Varikokéla a smysl jejího řešení

Varikokéla je nejčastější chirurgicky ovlivnitelná příčina mužské intertility. Dilatované a varikózně změněné žíly plexus pampiniformis testis vytváří varikokélu. Regurgitace krve při insuficienci chlopní vnitřních sperma-­tic­kých žil způsobuje poškození testikulární funkce zvýšením intraskrotální teploty. Greeks v 1. století n. l. pozoroval dilataci testikulárních vén a jejich regurgitaci nad varletem a následně zjistil ipsilaterální testikulární atrofii [1]. Autoři sledují efekt a smysl mikrochirurgické varikokélektomie.

Klíčová slova:
varikokéla, infertilita, spermiogram

Příčinou snížení testikulání funkce u subfertilních mužů zůstává varikokéla, kterou však lze chirurgicky ovlivnit. Varikokéla je cha­­rakterizována dilatovanými a stoče­nými žilami pampiniformního plexu a vnitřní spermatické žíly. Incidence varikokély je cca 15 % u adolescentních mužů a zřetelně častěji se vyskytuje na levé straně [2]. Jen zřídka byla pozorována na pravé straně a v některých případech je spojena s ipsilaterální testikulární hypo­trofií [3]. Idiopatická varikokéla před pubertou se vyskytuje asi v 15 % v běžné mužské populace a je zachycena až ve 40 % při komplexním vyšetření muže ze sterilního páru [4,5]. Oster zjišťoval v sou­boru 1 072 školáků incidenci variko­kély a u chlapců mladších 10 let byla incidence 0 %, ve věku 10–19 let 16,2 % [28]. Výskyt varikokély je spojen s poruchou růstu varlete, zhoršením kvality ejakulátu a snížením testikulární funkce. Ke zlepšení kvality spermiogramu a funkce Leydi­gových buněk dochází po chirurgickém ošetřením varikokély a její korekce nabízí subfertilním párům zlepšení procenta spontánního oplodnění partnerky [6].

Symptomatická varikokéla působí obvykle bolesti v průběhu semenného provazce nebo výrazný dyskomfort skrota, zvláště po fyzické zátěži. Pacienti s bolestí varlete (orchialgie), která je způsobena va­ri­kokélou, mají benefit z operace variko­kély a ústup bolesti. Bolesti většinou způsobuje varikokéla vyššího, II.–III. stupně. Je však nutné vyloučit jinou etiologii skrotálních bolestí, které mohou být způsobeny symptomy dolních cest močových, maligním onemocněním skrota, přítomností distální ureterolitiázy či dráždivým střevním syndromem. Není-li příčina orchial­­gie zjištěna, je indikována konzer­vativní léčba (sedací koupele, podání ne­ste­roid­ních antiflogistik po dobu 3–6 mě­síců, lokání anestezie, behaviorální tera­pie). Pokud tato konzervativní léčba není efektivní, může být indikována mikrochirurgická denervace v oblasti spermatického provazce, která dosahuje úspěchu v 80 % případů [7,8]. Pod operačním mikro­skopem lze spermatické nervy identifikovat a provést denervaci varlete transekcí všech nervových vláken genitofemorálního nervu.

V současné době užívá většina urologů zabývajících se mužskou reprodukcí mikrochirurgické techniky zachovávající testikulární arterie a lymfatické cévy, čímž se výrazně snižuje incidence vzniku hydrokély a atrofie varlete [9]. Ve studii Pryora a Howardse zlepšila operace varikokély kvalitu spermatu u 51–78 % pacientů a 24–53 % pacientů bylo schopno po operaci spontánně oplodnit svou partnerku [10]. Prospektivních, randomizovaných studií zabývajících se ko­rekcí varikokély existuje poměrně málo. Madgar et al v prospektivní, randomizované studii zaznamenali u 71 % pacientů, kteří podstoupili operaci varikokély, že byli schopni spontánně oplodnit partnerku ve srovnání s 10 % mužů v kontrolované skupině [11].

PATOFYZIOLOGIE VARIKOKÉLY

Přesný mechanizmus vzniku varikokély není známý. Pravděpodobné se jedná o multifaktoriální etiologii:

Zvýšení intraskrotální teploty

Za normálních okolností je vnitřní spermatická arterie obklopena mnohočetnými větvemi vnitřní spermatické žíly, které tvoří plexus pampiniformis. Takovéto juxtapo­ziční postavení arterie a vény podporuje schopnost látkové výměny a zabraňuje zvýšení teploty varlete. Tento systém je podobný protiproudovému systému, který existuje u mnoha živočichů jako u ryb, ptáků, savců. Varikokéla či dilatace plexus pampiniformis semenného provazce způsobuje přenos tepla dovnitř varlete. Množství prací týkajících se mechanizmu vzniku varikokély předpokládá, že dochází k poškození spermatogeneze zvýšenou testikulární teplotou [9]. Následkem zvý­šené intraskrotální teploty je porušena spermatogeneze s negativním dopadem na fertilitu [12]. Kay et al provedli experiment na zvířecím modelu. U skupiny opic druhu Rhesus způsobili arteficiálně zmenšení kalibru levé renální vény o 10 %. Následně pak zjistili rozdíl v intraskrotální teplotě o 1 °C u opic s artificiálně navo­zenou varikokélou a kontrolní skupinou [13]. Zorgniotti a McLeod v roce 1973 publikovali informace o zvýšené intraskrotální teplotě u mužů s varikokélou [14]. Následně byl tento fakt potvrzen i jinými autory (např. M. Goldstein 1989), a to včetně zvířecích modelů [17].

Testikulární dysfunkce

Anatomie levé a pravé vnitřní spermatické vény se liší tím, že levá spermatická žíla ústí do levé renální žíly, zatímco pravá spermatická véna ústí pod ostrým úhlem přímo do dolní duté žíly. Vlevo tak může docházet k refluxu krve, která obsahuje katacholaminy a prostaglandiny (gonadotoxické látky) z renální vény do vnitřní spermatické vény. Tyto látky mají nepochybně negativní vliv na spermatogenezi. V roce 1974 Comhaire a Vermeulen publikovali práci, ve které měřili koncentraci katecho­laminů ve spermatické véně u infertilních mužů s varikokélou a bez ní. Došli k závěrům, že u obou skupin byly sice naměřeny ve spermatické véně hodnoty vyšší než v periferní krvi, ale poměr koncentrace katecholaminů ve spermatické véně ku koncentraci v periferní krvi byl vyšší u mužů s varikokélou [29]. V roce 1982 Ito et al rovněž prokázali, že muži s varikokélou mají vysokou koncentraci prostaglandinů ve vnitřní spermatické véně [30]. Následně Cohen et al v malé studii prokázali vyšší míru dosažení gravi­dity u párů po varikokelektomii, kteří měli před operací vysoké hladiny katechola­minů ve vnitřní spermatické véně, oproti mužům s nízkými hladinami [15].

Dysfunkce Leydigových buněk

Toxický efekt varikokély se projevuje za­stavením růstu varlete, zhoršením kvality spermií, dysfunkcí Leydigových buněk a histologickými změnami varlete (zesílení stěny seminiferních tubulů, intersticiální fibróza, snížení spermatogeneze a zasta­vení vývoje spermií). Lyon a Marshall zjistili snížení objemu ipsilaterálního varlete o 77 % za přítomnosti varikokély [16]. Podle multicentrické studie WHO z roku 1992 měli muži s varikokélou ve věku 30 let signifikantně nižší hladinu sérového testosteronu ve srovnání s mladšími muži bez varikokély. Tento rozdíl nebyl patrný mezi staršími a mladšími muži bez varikokély [17].

DIAGNOSTIKA VARIKOKÉLY

Fyzikální vyšetření je primární vyšetřovací metodou a zlatým standardem diagnostiky varikokély. Vyšetření se provádí ve stoje, v teplé místnosti (20–24 °C) pro zajištění relaxace m. dartos, během Valsalvova manévru a následně i vleže k zhodnocení dekomprese varikokély. Rozhodujícím vyšetřením je vyšetření ultrazvukové a dopplerovské, které by měl provádět erudo­vaný urolog-androlog. V klinické praxi dle fyzikálního vyšetření se používá rozdělení varikokély podle Hudsona et al (1986):

Subklinická varikokéla, která je pro­kazatelná pouze dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením:

• stupeň I: varikokéla, která je palpova­telná pouze během Valsalvova manévru,
• stupeň II: varikokéla, která je palpova­telná v klidu, ale není viditelná,
• stupeň III: varikokéla, která je palpovatelná a viditelná i přes kůži šourku.

Varikokéla se může objevit i jako následek expanze ledviny či tkání retro­peritonea. Proto, zejména přetrvá-li napl­nění varikokély vleže a pokud se variko­kéla objeví v relativně krátké době u muže staršího věku, je třeba vyloučení tumo­róz­ních změn provedením CT retroperitonea.

MATERIÁL A METODIKA

Na Urologické klinice FN Brno používáme k řešení varikokél indikovaných k operaci techniku mikrochirurgické vari­ko­kelektomie, která se již celosvětově po­stupně stala standardem operačního řešení varikokély pro svou vysokou účinnost, při současné minimalizaci kompli­kací a recidiv. V období od dubna 1998 do konce října 2012 bylo na Urologické kli­nice FN Brno provedeno celkem 1 001 mikrochirurgických operací varikokély u 877 pa­cientů. Retrospektivně jsme analyzovali soubor 407 pacientů, kteří byli operováni v období od ledna 2006 do června 2011. Jako zdroj dat sloužily archivované chorobopisy operovaných pacientů obsa­hující veškeré informace o operaci varikokély, průběhu hospitali­zace a zhojení rány. V analýze jsme se zabývali indikací operace, stupněm vari­ko­kély, lateralitou varikokély, pooperačními kom­plikacemi, zachováním testikulární arterie a hlavně pooperačními změnami parametrů spermiogramu včetně dosažení gravidity. Průměrný věk pacientů v době operace byl 31,4 let (18–55 let). Variko­kéla byla diagnostikována na podkladě fy­zikálního a dopplerovského ultrazvuko­­vého vyšetření skrota s potvrzením regurgitace toku krve při Valsalvově manévru.

Indikace k varikokelektomii v našem souboru byly následující:

• každý pacient s varikokélou a bezdětným partnerským vztahem,
• varikokéla u adolescentů, která je spojená s ipsilaterální hypotrofií varlete,
• symptomatická varikokéla,
• varikokéla I. nebo 0. stupně s koncentrací nebo motilitou spermií pod dolní hranicí normy.

Analýza spermiogramu

Základním vyšetřením plodnosti muže zůstává spermiogram. Při klinickém hodnocení výsledku je třeba mít na paměti výraznou variabilitu v závislosti na čase. Z jednoho vyšetření nelze dělat definitivní závěry, vyšetření je třeba opakovat s od­stupem 2–3 měsíců. Možnost dosažení těhotenství závisí nejen na parametrech spermiogramu, ale také na dalších faktorech fertility u ženy. V současné době jsou obecně uznávaná kritéria spermio­gramu definovaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Kritéria jsou uvedena v tab. 1. Každý pacient před operací měl 2× vyšetřený spermiogram dle standardu WHO. Spermie byly získány masturbací po 2–3 dnech pohlavní abstinence. Poope­rační změny spermiogramu první rok po operaci byly sledovány v tříměsíčních intervalech hlavně u infertilních mužů, dále pak 1× ročně. U vzorků spermiogramu byla vyhodnocena koncentrace, pohyb a morfologie spermií. U pacientů opero­vaných pro dyskomfort a nález hypotrofie varlete byl kontrolní pooperační spermio­gram proveden pouze jedenkrát.

Hormonální vyšetření

Toto vyšetření je velmi důležité u každého infertilního pacienta. Patří sem stanovení hladiny FSH, LH, prolaktinu, testosteronu, estradiolu, progesteronu, kortizolu a SHBG. Nízká hladina testosteronu s nálezem hypogonadotropního hypogonadizmu koreluje s nízkými hladinami LH a FSH. Elevací hladiny FSH a LH lze odlišit primární testikulární selhání (hypergonadotropní hypogonadizmus) od sekundárního hypo­gonadotropního selhání. Tito pacienti již mají většinou ireverzibilní testikulární poškození. V našem souboru měl každý pacient vyšetření hormonálního profilu, ve kterém bylo zahrnuto vyšetření FSH, LH, prolaktinu a testosteronu.

Chirurgická technika

Výkon se provádí v celkové anestezii. Na počátku operace si vyznačíme pozici zevního ingvinálního prstence (pomocí invaginace skrotální kůže). Řez vedeme 2 cm kraniolaterálně od tohoto místa (obr. 1) a přes anatomické vrstvy se dostáváme k zevní šikmé aponeuróze (fascia m. obliqui externi abdominis). Poté podélnou incizí cca 4 mm nad zevním tříselným prstencem ve směru vláken fascie vybavíme do operační rány funiculus spermaticus (obr. 2). Za použití ope­račního mikroskopu otevřeme podélně jak zevní, tak i vnitřní spermatickou fascii (obr. 3). Při 8–15× zvětšení mikroskopem verifikujeme testikulární arterii, která je izolována. Následuje podvaz a přerušení všech testikuláních vén o průměru nad 2 mm za šetření lymfatických cév a vas re­fe­rend (obr. 4). Na závěr kontrolujeme intaktnost testikulární arterie, vas defe­rens a vyloučení reziduální žíly. Následně provedeme suturu fascie spermatického provazce vstřebatelný stehem, suturu po vrstvách a kůži ošetřujeme intradermálním stehem. Pacient může být na druhý den po operaci propuštěn do domácí péče. Intradermální steh se extrahuje ambulantně desátý pooperační den [18].

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 407 se ve 319 přípa­dech (78,38 %) jednalo o levostrannou, v 88 případech (21,62 %) o oboustrannou varikokélu. U 301 pacientů (73,96 %) byla operace indikována pro nález primární či se­­kundární infertility a u 101 pacientů (24,82 %) pro bolesti (dyskomfort) šourku. V pěti případech (1,22 %) byla operace varikokély indikována z důvodu hypotrofie varlete. Při hodnocení souboru dle Hudso­no­vých kritérií mělo 250 pacientů (61,43 %) va­rikokélu III. stupně, 107 pacientů (26,29 %) va­ri­ko­kélu II. stupně a u 50 pa­cientů (12,28 %) byla diagnostikována varikokéla I. stupně.

Pooperační změny spermiogramu byly sledovány ve tříměsíčních intervalech první rok, pak byly vyšetřeny jednou ročně. Při hodnocení souboru 407 pacientů, u kterých byla provedena mikochirurgická varikokelektomie, bylo vyloučeno ze souboru 101 pacientů se symptomatickou varikokélou (s normálním spermio­gra­mem) a 16 pacientů s azoospermií. Hodnotíme tedy soubor 290 pacientů s patologickým spermiogramem před ope­rací varikokély. Z výše uvedeného počtu u 210 (72,42 %) pacientů došlo k signifi­kantnímu zlepšení spermiogramu (týkající se jak počtu, tak pohybu spermií). K nej­většímu procentu zlepšení došlo v intervalu 9–12 měsíců po operaci, u 50 pa­cientů (17,24 %) jsme nemohli hodnotit spermiogram, protože pacienti se nedo­stavili na doporučenou kontrolu, a u 30 (10,34 %) ke zlepšení nedošlo. U všech 101 pacientů, kteří byli operovaní pro dyskomfort, došlo po operaci k ústupu potíží (100 %). Z hlediska hodnocení po­ope­račního průběhu u 394 pacientů (96,81 %) operace proběhla bez kompli­kací, u 8 pacientů (1,96 %) byla rána zhojena per secundam a u 5 pacientů (1,23 %) se vyskytla recidiva varikokély (graf 1–5). Gravidita v našem souboru byla dosažena u celkem 65 párů (22,80 %).

DISKUZE

Operační řešení varikokély je kontroverzní a je stále předmětem diskuze. Mikrochirur­gická varikokelektomie již řadu let patří k moderním trendům v urologii. Je řazena k méně invazním operačním metodám ­a vzhledem k nízké morbiditě je považo­vána za výbornou operační proceduru léčby varikokély, která je spojená s recidivou maximálně do 2 % [9]. Mikrochirur­gická preparace struktur je bezpečnější než vizuálně kontrolovaná preparace. Poranění či poškození testikulární arterie je vždy spojeno s rizikem testikulární atrofie, tomu se však lze vyhnout identifikací arterie pod operačním mikroskopem [17]. Díky mikrochirurgickým operacím došlo k výraznému snížení pooperačních komplikací ve srovnání s jinými operač­ními metodami. Použití operačního mikro­skopu při mikrochirurgické varikokelektomii umožňuje zachování testikulární arterie, lymfatických cév, eliminuje vznik pooperační hydrokély a minimalizuje výskyt testikulární atrofie. Případné vybavení varlete navíc zajišťuje přístup k paralelním ingvinálním, kremasterickým a gubernakulárním kolaterálám, čímž výrazně snižuje incidenci recidiv varikokély a zkrácení doby hospitalizace včetně pooperační rekonvalescence [19].

Amelar a Dubin z Philadelphie (USA) v roce 1977 dospěli k závěru, že podáním HCG jako adjuvantní terapie po variko­kelektomii u pacientů operovaných s koncentrací spermií méně než 10 mil./ml dojde ke zlepšení semenných parametrůa pregnancy rate ve srovnání s pacienty léčenými pouze varikokelektomií. Autoři léčili pacienty s varikokélou, kteří měli koncentraci spermií méně než 10 mil./ml injekcí HCG, 4 000 UI i.m. 2× týdně, cel­kem 10 týdnů. V 55 % došlo k signifikantnímu zlepšení semenné kvality a dosa­žená pregnancy rate byla 45 % [20]. Cockett, Takihara a Consentio při použití Clomiphene citrat 25 mg/den celkem 25 dnů s pětidenní přestávkou dosáhli zlepšení pregnancy rate až 53 % [21,22]. Na druhé straně jiní autoři konstatovali, že adjuvantní použití Clomiphene citratu z po­hledu pregnancy rate nemá žádný vliv [23].

Histologické vyšetření varlat u infertilních mužů s jednostrannou varikokélou může ukázat histologické změny kontralaterálního varlete, které zahrnují snížení spermatogeneze, zastavení vývoje spermií, zesílení stěny seminiferních tubulů. Tyto nálezy jsou přítomny u obou varlat, avšak mnohem horší jsou u ipsila­terální strany. Hadziselimovic v roce 1986 zkoumal bilaterální testikulární biopsie u adolescentů s jednostrannou varikoké­lou. Histologicky zjistil poškození sperma­to­geneze a výrazné degenerativní změny Sertoliho buněk. V případě ireverzibilních změn Sertoliho buněk může dojít k dysfunkci a atrofii Leydigových buněk [2].

Marmar a Kim (Camden, New Jersey) publikovali v roce 1994 výsledky subing­vinální mikrochirurgické varikokelektomie a pregnancy rate u celkem 606 pacientů. V 75 % došlo ke zlepšení semenných parametrů (koncentrace, pohyb spermií) a pregnance rate byla dosažena v 35,6 % po uplynutí jednoho roku od operace varikokély [23,24].

Madgar et al (1995) v Tel Hashomer v Izraeli prokázali, že pregnancy rate byla signifikantně vyšší u operovaných pacientů ve srovnání s kontrolní skupinou neope­ro­va­ných pacientů [25]. Nieschlag et al (1998) prokázali v randomizované kontrolované studii, že sledování je stejně účinné jako varikokelektomie z hlediska pregnancy rate, ale v léčené skupině pacientů pro­kázali signifikantní zlepšení semenných parametrů [26].

Motilita spermií před operací variko­kély u infertilních mužů je považována za velmi důležitý faktor pozdějšího těhotenství. Dle publikovaných dat u infertilních pacientů s těžkou poruchou motility spermií není zřejmý benefit z léčby varikokély, je-li však dosažení gravidity při hodnocení klinických výsledků považováno za hlavní faktor. Tyto studie jsou limitovány ne­dostatkem signifikantních statických analýz kontrolních skupin ke srovnání terapeutických dat, nedostatkem údajů o plodnosti a relativně krátkou dobou sledování úspěchu léčby varikokély. O'Brien et al v roce 2004 v Torontu (Kanada) publikovali práci, ve které rozdělili infertilní pacienty s varikokélou do dvou skupin. Do první skupiny byli zahrnuti pacienti, kteří podstoupili mikrochirurgickou varikokelektomii a měli partnerky ve věku 35 let nebo starší, druhá skupina zahrnula neopero­vané pacienty (kontrolní skupina), kteří měli partnerky ve věku 35 let či starší. U pacientů v první skupině byla dosažena spontánní gravidita v 35 % a dalších 6 % pomocí asistované reprodukce. U kontrolní skupiny byla dosažena spontánní gravidita v 25 % a dalších 16 % bylo dosaženo po­uži­tím asistované reprodukce. Výrazně došlo ke zlepšení spermiogramu u pacientů, u kterých byla provedena mikrochirurgická varikokelektomie oproti pacientům v kontrolní skupině [27].

ZÁVĚR

Mikrochirurgická varikokelektomie před­stavuje bezpečnou, vysoce účinnou metodu řešení varikokély. Díky této operační modalitě došlo k podstatné redukci po­oper­ační hydrokély, recidiv varikokély a minimalizaci testikulární atrofie.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Mohamed Nussir

Urologická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

mnussir@fnbrno.cz