Solitární metastáza karcinomu prostaty do penisu

Overview

V případu uvádíme kazuistiku pacienta s výskytem solitární metastázy adenokarcinomu prostaty do glans penis cca pět let po radioterapii pro lokálně pokročilý karcinom prostaty. Popisujeme zvolenou diagnostickou a léčebnou strategii a následné sledování. I přes špatnou prognózu a postupnou progresi onemocnění je uvedený pacient v relativně dobrém stavu, asymptomatický.

Klíčová slova:
adenokarcinom, prostata, metastáza, penis

Úvod

Karcinom prostaty je nejčastějším nádorem starších mužů v Evropě. Incidence je nejvyšší v severní a západní Evropě (> 200/100 000 obyvatel) a neustále mírně narůstá, zatímco ve východní a jižní Evropě incidence stoupá jen velmi pomalu [1]. Během posledních několika desítek let stouplo pětileté přežití pacientů s karcinomem prostaty ze 73,4 % v letech 1999–2001 na 83,4 % v letech 2005–2007 [2]. Dle údajů zpracovaných v databázi Globocan 2008 (IARC) se uvádí, že z 899 102 nově diagnostikovaných karcinomů prostaty ve světě v roce 2008 bylo 644 044 ve vyspělých a 255 058 v rozvojových zemích, 323 790 v EU, 5 719 v ČR s odhadem přes 1,69 mil. případů ve světě, v ČR asi 8,3 tis. nových onemocnění v roce 2030. Očekávaným stárnutím populace a delším přežíváním se zastoupení pacientů ve věku nad 65 let zvýší v roce 2030 na 76,2 % nově nemocných [3]. Vzhledem ke zvyšující se incidenci i prevalenci karcinomu prostaty a délce života a zlepšující se diagnostice narůstá i ekonomická zátěž při péči o tyto pacienty. Lze tedy předpokládat, že bez včasné diagnostiky a léčby bude na toto onemocnění umírat stále více mužů [4].

Z hlediska rozsahu onemocnění rozlišujeme karcinom prostaty na lokalizovaný, lokálně pokročilý a metastatický. Prognostické faktory přežití u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty jsou uvedeny v tab. 1 [5].

Kazuistika popisuje poměrně vzácný výskyt lokalizace metastázy adenokarcinomu prostaty do penisu. Adenokarcinom prostaty metastazuje predilekčně do skeletu. Podíl klinicky detekovatelných viscerálních metastáz je relativně malý [4,6]. První případ metastázy do penisu popsal roku 1870 Eberth [7]. Více než 70 % metastáz vyskytujících se v oblasti penisu tvoří primární tumory z oblasti pánevní (urogenitální, gastrointestinální), ale do penisu mohou metastazovat např. i tumory respiračního traktu [8–16]. Z urogenitálních tumorů se jedná zejména o nádory prostaty, močového měchýře, následované nádory gastrointestinálními (kolorektální karcinom). Metastáza se na penisu nejčastěji objeví jako hmatná nebolestivá rezistence, ale může se projevit i priapizmem, bolestí, hematurií, mikčními problémy. Ve většině případů se metastáza vyskytne s určitou latencí (v průměru 3–60 měsíců) od vzniku primárního tumoru, ale některé se prezentují zároveň s tumorem primárním. Nejspolehlivější diagnostickou metodou potvrzující metastatický rozsev do penisu a upřesňující rozsah postižení je biopsie s histologickým a imunohistochemickým vyšetřením [17], ale existují i jiné neinvazivní metody, např. MRI (magnetic resonance imaging) a barevně kódovaná duplexní sonografie. Následné spektrum léčebných možností metastázy penisu zahrnuje excizi tumoru, částečnou či totální amputaci penisu, radioterapii, v případě terapie karcinomu prostaty oboustrannou orchiektomii, hormonální terapii či chemoterapii. Metoda watchful waiting je obhajována zejména z důvodů nezhoršení kvality života pacienta [16,18–23].

Popis případu

V případu uvádíme 79letého pacienta sledovaného s lokálně pokročilým karcinomem prostaty (cT3aNxM0, Gleasonovo skóre 8 /4+4/, PSA 46 ug/l), po radioterapii s kurativním záměrem v roce 2007 a adjuvantní hormonální léčbou (hormonal therapy – HT) bicalutamidem do ledna roku 2011 a dále sledovaného s onkologickou duplicitou – karcinomem ledviny (po radikální nefrektomii roku 2007, histologicky – konvenční renální karcinom, pT1a GI). V dubnu 2012 se ­pacient dostavil do ambulance s nově vzniklou nebolestivou rezistencí na glans penis. Rezistence byla hladká, volně pohyblivá, bez inflamace, velikosti cca 1 cm. Po provedení probatorní biopsie z ložiska byla histologicky verifikována metastáza acinárního adenokarcinomu prostaty. Další diseminace nebyla rutinně prováděnými vyšetřeními – rentgen (RTG) plic, ultrazvuk (USG) břicha, scintigrafie skeletu – zjištěna, nebyla detekována patologická lymfadenopatie. Při adjuvantní hormonální terapii bylo PSA nedetekovatelné, po jejím ukončení došlo k postupnému nárůstu PSA na 1,47 ug/l (4/2012). V červenci 2012 byla provedena par­ciální amputace penisu spolu s pulpektomií (obr. 1), histologicky byla potvrzena metastáza acinárního adenokarcinomu prostaty s negativními resekčními okraji (obr. 2–4). Po výkonu kleslo PSA na nedetekovatelnou hodnotu. Od června 2013 dochází k postupné elevaci PSA, nicméně rutinní vyšetření na diseminaci bylo opakovaně negativní (CT břicha, pánve, RTG plic, scintigrafie skeletu) až do konce června 2014, kdy byly nově na scintigrafii skeletu i 18F – cholin PET/CT prokázány metastázy do skeletu. Pro generalizaci onemocnění do skeletu byla zahájena terapie denosumabem a po stanovení diagnózy kastračně rezistentního karcinomu prostaty byla zahájena i systémová chemoterapie (docetaxel, prednison). Zatím byly pacientovi podány tři dávky chemoterapie s efektem, poklesem PSA, bez větších nežádoucích vedlejších účinků.

Diskuze

Nejčastější způsoby rozsevu metastáz karcinomu prostaty do penisu jsou: hematogenní či lymfogenní cestou, sekundárně instrumentací, ale i přímým prorůstáním tumoru [18,24–27]. Přibližně dvě třetiny všech metastáz penisu jsou detekovány do 18 měsíců od diagnostikování primárního tumoru a zbývající třetina se manifestuje zároveň s primárním tumorem [19]. Nejspolehlivější diagnostickou metodou je biopsie s histologickou verifikací metastatického rozsevu. Léčebné možnosti závisí na celkové kondici pacienta, sympto­mech, lokalizaci a rozsahu primárního nádoru, přítomnosti dalších metastáz. U pacientů s příznaky obstrukce močových cest je možné jako paliativní terapeutický postup zavést epicystostomii či močový katetr [24]. Chirurgické řešení je vhodné provést zejména u pacientů symptomatických (ulcerace, bolesti, sekrece z penisu atd.). Důraz by měl být kladen na paliativní léčbu a zlepšení kvality života s ohledem na špatnou prognózu onemocnění [28].

Závěr

Samotná progrese lokálně pokročilého „high risk“ karcinomu prostaty po radioterapii s kurativním záměrem není překvapením, ale relativně výjimečná je solitární metastáza do penisu. Většinou jsou tyto léze spojeny s výskytem mnohočetných metastáz u pacientů v posledním stadiu onemocnění, kdy je šestiměsíční přežití jen 20 % [29]. V našem případě byla původně detekována metastáza jediná a pacient byl téměř dva roky od parciální amputace penisu bez detekce dalších metastáz (i přes progresi PSA).

MUDr. Tereza Balajková

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

tereza.balajkova@fnbrno.cz