Řešení infekcí močových cest souvisejících s katetrizací (založené na důkazech)

Czech version English version

: B. Köves; A. Hajdú; P. Tenke; T. E. Bjerklund Johansen
: Department of Urology South-Pest Hospital
: Urol List 2014; 12(3): 9-12

Infekce močových cest vznikající v důsledku katetrizace (CAUTI) představují jednu z hlavních příčin infekčních onemocnění, k nimž dochází během hospitalizace pacienta. Vedle významného dopadu na morbiditu i mortalitu pacienta má tento typ infekce rovněž nezanedbatelné ekonomické důsledky. Vhodná péče o pacienty se zavedeným katetrem má tedy zcela zásadní význam. V tomto přehledovém článku předkládáme nejnovější informace (založené na důkazech) o léčbě CAUTI. Speciální pozornost je věnována různým možnostem prevence a léčby, jako jsou např. programy pro kontrolu infekce a upomínací systémy, povrchové úpravy různých materiálů, profylaxe antibiotiky a vhodná léčba symptomatických infekcí souvisejících s katetrizací. Optimální technologie pro prevenci CAUTI nebyla dosud vyvinuta a ačkoli nejrůznější přístupy vykazují slibné výsledky, zatím nejúčinnější formou zůstává prevence zbytečného zavádění katetru a jeho co možná nejrychlejší odstranění. Při manipulaci s katetry je nezbytné dodržovat doporučení stanovená na základě důkazů a postupovat v souladu s patřičnými guidelines.

Klíčová slova:
katetr, bakteriurie, infekce, CAUTI, prevence

Úvod

Infekce močových cest (urinary tract infections – UTI) patří celosvětově mezi nejčastěji se vyskytující variantu bakteriálních infekcí a představují přibližně 40 % všech infekcí, k nimž dochází během hospitalizace pacienta ve zdravotnickém zařízení [1]. Vedle významného dopadu na morbiditu i mortalitu pacienta má tento typ infekce rovněž nezanedbatelné ekonomické důsledky. Infekce močových cest se považuje za jednu z nejvýznamnějších forem infekcí, které vznikají v souvislosti se zdravotní péčí [1]. Jeden z hlavních rizikových faktorů představuje zavedení močového katetru, který je příčinou vzniku tohoto typu infekce až v 80 % případů [2]. Vhodná prevence a následně léčba infekcí močových cest vznikajících v důsledku katetrizace (catheter‑associated urinary tract infection – CAUTI) je tedy zásadním úkolem nejen pro urology, ale všechen zdravotnický personál.

Tento přehledový článek si klade za cíl prezentovat nejnovější poznatky v této problematice a poskytnout doporučení založená na důkazech pro prevenci a následnou léčbu bakteriurie a infekcí močových cest souvisejících s katetrizací. Doporučení jsou klasifikována na základě stupnice Oxfordského centra pro medicínu založené na důkazech (modifikace klasifikace amerického institutu Department of Health and Human Services), která znázorňuje úroveň důkazu pomocí římských číslic a stupně doporučení formou velkých písmen [3]. Informace obsažené v tomto článku byly částečně otištěny i v jiných publikacích [4].

Definice

Podle Národní sítě pro bezpečnost ve zdravotnictví (National Healthcare Safety Network – NHSN), což je monitorovací systém Centra pro kontrolu a prevenci chorob (Centers for disease control – CDC), je CAUTI definována jako UTI u pacienta, který má katetr zaveden po dobu více než dvou dnů od diagnostikování onemocnění (den, kdy byl zaveden katetr, se počítá jako první den). Pakliže byl močový katetr zaveden déle než dva kalendářní dny a následně byl odstraněn, musí být kritéria pro UTI splněna v den vyjmutí katetru nebo další den [5].

V roce 2009 byla z definice CAUTI Národní sítě pro bezpečnost ve zdravotnictví vyňata asymptomatická bakteriurie, což mohlo způsobit potenciální pokles incidence zaznamenaných případů CAUTI a s nimi souvisejících výsledků uváděných v databázích zdravotnických zařízení. Tento aspekt by měl být zohledněn při longitudinálním monitorování i při srovnávání míry výskytu CAUTI v systémech zdravotnických zařízení v posledních letech [6].

V roce 2010 uveřejnila Evropská urologická asociace (European Association of Urology – EAU) novou klasifikaci infekce močových cest, která je založena na klinické manifestaci UTI, kategorizaci rizikových faktorů (ORENUC) a dostupnosti vhodné antimikrobiální léčby [7]. V tomto novém klasifikačním systému je asymptomatická bakteriurie považována za rizikový faktor a nikoli za samostatný typ UTI. Podobně i dlouhodobě zavedený katetr spadá do speciální kategorie rizikových faktorů (močový katetr a neřešitelné urologické rizikové faktory s rizikem horšího výsledku).

Prevence bakteriurie a CAUTI souvisejících s katetrizací

V uplynulých desetiletích byla testována řada opatření pro prevenci nebo alespoň oddálení vzniku bakteriurie/ CAUTI souvisejících s katetrizací. Existují omezené důkazy, že riziko bakteriurie zůstává stejně vysoké i v případě, že je užita sterilní katetrizační technika nebo antiseptický gel (IIa) [8,9]. Obvykle se postupuje podle následujících obecně platných doporučení (III) [10]:

užívat uzavřený drenážní systém (B),
co možná nejvíce zkrátit dobu zavedení katetru (A),
zavádět katetr za antiseptických podmínek (B),
drenážní vak udržovat pod úrovní močového měchýře a spojovací hadičkou (B).

V rámci prevence vzniku CAUTI se užívá řada specifických opatření, některá jsou stále ve fázi výzkumu. V další části dokumentu uvádíme některé nejdůležitější mechanizmy.

Programy pro kontrolu infekce

Míru výskytu CAUTI a s nimi souvisejících komplikací lze účinně redukovat pomocí programů pro kontrolu infekce v jednotlivých zdravotnických zařízeních a doporučení pro manipulaci s katetry a péči o ně (poučení personálu o zavádění katetru, péči o něj a jeho odstranění, dodržování přísnější hygieny rukou atd.) [11– 13]. Zavádění podobných systému do praxe však může být náročné a vyžaduje spolupráci a nasazení všech odpovědných osob na všech úrovních.

Systémy upomínající personál o vyjmutí katetru, když jeho zavedení není dále indikováno

Časné odstranění katetru je důležitým opatřením pro redukci výskytu infekcí souvisejících s katetry [14]. Guidelines publikované hlavními mezinárodními společnostmi doporučují užívání elektronických upomínek a dalších systémů, které zdravotní sestry upozorní na potřebu odstranění katetru, jehož zavedení již není nezbytné, případně zkrácení délky katetrizace (B) [10,15]. Zdravotnická zařízení, která podobné monitorovací systémy využívají, shodně uvádějí kratší interval katetrizace a pokles incidence CAUTI [12,16,17].

Povrchové úpravy a materiály pro výrobu katetrů

Vzhledem k tomu, že vznik biofilmu a s ním souvisejících infekcí představuje závažný problém u všech implantátů a zařízení zhotovených z biomateriálů, se výrobci snaží upravovat povrch biomateriálů s cílem oddálit tvorbu biofilmu. S tímto účelem byly vyvinuty nejrůznější mechanizmy [18– 22]:

materiály umožňující kontrolované uvolňování antimikrobiálních látek (minocyklin, rifampicin, nitrofurantoin),
potažení povrchu zařízení materiálem s antiseptickými vlastnostmi (slitiny stříbra),
povrchové úpravy podporující hydrofobicitu materiálu nebo vytváření funkčních skupin s přirozenou antimikrobiální aktivitou,
užívání antiadhezivních povrchů jako např. heparin a fosforylcholin.

Většina výše uvedených opatření umožňuje redukovat vznik bakteriurie v případě krátkodobé katetrizace (méně než jeden týden), nebyl však zaznamenán žádný dlouhodobý efekt [23]. Rutinní užívání těchto metod tedy nelze doporučit (B) [10].

Pro účely čisté intermitentní katetrizace (ČIK) se v urologii běžně užívají katetry s hydrofilním povrchem. Přestože některé studie podporují užívání katetrů s hydrofilním povrchem [24,25], výsledky jiných publikací neukazují ve srovnání s běžnými katetry významný rozdíl ve výskytu symptomatických UTI [26]. V nedávné době publikované metaanalýze autoři zaznamenali méně častý výskyt UTI při užívání katetrů s hydrofilním povrchem při ČIK u pacientů s poraněním míchy [27].

Profylaxe antibiotiky

Přehled publikací z databáze Cochrane z roku 2005 poskytuje pouze slabé důkazy, že by profylaxe antibiotiky vedla u pacientů, kteří měli po operaci břicha močový katetr zaveden po dobu 24 hod, ke snížení výskytu symptomatických UTI ve srovnání s aplikací antibiotik v případě klinické indikace. Omezené důkazy nasvědčují tomu, že profylaktická aplikace antibiotik redukuje vznik bakteriurie u pacientů, kteří nepodstoupili operační léčbu (Ia) [9]. Podle guidelines EAU a Centra pro kontrolu a prevenci chorob tedy rutinní profylaxi antibiotiky při krátkodobé katetrizaci nelze nedoporučit (A). V nedávné době provedená metaanalýza ukazuje, že u pacientů s krátce zavedeným katetrem (maximálně dva týdny) souvisela profylaxe s menším výskytem bakteriurie [28]. Z klinického hlediska však největší problém představuje míra výskytu symptomatických CAUTI. Pro změnu stávajících doporučení by tedy byly nezbytné zásadní důkazy prokazující efekt profylaxe.

S ohledem na profylaxi antibiotiky při dlouhodobější katetrizaci nelze vzhledem k nedostatku dostupných údajů stanovit žádná doporučení (Ia) (D) [29]. Výměna antibiotik v cyklech po jednom týdnu může potenciálně redukovat riziko vzniku rezistence, před stanovením závazných doporučení je však nezbytný další výzkum.

U pacientů, kteří provádějí ČIK, se v současné době rutinní profylaxe antibiotiky nedoporučuje [10]. Nejnovější přehledový článek z databáze Cochrane uvádí nekonzistentní údaje s ohledem na efekt profylaxe antibiotiky u pacientů se symptomatickými UTI [30].

Další preventivní opatření

Autoři Cochrane přehledu dospěli k závěru, že užívání produktů obsahujících výtažek z brusinek nevede u pacientů s neurogenním močovým měchýřem (kteří vyžadují ČIK nebo zavedení katetru) k redukci výskytu CAUTI [31], tyto produkty tedy nelze v současné době doporučit (A).

Irigace katetru pomocí antiseptických látek nebo antibiotik nepřináší v rámci prevence bakteriurie u pacientů se zavedeným katetrem žádný účinek [32], tuto metodu tedy nelze doporučit (B).

Léčba asymptomatické bakteriurie související se zavedeným katetrem (CAB)

Obecně se léčba CAB nedoporučuje, protože bakteriurii se zlikvidovat nepodaří a antimikrobiální léčba naopak může přispívat k selekci rezistentních organizmů a nežádoucím reakcím. Nemáme k dispozici žádné důkazy, že by antimikrobiální léčba CAB vedla u pacientů s katetrem k redukci morbidity nebo mortality souvisejících s UTI [33], systematická antimikrobiální léčba CAB se tedy doporučuje jen v následujících případech [34– 36]:

u pacientů, kteří podstupují operační léčbu urologického onemocnění nebo implantaci protézy (A),
u pacientů s vysokým rizikem závažných infekčních komplikací (C),
u gravidních pacientek (B),
v případě infekcí vyvolaných kmeny bakterií, které mají na svědomí vysokou incidenci bakteriemie, např. Serratia marcescens (B).

Pakliže je katetr dostatečně drenován, rutinní rozbor moči se u asymptomatických pacientů s katetrem rovněž nedoporučuje (B), protože ve většině případů není nutná žádná léčba.

Léčba symptomatických CAUTI

Podle nejnovějších důkazů je systémová léčba antibiotiky indikována pouze u pacientů se symptomatickými CAUTI [30]. Nejčastějším klinickým projevem symptomatické UTI u pacientů s katetrem je horečka. Vzhledem k tomu, že pacienti s dlouhodobě zavedeným katetrem mají vždy pozitivní kultivaci moči, je definitivní diagnostikování zdroje infekce u febrilních pacientů bez lokalizace močopohlavních symptomů problematické. V případě absence faktorů umožňujících lokalizovat příčinu, jako např. obstrukce, hematurie nebo citlivost v oblasti kostovertebrálního úhlu, je třeba zvážit alternativní diagnózy.

Vzhledem k možnosti tvorby biofilmu na povrchu katetru může být vhodné před zahájením léčby katetr vyměnit (pokud je zaveden déle než sedm dnů) (B) [37].

Obvykle je empirická léčba zahájena aplikací širokospektrálních antibiotik. Později může být nezbytné volbu antibiotik přizpůsobit výsledkům kultivace moči (A). Před zahájením jakékoli antibakteriální léčby je tedy nutné provést kultivaci moči (a u pacientů se sepsí rovněž rozbor krve na kultivaci) (A).

Analýza prognostických faktorů pro vznik CAUTI vedoucích k následné bakteriemii ukazuje, že nevhodně zvolená empirická léčba je spojena s horším výsledkem a vyšší mírou mortality [38]. Riziko indikace nevhodné empirické léčby se zvyšuje u pacientů s bakteriemií vyvolanou uropatogeny rezistentními na antibiotika. Mezi prediktory vzniku těchto patogenů patří předchozí léčba antibiotiky a vznik bakteriemie během hospitalizace pacienta. Na základě těchto údajů by měla být empirická léčba antibiotiky zacílena proti multirezistentním uropatogenům, jako např. Enterobacteriaceae, E. faecalis nebo P. aeruginosa.

S ohledem na délku léčby CAUTI nebylo zatím dosaženo konsenzu. Antimikrobiální terapie obvykle trvá 5– 21 dnů, v závislosti na příčině infekce, komorbiditách a reakci pacienta na léčbu [39– 41]. U pacientů s CAUTI, kteří nejsou v závažném stavu, lze zvážit pětidenní aplikaci fluorochinolonů (B) [42,43].

Alternativní metody

U vybraných pacientů se jako alternativa k močovému katetru doporučuje zavedení suprapubického katetru [10,15]. Suprapubický katetr poskytuje oproti katetru zavedenému močovou trubicí několik výhod (včetně většího komfortu pro pacienta atd.) a některé údaje nasvědčují tomu, že může být spojen s nižším rizikem vzniku CAB i CAUTI. Důkazy podporující toto tvrzení však nemají dostatečnou kvalitu a obvykle se týkají pouze krátkodobé katetrizace [10,15].

V prospektivní studii byl při odstranění suprapubického katetru výskyt bakteriurie zaznamenán u 95 % pacientů, u 11 % pacientů byl přítomen alespoň jeden symptom CAUTI [44]. Riziko vzniku CAB i CAUTI se zvyšovalo spolu s délkou trvání katetrizace. Studie uvádí výskyt stejných bakteriálních kmenů jako v biofilmu nalézajícím se na močových katetrech, z čehož vyplývá, že kůže představuje ve srovnání s močovým katetrem pouze zanedbatelný zdroj bakterií. Jak ukazují výše uvedené výsledky, užívání suprapubického katetru není spojeno s menším výskytem CAB než užívání močového katetru. Zda se tyto přístupy liší s ohledem na výskyt symptomatické infekce, je nutné teprve prokázat.

Závěr

Navzdory všem snahám o omezení výskytu infekcí souvisejících s katetrizací (které pozorujeme v uplynulých desetiletích) CAUTI stále představují významnou příčinu morbidity a s ní souvisejících nákladů. V současné době je testována řada různých preventivních opatření, některé metody dosahují slibných výsledků. Díky užívání upomínacích systémů a programů pro kontrolu infekce lze účinně redukovat výskyt CAUTI, stále však nebyl vyvinut optimální materiál pro výrobu katetrů ani optimální potah katetrů. Nejúčinnějším způsobem prevence zůstává nadále předcházení zbytečnému zavádění katetru a jeho co možná nejčasnější vyjmutí. Při manipulaci s katetry je nezbytné dodržovat doporučení stanovená na základě důkazů a postupovat v souladu s patřičnými guidelines.

Prof. Béla Köves

Department of Urology

South-Pest Hospital

Köves Str. 1. 1204, Budapest, Hungary

bkoves@gmail.com

Sources

1. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr et al. Estimating health care‑associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep 2007; 122(2): 160– 166.

2. Stamm WE, Martin SM, Bennett JV. Epidemiology of nosocomial infection due to Gram‑negative bacilli: aspects relevant to development and use of vaccines. J Infect Dis 1977; 136 (Suppl): S151– S160.

3. US department of health and human services, public health service. Agency for Health Care Policy and Research 1992: 115– 127.

4. Tenke P, Köves B, Johansen TE. An update on prevention and treatment of catheter‑associated urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis 2014; 27(1): 102– 107. doi: 10.1097/ QCO.0000000000000031.

5. Centers for disease control and prevention. Available from: http:/ / www.cdc.gov/ nhsn/ acute‑care‑hospital/ CAUTI/ .

6. Press MJ, Metlay JP. Catheter‑associated urinary tract infection: does changing the definition change quality? Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34(3): 313– 315. doi: 10.1086/ 669525.

7. Johansen TE, Botto H, Cek M et al. Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ ESIU classification system. Int J Antimicrob Agents 2011; 38 (Suppl): 64– 70. doi: 10.1016/ j.ijantimicag.2011.09.009.

8. Carapeti EA, Andrews SM, Bentley PG. Randomised study of sterile versus non‑sterile urethral catheterisation. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78(1): 59– 60.

9. Schiotz HA. Antiseptic catheter gel and urinary tract infection after short‑term postoperative catheterization in women. Arch Gynecol Obstet 1996; 258(2): 97– 100.

10. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE et al. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter‑associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008; 31 (Suppl 1): S68– S78.

11. Leblebicioglu H, Ersoz G, Rosenthal VD et al. Impact of a multidimensional infection control approach on catheter‑associated urinary tract infection rates in adult intensive care units in 10 cities of Turkey: International Nosocomial Infection Control Consortium findings (INICC). Am J Infect Control 2013; 41(10): 885– 891. doi: 10.1016/ j.ajic.2013.01.028.

12. Fakih MG, Heavens M, Ratcliffe CJ et al. First step to reducing infection risk as a system: evaluation of infection prevention processes for 71 hospitals. Am J Infect Control 2013; 41(11): 950– 954. doi: 10.1016/ j.ajic.2013.04.019.

13. Kanj SS, Zahreddine N, Rosenthal VD et al. Impact of a multidimensional infection control approach on catheter‑associated urinary tract infection rates in an adult intensive care unit in Lebanon: International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) findings. Int J Infect Dis 2013; 17(9): e686– e690. doi: 10.1016/ j.ijid.2013.01.020.

14. Wald HL, Ma A, Bratzler DW et al. Indwelling urinary catheter use in the postoperative period: analysis of the national surgical infection prevention project data. Arch Surg 2008; 143(6): 551– 557. doi: 10.1001/ archsurg.143.6.551.

15. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK et al. Guideline for prevention of catheter‑associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(4): 319– 326. doi: 10.1086/ 651091.

16. Parry MF, Grant B, Sestovic M. Successful reduction in catheter‑associated urinary tract infections: focus on nurse‑directed catheter removal. Am J Infect Control 2013; 41(12): 1178– 1181. doi: 10.1016/ j.ajic.2013.03.296.

17. Magers TL. Using evidence‑based practice to reduce catheter‑associated urinary tract infections. Am J Nurs 2013; 113(6): 34– 42. doi: 10.1097/ 01.NAJ.0000430923.07539.a7.

18. Reid G, Habash M, Vachon D et al. Oral fluoroquinolone therapy results in drug adsorption on ureteral stents and prevention of biofilm formation. Int J Antimicrob Agents 2001; 17(4): 317– 319, discussion: 319– 320.

19. Reid G, Potter P, Delaney G et al. Ofloxacin for the treatment of urinary tract infections and biofilms in spinal cord injury. Int J Antimicrob Agents 2000; 13(4): 305– 307.

20. Shigeta M, Komatsuzawa H, Sugai M et al. Effect of the growth rate of Pseudomonas aeruginosa biofilms on the susceptibility to antimicrobial agents. Chemotherapy 1997; 43(2): 137– 141.

21. Reid G. Biofilms in infectious disease and on medical devices. Int J Antimicrob Agents 1999; 11(3– 4): 223– 226, discussion: 237– 239.

22. Sofer M, Denstedt JD. Encrustation of biomaterials in the urinary tract. Curr Opin Urol 2000; 10(6): 563– 569.

23. Tenke P, Köves B, Nagy K et al. Update on biofilm infections in the urinary tract. World J Urol 2012; 30(1): 51– 57. doi: 10.1007/ s00345‑011‑0689‑9.

24. De Ridder DJ, Everaert K, Fernández LG et al. Intermittent catheterisation with hydrophilic‑coated catheters (SpeediCath) reduces the risk of clinical urinary tract infection in spinal cord injured patients: a prospective randomised parallel comparative trial. Eur Urol 2005; 48(6): 991– 995.

25. Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of short‑term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2): CD004013. doi: 10.1002/ 14651858.CD004013.pub3.

26. Sarica S, Akkoc Y, Karapolat H et al. Comparison of the use of conventional, hydrophilic and gel‑lubricated catheters with regard to urethral micro trauma, urinary system infection, and patient satisfaction in patients with spinal cord injury: a randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2010; 46(4): 473– 479.

27. Li L, Ye W, Ruan H et al. Impact of hydrophilic catheters on urinary tract infections in people with spinal cord injury: systematic review and meta‑analysis of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94(4): 782– 787. doi: 10.1016/ j.apmr.2012.11.010.

28. Lusardi G, Lipp A, Shaw C. Antibiotic prophylaxis for short‑term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD005428. doi: 10.1002/ 14651858.CD005428.pub2.

29. Niël‑Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for long‑term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD004201.

30. Niël‑Weise BS, van den Broek PJ, da Silva EM et al. Urinary catheter policies for long‑term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD004201. doi: 10.1002/ 14651858.CD004201.pub3.

31. Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD001321. doi: 10.1002/ 14651858.CD001321.pub4.

32. Davies AJ, Desai HN, Turton S et al. Does instillation of chlorhexidine into the bladder of catheterized geriatric patients help reduce bacteriuria? J Hosp Infect 1987; (1): 72– 75.

33. Niël‑Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic policies for short‑term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD005428.

34. Kumon H. Management of biofilm infections in the urinary tract. World J Surg 2000; 24(10): 1193– 1196.

35. Rutala WA, Kennedy VA, Loflin HB et al. Serratia marcescens nosocomial infections of the urinary tract associated with urine measuring containers and urinometers. Am J Med 1981; 70(3): 659– 663.

36. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM et al. A prospective microbiologic study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis 1982; 146(6): 719– 723.

37. Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000; 164(4): 1254– 1258.

38. Ortega M, Marco F, Soriano A et al. Epidemiology and prognostic determinants of bacteraemic catheter‑acquired urinary tract infection in a single institution from 1991 to 2010. J Infect 2013; 67(4): 282– 287. doi: 10.1016/ j.jinf.2013.06.003.

39. Zimakoff JD, Pontoppidan B, Larsen SO et al. The management of urinary catheters: compliance of practice in Danish hospitals, nursing homes and home care to national guidelines. Scand J Urol Nephrol 1995; 29(3): 299– 309.

40. Harding GK, Nicolle LE, Ronald AR et al. How long should catheter‑acquired urinary tract infection in women be treated? A randomized controlled study. Ann Intern Med 1991; 114(9): 713– 719.

41. Nicolle LE. Catheter‑related urinary tract infection. Drugs Aging 2005; 22(8): 627– 639.

42. Nicolle LE. A practical guide to antimicrobial management of complicated urinary tract infection. Drugs Aging 2001; 18(4): 243– 254.

43. Peterson J, Kaul S, Khashab M et al. A double‑blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once‑daily for five days with ciprofloxacin 400/ 500 mg twice‑daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology 2008; 71(1): 17– 22. doi: 10.1016/ j.urology.2007.09.002.

44. Bonkat G, Widmer AF, Rieken M et al. Microbial biofilm formation and catheter‑associated bacteriuria in patients with suprapubic catheterisation. World J Urol 2013; 31(3): 565–571. doi: 10.1007/s00345‑012‑0930‑1.