) a prokázaly rozvoj CTEPH u 3–4 % nemocných po atace žilního tromboembolismu. V retrospektivních registrech se tato chronická komplikace akutního žilního tromboembolismu vyskytuje u 3,13–4,8 % (1, 4). Incidence ostatních typů obstrukce plicního řečiště (nádorové, zánětlivé) není známa, jedná se spíše o kazuistická sdělení.

Incidence CTED není vzhledem k obtížné diagnostice (nemocný je dušný, ale v klidu plicní hypertenzi nemá) známa.

V České republice tedy lze – vztaženo k výskytu akutní PE – očekávat kolem 300–500 nových nemocných s CTEPH za rok. Nicméně realita správné diagnostiky je výrazně horší. V Centru pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze Komplexního kardiocentra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze diagnostikujeme mezi 30 a 70 nemocnými za rok.

Patofyziologie

Prekapilární PH u nemocných s CTEPH vzniká z důvodu obstrukce plicních tepen po prodělané PE. Přesná příčina není známá, ale jedná se o důsledek porušení rovnováhy prokoagulačně působících faktorů, a to jak hereditárních, tak získaných, a nedostatečné fibrinolýzy. Místo rozpuštění akutních tromboembolů dochází k rozvoji organizovaných sept a blán a zesílení stěny vedoucímu ke stenózám až uzávěrům plicnicových tepen (5). Typické hereditární faktory spjaté s vyšším rozvojem CTEPH po PE jsou nedostatek faktoru C a S a krevní skupina jiná než 0. Mezi další trombofilní stavy, které mohou vést k rozvoji CTEPH, patří antifosfolipidový syndrom, vyšší hladina koagulačního faktoru VIII a přítomnost permanentního katétru, ventrikuloatriálního shuntu nebo endokardiálně zavedených elektrod kardiostimulátoru v pravostranných srdečních oddílech (6, 7). Zvýšené riziko mají nemocní s onkologickým onemocněním, nemocní po splenektomii nebo s chronickými autoimunitními střevními záněty.

Z klinického pohledu je nutné nezapomenout na to, že plicní hypertenze u pacientů s CTEPH není daná pouze přítomností mechanické obstrukce po nedostatečně rekanalizované PE, ale asi u 30–40 % z nich se vyskytuje i mikroangiopatie na úrovní plicní mikrocirkulace (8). U části nemocných může dojít k rozvoji změn na úrovni plicních arteriol, jako je hypertrofie intimy, medie a adventicie, a trombóz in situ podobně jako v plexiformních lézích u nemocných s plicní arteriální hypertenzí (PAH). Svůj podíl na vzniku mikroangiopatie mohou mít i bronchopulmonální kolaterály. Ty jsou přirozeně vytvořeny mezi bronchiálními tepnami (tj. viscerálními větvemi descendentní aorty) a primárně jsou určeny k zásobování bronchiálního stromu. Nicméně u nemocných s CTEPH s obstrukcí funkční plicního tepenného systému zajištují přežití distálních částí plic za obstrukcí a brání vytvoření plicního infarktu. Zároveň ovšem vytvářejí kolaterální řečiště mezi vysokotlakým systémovým řečištěm a nízkotlakým plicním řečištěm a pravděpodobně se podílejí na vysokém smykovém napětí endotelu distálních plicních tepen a vedou k urychlení rozvoje mikroangiopatie.

Význam přítomnosti mikroangiopatie je v riziku rozvoje reziduální plicní hypertenze, která může přetrvávat i po úspěšné plicní endarterektomii (PEA) (9, 10). Tato reziduální plicní hypertenze je nejsilnějším rizikovým faktorem z hlediska krátkodobé perioperační mortality po PEA a také dlouhodobého přežívání nemocných po PEA.

Klinický obraz

Typickým symptomem všech nemocných s CTEPH i CTED je námahová dušnost, která se progresivně zhoršuje. Zprvu pomaleji, v řádu spíše let, v pozdějších fázích onemocnění i velmi rychle, v řádu měsíců. Další typické symptomy představují suchý dráždivý kašel a malá fyzická výkonnost. V pozdějších fázích onemocnění se přidávají i klinické známky pravostranného srdečního selhání, jakými jsou cyanóza, zvýšená náplň krčních žil, otoky dolních končetin nebo rozvoj ascitu. Vzácně se CTEPH manifestuje rovněž hemoptýzou z dilatovaných bronchiálních kolaterál.

Diagnostika

Klinické obtíže nemocných s CTEPH jsou relativně nespecifické a společné pro mnoho dalších chorob. Obdobný klinický obraz nacházíme u pacientů s chronickým srdečním selháním, chronickou obstrukční plicní nemocní (CHOPN), intersticiálními plicními procesy nebo anémii, ale pochopitelně i jiné druhy PH budou mít velmi podobnou symptomatologii. Také proto stále významná část nemocných uniká správné diagnostice a následně léčbě.

Je tedy nutné na tuto diagnózu aktivně myslet. Klíčovou informací je anamnestický údaj o prodělané hluboké žilní trombóze nebo PE a přetrvávající dušnosti. Dále bychom měli věnovat zvýšenou pozornost nemocným se známou hereditární trombofilii, kteří začnou být námahově dušní, a to i v případě negativní anamnézy žilního tromboembolismu (TEN).

Vlastní diagnostický algoritmus při podezření na CTEPH je relativně jednoduchý (11). Na prvním místě je echokardiografické vyšetření (ECHO), které je schopné identifikovat z gradientu na trikuspidální chlopni nemocné s možnou plicní hypertenzí a zároveň je schopno vyloučit pacienty, u nichž je plicní hypertenze spíše sekundární postkapilární, při významné systolické či diastolické dysfunkci levé komory nebo při zjištěné chlopenní vadě, a to jak vrozené, tak získané. Identifikuje-li echokardiografické vyšetření pravděpodobnost prekapilární plicní hypertenze je vhodné doplnit funkční vyšetření plic (ideálně bodypletysmografii s DLCO).

Vyloučí-li funkční vyšetření plic významnou patologii nebo stanoví-li lehkou ventilační poruchu, která svou tíží neodpovídá přítomné plicní hypertenzi, je vhodné doplnit ventilačně-perfuzní scintigrafii plic (V-P sken). Právě pozitivní V-P sken ve smyslu ventilačně-perfuzní neshody je typickou známkou CTEPH (viz obr. 1). V současnosti je daleko dostupnější CT angiografie plic, která má v době 64- a vícedetektorových přístrojů vysokou specificitu pro CTEPH, ale je třeba si uvědomit, že zejména senzitivita je vázána na kvalitně provedené vyšetření a erudovaného radiologa, protože změny u CTEPH nejsou identické jako u PE. V expertních centrech přesahuje u CT angiografie plic senzitivita i specificita 95 %, zejména u proximálních forem CTEPH (12). Nicméně ani v expertních centrech nemá 100% negativní prediktivní hodnotu. A právě proto je u chronicky námahově dušných nemocných s PH preferován V-P sken, protože je-li zcela normální, můžeme CTEPH i CTED jistě vyloučit. Je-li pozitivní má se doplnit CT angiografie až v expertním centru z indikace zvážení možností dalšího léčebného postupu. Tento postup eliminuje provádění CT angiografie plic u nemocných s PAH a snižuje nutnost opakovat CT angiografii.

Obr. 1  Ventilačně-perfuzní scintigrafie u nemocného s CTEPH (zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze; poskytl prim. MUDr. David Zogala, Ph.D.)

Referující lékař by tedy měl při podezření na PH ideálně provést ECHO, funkční vyšetření plic a V-P sken a s výsledky odeslat nemocného již do expertního centra. Další diagnostické postupy již mají probíhat právě ve specializovaném centru. Vyšetřování má za cíl potvrdit zvažovanou diagnózu, vyloučit jiné příčiny obstrukce plicních tepen (arteriitida, onkologické onemocnění) a určit léčebný plán. Těmito diagnostickými modalitami jsou CT angiografie plicnice, digitální subtrakční angiografie (DSA) plicnice a srdeční katetrizace, a to jak pravostranná (PSK), tak koronarografické vyšetření plus angiografie bronchiálních tepen k ozřejmení přítomnosti bronchopulmonálních kolaterál (viz obr. 2).

Stran diagnostiky CTED je situace o trochu složitější, protože takový pacient má typicky normální nález na ECHO, bez známek plicní hypertenze v klidu, ale bude mít patologický V-P sken.

Na základě výsledků těchto vyšetření určí multioborový indikační tým další postup.

Obr. 2  Dilatovaná pravá bronchiální tepna kolateralizující s funkčním plicním oběhem u nemocného s CTEPH (zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze)

Léčba

Základem léčby pro všechny nemocné s CTEPH je celoživotní antikoagulační léčba. V současnosti je stále preferován warfarin, a to minimálně ze dvou důvodů. Prvním je nedostatek zkušeností a chybějící studie s přímo působícími perorálními antikoagulancii (DOACs) u nemocných s CTEPH a druhý faktor představuje častý výskyt vysoce rizikových trombofilii typu antifosfolipidového syndromu (APS). APS se vyskytuje až u 20 % nemocných s CTEPH a dle studie TRAPS (13) je terapie DOACs (konkrétně rivaroxabanem) za těchto okolností kontraindikována. Obecně DOACs nejsou u CTEPH kontraindikována, ale je třeba počítat i s variantou selhání této terapie, a to jistě častěji než u ostatních diagnóz.

Implantace kaválního filtru se u nemocných s CTEPH využívá pouze při selhání antikoagulační léčby, její kontraindikaci nebo v případě nutnosti jejího přerušení. U nemocných s implantovaným kaválním filtrem a CTEPH je antikoagulační léčba i přes zavedený filtr trvalá.

Vlastní terapie CTEPH závisí zejména na typu postižení a dále na tom, zda je nález technicky operabilní, zda morfologický nález koreluje s tíží plicní hypertenze a zda nejsou přítomné závažné komorbidity,

Nejúčinnějším léčebným postupem je operační řešení pomocí plicní endarterektomie (PEA) (14). Operabilních je kolem 60–70 % nemocných, zbytek má distální postižení, které je pro chirurga již technicky nedosažitelné. Nicméně i část technicky operabilních nemocných nakonec operována není, a to zejména z důvodů závažných komorbidit. Z celkového počtu diagnostikovaných nemocných podstoupí operaci kolem 50 % (15).

PEA je operační metoda umožňující odstranit trombotické hmoty stenozující až obturující plicní cévy. První pokusy o chirurgické řešení tohoto typu plicní hypertenze se objevovaly již v roce 1957, ale měly nepřijatelně vysokou mortalitu. Zlom nastal až v 70. letech 20. století, kdy americký kardiochirurg Stuart Jamieson vypracoval a realizoval koncept PEA prováděné v mimotělním oběhu a hluboké hypotermii. Při používání této taktiky došlo k poklesu mortality z více než 50 % na aktuálních 3–5 % ve zkušených centrech. Cirkulační zástava je nutná pro přítomnost dilatovaných bronchopulmonálních kolaterál. Tyto kolaterály i při mimotělním oběhu přivedou cestou bronchiálních tepen krev do plicního řečiště a zabraňují provedení PEA. Proto se musí při vlastní endarterektomii zastavit i mimotělní oběh. Hluboká hypotermie slouží k ochraně mozku a srdce před ischemickým postižením při zastaveném mimotělním oběhu.

V České republice se nemocní s chronickými formami plicní hypertenze dispenzarizují v Centru pro plicní hypertenzi při 2. interní klinice – klinice kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze od roku 2001 a první PEA byla v Kardiocentru VFN provedena v září 2004. Aktuálně bylo do konce roku 2019 odoperováno 360 pacientů.

U nemocných, kteří mají anatomicky proximální nález, ale zároveň závažné komorbidity bránící PEA nebo hraniční nález k operačnímu řešení, lze uvažovat o balónkové angioplastice plicních tepen (BPA). První série pacientů ošetřených pomocí BPA byla publikovaná v 2001 (16). Výrazného rozmachu se tato metoda dočkala až po zdokonalení zejména japonskými lékaři a po publikování jejich výsledků po roce 2015 (17, 18). Nyní je BPA již plně etablovanou léčebnou metodou, která jednoznačně zlepšuje hemodynamiku v plicním řečišti a redukuje obtíže nemocných (19). Na kongresu Evropské respirační společnosti (ERS) v roce 2019 byla prezentována studie francouzských autorů, která porovnávala léčebný efekt BPA a farmakoterapie CTEPH. Výsledky ukázaly výraznější efekt při použití BPA. Princip balónkové angioplastiky plicní tepen je poněkud odlišný od perkutánní koronární angioplastiky (PCI). Při PCI jde o roztažení aterosklerotické léze a vtlačení plátu do stěny s překrytím tohoto stenotického místa stentem. Při BPA se snažíme primárně rozrušit septa a blány po neúplné rekanalizaci trombu. Tato septa retrahují cévu a při jejich rozrušení dojde k dilataci postižené plicnicové tepny. Implantace stentu tedy není potřeba. V Centru pro plicní hypertenzi VFN v Praze bylo do konce roku 2019 provedeno 160 těchto výkonů.

K farmakoterapii CTEPH se využívají stejné lékové skupiny jako u nemocných s PAH. Tato léčiva tedy neovlivňují dominantní patofyziologickou příčinu CTEPH, což je mechanická obstrukce, ale působí na mikroangiopatii na úrovni plicních arteriol. Proběhly již 4 velké randomizované klinické studie, které se pokusily prokázat pozitivní vliv na pacienty s inoperabilní CTEPH a s reziduální PH po PEA. Mimo to existuje jedna malá randomizovaná studie s neregistrovanou dávkou sildenafilu a analýza podskupiny CTEPH ve studii s inhalačním iloprostem.

První velkou randomizovanou studií u CTEPH byla BENEFIT, která testovala antagonistu endotelinových receptorů bosentan (20). Tato studie prokázala statisticky signifikantní zlepšení hemodynamických parametrů, ale nevedla ke zlepšení v parametru dosažené vzdálenosti v testu 6minutové chůze (6MWT). Bosentan tedy nebyl registrován pro léčbu CTEPH.

V další rozsáhlé randomizované klinické studii CHEST byl zkoušen riociguat, což je stimulátor solubilní guanylátcyklázy, který zvyšuje množství vazodilatačně působícího oxidu dusnatého v hladkém svalstvu plicních cév (21). Tato studie prokázala významné zlepšení hemodynamických parametrů, které bylo provázeno i statisticky signifikantním zlepšením v 6MWT a ve funkční třídě podle NYHA. Na základě výsledků této studie byl riociguat schválen k léčbě nemocných s neoperabilní CTEPH a reziduální PH po PEA a je dostupný a hrazený v ČR.

Další studií s pozitivním výsledkem je MERIT (22), která zkoumala vliv užívání macitentanu pouze u nemocných s neoperabilní CTEPH (reziduální PH po PEA byla vylučujícím kritériem). V této studii byl prokázán pozitivní účinek z hlediska zlepšení hemodynamiky. Přípravek však zatím není u CTEPH registrován.

Poslední studií, jež prokázala příznivý vliv na symptomatologii nemocných, je CTREPH s podáváním s. c. treprostinilu, což je syntetický analog prostacyklinu (23). V této studii došlu u nemocných s neoperabilní CTEPH nebo reziduální PH po PEA léčených vysokou dávkou treprostinilu ke statisticky významnému zlepšení v 6MWT i hemodynamiky. Aktuálně probíhá registrační řízení.  

Posledními léčebnými možnostmi jsou provedení balónkové septostomie a/nebo transplantace plic, ale tyto terapeutické intervence se využívají u minimálního počtu pacientů s CTEPH a v České republice zatím nebyla v indikaci CTEPH využita ani balónková septostomie, ani transplantace plic.

V řadě případů je nutné k dosažení optimálního hemodynamického a funkčního efektu provázeného zlepšením prognózy jednotlivé základní léčebné možnosti (PEA, BPA, farmakoterapie) kombinovat.

Seznam použitých zkratek:

• BPA – balónková angioplastika plicních tepen
• CTED – chronická tromboembolická nemoc
• CTEPH – chronická tromboembolická plicní hypertenze
• DOACs – přímo působící perorální antikoagulancia
• DSA – digitální subtrakční angiografie
• ECHO – echokardiografie
• CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc
• PAH – plicní arteriální hypertenze
• PAMP – střední tlak v plicnici
• PCWP – tlak v zaklínění
• PEA – plicní endarterektomie
• PH – plicní hypertenze
• PSK – pravostranná srdeční katetrizace
• PCI – perkutánní koronární angioplastika
• PVR – plicní vaskulární rezistence
• V-P sken – ventilačně-perfuzní scintigrafie plic

MUDr. David Ambrož, doc. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.

Centrum pro plicní hypertenzi

2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN v Praze

www.cteph.cz

---