Léčba zanořeného penisu

Předkládáme přehled technik užívaných při léčbě zanořeného penisu, jež umožní pacientům vnímat subjektivně vlastní penis jako delší. Zabýváme se následujícími technikami: suprapubickou lipektomií, uvolněním závěsného vazu a suprapubickou liposukcí.

Klíčová slova:
zanořený penis, abdominoplastika, suprapubická lipektomie, operační techniky

Obvod a velikost mužského přirození jsou zdrojem úzkosti jak pro samotného muže, tak i jeho partnerku. Od nepaměti muži zkoušeli stovky nejrůznějších opatření, která by napomohla zvětšení jejich přiro­zení. Svatí muži v Indii a muži z jihoame­rického kmene Cholomec v Peru používali pro prodloužení svého genitálu nejrůznější závaží, muži brazilského kmene Dayak se s vidinou zvětšení genitálu nechali do pe­nisu infikovat jedovatým hadem [1]. Muži často pociťují potřebu vylepšit rozměry svého penisu pro povzbuzení vlastního sebe­vědomí a ve snaze ohromit své partnerky/partnery. V důsledku přírůstku tělesné váhy mohou muži pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je za­no­řen pod převislou kůží tukového polštáře (pan­niculus). „Zanořený penis“ označuje stav, kdy je tělo penisu překryto prepubic­kou kůží, a penis je tak minimálně (nebo dokonce vůbec) viditelný. Dále bývá tento stav označován přívlastky „uvězněný“, „scho­vaný“, „ukrytý“ nebo „nerozeznatelný“ penis. Zanořený penis (u dospělé populace pacientů) je třeba rozlišovat od mikro­penisu; neboť tito pacienti mají penis normální velikosti na rozdíl od mikropenisu, jenž představuje 2,5násobek standardní odchylky pod průměrnou délkou [7].

Stále více mužů se v současné době informuje o možnostech zvětšení velikosti pe­nisu [2]. Odhaduje se, že více než 200 mil. mužů po celém světě má BMI > 30 kg/m² [2]. U obézních mužů se vytváří nadměrná tuková vrstva v suprapubické oblasti, v dů­sledku čehož se penis i varlata jeví jako zanořené. Muži mohou pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je „zanořen“ pod převislou kůži tukového polštáře v důsledku přírůstku tělesné váhy nebo skrotálního lymfedému. Incidence tohoto stavu se zvyšuje spolu se zvyšující se mírou obezity [3]. U těchto mužů se obvykle projevuje pokles sexuální aktivity, chronická infekce močových cest, symp­tomy dolních cest močových, močová in­kon­tinence, odkapávání moči na skrotum a stehna; tito muži rovněž musí opakovaně podstupovat katetrizaci močové trubice [4]. Recidivující infekce močových cest a hromadění moči rovněž podporuje vznik balanitidy a celulitidy na kůži penisu.

Pomocí snadných technik však lze těmto pacientům pomoci vnímat vlastní penis jako delší, zlepšit hy­gienu i sexuální život. Dále uvádíme pře­hled operačních technik užívaných při léčbě zanořeného penisu.

PANIKULEKTOMIE (ODSTRANĚNÍ TUKOVÉHO POLŠTÁŘE)

V důsledku přírůstku tělesné váhy mohou muži pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je „zanořen“ pod převislou kůži tukového polštáře. Dosud byla po­psána řada technik pro léčbu zanořeného penisu. Operační techniku pro řešení zanořeného penisu poprvé popsali Horton et al [5]. Nejprve je excidován tuk ze suprapubické oblasti a jsou uvolněna závěsná ligamenta penisu a f. dartos. V této fázi je suprapubická kůže fixována k fascii pří­mého svalu břišního [5]. V nedávné době byla popsána panikulektomie v kombinaci s odsávací lipektomií a fixací prolabující kůže v pubické oblasti k břišní stěně s uspokojivým výsledkem. Před touto technikou je nutné vyznačit orientační body na pacientovi v poloze ve stoje, neboť v po­loze na zádech nejsou tyto body ani část tukového polštáře, jenž bude odstraněn, patrné (obr. 1). Suprapubická oblast a spodní část břicha jsou následně na­puštěny tumescenčním roztokem. Opa­trně provedeme odsávací lipektomii (obr. 2) a dbáme zvýšené opatrnosti v oblasti varlat a chámovodů. Následně přistoupíme k panikulektomii (obr. 3). Někteří autoři popisují excizi ve tvaru písmene W včetně resekce oblasti mons křivočarým způsobem, což usnadní odstranění tukové vrstvy při současném vytvoření centrální tahové linie a umožní kompletní odhalení penisu [13]. V indikovaném případě je možné přerušit ligamentum suspenzorium penis. Po excizi nadbytečné kůže a tuku jsou pubická kůže a báze penisu fixovány k fascii přímého svalu břišního. Rána je poté uzavřena v několika vrstvách přes zavedený drén (obr. 4). Po výkonu může být nezbytné nosit po dobu 4–6 týdnů stahovací prádlo [6]. Dále byly v literatuře popsány následující techniky: Z-plastika s provedením cirkumcize, uvolnění pruhů tkáně napínajících tuniku dartos, technika s vytvořením stopkatého laloku z preputia a/nebo vytvoření kožního štěpu na těle penisu za použití vakuového zařízení vytvářejícího při uzavření rány podtlak [7]. Volba techniky závisí na množství zacho­vané kůže genitálu po uvolnění jizevnaté kontraktury [7]. Řešení zanořeného pe­nisu může být technicky náročné, pokud však výkon provádí tým disponující plastickým chirurgem, je tato technika bezpečná a dosahuje příznivého kosme­tického výsledku.

Obézní pacienti mají ve srovnání s ne­obézními pacienty vyšší riziko vzniku komplikací. Niemans et al retrospektivně hodnotili výskyt komplikací při abdominoplastice u 206 po sobě jdoucích pacientů [8]. Celková míra výskytu komplikací činila 37,4 %, nejzávažnější komplikace zahrno­valy serom, celulitidu, trombózu hlubokých žil (DVT) a plicní embolii u 16 % pacientů [8].

V našem centru se na chirurgické léčbě zanořeného penisu podílí tým sestávající z plastických chirurgů a urologů. Po panikulektomii s obřízkou se současnou resekcí skrota (pokud je indikována) se obvykle na penis umístí fixační sutury. Tyto stehy jsou naloženy do proximální části tuniky albuginea, kterou dorzálně fixují k fascii přímého svalu břišního nebo periostu a ventrálně potom k penoskrotálnímu přechodu. To zabraňuje retrakci penisu do pubické oblasti a šourku a umožní ho udržet nezanořený. K pokrytí těla penisu se používá standardní tech­nika s použitím kožního štěpu (STSG).

Po umístění stehů jsou konce incize přiblíženy a jsou zavedeny sací drény. Rána na penisu je překryta gázou namočenou ve vazelíně a zabalenou v obvazové gáze Kerlix, která je přitlačena pomocí elastického obinadla Coban a kompresního obvazu. Elastické obinadlo Coban je po obalení penisu po straně fixováno stehy a zavedený plochý drén je ponechán po dobu 24–48 hod (obr. 5).

V naší studii podstoupilo panikulektomii šest mužů o průměrném věku 49 let (46–56 let) s průměrným BMI 34,7 kg/m² (28–44 kg/m²). Délka ochablého penisu před výkonem (měřeno od symfýzy) činila –2 až –4 cm. Průměrná délka po operaci činila +4,5 cm. Průměrné skóre SHIM se po operaci zvýšilo na 6 (2–10), pacienti byli sledováni průměrně 22 měsíců. Všich­ni pacienti snášeli operaci dobře, pouze u jednoho pacienta došlo po výkonu ke vzniku seromu, jenž vyžadoval zavedení drénu. Všichni pacienti uvádějí zlepšení kvality života a obnovu sexuální funkce s normální erekcí a ejakulací. Na základě našich zkušeností doporučujeme operaci provádět v týmu zahrnujícím urologa a plas­tického chirurga.

LIPOSUKCE

Liposukce je jedním z nejčastějších kosmetických výkonů. Spočívá v odstranění tukové tkáně skrze kožní incizi kanylami s tupým koncem, které jsou napojeny na odsávací přístroj [9]. Dříve byla liposukce jedinou technikou pro léčbu zanořeného penisu u dospělých mužů, ale ani pomocí rozsáhlé liposukce nebylo možné úplně obnovit přirozenou tělesnou konturu. Při léčbě zanořeného penisu se liposukce provádí v kombinaci s abdominoplastikou [6]. Do pubické oblasti v blízkosti penisu se zavádí malá kanyla s tupým koncem. Skrze kožní incizi je následně provedena panikulektomie. Otevřenou incizí je odstra­něn tuk z pubické oblasti a báze penisu. Dříve se předpokládalo, že se tuk po liposukci přesouvá do neléčených oblastí [10]. Swanson však ve své studii prokázal, že 12 měsíců po léčbě nebyl zaznamenán žádný kompenzatorní přírůstek váhy [10]. Užití této kombinované techniky umožňuje exponovat penis a rovněž usnadní pacientovi osobní hygienu a zlepší sexuální život. Nedoporučujeme však liposukci jako jedinou techniku pro řešení zanořeného penisu u dospělých pacientů. Tento kombinovaný přístup však vyžaduje zkušenosti s prováděním liposukce a v některých případech může být náročný.

UVOLNĚNÍ ZÁVĚSNÉHO VAZU

Závěsný aparát penisu je složen z ligamenta suspensorium a ligamenta arcuatum. Uvolnění suspensorických ligament umožňuje pokles penisu do více visící polohy, díky čemuž pacient vnímá penis jako delší; v průměru se pomocí této techniky délka penisu v ochablém stavu pro­dlouží o 1 cm. Technika uvolnění závěsného vazu se nejčastěji provádí v kombinaci s plastikou ve tvaru obráceného písmene V-Y, rovněž byla popsána technika s vytvořením tukového laloku a uzavřením incize ve tvaru písmene T [7]. Po podvazu je nutné aplikovat závaží nebo natahovací zařízení. V opačném případě se vazy opět přiblíží, což může vést opět k potenciál­nímu zkrácení penisu [11,12]. Podle několika studií došlo k prodloužení penisu průměrně o 2,4 cm, u motivovaných pa­cientů byl zaznamenán přírůstek až 3,2 cm [11,12]. V několika studiích byla popsána implantace silikonového „nárazníku“ s cí­lem zabránit opakovanému přiblížení vazů [12]. Uvolnění závěsného vazu je rychlá a snadná procedura, která je spojená s mini­mální morbiditou. Tato technika před­stavuje alternativu k abdominoplastice.

ZÁVĚR

Léčba zanořeného penisu u dospělých mužů je náročná, odhalením penisu prostřednictvím provedení obřízkové incize lze však pomocí abdominoplastiky a STSG dosáhnout vynikajících výsledků. Tento výkon se neobejde zcela bez komplikací, uvádí se výskyt v rozmezí 16–37 % [8]. Tato operace může rovně vést k významnému zlepšení kosmetického aspektu, sexuální i močové funkce. Novinky v oblasti ultrazvukové liposukce a mini­málně invazivních technik si teprve musí vydobýt své místo v rámci léčby této poruchy, v současné době jejich užívání neodporučujeme. Každý pacient vyžaduje individuální přístup, který může spočívat v modifikaci nebo dokonce kombinaci výše popisovaných technik. Nejlepšího výsledku je docíleno v multidisciplinárním týmu.

Adresa pro korespondenci:

Rafael E. Carrion, MDProfessor

2 Tampa General Circle

Tampa, FL 33602

rcarrion@health.usf.edu