Astma – doporučené postupy v léčbě

Datum publikace: 16. 2. 2016

V úvodu kapitoly o terapii astmatu je nutné uvést alespoň stručně údaje o charakteru onemocnění, jeho diagnostice a klasifikaci, protože právě to jsou základní kameny, od nichž se správná individuální terapie odvíjí.

Bronchiální astma je chronické onemocnění dýchacích cest. Jeho podkladem je zánět sliznice bronchů, nejčastěji eozinofilní, který vede k bronchiální hyperreaktivitě, variabilní, často reverzibilní obstrukci a remodelaci průdušek.

Projevy onemocnění jsou u různých pacientů velmi různorodé a individuální je i percepce obtíží, která mnohdy nekoreluje se stupněm zánětlivého postižení.

K typickým příznakům bronchiálního astmatu patří opakované stavy dušnosti, provázené hvízdavým dýcháním, dráždivým kašlem a pocitem sevření až tlaku na hrudi. Tyto obtíže se často dostavují v klidu – v noci, kdy pacienta budí ze spánku, ale mohou nastupovat i kdykoli během dne, v klidu nebo při námaze, někdy ve spojení se zřejmým spouštěčem, někdy zcela spontánně. Spouštěčem astmatických potíží může být např. kontakt s alergeny, námaha, inhalace dráždivých látek, změny teploty vzduchu, infekce a celá řada dalších vlivů působících samostatně nebo v nejrůznějších kombinacích. Jediným příznakem alergického zánětu v průduškách může být i samotný vleklý dráždivý kašel zcela bez subjektivního pocitu dušnosti.

V praxi je důležité, že na astma je nutno pomýšlet i u pacientů, jejichž příznaky zdaleka nejsou pro onemocnění typické. Po známkách astmatu nebo bronchiální hyperreaktivity cíleně pátráme také u rizikových pacientů, kteří sami průduškové potíže neudávají (např. atopici s anamnézou dermorespiračního syndromu v dětství nebo pacienti s chronickou rýmou).

Podrobná anamnéza s rozborem pacientových příznaků, případně jeho dalších obtíží, jsou důležitým vodítkem pomáhajícím určit fenotyp onemocnění a na základě toho zkvalitnit a individualizovat dlouhodobou terapii.

Při stanovení diagnózy astmatu vycházíme z pacientova popisu potíží, poslechového nálezu na plicích (který však v době vyšetření může být – a často bývá – zcela normální) a z vyšetření spirometrie.

Kruciální pro stanovení diagnózy bronchiálního astmatu je průkaz variabilní a reverzibilní bronchiální obstrukce, resp. bronchiální hyperreaktivity. Normální hodnoty spirometrického vyšetření astma nevylučují (variabilita obstrukce v čase a její reverzibilita jsou pro astma typické a navíc pacientovy optimální osobní hodnoty mohou převyšovat tabulkové normy). Při podezření na astma a negativním výsledku fyzikálního i základního spirometrického vyšetření jsou proto vždy indikovány bronchomotorické testy.

Klasifikace astmatu

Podle frekvence a tíže příznaků (s nimiž souvisí potřeba užití úlevového léku) a výsledků spirometrického vyšetření lze stanovit tíži astmatu u pacienta před zahájením terapie – tab. 1.

Tabulka 1 – Klasifikace astmatu podle tíže před zavedením soustavné léčby

Hodnota FEV₁ se udává v % náležité hodnoty (NH), hodnota PEF v % osobní nejlepší hodnoty (ONH).

Výchozí stav se však u pacienta v čase a pod vlivem léků mění, takže uvedené hodnocení není v praxi postačující.

Dle novějších doporučených postupů (poprvé GINA 2006) je proto třeba hodnotit závažnost astmatu nejen podle tíže nemoci před zahájením terapie, ale současně i podle stupně léčby (tj. typu a dávky léků), která dlouhodobě udrží astma pod optimální klinickou kontrolou.

Do hodnocení stavu pacienta a klasifikace astmatu bylo nutno zavést další kritérium: míru kontroly astmatu, která může být úplná, částečná nebo nedostatečná.

Úplná kontrola astmatu v klinické praxi znamená:

žádné nebo jen minimální denní obtíže s potřebou úlevových léků v posledním měsíci (obojí ne více než 2× týdně), neomezenou fyzickou aktivitou a trvalou nepřítomnost nočních potíží (z dlouhodobého hlediska pak trvale normální funkcí plic, nepřítomností exacerbací a nežádoucích účinků léčby).

Astma pod částečnou kontrolou nesplňuje 1–2 anamnestické znaky astmatu pod plnou kontrolou.

Astma pod nedostatečnou kontrolou nesplňuje více než 2 anamnestické znaky.

(Pozn.: Exacerbace astmatu je definována jako akutní či subakutní zhoršení příznaků a/nebo funkce plic nad rámec běžného kolísání trvající minimálně dva dny a vyžadující změnu léčby; těžká exacerbace vyžaduje nutnost podání nebo navýšení léčby systémovými steroidy na dobu tří a více dnů).

Pro stanovení kontroly astmatu v praxi využíváme standardizovaný test kontroly astmatu (TKA), při němž pacient počítá skóre svých příznaků v posledním měsíci. Pět otázek, na které v testu odpovídá, reprezentuje nejčastější možné situace, při nichž obvykle dochází k rozvoji potíží. Odpovědi se pohybují v rozmezí 1–5 bodů, přičemž nejvyšší možné skóre (25) značí plnou kontrolu astmatu.

Od přesné klasifikace astmatu se odvíjí i jeho stupňovitá farmakoterapie.

Léčbu lze zahájit (nebo ji upravovat v závislosti na stavu pacienta) pouze na základě komplexní klasifikace onemocnění.

Dle současně platného mezinárodního doporučení diagnostiky a léčby astmatu je hlavním kritériem pro určení tíže astmatu intenzita léčby potřebné k dosažení a udržení plné (nebo individuálně dosažitelné) kontroly. Tento přístup je jedinou možností, jak správně hodnotit onemocnění u pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni a jejichž onemocnění je pod kontrolou.

Při vytváření léčebného plánu se snažíme v klasifikaci astmatu zohlednit i jeho fenotyp, který do určité míry predikuje průběh onemocnění a umožňuje základní terapii individuálně doplnit.

Terapie

Astma je v současné době považováno za dobře léčitelné onemocnění, přestože není možné je úplně vyléčit. (Správně stanovená diagnóza astmatu znamená pro pacienta doživotní přítomnost chronického onemocnění.)

Cílem dlouhodobé léčby je dosažení a trvalé udržení plné kontroly astmatu, což znamená nejen odstranění příznaků (samozřejmý požadavek očekávaný pacientem), ale i zvládnutí zánětu a zabránění progrese onemocnění s rozvojem ireverzibilních remodelačních změn. Kontrolu astmatu se snažíme udržet při užívání minimálních dávek léků, abychom zabránili vzniku jejich nežádoucích účinků. Kontrolu astmatu trvale monitorujeme a léčbu přizpůsobujeme aktuálnímu stavu pacienta.

Terapie astmatu je komplexní a vždy zahrnuje tyto složky:

• farmakoterapii,
• edukaci,
• individuální režimová opatření.

Důležitá je i současná léčba komorbidit a komplikujících stavů, které mohou astma vyvolávat nebo zhoršovat jeho průběh (např. gastroezofageální refluxní choroba jícnu, obezita, alergická rýma, dysfunkce hlasových vazů, tyreopatie a další).

Při adekvátní a řádně užívané terapii lze u naprosté většiny pacientů (až v 95 %) dosáhnout úplné nebo alespoň uspokojivé kontroly. Podmínkou je dobrá spolupráce pacienta a dlouhodobé (většinou celoživotní) pravidelné užívání doporučených farmak.

Farmakoterapie astmatu

Historickým základem terapie astmatu je kombinace léků symptomatických, rychle odstraňujících akutní potíže (úlevová antiastmatika) a dlouhodobě pravidelně užívaných léků s protizánětlivým účinkem (kontrolující antiastmatika). V obou skupinách zásadně preferujeme podávání inhalační cestou.

Samostatné podávání úlevových léků (dle potřeby) doporučujeme pouze u pacientů s nejlehčí formou astmatu (intermitentní astma). Tyto léky nemají protizánětlivý účinek a nijak neovlivňují vývoj onemocnění. U všech pacientů s perzistujícím astmatem je indikována soustavná pravidelná protizánětlivá terapie.

Dlouhodobý plán farmakoterapie většiny astmatiků, bez ohledu na fenotyp jejich onemocnění, tak obsahuje dva druhy inhalačních léků: lék protizánětlivý (většinou inhalovaný kortikosteroid) a lék s bronchodilatačním účinkem (většinou krátkodobě působící beta2-agonista).

Toto základní pravidlo antiastmatické léčby je poněkud komplikováno prolínajícím se účinkem některých léků a vstupem nových typů antiastmatik (zejména preparátů obsahujících fixní kombinace léků s různým a vzájemně se doplňujícím účinkem).

Charakteristika farmak užívaných v současné době v léčbě astmatu:

Kontrolující antiastmatika

Inhalační kortikosteroidy (IKS)

IKS jsou základem moderní antiastmatické léčby. Jejich podávání je indikováno u všech pacientů s perzistujícím astmatem. Léčba IKS je pravidelná (1–2× denně), soustavná, dlouhodobá až trvalá. Ovlivňují širokou paletu zánětlivých dějů, a jsou proto účinné u většiny astmatiků. Jejich včasné nasazení vede k získání kontroly nad astmatem a je prevencí rozvoje ireverzibilní obstrukce. V nízkých a středních dávkách není jejich užívání spojeno s rizikem systémových nežádoucích vedlejších účinků a jejich terapeutický efekt stoupá téměř lineárně s dávkou. S nežádoucími vedlejšími účinky je však třeba vždy počítat při dlouhodobém podávání vysokých dávek IKS. V této fázi léčby navíc další zvýšení dávky nevede ke zvýšení léčebného efektu, proto při nedostatečné kontrole astmatu u pacienta léčeného vysokou dávkou IKS preferujeme užití kombinace IKS s lékem jiné lékové skupiny před dalším zvýšením IKS.

V tabulce jsou uvedeny ekvipotentní dávky u nás užívaných IKS (řazeno dle klesající biologické dostupnosti): beklometason-dipropionátu (BDP), budesonidu (BUD), flutikason-propionátu (FP), mometason-furoátu (MF) a ciklesonidu (CIC).

Antileukotrieny (antagonisté receptorů pro cysteinylové leukotrieny – LTRA)

Leukotrieny jsou jedním z mediátorů alergického zánětu. Léky potlačující jejich aktivitu jsou k dispozici pouze v tabletové formě, takže současně mohou příznivě ovlivnit i další alergické projevy v organizmu (např. alergickou rýmu, alergické projevy kožní). Protizánětlivé působení je slabší než u kortikosteroidů a v praxi pozorujeme velmi rozdílnou odezvu na jejich podávání u různých pacientů. Osvědčily se zejména v léčbě aspirinsenzitivního astmatu a astmatu s výraznou ponámahovou bronchokonstrikcí. V monoterapii jsou často užívány u dětí, u dospělých spíše v kombinaci s IKS.

Teofyliny

Teofyliny v nízkých dávkách (100–250 mg/den) vykazují mírný protizánětlivý účinek. Jsou proto doporučovány jako aditivní léky zejména u kuřáků, kde zmírňují kouřením navozenou kortikorezistenci.

Systémové kortikosteroidy

Dlouhodobá udržovací léčba systémovými kortikosteroidy (v tabletové formě) je indikována pouze u velmi malého počtu (do 5 %) pacientů s nejtěžší formou astmatu. Tato léčba je vždy spojena s rozvojem závažných systémových vedlejších účinků. Dávky systémově podávaných KS musí být co nejnižší a jsou podávány jedenkrát denně (ráno), případně obden. Vždy je třeba pokusit se o nahrazení systémové tabletové formy vysokou dávkou inhalovaného kortikosteroidu. Pravidelná aplikace semidepotních kortikosteroidů je dnes považována za zcela obsoletní. Pacienti, u nichž je dlouhodobá léčba tabletovým KS zahajována nebo probíhá, by měli být vyšetřeni a kontrolováni v centru pro těžké astma.

Kombinace LABA/IKS

Kombinovaná léčba inhalačním beta2-agonistou s dlouhodobým (případně ultradlouhodobým) účinkem spolu s inhalačním kortikosteroidem se stala brzy po svém zavedení nejčastěji užívaným typem dlouhodobé léčby astmatu. Bylo prokázáno, že přidání LABA (U-LABA) k nízké nebo střední dávce inhalovaného kortikosteroidu u pacientů s nedostatečně kontrolovaným astmatem vede k lepší kontrole onemocnění (ve smyslu zlepšení plicních funkcí, snížení počtu exacerbací a zvýšení kvality života pacientů) než zvýšení dávky inhalačního kortikosteroidu. Tohoto efektu je dosaženo synergickým působením obou lékových skupin na molekulární úrovni.

Charakteristika LABA

Do skupiny LABA patří salmeterol a formoterol a novější ultra-LABA vilanterol. Svojí povahou je tato léková skupina nejbližší klasickým krátkodobě působícím lékům s bronchodilatačním účinkem (SABA), protože stejně jako ony vykazuje výrazný bronchodilatační efekt a postrádá účinek protizánětlivý. Bronchodilatace navozená LABA nastupuje několik minut po inhalaci (u formoterolu v obvyklé dávce je rychlost nástupu dokonce srovnatelná se salbutamolem) a přetrvává více než 12 hodin. Efekt nejnovější molekuly, vilanterolu, přetrvává dokonce celých 24 hodin (proto název ultra-LABA). Postavení LABA (U-LABA) v protiastmatické terapii však není primárně založeno na jejich dlouhodobém bronchodilatačním účinku. Monoterapie LABA (obdobně jako monoterapie SABA) s pozitivně vnímaným a navíc dlouhodobým bronchodilatačním účinkem zcela bez účinku protizánětlivého představuje pro pacienta riziko zhoršení zánětu se všemi negativními důsledky včetně rozvoje těžké exacerbace astmatu.

LABA a U-LABA proto podáváme v léčbě astmatu zásadně pouze v kombinaci s IKS (nikdy v monoterapii) pacientům, jejichž astma není adekvátní dávkou IKS kontrolováno. Vzhledem ke kortikoidy šetřícímu efektu dáváme této kombinaci přednost před zvýšením dávky steroidu. Optimální je podávání v jednom inhalátoru (tzv. fixní kombinace, jejíž výhodou je zlepšení compliance protizánětlivé terapie).

Skupina LABA a U-LABA tak získala zvláštní postavení v terapii astmatu: navzdory svému bronchodilatačnímu působení bez protizánětlivého účinku není řazena mezi léky úlevové, ale v kombinaci s IKS (které zajišťují požadovaný protizánětlivý efekt) mezi léky kontrolující onemocnění.

Úlevová (záchranná) antiastmatika

Skupina zahrnuje léky s bronchodilatačním účinkem, které nejsou užívány pravidelně, ale pouze podle potřeby v případě náhle vzniklých obtíží. Těmito léky musí být vybaven každý pacient s astmatem. Frekvence jejich užívání je jedním z ukazatelů, pomocí nichž hodnotíme stupeň kontroly astmatu.

Základními léky této skupiny jsou inhalační beta2-agonisté s rychlým nástupem a krátkodobým účinkem (SABA): salbutamol, fenoterol, inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (SAMA): ipratropium a inhalační kombinace SABA/SAMA (fenoterol/ipratropium).

Do skupiny úlevových antiastmatik lze zařadit i fixní kombinaci IKS/formoterol. Formoterol jako jediný zástupce LABA má kromě dlouhodobého přetrvání dilatačního účinku i rychlý nástup. V kombinaci s kterýmkoli IKS je proto možno jej užívat také k úlevě od akutních dechových potíží. To znamená, že jeden inhalátor s obsahem IKS/formoterol je zároveň užíván v doporučované dávce k pravidelné udržovací léčbě a v případě nutnosti rychlé úlevy od příznaků pacient přidává další inhalace podle potřeby. Přídatná dávka nejenže přinese rychlou úlevu, ale nemocný si současně zvyšuje i denní dávku protizánětlivého léku, což je při zhoršení jeho stavu žádoucí. Tato flexibilní léčebná strategie se označuje jako režim SMART, resp. MART (single inhaler maintenance and reliever therapy).

Méně často užíváme k navození úlevy i další léky: injekční teofyliny, perorální a injekční beta2-agonisty a při akutních exacerbacích i krátkodobě podávané tabletové nebo injekční kortikosteroidy.

Inhalační systémy

V léčbě astmatu jednoznačně preferujeme inhalační cestu podávání léků. Výhodou je, že se lék rychle dostává přímo na místo působení – na sliznici průdušek a do systému je vstřebán jen zcela minimálně. Moderní antiastmatika v běžně užívaných dávkách se vyznačují velmi nízkou biologickou dostupností, a proto i minimálním rizikem systémových nežádoucích účinků. Aplikačních forem (inhalátorů) je k dispozici velký počet a stále přibývají nové a dokonalejší typy. Z hlediska lékaře je důležité, aby inhalátor zabezpečil konstantní inhalovanou dávku s vysokou plicní depozicí, pacient ocení zejména praktičnost použití: tvar, jednoduchou manipulaci, odolnost pomůcky a možnost kontroly počtu dávek. Inhalovaný lék a inhalační systém vytvářejí jednotku, která zabezpečuje dopravení požadované dávky léku do průdušek. Plicní depozice se liší podle vlastností léku a vlastností inhalačního systému, takže platí, že dávky stejné molekuly protizánětlivého léku potřebné ke kontrole astmatu se mohou s použitím různých inhalátorů lišit.

V zásadě máme k dispozici dva typy inhalačních systémů:

1. Tlakové aerosolové dávkovače (pMDI = pressurized metered dose inhaler), jejichž výhodou je lepší průnik do periferie plic (zejména u moderních léků vytvářejících jemnou mlžinu se stabilní velikostí inhalovaných částic). Nevýhodou je potřebná koordinace „ruka–mozek“, zabezpečující nádech po zmáčknutí kontejneru, kterou někteří pacienti nezvládají.

Tento problém je možno odstranit použitím dechem aktivovaných inhalátorů (BAI = breath actuated inhaler), které jsou však nákladné. Jako lepší variantu lze doporučit inhalační nástavce (spacery) s jednocestnými ventily, z nichž pacient postupně inhaluje aplikovanou dávku. Jejich výhodou je i zachycení velkých částic na stěně spaceru, snižující riziko orofaryngeálních komplikací.

2. Inhalátory pro práškovou formu léku (DPI = dry powder inhaler), jejichž výhodou je jednodušší manipulace bez nutnosti koordinace nádechu s manuální přípravou inhalátoru. Pacient aktivně nadechuje lék po přípravě inhalačního systému, která obvykle obsahuje několik kroků a je u různých typů inhalátorů různá. DPI vyžadují lehce vyšší nádechové úsilí (pro naprostou většinu pacientů včetně dětí však není omezující).

Inhalační technika se neustále zdokonaluje a jsou hledány cesty, jak užívání inhalačního léku pro pacienta zjednodušit a zkvalitnit. Čím nižší je počet kroků nutných k aplikaci léků, tím menší je chybovost zjišťovaná v rámci kontroly inhalační techniky. Velkým přínosem je zabudování počítadla dávek, u moderních pomůcek obvyklé.

Volba inhalačního systému je individuální a je třeba při ní zohlednit schopnost pacienta zvládnout inhalační techniku i jeho osobní preference. Pokud je to možné, podáváme při vícečetné terapii léky ve stejném typu inhalátoru a při dlouhodobé léčbě inhalační systém bezdůvodně neměníme. Pacientovu dovednost zacházet s inhalačním systémem je třeba přímo v ordinaci nacvičit a pravidelně kontrolovat, protože vedle noncompliance jsou chyby při inhalaci nejčastější příčinou neúspěchu léčby.

Stupňovitá terapie astmatu

Základem vlastní léčby astmatu je léčba farmakologická, akcentující pravidelné soustavné podávání kontrolujících protizánětlivě působících léků.

Typ léku a dávky volíme individuálně na základě klasifikace astmatu (pořadí alternativ uvedených v tab. 3 není závazné). Léčbu perzistujícího astmatu obvykle zahajujeme nízkou dávkou IKS, u symptomatických pacientů však není na počátku výjimkou ani střední dávka, případně fixní kombinace (její použití na počátku léčby přináší pacientovi rychlou a stabilní úlevu od příznaků a zvyšuje jeho adherenci k léčbě).

Efekt protizánětlivé léčby se projevuje nejdříve (v řádu dní) snížením hodnoty FENO (hladina vydechovaného NO = ukazatel eozinofilního zánětu v bronších), následně ustupuje většina příznaků a normalizuje se funkce plic (v řádu týdnů až měsíců). Podstatně později (v řádu měsíců) ustupují reziduální známky zánětu, ještě později se upravuje BHR.

Léčbu trvale upravujeme na základě aktuálního stavu pacienta. Pokud je plná kontrola nad astmatem udržena minimálně po dobu tří měsíců, měl by být učiněn pokus o postupnou redukci léčby. V případě užívání fixní kombinace IKS/LABA doporučujeme nejdříve redukovat dávku IKS a teprve potom vynechat LABA.

Pokud se nedaří dosáhnout kontroly astmatu ani léčbou 4. stupně, je třeba po ověření compliance a správné techniky inhalace pacienta odeslat do centra pro těžké astma.

Legenda: RABA – inhalační β₂-agonisté s rychlým nástupem účinku, IKS – inhalační kortikosteroidy, LABA – inhalační β2-agonisté s dlouhodobým účinkem, U-LABA – inhalační β₂-agonisté s ultradlouhodobým účinkem, LABA nebo U-LABA, SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem, LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem, U-LAMA – inhalační anticholinergika s ultradlouhodobým účinkem, SAFS - severe asthma with fungal sensitisation, ABPA - allergic bronchopulmonary aspergillosis

* Pouze tiotropium v inhalačním systému SMI (soft mist inhaler, tj. systém Respimat) má v SPC léčbu astmatu. Tabulka neřeší léčbu ACOS.

Dlouhodobé vedení léčby

Kontroly pacienta lékařem jsou doporučeny 1× za 3–6 měsíců – individuálně dle tíže onemocnění, stupně kontroly a spolupráce pacienta. Po zahájení léčby jsou kontroly obvykle častější.

Monitorace kontroly astmatu zahrnuje nejen sledování příznaků a měření funkce plic, ale důležité je i vyhodnocení budoucích rizik (podle výskytu exacerbací, poklesu funkce plic, nežádoucích účinků léčby).

Léčba astmatu je vždy dlouhodobý, nezřídka celoživotní proces. Úspěšnost terapie je založena na důvěře a dobré spolupráci lékaře a pacienta.

Základem fungujícího vztahu je podrobná edukace pacienta, v níž je podporována jeho zodpovědnost za vlastní zdraví a jeho schopnost samostatně se rozhodovat při řešení zdravotních problémů. Důležité je shodnout se na dosažení společných cílů, jimiž musí být nejen rychlé odstranění potíží, ale především dlouhodobá kontrola zánětu. Nutný je individuální dlouhodobý léčebný plán, který musí být pacientem akceptován.

Edukace provedená s ohledem na pacientovy možnosti porozumění problematice musí obsahovat minimálně:

• vysvětlení zánětlivé podstaty onemocnění,
• informaci o působení léků (rozdíly mezi kontrolory a léky úlevovými),
• praktický nácvik inhalační techniky (a její pravidelnou kontrolu),
• návod k samostatné monitoraci kontroly onemocnění pacientem,
• individuální režimová opatření,
• pravidla první pomoci při ztrátě kontroly astmatu (písemný „akční plán“).

Mírou úspěšnosti spolupráce pacienta s lékařem je compliance (adherence k léčbě). Obecně je známo, že stejně jako u dalších chronických chorob je compliance terapie bronchiálního astmatu neuspokojivá (noncompliance minimálně u 50 % pacientů) a nedodržování léčebného plánu je také hlavním důvodem selhání léčby.

Příčin nízké compliance v léčbě astmatu je celá řada, mezi nejvýznamnější patří složitá léčba, zahrnující časté podávání několika druhů léků během dne, případně navíc v různých aplikačních formách, složitá manipulace s inhalátorem, jeho neskladnost a malá odolnost, obavy z nežádoucích účinků terapie, případně nákladnost léků pro pacienta. Řada pacientů trpí pocitem stigmatizace při nutnosti trvale užívat léky a společenskými zábranami. Velmi častou příčinou ukončení preventivní léčby je i absence obtíží.

Při vývoji moderních antiastmatik je proto kladen velký důraz na vlastnosti léků a inhalačních systémů také s ohledem na jejich přijetí pacientem, pro něhož se dlouhodobě užívané antiastmatikum nutně stává denním průvodcem. Zásadním krokem ke zlepšení compliance bylo zavedení fixních kombinací inhalačních léků zabezpečujících pravidelný přísun důležité protizánětlivé složky současně s dávkou úlevovou. Při 12hodinovém bronchodilatačním působení LABA postačuje naprosté většině pacientů k udržení kontroly astmatu pravidelné podávání léku 2× denně, tj. většinou v soukromí domova. Některé fixní kombinace lze navíc využít i jako úlevovou medikaci. Užití nejnovější kombinace IKS/U-LABA s 24hodinovým účinkem (flutikason-furoát/vilanterol) přináší další zjednodušení: inhalaci 1× denně.

Uvedený přehled sleduje pouze hlavní linii ve vývoji léčby astmatu – týká se léků, které jsou použitelné u většiny nemocných. Kromě toho jsou rozvíjeny i další velmi účinné způsoby léčby (např. specifická alergenová imunoterapie, biologická léčba, termoplastika a další), určené jen pro menší skupiny pacientů se speciálním fenotypem astmatu. Mnohé z nich jsou vzhledem k nákladnosti nebo náročnosti provedení vázány na specializovaná centra.

Lze shrnout, že v současné době jsou u nás dostupné špičkové léky, s jejichž pomocí lze astma téměř u všech pacientů plně, nebo alespoň dobře kontrolovat. Paradoxně nejčastější příčinou neuspokojivého stavu jsou sami pacienti, kteří nedodržují dlouhodobý léčebný plán a bez předchozí porady s lékařem, často z neopodstatněných obav nebo jen z nepořádnosti, léčbu sami přerušují. Nespolupráci pacienta při léčbě nelze „vyléčit“ – je nutné vyvíjet trvalé úsilí ve snaze tuto spolupráci zlepšit.

Shrnutí

Lekce obsahuje přehled současné terapie astmatu odpovídající aktuálnímu mezinárodnímu a národnímu doporučení.

V úvodu jsou zmíněny základy diagnostiky a klasifikace astmatu, od nichž se stupňovitá terapie odvíjí. V léčbě je kladen důraz na komplexnost a zásadní význam dlouhodobé pravidelné preventivní protizánětlivé léčby v kontrastu s léčbou úlevovou, samostatně indikovanou jen u nejlehčích forem astmatu. Jsou uvedeny výhody inhalační terapie spolu s představením základních typů inhalačních systémů. Popsán je také způsob monitorace kontroly astmatu, na níž se pacient aktivně podílí.

V přehledu léků jsou podrobněji popsány skupiny, které jsou užívány obecně u všech pacientů s astmatem, jsou vynechány speciální postupy, vyhrazené pro málo početné fenotypy astmatu.

Ačkoli některé popsané léky (fixní kombinace IKS/LABA) jsou preskripčně omezeny na specialisty (alergology a pneumology), je velmi důležité, aby jejich vlastnosti a zařazení do stupňovité terapie dobře znal i praktický lékař a dovedl si z jejich užívání vyhodnotit tíži astmatu u svých pacientů. Velký význam při dlouhodobé léčbě je kladen na compliance k terapii, na jejímž posílení by se měli podílet všichni zdravotníci, s nimiž pacient přichází do kontaktu.

---