Simultánní ipsilaterální nefrektomie a transplantace ledviny u pacientů s polycystickým onemocněním ledviny

Overview

Při transplantaci ledviny postižené onemocněním v konečném stadiu (ESRD) u pacientů s polycystickým onemocněním ledvin (PKD) je naprosto nezbytná prevence peroperačních komplikací souvisejících se zvětšenou polycystickou ledvinou. Autoři studie retrospektivně hodnotí klinický průběh a výsledky transplantace ledviny u pacientů s ESRD a PKD. Do studie bylo zařazeno 11 pacientů (šest mužů a pět žen; střední věk v době transplantace 54 let, rozmezí 37–67 let). Pacienti byli po operaci sledováni po střední dobu 35 měsíců (9–134 měsíců). Ipsilaterální ledvina byla odstraněna současně s transplantací kromě jediného případu, kdy bylo nutné ledvinu odstranit dříve z důvodu infekce. Všichni pacienti jsou naživu s funkčním transplantátem. Střední hodnota kreatininu při posledním měření činila 1,08 (0,67–3,17) mg/dl. Celkem u čtyř pacientů došlo k akutní rejekci, u dvou pacientů se vyskytla virová infekce, u dalších dvou bakteriální infekce ve vlastní ledvině (u jednoho provedena nefrektomie) a u jednoho pacienta ileus. U šesti pacientů došlo ke zmenšení velikosti zbývající ledviny, u čtyř pacientů nebyla zaznamenána žádná změna a pouze u jednoho došlo k jejímu zvětšení, v důsledku čehož byla 11 let po transplantaci indikována nefrektomie. U většiny pacientů dochází po úspěšné transplantaci ledviny ke zmenšení vlastní ledviny s PKD. Ipsilaterální nefrektomie představuje bezpečnou techniku volby pro zajištění místa pro implantaci alograftu.

Klíčová slova:
komplikace, onemocnění ledviny v konečném stadiu, transplantace ledviny, nefrektomie vlastní ledviny, polycystické onemocnění ledvin

U pacientů s polycystickým onemocněním ledvin (PKD), u nichž dojde k chronickému selhání ledvin, se vyskytují specifické komorbidity, jako např. infekce renální cysty, krvácení v ledvině, komprese v dů­sledku rezistence (dyskomfort, bo­lest), systé­mové aneuryzmatické postižení a divertikly kolon. Řešení peroperačních komplikací souvisejících se zvětšenou polycystickou ledvinou je při transplantaci ledviny postižené onemocněním v koneč­ném stadiu (ESRD) u pacientů s polycystic­kým onemocněním ledvin (PKD) naprosto nezbytné. Možnost dárcovství orgánů mezi partnery umožnila v Japonsku provádět od počátku tohoto tisíciletí transplantaci ledviny u pacientů s PKD. V roce 2010 činil v Japonsku počet transplantací ledviny u pacientů s PKD 76 případů z 1 332 trans­plantací celkem [1]. Ačkoli transplantace ledviny u pacientů s PKD není spojena s žádným významným imunologickým rizikem, je nutné před výkonem zohlednit všechny výše uváděné faktory (infekce, komprese a aneuryzma). Uvádí se, že bila­terální simultánní nefrektomie (před transplantací i po ní) vlastní ledviny je spojena s významnou morbiditou [2]. V našem centru proto provádíme odstranění ipsilaterální ledviny současně s transplantací ledviny, abychom zabezpečili prostor pro alograft. Autoři retrospektivně hodnotí klinický průběh a výsledný stav zbývající ledviny po transplantaci u pacientů s ESRD a PKD.

PACIENTI A METODY

Retrospektivně jsme hodnotili lékařské záznamy 11 pacientů, u nichž došlo v dů­sledku PKD k selhání ledviny a kteří podstoupili transplantaci ledviny v našem centru v letech 2000–2011. Tab. 1 uvádí seznam předoperačních faktorů a komorbidit u jednotlivých pacientů. V anamnéze pacientů se vyskytovaly čtyři případy onemocnění mozku (mozkový infarkt u dvou a cerebrální aneuryzma u dalších dvou pacientů), dva případy srdečního onemocnění (hypertrofická kardiomyopa­tie (HCM) a regurgitace aortální chlopně (AVR)) a dva případy benigní prostatické hyperplazie. Pacient číslo tři (53letý muž) měl anamnézu konkrementu ve společ­ném žlučovodu (CBD) a chronickou infekci HBV a HCM. Pacientka číslo devět (47letá žena) s anamnézou AVR (léčeno implantací umělé chlopně a trvalou profylaktic­kou medikací antikoagulancií) byla rovněž léčena pro prolaktinom.

Střední index tělesné hmotnosti (BMI) pa­cientů činil 22,1 (rozmezí 18,4–25,8) kg/m2. Fyzický stav pacienta před operací podle klasifikace Americké anesteziologické společnosti (ASA) byl hodnocen jako 1 nebo 2. Byl spočítán Charlsonův index/ /skóre komorbidit [3] a uváděn jako vá­žený index komorbidity (číslo 2–4), kombinované skóre stavu a skóre odpovídající věku (2–5) a odhadovaná míra přežití po 10 le­tech (21–90 %). Tři pacienti (2–4) měli poměrně vysoké riziko (kombinované skóre a skóre odpovídající věku a 21% odhado­vaná míra přežití 10 let).

Tab. 2 uvádí demografické údaje pa­cientů související s dialýzou a transplantací. Všichni pacienti měli autozomálně dominantní PKD, vyjma pacienta se sporadickým PKD (číslo 9). V pěti případech byla provedena preemptivní transplantace ledviny. V polovině případů z deseti transplantací od živého dárce byl dárcem partner/ /partnerka pacienta. V pěti případech se jednalo o transplantaci s nekompatibilní krevní skupinou ABO, pacienti užívali ritu­ximab a podstoupili plazmaferézu v rámci desenzitizačního protokolu. Všichni pa­cienti podstoupili čtyřnásobnou imunosupresi zahrnující aplikaci basiliximabu, inhibitoru kalcineurinu, mykofenolátu mo­fe­tilu a steroidů. Jedna pacientka (číslo 7) vyžadovala současně s transplantací ledviny provedení splenektomie z důvodu přítomnosti protilátky proti HLA antigenům dárce i protilátky proti ABO.

VÝSLEDKY

Tab. 3 uvádí data týkající se operace a pooperačního průběhu. Deset pacientů podstoupilo transplantaci ledviny oka­mžitě po ipsilaterální nefrektomii vlastní led­viny (prostřednictvím jediné incize ve třech případech a samostatnou incizí v sedmi případech). Jedna pacientka (číslo 9) podstoupila pouze levostrannou transplan­taci, neboť její ledvina byla odstraněna 11 let před výkonem z důvodu symptomatické infekce PKD. Střední délka ope­race v deseti případech činila (nefrektomie vlastní ledviny a transplantace) 9,05 hod (rozmezí 7,09–11,51). Střední krevní ztráta činila 600 ml (rozmezí 530–1 510 ml), u pěti pacientů byla nutná krevní transfuze. Ve třech případech byla nutná ex vivo renální arterioplastika, neboť alograft měl větší počet arterií. U pacientky číslo 7 byla provedena nefrektomie vlastní ledviny a transplantace na levé straně, neboť bylo z důvodu protilátek proti HLA antigenům nezbytné provedení splenektomie. Pa­cienti byli propuštěni v rozmezí 20–49 dnů po operaci (střední hodnota 31 dnů). U dvou pacientů se vyskytly závažné ope­rační komplikace (komplikace stupně IIIb podle Clavienovy klasifikace 4). U jednoho pacienta (číslo 6, 52 let) byla provedena otevřená laparotomie a hemostáza z dů­vodu krvácení v renálním parenchymu po biopsii (26. den po operaci). U další pa­cientky (číslo 9, 47 let) byla provedena otevřená laparotomie a hemostáza z dů­vodu krvácení z oblasti kolem alograftu (5. den po operaci). U této pacientky bylo rovněž nutné provedení trans­safe­noidální hemostázy hypofýzy z důvodu krvácení z prolaktinomu (7. den po ope­raci). U obou pacientů byla nasazena agresivní antikoagulační léčba s cílem zabránit trombóze v alograftu (rejekce vyvolaná protilátkami) a trombóze umělé aortální chlopně. U čtyř pacientů byla v průběhu 14–74 dnů po operaci nutná antirejekční terapie (s přechodnou hemo­dialýzou u jednoho pacienta). Patolo­gické vyšetření odstraněné vlastní ledviny pro­ká­zalo u pacienta číslo 8 (54 let) pří­tom­nost incidentálního papilárního karcinomu z re­nálních buněk (11 mm v průměru).

Tab. 4 uvádí data týkající se dlouho­dobého pooperačního průběhu. Všichni pacienti jsou naživu s funkčním alograftem. Pacienti byli po operaci sledováni po střední dobu 35 měsíců (9–134 mě­síců). Střední hodnota nadir hladiny kreatininu v séru činila 0,92 (rozmezí 0,5–1,9) mg/dl. Střední hodnota hladiny kreatininu v séru činila 1,08 (rozmezí 0,67–3,17) mg/dl. Celkem u dvou pacientů došlo k akutní buněčné rejekci, u dvou pacientů k akutní protilátkami vyvolané rejekci, u dvou pa­cientů se vyskytla virová infekce a u dvou bakteriální infekce ve vlastní ledvině (u jednoho z nich byla provedena nefrektomie). U jedné pacientky, která podstoupila nefrektomii vlastní ledviny 11 let po transplantaci, došlo ke zvětšení zbývající ledviny, u šesti pacientů došlo ke zmenšení ledviny a u čtyř pacientů nedo­šlo k žádné změně.

DISKUZE

Největší počet případů nefrektomie u pa­cientů s PKD v analýze jediného centra popisují Kirkman et al [2]. Autoři prezentují 35 případů (20 před transplantací, 12 po transplantaci a 3 s použitím sendvičové techniky), kdy 3 pacienti zemřeli v důsledku komplikací po simultánní bilaterální nefrektomii a 7 pacientů bylo hospitalizováno na jednotce intenzivní péče. Autoři dospěli k závěru, že nejbezpečnější je unilaterální nefrektomie po transplantaci ledviny. Desai et al provedli laparoskopickou nefrektomii před transplantací u 13 pa­cientů s ADPKD s cílem zajistit prostor pro alograft [5]. Pooperační komplikace zahr­no­valy poranění sleziny, pleury, vena cava a střeva. Konverze k otevřené operaci byla nutná u dvou pacientů. Autoři zdůrazňují, že laparoskopická technika před transplantací je minimálně invazivní a vyžaduje kratší interval do samotné transplantace než po nefrektomii (průměrně o 9,14 dnů). I přes pozitivní výsledky, jako např. v případě ledviny extrémní velikosti vážící 22 kg [6], je ve skutečnosti nefrektomie u pacientů s PKD spojena s vysokou incidencí operační morbidity, jak uvádějí větší série [2,5].

Na základě těchto skutečností bylo u našich pacientů indikováno současné provedení nefrektomie a transplantace led­viny, protože vlastní ledvina s PKD nevykazovala žádné symptomy a její od­stra­nění bylo nezbytné pro zajištění místa pro alograft. Pacienti v naší studii měli (ve srovnání s výše uváděnými studiemi) poměrně nízký index tělesné hmotnosti a nižší stupeň předoperačních komorbidit na stupnici ASA i Charlsonově indexu [3]. Ačkoli délka operace i krevní ztráta při transplantaci ledviny byly větší než ve výše uváděných studiích [5], samotná nefrektomie nebyla spojena s žádnými poope­račními komplikacemi. Komplikace v po­době krvácení zaznamenané u dvou pacientů (Clavienův grade IIIb) byly vyvo­lány biopsií alograftu a peroperační aplikací antikoagulancií. Rozsáhlé zmen­šení masy tkáně v důsledku nefrektomie může způsobit střevní ischemii s následnou sepsí a syndromem mnohačetné dysfunkce orgánů, které může vést až k úmrtí pacienta, zejména při simultánní bilate­rální nefrektomii [2].

Zamýšleli jsme provést ipsilaterální nefrektomii přímo před transplantací a pouhé sledování kontralaterální ledviny. U většiny pacientů došlo ke zmenšení kontralaterální vlastní ledviny (6 pacientů), pouze u jediné pacientky bylo nutné 10 let po transplantaci provedení nefrektomie z důvodu infekce. Pakliže je v iliacké jámě dostatečný prostor pro transplantaci, není provedení nefrektomie během transplantace nezbytné. V nedávné době byla jako alternativa k nefrektomii testována arte­riální embolizace při katetrizaci tepny (TAE) s cílem redukovat hmotu vlastní polycys­tické ledviny [7]. Pacientka číslo 11 podstou­pila TAE šest měsíců před transplantací; došlo ke zmenšení vlastní PKD ledviny, pro získání dostatečného prostoru však bylo nutné provedení pravostranné nefrektomie (pravá ledvina menší než levá led­vina). S cílem dále minimalizovat výskyt operačních komplikací při transplantaci ledviny se v budoucnu bude doporučovat postup bez nefrektomie vlastní ledviny.

VYSVĚTLIVKY

ACR – akutní buněčná rejekce

ADPKD – autozomálně dominantní poly­cys­tické onemocnění ledviny

AMR – protilátkami zprostředkovaná rejekce

ASA – Americká anesteziologická společnost

AVR – regurgitace aortální chlopně

BMI – index tělesné hmotnosti

BPH – benigní hyperplazie prostaty

CBD – společný žlučovod

CMV – cytomegalovirus

EDRD – onemocnění ledviny v konečném stadiu

HBV – infekce virem hepatitidy B

HCM – hypertrofická kardiomyopatie

HD – hemodialýza

HLA – lidský leukocytární antigen

PKD – polycystické onemocnění ledvin

RCC – karcinom z jasných buněk

TAE – transarteriální embolizace