EAU –  Léčba LUTS u mužů by měla být především kombinační

Na nedávném kongresu Evropské urologické asociace (EAU) ve švédském Stockholmu byla prezentována data, která jednoznačně ukazují na to, že se lékaři při léčbě příznaků syndromu dolních cest močových u mužů až příliš soustřeďují na evakuační (obstrukční) symptomy a opomíjejí příznaky jímací (iritační), které zřejmě ještě negativněji ovlivňují kvalitu života jejich pacientů. Výsledky studie NEPTUNE II naopak demonstrují, že kombinovaná léčba tohoto onemocnění je účinná a dobře tolerovaná při krátkodobém i dlouhodobém použití.

Klíčová slova:
syndrom dolních cest močových, jímací příznaky, evakuační příznaky, hyperaktivní měchýř

Patofyziologické procesy oblasti dolních cest močových (DMC) se u obou pohlaví významně liší, především v souvislosti s výskytem benigní hyperplazie prostaty (BPH) u mužů, přesto je symptomatologie DMC u mužů a žen podobná. Určitě platí, že BPH je častou příčinou problémů s mikcí, nikoli však jedinou –  symptomy DMC totiž leckdy souvisí nejen s prostatou, ale i s funkcí močového měchýře. Současná medicína proto zavedla pojem LUTS (low urinary tract symptoms) neboli „syndrom dolních cest močových“, který je souhrnným názvem pro obtíže spojené s močením u mužů a může mít velmi negativní dopad jak na kvalitu života, tak na pracovní a společenské aktivity i sexuální vztahy.

LUTS u mužů (M‑LUTS) vykazuje multifaktoriální etiologii, souvisí s chorobami postihujícími prostatu (BPH, benigní prostatická obstrukce –  BPO) i močový měchýř (hyperaktivní močový měchýř – overactive bladder – OAB; symptomy u kardiovaskulárních či endokrinních chorob, idiopatická hyperaktivita detruzoru) [1]. Sekundárními příčinami OAB mohou být infekce a záněty močových cest, nádory prostaty či měchýře, konkrementy a striktury uretry. Hyperaktivita měchýře bývá také důsledkem neurologických onemocnění (cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba) a může být navozena i léky. Jedná se o komplexní problém –  jak bylo řečeno, příčinou M‑LUTS bývá BPH, která omezuje průtok moči a/ nebo hyperaktivní močový měchýř (OAB) způsobující náhlou, nutkavou potřebu močit (urgence), kterou nelze vůlí ovládnout. Pokud nemocný nestačí vyhledat toaletu a dojde k úniku moči, pak se jedná o urgentní inkontinenci. Dalšími symptomy OAB jsou vysoká četnost (frekvence) a časté noční močení (nykturie). K symptomům LUTS patří i tzv. postmikční dribbling (PD), malý únik moči bezprostředně po vymočení.

Problémy s mikcí se dělí do tří skupin. Zvětšená prostata, která nárůstem svého objemu postupně utlačuje močové cesty a omezuje průtok moči, obvykle stojí za evakuačními (obstrukčními) příznaky: zadrženým a přerušovaným močením, slabým či rozstřikovaným proudem moči a nutností tlačit při mikci přes břišní lis. Druhou skupinou jsou tzv. skladovací (jímací) příznaky, které souvisí s OAB a vyskytují se nejčastěji –  tvoří více než polovinu (51,3 %) symptomů DMC [2]. Třetí, tzv. postmikční skupinu příznaků tvoří PD a pocit neúplného vyprázdnění.

Nemocní nejsou adekvátně léčeni

Pojem LUTS přibližuje četné problémy s močením v širších souvislostech. Říká, že kromě zvětšování prostaty mohou být způsobeny i chybnou funkcí měchýře nebo jiných částí DMC. V klinické praxi mívají příznaky LUTS často smíšený původ. Podle statistik trpí asi 75 % jedinců se subvezikální obstrukcí při BPH souběžně jímacími symptomy [3].

M‑LUTS je dnes bohužel mnohem častěji léčen cílenou (mono)terapií zaměřenou na problémy s prostatou než terapií zaměřenou na močový měchýř. Jen 11 % mužů pouze s příznaky OAB dostává odpovídající léčbu močového měchýře, 6 % jich je léčeno kombinací přípravků na prostatu a měchýř, léky pouze na prostatu dostává 22 % z nich [2].

Zajímavé výsledky přinesla studie Jumadilové et al z roku 2005 [4]. Bylo zde u téměř 17 tisíc pacientů (převážně starších 60 let) zjištěno, že pouhým 8 % mužů, kteří trpí souběžně příznaky OAB a BPH, je také doporučována kombinovaná terapie, 9 % z nich užívá jen léky na OAB a 36 % pouze na prostatu. Zbylá procenta pacientů nejsou léčena vůbec. V této studii se tedy jen naprostému minimu nemocných dostávalo adekvátní léčby jejich symptomů.

V případě selhání monoterapie u mužů se středně závažným až závažným syndromem LUTS ve spojení s BPH je dle platných zásad Evropské urologické asociace (European Association of Urology – EAU) doporučeno zvážit terapii a‑blokátory (a1- AR antagonisty) společně s antimuskariniky. U 481 lékařů a jejich 3 977 pacientů byl proveden evropský průzkum [4]. Odhalil, že pouhých 7 % z 2 624 nemocných, kteří by teoreticky mohli mít nárok na kombinovanou léčbu, dostávalo skutečně obě terapie. Tento průzkum navíc zjistil, že u 55 % z 1 940 pacientů s monoterapií byl objeven alespoň jeden indikátor neadekvátní léčby. Ze závěrů průzkumu zaměřeného na nedostatečnou dia­gnostiku a neoptimální léčbu LUTS/ BPH tedy vyplývá, že téměř 93 % všech pacientů s jímacími a evakuačními symptomy, které souvisí s LUTS a BPH, není pravděpodobně léčeno adekvátně [5].

Co zjistila studie NEPTUNE

Na letošním kongresu EAU ve Stockholmu byla prezentována samostatná studie NEPTUNE [5,6]. Sledovala podávání fixní kombinace (fixed dose combination – FDC) antimuskarinika solifenacinu a a‑blokátoru tamsulosinu u mužů s jímacími a evakuačními symptomy. Podle hodnocení pacientů zlepšovala tato kombinace celkové mezinárodní skóre prostatických symptomů (IPSS), evakuaci moči a kvalitu života až po dobu 52 týdnů. Výsledky průzkumu dokazují, že se lékaři při léčbě močových cest u mužů příliš soustřeďují na evakuační symptomy a opomíjejí jímací příznaky, které pravděpodobně ještě více ovlivňují kvalitu života. Léčba zaměřená společně na prostatu i močový měchýř je nutná k zajištění účinné terapie všech symptomů spojených s onemocněním LUTS/ BPH a výsledky studie NEPTUNE II demonstrují, že je efektivní a dobře tolerovaná při krátkodobém i dlouhodobém použití.

Odděleně od výše zmíněné studie bylo realizováno i rozšíření (otevřené s flexibilním dávkováním) 12týdenní fáze III studie NEPTUNE. Hodnotil se zde dlouhodobý účinek a tolerance FDC solifenacinu (6 či 9 mg) a tamsulosinu (0,4 mg) podávané jednou denně u 1 066 pacientů s jímacími a evakuačními symptomy LUTS. Dotazník IPSS je dobrou pomůckou ke stratifikaci nemocných ve smyslu rozklíčování přítomnosti pouze jímacích (otázky č. 2, 4 a 7 zaměřené na urgenci, frekvenci a nykturii) nebo i evakuačních symptomů (těm jsou věnovány ostatní otázky kromě otázky č. 8, která je zaměřena na kvalitu života). Celkové skóre IPSS bylo vůči výchozím hodnotám studie NEPTUNE nižší o 9 bodů a průměrné množství mikcí za 24 hod se snížilo o 2,5. Z hlediska kvality života bylo průměrné skóre IPSS na konci léčby sníženo o 1,9 bodu oproti výchozí hodnotě. Skóre hodnocení potíží s OAB (OAB‑q) a hodnocení kvality života (HRQoL) se při podání této fixní kombinace zlepšilo během čtyř týdnů a nadále přetrvávalo až po dobu 52 týdnů. S účinností a bezpečností terapie bylo celkově spokojeno 78 % nemocných.

Vůbec první fixní kombinace

Co z uvedeného vyplývá? Pokud převažují jímací symptomy, pak by měli nemocní s M‑LUTS primárně dostávat antimuskarinika. Terapie nemocných s převahou evakuačních nebo evakuačních + jímacích symp­tomů by měla být zahájena a‑blokátory, pokud nedojde po měsíci léčby ke zlepšení jímacích příznaků, pak by se k terapii mělo přidat antimuskarinikum [6,7]. Nemocní s prevalencí evakuačních LUTS a s rezistencí na konzervativní terapii jsou indikováni k desobstrukční chirurgické léčbě, přičemž transuretrální resekce prostaty (TURP) zůstává nadále zlatým standardem chirurgického řešení BPH [1].

Stručně řečeno –  pacienti s BPH by tedy měli být léčeni léky na BPH, nemocní s OAB by měli užívat anticholinergika a u pacientů se souběžným výskytem BPH/ OAB je nejúčinnější kombinovaná terapie. Kombinace a‑blokátoru a antimuskarinika může být podána nemocným se středně závažným až závažným LUTS, pokud nebylo monoterapií kterýmkoli léčivem dosaženo výrazného snížení symptomů. Dle epidemiologických dat z ČR se jedná prakticky o všechny pacienty s léčenými symptomy plynoucími z BPH [3].

Každý muž, u kterého nedochází k dostatečné kontrole syndromu LUTS/ BPH a trpí jímacími i evakuačními symptomy, je tedy vhodným kandidátem pro zmiňovanou kombinační léčbu, o které hovoří i nová evropská doporučení [1]. Podle nich terapie kombinací a‑blokátoru a inhibitoru 5- a reduktázy (5-x ARI) není doporučena pro krátkodobé (< 1 rok) užívání a měla by být nabídnuta mužům se středně závažným až závažným M‑LUTS, zvětšenou prostatou a sníženým maximálním průtokem moči Q_max (jedinci s vyšším rizikem rozvoje progrese). V této indikaci byl v ČR koncem loňského roku zaregistrován přípravek s řízeným uvolňováním URIZIA (fixní kombinace 6 mg solifenacinu/ 0,4 mg tamsulosinu), který je určen k léčbě středně závažných až závažných symptomů městnání (urgence, frekvence) a evakuačních symptomů souvisejících s BPH u mužů bez adekvátní odpovědi na monoterapii.

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.

Urologická klinika LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

dpacik@fnbrno.cz