Radikální operace a radioterapie –  jaký smysl a výsledky mají tyto modality u pacientů s karcinomem prostaty vyšších stadií

Overview

Karcinom prostaty jako jeden z nejčastějších zhoubných nádorů a příčina smrti u mužů představuje vysoce závažný medicínský, ale i společenský a ekonomický problém. Dia­gnostika a následná léčba –  jak kurativní, tak především léčba pokročilých stadií, včetně jejich komplikací –  je proces, který je velmi náročný. Jednak pro pacienty, protože zejména časná detekce karcinomu prostaty se týká obrovské cílové skupiny mužů, jednak pro zdravotnictví, protože stále rostoucí incidence a prevalence karcinomu prostaty klade na systém nesmírné nároky organizační, personální a v neposlední řadě i ekonomické. Není možno říci, jaká je optimální léčba, protože onemocnění představuje velmi heterogenní skupinu, ale je třeba se pokusit odpovědět na otázku, jaká je optimální léčba u konkrétního pacienta a zda vzhledem ke stadiu onemocnění je ta která léčebná modalita možná a hlavně smysluplná. Autor se zaměřil na karcinom prostaty vyšších stadií a rizikových skupin a hodnotí možnosti provedení a výsledky jednotlivých léčebných modalit –  radikální operace a radioterapie.

Klíčová slova:
karcinom prostaty, radikální prostatektomie, radioterapie

Úvod

Karcinom prostaty (KP) je v současné době považován za jeden z hlavních medicínských problémů týkajících se mužské populace. Představuje nejen zdravotní, ale i společenský a ekonomický problém. Incidence onemocnění v ČR se zvýšila z 2 228 nových případů v roce 1995 (tj. 45,6/ 100 000 mužů; mortalita 25,2/ 100 000) na 6 771 nových případů v roce 2010 (tj. 131,0/ 100 000 mužů; mortalita 28,4/ 100 000). Nárůst incidence za toto období činí 187,2 %, ale nárůst mortality za stejné období byl pouze 12,7 % [1]. Kromě celkového dramatického nárůstu incidence dochází i k posunu detekce KP směrem k mladším věkovým kategoriím. To je dáno především zavedením vyšetřování prostatického specifického antigenu (PSA) do rutinní klinické praxe a v posledních letech i změnami strategie provádění bio­psií prostaty. Ty jsou indikovány při nižších hladinách PSA a je i vyšší počet odebíraných vzorků. To vede v řadě případů k časnější detekci KP a k nárůstu počtu pacientů s lokalizovaným onemocněním –  tedy pacientů, u kterých můžeme volit postup s kurativním záměrem. Z hlediska řešení KP je základním problémem rozlišení karcinomů signifikantních (tedy těch, které pacienta ohrozí na životě svou progresí) a nesignifikantních (kdy pacient zemře s karcinomem prostaty, ale ne na něj). Z tohoto pohledu stojíme v řadě případů před otázkou: koho vůbec léčit, a pokud ano, jak léčit. V případě lokalizovaného nebo lokálně pokročilého KP má dnes pacient v zásadě tři možnosti –  konzervativní postup –  kdy se může jednat o tzv. aktivní sledování (active surveillance), kdy odkládáme radikální řešení, nebo o pozorné vyčkávání (watchfull waiting –  WW), kdy počítáme s nasazením paliativní léčby až ve chvíli prokázané progrese nádoru. Dalšími variantami jsou operační řešení nebo radioterapie. Při volbě léčebné modality je nutno vždy postupovat individuálně a vždy je třeba zvážit tyto faktory:

• stadium nádorového onemocnění,
• věk pacienta a předpokládaná délka životní exspektace,
• jeho celkový zdravotní stav,
• komplikace a rizika jednotlivých léčebných modalit,
• přání a názor dokonale informovaného pacienta.

Není možno říci, jaká je optimální léčba KP, protože onemocnění představuje velmi heterogenní skupinu, ale je třeba se pokusit odpovědět na otázku, jaká je optimální léčba u konkrétního pacienta a zda vzhledem ke stadiu onemocnění je ta která léčebná modalita možná a hlavně smysluplná.

Pacienti s lokalizovaným KP s nízkým rizikem: cT1– T2a a GS 2– 6 a PSA < 10 ng/ ml

Tito pacienti by měli být informováni o výsledcích dvou randomizovaných studií srovnávajících RRP a WW u lokalizovaného KP. Ve studii SPCG‑ 4 byla během 15letého sledování prokázána statisticky významně vyšší úmrtnost způsobená KP u skupiny WW ve srovnání se skupinou RAPE (20,7 vs 14,6 %). U mužů mladších 65 let byl tento rozdíl v úmrtnosti ještě významnější. Studie prokazuje, že provedení RAPE vede ke snížení rizika úmrtí na KP [2]. Naproti tomu analýza podskupin ve studii PIVOT nepotvrdila signifikantní redukci celkové mortality [3].

Pacienti s KP ve stadiu T1a– T1b: incidentální nádory do 5 % (T1a) a nad 5 % (T1b) nádorové tkáně v histologickém preparátu po TURP/ PE

Švédská studie hodnotící registr 23 288 mužů s incidentálními KP ukázala desetiletou KP mortalitu 26,6 %, nejsou však k dispozici detaily hodnot PSA a GS ani zastoupení stadií T1a/ T1b [4]. Jiné starší studie ukázaly, že u nádorů T1a došlo k progresi v 5 % po pěti letech a cca v 50 % po 10– 13 letech. Je tedy zřejmé, že mladší pacienti s expektací života > 15 let jsou reálně ohroženi progresí onemocnění. U pacientů s T1b nálezem lze očekávat progresi onemocnění již v průběhu pěti let a těmto pacientům, pokud mají expektaci života delší než 10 let, bychom měli nabídnout RAPE [5]. Byl navržen prediktivní model, který zahrnuje hodnoty PSA před operací a po operaci a GS po operaci pro BPH. Model má prediktivní přesnost 83,2 % pro odhad zbytkového nádoru a 87,5 % pro odhad bio­chemické progrese, ale potřebuje ještě externí validace před tím, než může být použit v klinické praxi [4].

Stadium T1c a T2 KP

Klinicky nemanifestní tumor, který lze identifikovat punkční bio­psií na základě patologického nálezu při vyšetření PSA (cT1c) se stal v současnosti nejrozšířenějším typem KP. Většina prací uvádí, že cT1c nádory jsou většinou signifikantní a neměly by být „podléčeny“, protože až 30 % cT1c nádorů jsou lokálně pokročilé v definitivním histopatologickém vyšetření [6]. Podíl nesignifikantních nádorů se pohybuje mezi 11 a 16 % [7,8]. Byly určité obavy, že zvýšení počtu bio­psií může nést riziko detekce vyššího počtu nesignifikantních KP, nicméně nedávné studie ukázaly, že zvýšení počtu odebíraných bio­psií na 12 a více nezvyšuje počet detekovaných nesignifikantních nádorů [9]. Hlavním problémem je, jak rozpoznat ty nádory, které nepotřebují RAPE. Bioptické nálezy a PSA poměr jsou užitečné při predikci nesignifikantních onemocnění [10]. Důležitou pomůckou v klinické praxi jsou Partinovy nomogramy, pomocí nichž můžeme odhadnout konečné patologické stadium a které tak mohou usnadnit výběr pacientů, kteří vyžadují chirurgickou léčbu [11]. Někteří autoři doporučují využít informace z bio­p­sie –  počet vzorků s KP a procento postižení jednotlivých vzorků [12]. Pokud je detekce KP pouze v jednom nebo několika málo vzorcích a procento postižení jednotlivých vzorků je nízké, je šance na detekci nesignifikantního KP vyšší, zejména pokud je současně nízká hodnota GS [13].

Pacientům ve stadiu cT2 s očekávanou délkou života 10 let by měla být rovněž nabídnuta RAPE, protože u neléčených pacientů dojde k progresi onemocnění po pěti letech v 35– 55 %. Pokud u low‑ grade karcinomu T2 zvažujeme aktivní sledování, je třeba myslet i na to, že předoperační hodnota gradingu tumoru z punkční bio­psie nemusí být spolehlivá [14]. Rozšířená pánevní lymfadene­ktomie není u lokalizovaného KP s nízkým rizikem nutná, protože riziko postižení LU nepřesahuje 5 % [15].

Pacienti s lokalizovaným KP se středním rizikem: cT2b–T2c nebo GS 7 nebo PSA 10– 20 ng/ ml

Pro tuto skupinu pacientů je RAPE jediným doporučeným léčebným standardem za předpokladu expektace života > 10 let. Prognóza je dobrá, pokud je tumor ohraničený na prostatu při patologickém vyšetření. Medián do progrese u neléčených pacientů stadia T2 se udává 6– 10 let. U stadia T2b je progrese udávána až v 70 % během pěti let [16]. Tato fakta jsou podpořena výsledky ně­kte­rých velkých klinických studií, které srovnávaly výsledky léčby T2 KP jednak RAPE a jednak WW. Výsledky ukázaly signifikantní snížení KP specifické mortality ve prospěch RAPE [2,3]. Měla by být provedena eLND, pokud odhad postižení LU je vyšší než 5 % (tab. 1) [15].

U lokalizovaných KP není ve většině případů problém s indikací radikálního operačního řešení. Limitujícími faktory jsou možnosti pracoviště, kde je pacient léčen, schopnost konkrétního pacienta operaci podstoupit z hlediska jeho celkového stavu a v neposlední řadě i volba léčebného postupu ze strany poučeného pacienta.

Poněkud rozporuplnější je otázka postavení radikální prostatektomie u lokálně pokročilého KP. Jedná se o heterogenní skupinu s poměrně špatnou prognózou, kdy většina urologů neindikuje radikální operační řešení jako předem odsouzené k neúspěchu. Je tomu ale skutečně vždy tak?

Pacienti s lokalizovaným a lokálně pokročilým KP s vysokým rizikem: cT3a nebo GS 8– 10 nebo PSA > 20 ng/ ml

Díky širokému užití PSA v dia­gnostice KP došlo k výrazné migraci jak stadií, tak i diferenciace detekovaných nádorů, kdy více než 90 % mužů má v současné době dia­gnostikované lokalizované onemocnění [11]. Navzdory těmto trendům 20– 35 % pacientů s nově detekovaným KP je klasifikováno jako vysoce rizikové díky PSA > 20 ng/ ml, GS > 8 nebo pokročilému klinickému stadiu [22]. Tito pacienti mají riziko bio­chemické recidivy, nutnosti další terapie, metastatické progrese a úmrtí na KP. Na druhou stranu ne všichni vysoce rizikoví pacienti mají stejně špatnou prognózu po RAPE [23]. Není žádný konsenzus ohledně optimální léčby pacientů s vysoce rizikovým KP. Rozhodnutí, zda zvolíme RAPE jako metodu volby, by mělo být založeno na co nejlepších klinických nálezech (malý objem nádoru, vyloučení fixace nádoru k pánevní stěně, vyloučení infiltrace svěrače apod.). Postup by měl být projednán v rámci multidisciplinárního týmu (urolog, klinický onkolog, radiační onkolog, radiolog, patolog) a teprve po zvážení benefitu a vedlejších efektů všech použitelných léčebných modalit je možno diskutovat s pacientem další postup s ohledem na jeho individuální přístup.

Stadium cT3a

Je definováno jako KP penetrující prostatickou kapsulu. Chirurgické řešení onemocnění v tomto stadiu nebylo v minulosti preferováno především proto, že bylo riziko pozitivních chirurgických okrajů, postižení LU a/ nebo vzdálené diseminace [24,25].

Existují randomizované studie hodnotící radioterapii v kombinaci s ADT ve srovnání se samotnou radioterapií, které prokázaly jasnou výhodu kombinované léčby, ale žádná studie neprokázala výhodu kombinované léčby ve srovnání s RAPE [26]. Analýzu i srovnání studií komplikuje různý podíl pacientů s následnou léčbou. Výsledky ukazují desetileté přežití bez bio­chemické recidivy u 43– 51,1 % pacientů a desetileté nádorově specifické přežití u 57– 92 % sledovaných pacientů. U 56– 78 % však byla nutná další onkologická léčba v podobě radioterapie nebo hormonální terapie [27– 29]. Jedním z významných argumentů podporujících indikaci chirurgického řešení u těchto pacientů je 13– 27% pravděpodobnost klinického nadhodnocení rozsahu onemocnění, kdy je výsledný nádor při definitivním patologickém zhodnocení ohraničený na žlázu (pT2) [30– 32].

Při analýze výsledků se zdá, že u vybraných pacientů, zvláště s nádorem cT3a a s příznivou hodnotou GS (< 7), lze dosáhnout velmi dobrých výsledků samotnou radikální prostatektomií jako monoterapií. U špatně diferencovaných nádorů je nutno počítat s nezbytností multimodálního přístupu (tab. 2) [33].

Problémem zůstává výběr pacientů před operací. Nomogramy zahrnující PSA, T a GS mohou být užitečné při predikci patologického stadia onemocnění –  Partinovy nomogramy [11,34]. Kromě toho zobrazení LU (CT), SV (NMR) nebo punkční bio­psie uzlin nebo SV mohou pomoci při identifikaci těch pacientů, kteří by z chirurgického postupu neprofitovali [28]. Provádění RAPE u klinického karcinomu T3 vyžaduje dostatečnou chirurgickou erudici, která umožní udržet přijatelnou míru morbidity. To souvisí s požadavkem na koncentraci pacientů s lokálně pokročilými KP do specializovaných center, kde právě dostatečná celková chirurgická erudice a zkušenost může vést ke snížení operační morbidity a ke zlepšení funkčních výsledků po RAPE u KP klinického stadia T3 [29]. Bylo prokázáno, že kontinence může být zachována ve většině případů a u vybraných případů může být zachována i potence [35].

GS 8– 10

Ačkoli většina špatně diferencovaných tumorů penetruje mimo prostatu, četnost onemocnění ohraničeného na prostatu je 26– 31 %. Pacienti se špatně diferencovanými tumory ohraničenými na prostatu při histopatologickém vyšetření mají stále dobrou prognózu po RAPE. Kromě toho až jedna třetina pacientů s bio­psií GS > 8 může ve skutečnosti mít v definitivním hodnocení preparátu GS < 7 s lepšími prognostickými charakteristikami. Hodnota PSA a procento pozitivních vzorků při bio­psii prostaty může pomoci vybrat muže s high‑grade karcinomem prostaty, kteří mohou s největší pravděpodobností profitovat z RAPE [33].

PSA > 20 ng/ ml

Yossepowitch et al prezentovali výsledky RAPE jako monoterapie u mužů s PSA > 20 ng/ ml v souboru s většinou klinicky lokalizovaným tumorem. Zjistili četnost PSA recidivy 44 %/ 5 let a 53 %/ 10 let [23]. D’Amico et al zjistili, že muži s PSA > 20 ng/ ml mají 50% riziko PSA progrese/ 5 let po RAPE [36]. Spahn et al –  soubor 712 pacientů s PSA > 20 ng/ ml: CSS 90 %/ 10 let a 85 %/ 15 let. Současně prokázali, že kombinace PSA > 20 ng/ ml + cT3 a/ nebo GS 8– 10 signifikantně snižuje CSS [37]. Pozdější sub­analýza tohoto souboru (Gontoro et al) –  10 let CSS: PSA > 100 ng/ ml = 80 %; PSA 50,1– 100 ng/ ml = 85 %; PSA 20,1– 50 ng/ ml = 91 %. Tyto výsledky jsou argumentem pro agresivní přístup s RAPE jako iniciálním krokem v léčbě [38]. Extenzivní LND by měla být provedena ve všech případech vysoce rizikového KP, protože pravděpodobnost pozitivních LU je v těchto případech 15– 40 % [15].

Pacienti s lokalizovaným KP s velmi vysokým rizikem: cT3b–T4 N0 nebo jakékoli TN1

Tito pacienti, pokud nejsou léčeni, mají obecně signifikantní riziko progrese onemocnění a úmrtí na KP. Nádory tohoto stadia mají dva specifické problémy. Jednak je to lokální kontrola nádoru, jednak léčba mikroskopických metastáz, které mohou být přítomné, ale nejsou detekovatelné, dokud nedojde k progresi onemocnění. Johnstone et al publikovali studii 72 pacientů po RAPE pro cT4 KP. Tito pacienti vykazovali lepší přežití než pacienti léčení HT nebo RT samotnou a vykazovali srovnatelné přežití s pacienty léčenými kombinací HT + RT [39]. Jiná studie srovnává výsledky RAPE u vysoce rizikových KP (T3– 4 N0– 1, N1, M1a). Celkové přežití/ CSS po sedmi letech sledování bylo 76,69 %/ 90,2 % u pacientů s lokálně pokročilými stadii a 88,4 %/ 99,3 % u pacientů s lokalizovaným onemocněním [40]. Optimální léčebný postup často vyžaduje multimodální přístup. Správná kombinace a načasování jednotlivých léčebných modalit by měla být diskutována v rámci multidisciplinárního týmu a indikace by měla být přísně individuální. Kombinace RAPE a časné adjuvantní HT u pN + KP vedla k dosažení desetiletého CSS 80 % [41,42]. Většina urologů není ochotna pokračovat v operaci poté, co je peroperačně zjištěno postižení LU. Nicméně retrospektivní studie ukázaly signifikantní zlepšení CSS i OS u pacientů po RAPE ve srovnání s těmi, u kterých bylo od výkonu upuštěno pro detekci postižení LU. Tyto výsledky ukazují, že RAPE může přinášet prospěch ve smyslu zlepšení přežití a neprovedení RAPE pro nález postižení LU nemusí být odůvodnitelné. Nálezy z klinických studií podporují postavení RAPE jako důležité součásti multimodálního přístupu k N + KP (tab. 3 a 4) [43].

Léčba ozářením (radioterapie –  RT)

RT představuje excelentní terapeutickou možnost pro celou řadu mužů s KP. Je lepší alternativou pro muže, který je starší a jehož šance na definitivní vyléčení operací jsou nižší. Tímto způsobem jsou kandidáti této léčby „negativně vyselektováni“ a patří sem především starší muži v horším celkovém zdravotním stavu, pro které by operace představovala nepřiměřené riziko, muži, jejichž KP se stal lokálně pokročilým a v tomto stadiu lokálně chirurgicky neodstranitelným, a samozřejmě muži, kteří rizika operace prostě podstoupit nechtějí. Největší výhodou radioterapie je, že se nejedná o operaci, největší nevýhodou (zejména u mladšího pacienta) je to, že schopnost vyléčit nádor nemusí být trvalá. Výskyt nežádoucích účinků je méně závislý na lékaři provádějícím terapii při dodržení všech principů a metodiky léčby a vybavení odpovídající technologií.

Otázkou je ovšem volba léčby u muže, který spadá někam mezi tyto dvě krajní skupiny, do jakési „šedé zóny“, a může být potenciálním kandidátem jak operace, tak radioterapie. Zde je nepochybně nezbytné zvážit znovu všechna fakta, možný scénář horšího výsledného efektu, který se může dostavit –  co když po operaci bude pacient bez nádoru, ale s trvalými komplikacemi, nebo co když po prodělané RT bude zprvu bez obtíží, ale s trvale rostoucím PSA ukazujícím na recidivu nádoru –  která varianta (a k oběma může dojít) by byla přijatelnější? Důležitou a logickou otázkou je také otázka kombinované léčby. RAPE po ne­úspěšné RT je provázena rizikem komplikací s velmi spornou šancí na trvalé vyléčení. RT po RAPE je u určité skupiny pacientů (s nepříznivými charakteristikami nádoru a známkami, že lokálně bohužel zůstal po operaci stále přítomný nádor) indikována.

Bylo prokázáno, že úspěšnost léčby je závislá na výši dávky ozáření (čím větší dávka, tím větší pravděpodobnost úspěšné léčby, ale také tím vyšší pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků). Pokrok současných technologií (zobrazení, počítačová kalkulace dávky, specifické zastínění...) umožnil zdokonalit současnou RT ve smyslu přesného ozáření nádoru vysokou dávkou a přitom šetření okolních tkání. Tvar prostaty je individuálně velmi rozdílný a individualizace kalkulace dávky ozáření je naprosto nezbytná.

Není předmětem tohoto sdělení zabývat se technologiemi a vlastním prováděním RT –  to je v kompetenci radiačního onkologa. V této oblasti jenom několik poznámek, které se týkají urologa jako nositele odpovědnosti za celkovou léčbu karcinomu prostaty.

Neadjuvantní a adjuvantní hormonální terapie v kombinaci s RT

Ně­kte­ré randomizované studie jasně ukázaly, že u ně­kte­rých pacientů s nemetastatickým KP je samotná RT méně účinná ve srovnání s kombinací RT + ADT.

Studie EORTC 22863 –  415 pacientů s T1– 2 GS/ T3– 4 N0M0 + jakékoli G. Srovnání RT vs RT + ADT (LHRH + AA). ADT byla zahájena současně s RT. RT –  50 Gy (pánev) + 20 Gy (prostata). Přežití (med. 66 měsíců) –  RT + ADT: 78 %; RT: 62 %. Desetileté OS/ PFS –  RT + ADT: 58,1 %/ 47,7 %; RT: 39,8 %/ 22,7 %. Kardiovaskulární mortalita 11,1 vs 8,2 % [44].

Studie RTOG 8531: 8 531 pacientů T3– 4 N0– 1 M0 nebo pT3 po RAPE. ADT (LHRH) byla zahájena týden před ukončením RT a pokračovala do relapsu KP (skupina I) nebo byla zahájena při progresi (skupina II). Skupina I: 15 % po RAPE, 14 % N1; skupina II: 29 % po RAPE, 26 % N1. RT: 45 Gy pánev + 20– 25 Gy prostata/ lůžko. Desetileté OS: I –  49 %; II –  39 % [45].

Studie RTOG 86– 10: 471 pacientů s KP T2– 4 N0– X M0. ADT (LHRH + AA) byla zahájena dva měsíce před RT a pokračovala do ukončení RT (I) nebo zahájení při relapsu KP (II). RT: 45 Gy (pánev) + 20– 25 Gy (prostata). Desetileté OS: 43 % (I) vs 34 % (II); 10 let tumor specifická mortalita: 23 % (I) vs 36 % (II). Nebyl signifikantní rozdíl v četnosti kardiovaskulárních komplikací [46].

Řada dalších klinických studií se zabývala především posuzováním optimálního načasování a doby trvání neoadjuvantní/ adjuvantní léčby. Výstupem z těchto studií jsou následující doporučení:

• KP s nízkým rizikem: RT s modulovanou intenzitou s eskalací dávky bez ADT. Alternativou může být brachyterapie.
• KP se středním rizikem: pacienti, u kterých je možná ADT –  IMRT v kombinaci s ADT (4– 6 měsíců). U pacientů, kterým nelze aplikovat ADT (komorbidity, nesouhlas pro preferenci sexuální aktivity) –  IMRT (80 Gy) nebo kombinace IMRT + brachyterapie [47,48].
• KP s vysokým rizikem: T1– 2 N0– X M0 s PSA > 20 ng/ ml a/ nebo GS 8– 10, krátkodobé podání ADT nemá vliv na OS.Je vysoké riziko relapsu mimo ozařovanou oblast, a je tedy doporučen kombinovaný postup –  IMRT s eskalací dávky vč. ozáření oblasti pánevní LU + dlouhodobá ADT. Délka trvání ADT se řídí podle WHO performance statusu, komorbidit a počtu špatných prognostických faktorů (cT > T2c; GS 8– 10; PSA > 20 ng/ ml).
• KP T3– 4 N0– 1 M0: provedené studie potvrzují jednoznačný benefit kombinace RT a ADT ve srovnání s ADT samotnou. Kombinovaná léčba snižuje riziko úmrtí o 23 % a riziko úmrtí na KP o 46 % [49,50]. V jiné studii byla při mediánu sledování 7,6 roku tumor specifická mortalita 23,9 % u ADT samotné a 11,9 % u kombinované léčby, celková mortalita po 10 letech byla 39,4 % u ADT a 29,6 u kombinace ADT + RT [51].

Pooperační (adjuvantní) radioterapie (ART) po RAPE: stadium pT3, GS > 7 a pozitivní chirurgické okraje (R1) jsou spojeny s rizikem lokální recidivy ve více než 50 % během pěti let [52,53]. Ně­kte­ré prospektivní klinické studie se zabývaly přínosem ART po RAPE (EORTC 22911, ARO 96– 02, SWOG 8794). Z jejich analýz rezultovalo doporučení pro postup u pacientů s pT3 KP s rizikovými faktory lokální progrese (R1, ruptura kapsuly a/ nebo invaze do SV s PSA < 1 ng/ ml):

1. adjuvantní RT lůžka prostaty po restituci močových funkcí,
2. klinické a bio­logické sledování se záchrannou RT před dosažením hodnoty PSA 0,5 ng/ ml [54– 59].

Odložená (záchranná) radioterapie po RAPE (SRT): SRT nabízí možnost léčby u pacientů s perzistující nebo progredující hladinou PSA po RAPE. U více než 60 % pacientů, kteří jsou zaléčeni před dosažením hodnoty PSA 0,5 ng/ ml, je dosaženo nedetekovatelné hodnoty PSA, a je tak šance přibližně 80 % PFI během pěti let [58,59].

Rozhodnutí, zda zvolíme u vysoce rizikového pacienta s KP pT3– 4N0M0 s nedetekovatelným PSA ART nebo vyčkáme indikce SRT, je obtížné. V praxi by měl urolog pacienta před RAPE poučit o možnosti následné RT v případě přítomnosti rizikových faktorů progrese, a pokud tato situace nastane, diskuze o volbě postupu a načasování další terapie by se měl účastnit i poučený pacient.

Toxicita radioterapie: pacient musí být poučen o možné urogenitální a gastrointestinální toxicitě radioterapie (tab. 5).

Pokud jde o erektilní funkce, poškození v souvislosti s RT je menší než u RAPE. Metaanalýzy studií prokázaly, že pravděpodobnost zachování erektilní funkce po jednom roce od terapie je 0,76 po brachyterapii, 0,60 po kombinaci brachyterapie a EBRT, 0,55 po EBRT, 0,34 po nervy šetřící RAPE a 0,25 po standardní RAPE [61].

Je třeba zmínit i riziko indukce sekundárních malignit (rektum, močový měchýř) po RT, které bylo prokázáno v ně­kte­rých studiích. V retrospektivní studii hodnotící 30 552 mužů po RT a 55 552 mužů po RAPE bylo zjištěno 1,7krát vyšší riziko vzniku karcinomu rekta ve skupině po RT a 2,34krát vyšší riziko vzniku karcinomu močového měchýře [62,63].

Pacienti léčení RAPE s vyšším rizikem onemocnění měli nižší riziko vzniku metastáz a nádorově specifického úmrtí oproti pacientům léčeným RT (tab. 6).

Doporučení EAU pro radioterapii s kurativním záměrem (tab. 7).

Závěr

KP s vysokým rizikem není zcela jednoznačně definován. Je však zřejmé, že PSA > 20 ng/ ml, cT3– 4 a GS 8– 10 jsou charakteristiky, které vymezují část populace s nejvyšším rizikem progrese onemocnění a nádorově specifickou mortalitu.

U KP s vysokým rizikem je standardní způsob léčby RT + ADT. Chirurgický přístup (RAPE) je možný, avšak velmi častá je potřeba multimodální terapie.

Nelze jednoznačně definovat, která léčba je „lepší“. Proto je doporučena pečlivá rozvaha a multidisciplinární diskuze včetně informování pacienta o rizicích a benefitech a přihlédnutí k jeho preferencím.

MUDr. Vítězslav Vít

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00

vvit@fnbrno.cz