Možnosti a místo chirurgické léčby superficiálního karcinomu močového měchýře

Overview

Podle údajů Národního onkologického registru představoval karcinom močového měchýře v roce 2005 šesté nejčastější nádorové onemocnění u mužů a třinácté nejčastější nádorové onemocnění u žen. I přesto, že toto onemocnění nemá v časových výkyvech podobný trend, jako je tomu v případě nádorů ledvin a prostaty, byl v letech 1990–2005 zaznamenán průměrný meziroční nárůst o 6 %. Křivka morta­lity v ČR ve srovnání se vzestupem křivky incidence za posledních 20 let roste poměrně pomalu, což znamená, že došlo ke zlepšení diagnostických postupů se záchytem onemocnění v jeho včasné fázi. Nejčastějším histologickým typem maligního onemocnění močového měchýře je uroteliální karcinom (TCC), který představuje 93 % všech zhoubných onemocnění měchýře, v 7 % se lze setkat s jiným typem malignity. Přibližně 75–85 % pacientů s karcinomem měchýře má onemocnění postihující mukózu, kdy hovoříme o ne­invazivním neboli superficiálním karcinomu, přesněji však o karcinomu neinfiltrujícím svalovinu. Role chirurgické intervence v tomto stadiu je kruciální, protože rozhoduje o dalším osudu pacienta [1,2].

Klíčová slova:
superficiální uroteliální karcinom močového měchýře, transureterální resekce nádoru, radikální cystektomie

Nejčastějším histologickým typem malig­ního onemocnění močového měchýře je uroteliální karcinom (TCC), který představuje 93 % všech zhoubných onemocnění měchýře, v 7 % se lze setkat s jiným typem malignity (epidermoidní karcinom, adenokarcinom). Přibližně 75–85 % pa­cientů s karcinomem měchýře má one­moc­nění lokalizované na mukózu, kdy hovoříme o neinvazivním nádoru neinfiltrujícím svalovinu (NMIBC), dříve nazýva­ným superficiálním karcinomem močo­vého měchýře. Z hlediska TNM klasifikace se jedná o stadia Ta, CIS a T1. Na základě posouzení prognostických faktorů (rozli­šení mezi Ta a T1, stupeň buněčné dife­renciace, frekvence předchozích recidiv, počet a rozsah tumoru, přítomnost CIS) zařazujeme pacienty dle doporučení Evropské urologické asociace (EAU) do třech rizikových skupin [3]:

• nádory s nízkým rizikem recidivy a progrese (Ta G1, solitární T1G1)
• nádory se středním rizikem recidivy a progrese (mnohočetný T1G1, TaG2, solitární T1G2)
• nádory s vysokým rizikem recidivy a progrese (mnohočetný T1G2, TaG3, T1G3, CIS)

K výpočtu rizika recidivy a progrese nádorového onemocnění u konkrétního pacienta lze použít kalkulátor, který lze získat na http://www.eortc.be/tools/ bladdercalculator/download.

Úspěch léčby NMIBC závisí na tera­peu­tickém přístupu, který musí být adekvátně zvolený, včasně zahájený a korektně provedený [2]. Iniciálním krokem, který rozhoduje o dalším osudu pacienta, je transuretrální resekce nádoru močového měchýře (TURB). EAU doporučuje TURB jako zlatý standard k zahájení iniciální diagnostiky a léčby NMIBC [3].

TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (TURB) A KARCINOM MĚCHÝŘE NEINFILTRUJÍCÍ SVALOVINU (NMIBC)

V úvodu je třeba říci, že TURB má v ma­nagementu NMBIC zásadní roli. EAU Guide­lines doporučují TURB jako zlatý standard pro iniciální diagnózu a léčbu NMIBC [4,5]. I přesto, že TURB je často prováděným výkonem, nejedná se o lehký výkon. S metodou, jejíž principy se ne­změ­nily za poslední dekády, by měl být dobře obeznámen každý urolog. Cílem procedury je potvrdit histologickou diagnózu, určit staging a grading onemocnění a dosáhnout kompletního odstranění exofytického tumoru. I přesto, že desestileté specifické přežití po TURB pro karcinom Ta je 85 % a pro stadium T1 se udává 70 % [6], jsou výsledky TURB limitovány vysokým procentem rekurence a rizikem podhodnocení nádorového stangingu [2]. Úspěch léčby závisí nejen na biologické povaze nádoru, terapeutické strategii a včasnosti zahájení léčby, ale také na kvalitě provedeného TURB. Proto je na místě se zmínit o technických aspektech tohoto frekventně prováděného výkonu.

Předoperační příprava

V předoperační přípravě musíme vyloučit infekci močových cest, popřípadě tuto léčit cílenou antibiotickou terapií. Pacient musí minimálně sedm dnů před samotným výkonem vysadit antiagregancia typu kyse­liny acetylosalicylové nebo klopidogrelu. Absolutní kontraindikací k výkonu je nekorigovaná koagulopatie. Jenom v případě těžkého, život ohrožujícího krvácení z ná­doru močového měchýře, kdy TURB představuje vitální indikaci, musíme případnou koagulopatii korigovat až perioperačně. Z hlediska prevence trombembolické nemoci upřednostňujeme nízkomole­ku­lární heparin, který se podává večer před výkonem. Den před výkonem probíhá i příprava střeva podáním střevního ná­levu. V den výkonu aplikujeme jednorázově antibiotika, ve kterých pooperačně pokračujeme v případě rizikové skupiny jedinců (imunokompromitovaný stav, reci­di­vující uroinfekce, srdeční a chlopenní vady). Pacienta nesmíme zapomenout informovat o plánovaném výkonu a nechat ho podepsat informovaný souhlas s ope­račním výkonem.

Anestezie

Vhodně zvolená anestezie je z hlediska bezpečně provedeného výkonu důležitým faktorem. Výkon lze provádět jak ve svodné (spinální, epidurální) anestezii, tak v celkové anestezii. U nádorů lokalizovaných na boční stěně je vhodnější celková anestezie se svalovou relaxací jako prevence obturátorového reflexu, který může komplikovat operační průběh. Tomuto reflexu se lze vyhnout i infiltrační anestezií obturátorového nervu.

Operační poloha

Pacienta ukládáme do litotomické polohy, se stehny ohnutými v kyčlích do 90° úhlu. Gluteální svaly musí být exaktně v pozici na hraně operačního lůžka. Tato poloha garantuje pro operatéra dostatečnou možnost manévrování resektoskopem.

Operační technika

Po uvedení pacienta do anestezie se před samotnou resekcí a po ní provádí bi­manuální palpace, která zkušenému ope­ratérovi může poskytnout cenné infor­mace nezbytné pro volbu optimálního léčebného postupu. Během ní se zaměřujeme na přítomnost rezistence kolem měchýře a přímo v něm, popisujeme charakter a konzistenci této rezistence, její pohyblivost a velikost. Výtěžnost tohoto vyšetření může být zkreslena nedostatečnou svalovou relaxací a obezitou, dále jizvami po předchozích operačních výkonech nebo poradiačními změnami v pánvi [7]. Endoskopické vyšetření začíná pečlivým optickým vyšetřením celého průběhu uretry přímou optikou s následnou cystoskopií pomocí 70° optiky. Je potřebné zaznamenat velikost tumoru, dále loka­lizaci a počet nádorů, jakož i ložiska zarudnutí suspektní z CIS. Tyto nálezy je po­třebné zaznamenat do diagramu, který musí být součástí operačního protokolu. Nedílnou součástí endoskopie by měl být odběr poplachové cytologie.

Průběh samotné resekce nádoru závisí na velikosti tumoru. Nádory do 1 cm v prů­měru lze resekovat vcelku i s nádorovou spodinou. Větší nádory je nutné resekovat separátně, a to zvláště exofytickou část nádoru, nádorovou spodinu a okraje nádoru [3]. Vzorky odesíláme k histolo­gickému vyšetření v separátních zkumav­kách. Argumentem pro širokou resekci tumoru je vysoké riziko možné nádorové perzistence v jeho původní lokalitě. Jednou ze studií, která vyhodnocovala výsledky druhé resekce u 124 pacientů, bylo prokázáno až 33 % pozitivních vý­sledků, z toho 81 % pozitivních výsledku se týkalo místa první resekce [8]. Výsledky EORTC studie prokázaly 30% výskyt včasné recidivy po TURB solitárních tumorů [9]. Je nesporným faktem, že toto procento může být způsobeno nekom­­pletní resekcí a může být signifikantně redukováno rozšířenou separátní resekcí již resekované plochy a nádorových okrajů, což může mít pozitivní efekt na onkolo­gický výsledek [10]. Hluboká resekce zastihující i svalovinu detruzoru je nezbytná pro správné vyhodnocení stagingu. Riziko podhodnocení u T1 nádorů je silně závislé na tom, zda při první resekci došlo i k resekci svaloviny detruzoru. Druhá resekce může nadhodnotit původní staging až u 15 % pacientů se zastiženou svalovinou během první resekce ve srovnání se 45 % pa­cientů, u kterých během první resekce svalovina zastižena nebyla [11]. Re-TURB může upřesněním stagingu zlepšit přežívaní bez recidivy, proto je doporučována u každého pacienta s T1 nebo „high grade“ karcinomem, a v případě, že je v patologické zprávě uvedená zmínka o nepřítomnosti svalové vrstvy [2].

S ohledem na multifokální charakter onemocnění je vhodné se zmínit o odběru biopsie, jelikož primární nádor může být doprovázen přítomností slizničních abnormalit a CIS. Proto by studená biopsie pomocí bioptických kleští měla být zaměřena na místa prokrvení nebo sliznici sametového vzhledu [2]. Doporučení EAU reflektují výsledky získané ze dvou velkých retrospektivních studií EORTC, které uká­zaly, že v 95,6 % tzv. randombiopsií nebyly potvrzeny žádné abnormality v případě „low-risk“ karcinomů a v 88,4 % „high-risk“ karcinomů. Závěrem autorů této studie bylo, že biopsie nepřispívají k upřesnění stagingu a nemají vliv ani na volbu adjuvantní terapie po TURB [12]. Biopsie by se měly odebírat ze všech míst, která jsou suspektní z přítomnosti CIS, a randombiopsie jsou doporučovány u pacientů s pozitivní cytologii bez známek přítomnosti tumoru v průběhu cystoskopie nebo přítomnosti nepapilární nádorové formy. Biopsie z prostatické uretry je doporučovaná v případě tumorů lokalizovaných na trigonu a v hrdle močového měchýře a dále v případě viditelných změn prosta­tické uretry. Dále je odběr biopsie z prostatické uretry doporučován v případě pozitivní cytologie bez průkazu nádoru v močovém měchýři. V případě biopsie z prostatické uretry je však studená biopsie nedostačující, jelikož nemusí dojít k zastižení CIS s lokalizací v prostatických duktech. Proto EAU doporučuje odběr biopsie resekční kličkou z prekolikulární oblasti, která je preferenční, co se výskytu duktů týče [2]. Na závěr výkonu provádíme pečlivou elektrokoagulaci resekční plochy a okrajů rolerem a pečlivou hemostázu. Výkon ukončíme zavedením permanentního katétru a bimanualní palpací.

Komplikace transuretrální resekce

V přibližně 6 % případů se po TURB můžeme setkat s komplikacemi [13]. Jejich frekvence se zvyšuje v případě velkých nádorů, mnohočetných nádorů, nádorů lokalizovaných v oblasti vertexu a závisí také na zkušenostech operatéra. Nejčastější komplikací je krvácení, vyskytující se přibližně v 2,3 % případů [13]. Krvácení lze předejít pečlivou koagulací v průběhu výkonu a prevencí přeplňovaní měchýře irigační tekutinou. Zhruba 3,5 % komplikací se týká perforace stěny mě­chýře. Většina perforací je extraperitoneálních, které lze vyřešit ponecháním močo­vého katétru na několik dnů. Závažnější komplikací, naštěstí však méně častou, je intraperitoneální perforace, která již vyžaduje otevřenou operační revizi se suturou místa perforace. Perforace vzniká často v průběhu neočekávaného obturátorového reflexu, čemu se lze vyhnout kompletní svalovou relaxací pacienta v celkové narkóze, zvláště v případě nádoru lokalizovaného na boční stěně močového měchýře. Lze také použít lo­kální infiltrační anestezii obturátorového nervu nebo provádět resekci bipolárním resektorem [14].

Jak zlepšit výsledky transuretrální resekce?

Logicky lze říci, že nejlepších výsledků lze dosáhnout, pokud výkon provádí zkušený urolog. Je také důležité používat moderní zařízení zahrnující i uzavřený televizní řetězec, který výkon usnadňuje a hlavně poskytuje možnost pro výuku rezidentů v oboru urologie. Během výkonu, který provádí rezident, je samozřejmostí přítomnost zkušeného urologa. Z hlediska erudice jsou důležité pravidelné výukové se­mi­náře. Je prokázáno, že cíleným výukovým programem lékařů v atestační přípravě lze dosáhnout redukce výskytu recidivy v tříměsíčním intervalu u pacientů operovaných rezidentem z 28 na 16 % a lze zvýšit i přítomnost svaloviny detruzoru v resekátu z 50 na 88 % [15].

Dalšími faktory přispívajícími ke zlep­šení výsledku TURB jsou technické inovace instrumentária, aplikace nových zobrazovacích technologií do praxe, jako je fluorescenční cystoskopie, úzkospektrální zobrazovací technologie (NBI, narrow band imaging) a vyvíjející se optické technologie, jako je optická koherentní tomografie (OCT), laserem scanující konfokální mikro­skopie a Ramanova spektroskopie [2].

Výsledky TURB evidentně zlepšuje „single-shot“ pooperační instilace chemo­terapeutika a re-TURB podle indikačních kritérii uvedených v doporučeních EAU [3].

ROLE CHIRURGICKÉ LÉČBY V PŘÍPADĚ SELHÁNÍ BCG INSTILACÍ

I přesto, že instilace BCG se ukázala jako účinná léčba povrchového TCC močového měchýře, zvláště vysoce rizikového, do­chází k selhání léčby přibližně u 30–40 % pacientů a až u 30–40 % těch, kteří iniciálně reagovali relapsem onemocnění [2]. Nieder et al se již dříve pokusili poskytnout uniformní pravidla pro definici pacientů se selháním BCG terapie [16]:

1. BCG refrakterní onemocnění je charakterizováno „tumor-free“ intervalem (TFI) menším než šest měsíců po zahájení léčby BCG vakcínou (a to jak v případě udržovací léčby, tak i při „retreatment“ po třech měsících) – jak v důsledku nádorové perzistence, tak v důsledku rychlé rekurence.
2. BCG rezistentní onemocnění, pokud je přítomna rekurence nebo perzistence v třetím měsíci indukčního cyklu.
3. BCG relabující onemocnění je definováno relapsem s TFI delším než šest měsíců.
4. BCG intolerantní onemocnění je definováno relapsem onemocnění po ne­podání úplného cyklu terapie – např. předčasné ukončení z důvodů vážných vedlejších účinků nebo symptomatické intolerance.

Selhání intravezikální adjuvantní léčby BCG je závažným klinickým problémem zejména u pacientů BCG-refrakterního typu. Následná léčba v dlouhodobějším horizontu již nedosahuje dostatečné efektivity.

Doporučení EAU uvádí cystektomii jako metodu volby pro selhání BCG v případě terapie CIS a také jako volbu u dalších „high risk“ nádorů, což bude zmíněno níže [3]. Poslední průzkumy ukazují, že radikální řešení u vysoce rizikových pacientů s povrchovým TCC močového měchýře je zvažováno ve značně vysokém procentu [17]. U pacientů se selháním intravezikální terapie představuje cystektomie metodu volby jenom v případě ochoty pacienta podstoupit operační řešení a jeho dobré compliance. Výhody cystektomie v případě superficiálního TCC se selháním BCG jsou evidentní. Pětileté specifické přežívaní se pohybuje mezi 80–90 %, čímž dosahuje 88–90% pěti­­letého tumor specifického přežívaní v celé skupině pacientů se superficiálním TCC [18]. Přesto má radikální cystektomie v případě vysoce rizikového superficiálního TCC několik problémů. V první řadě je bezpodmínečně nutné kvalitní provedení TURB s kvalitním patologickým zhodnocením, což vyžaduje zkušeného odborníka. Je štěstím pro pracoviště, pokud dispo­nuje personálem splňujícím výše uvedené kritérium. Dokonce i když jsou resekce a patologické vyhodnocení provedeny exaktně, je zde přibližně 10% riziko invazivního onemocnění zjištěného při druhé resekci v rámci restagingu [19]. Právě proto je u těchto pacientů důležité provedení druhé doby TURB (tzv. „TURB restaging“).

Druhým problémem je správné na­ča­sování včasné radikální léčby u pacientů s povrchovým TCC, u kterých se již potvr­dila invazivní rekurence. Pro ilustraci výše zmíněného problému lze uvést data jedné studie [20], v níž autoři léčili 62 pacientů po selhání BCG s „high grade“ recidivou radikální cystektomií. Finální histologie potvrdila u 17 z nich stadium pT2 a vyšší, což znamenalo 27% podhodnocení. Také pětileté specifické prožívaní u těchto pacientů s infiltrujícím onemocněním bylo jenom 38 %, tedy signifikantně nižší než u pacientů bez známek svalové invaze (90 %, p = 0,006). Autoři identifikovali jediný faktor asociovaný s klinickým podhodnocením, a to postižení prostatické uretry před cystektomii (p = 0,003).

Třetím problémem ve skupině pa­cientů s „high grade“ TCC úspěšně léčených cystektomií je vysoké riziko recidivy onemocnění v horních močových cestách a v prostatické uretře, které se pohybuje kolem 25 % [21]. Na druhé straně je však nutné ocenit i toto potenciální přežívaní jako zřejmou výhodu [17]. Cystektomie je náročnou operací a ne každý pacient je schopen nebo ochoten ji podstoupit. Dokonce i to nejlepší provedení cystektomie je spojené s 2–3% mortalitou a krátkodobá nebo dlouhodobá morbidita ve spojitosti s výkonem se projeví přibližně u třetiny těchto pacientů [18]. Dalším signifikantním problémem po cystoprostatektomii je erektilní dysfunkce u mužů. Zda je odpovědí na tento problém technika šetřící prostatu, se zatím ještě nepotvrdilo. Zachování sexuálních funkcí po této technice je mnohem lepší než nervy šetřící cystoprostatektomie. Jedna ze studií prezentovala u dobře selektované skupiny 100 pacientů výsledky trans­­-ure­terální resekce prostaty s histologic­kým vyšetřením prostatické uretry s následnou cystektomií a ileální ortotopickou náhra­dou močového měchýře [22]. V průběhu ročního sledování mělo 86 z 88 pacientů zachovanou plnou denní kontinenci a 84 mělo zachovanou i noční kontinenci s maximálně dvěma nykturiemi. 50 z 61 mužů s předoperačně normální erekcí (82 %) bylo plně potentních i po operaci a jenom pět z nich mělo erektilní dysfunkci. Nicméně pozornost si vyžadují hlavně onkologické výsledky. Lokální recidiva byla pozorována během pěti let pouze u pěti pacientů. Jak prezentoval Hautmann [23], tato technika šetřící prostatu vykazuje o 10–15 % vyšší riziko onkologického selhání.

I když cystektomie poskytuje u vysoce rizikového superficiálního TCC nejlepší výsledky „tumour-free“ specifického přežívaní, je zde signifikantní riziko podhodnocení, které prognózu onemocnění zhoršuje. Prostatu šetřící cystektomie se musí při indikaci pečlivě zvažovat [17].

ROLE CYSTEKTOMIE V TERAPII CIS

Metodou první volby léčby CIS je primárně intravezikální instilace BCG, kde je hned několik faktorů, které napomáhají příznivé odpovědi na tuto terapii:

1. špatná diferenciace buněk a jejich vysoká antigenita
2. postiženo je jen několik buněčných vrstev a celkový objem tumoru je malý i při jeho velké ploše
3. tumor je dobře přístupný pro kontakt s BCG

Současná standardní léčba CIS sestává z intravezikálních instilací BCG podávaných jednou týdně po dobu šesti týdnů (indukční dávka). Kompletní remise je dosaženo až v 70 % případů. Jestliže cytologie a biopsie zůstávají pozitivní, další cyklus může vyvolat dalších 15 % kompletních remisí. U této vysoce maligní formy je k prevenci recidivy doporučena udržovací léčba ve 3, 6, 12, 18, 24, 30 a 36 mě­sících [24]. Jestliže není dosaženo vyléčení po druhém cyklu nebo jestliže je časná recidiva, je indikována cystektomie s uret­rektomií. U 70 % případů je však možno měchýř zachovat [25,26].

ROLE CYSTEKTOMIE U „HIGH RISK“ TUMORŮ TLG3

Pacienti s těmito vysoce rizikovými povrchovými nádory jsou bezprostředně ohro­ženi rizikem progrese nádoru a zde je BCG vakcína léčbou volby podobně jako v případě CIS. U plošně rozsáhlých a obtížně resekovatelných nádorů je většinou doporučována včasná radikální léčba, u menších nádorů je možnost volby intravezikální BCG s časnou endoskopic­kou kontrolou, kdy bylo prokázáno, že u 50 % pacientů může být měchýř zacho­ván. T1G3 tumory, které opravdu vyžadují časnou cystektomii, nejsou jasně definovány, ale toto rozhodnutí mohou ovlivnit určité faktory jako například solidní nebo papilární typ nádoru, vysoká četnost recidivy a mnohočetnost tumorů a sou­časný nález CIS [25]. Pětiletá specifická mortalita po cystektomii pro superficiální neinvazivní TCC se pohybuje v rozmezí 20–30 %, ale toto procento se může zvýšit až na 45 % v pátém roce po radikální cystektomii a na 70 % v desátém roce [27,28]. Doposud není odpověď na otázku, zda se tyto výsledky liší od konzervativního managementu T1G3 a zda časná cystektomie sníží riziko metasta­tického rozsevu, které se pohybuje kolem 30 %. Proto Gattegno et al již dříve selektovali pacienty do skupiny s konzervativním managementem, skupiny vyžadující časnou cystektomii a pacienty stojící „na pomezí“ konzervativní léčby a včasné cystektomie [29]:

Kandidáti pro konzervativní léčbu (TURB + BCG). Indikační faktory byly čistě klinické, založené na charakteristice nádoru. Faktory, které přispívaly k indikaci konzervativního postupu:

• malý solitární tumor menší než 1,5 cm
• absence CIS
• absence postižení prostatické uretry a horních močových cest
• nepřítomnost reziduálního tumoru při resekci v druhé době
• ukončený cyklus BCG instilací
• negativní histologie po BCG instilacích
• negativní cytologický a endoskopický nález v průběhu prvního roku sledování

Kandidáti vhodní pro cystektomii. Jedná se o pacienty s vysokým rizikem progrese a/nebo metastáz. Nádorová charakteristika zahrnovala:

• recidiva onemocnění méně než šest měsíců po iniciální konzervativní léčbě
• invaze do prostatické žlázy a prostatic­kých duktů
• symptomatický tumor a/nebo tumor, který nelze endoskopicky kompletně resekovat

Kandidáti s problematickou volbou mezi cystektomií a konzervativní léčbou. Ostatní pacienti s T1G3 nádorem, zejména tumory s pozdní recidivou bez progrese:

• nádor asociovaný s CIS, zejména vzdá­leně situovaný od primárního nádoru
• multifokální tumor nebo tumor velikosti 1,5–2 cm v průměru
• tumor invadující muscularis mucosae
• nemožnost provedení kompletního cyklu BCG instilace pro lokální intoleranci nebo vedlejší účinky
• tumor s relapsem více než jeden rok po iniciální léčbě

Výše uvedenou stratifikaci pacientů s T1G3 v současné době plně nahrazují EORTC nomogramy pro výpočet pravdě­podobnosti recidivy a progrese. Urologovi poskytují cennou informaci, na základě které může diskutovat s pacientem o růz­ných možnostech s výběrem nej­vhodnější léčebné modality a frekvenci sledování.

„High risk“ neinvazivní karcinom močového měchýře je velkou výzvou pro urology, protože pacienti jsou ohroženi vysokým procentem rekurence a odpovídajícím rizikem progrese nádorového onemocnění. Cystektomie je prozatím nejbezpečnější volbou v případě selhání konzervativního postupu u pacientů s T1G3 karcinomem [17]. Je však nutné dodat, že ne všichni pacienti jsou ochotní podstoupit toto radikální řešení, jak již bylo zmíněno výše. Pro tyto pacienty je potřeba optimalizovat současné terapeutické po­stupy nebo vytvořit prostor pro alternativní farmakologické postupy nové [30].

ZÁVĚR

Léčba neinvazivního karcinomu močového měchýře (NMIBC) představuje v urologii výzvu kvůli jeho tendenci recidivovat a možnosti progredovat do invazivního stadia. Chirurgická léčba v podobě TURB představuje iniciální a zásadní krok v managementu o pacienty s NMIBC, který rozhoduje o dalším osudu pacienta. Pro nádory s nízkým rizikem představuje TURB zároveň terapeutický výkon. Jeho kvalitní a rutinní provádění vyžaduje systematic­kou a cílenou výuku urologů v rezidenčním programu. Na druhé straně stojící radi­kální řešení v podobě radikální cystektomie a její indikace v léčbě NMIBC je doposud kontroverzním tématem bez jasně stanovených kritérií.

Mnoho expertů však doporučuje včasnou cystektomii pro pacienty, kteří mají vysoké riziko progrese onemocnění. Podle tabulek EORTC určených pro výpočet rizika progrese a recidivy se jedná o pacienty s mnohočetnou „high grade“ recidivou, „high grade“ T1 tumorem, „high grade“ tumorem se současným CIS. Cystektomie je experty obhajována u pacientů se selháním BCG, kde další oddalovaní radikální léčby vede ke snížení specific­kého přežívaní [3,31].

MUDr. Gabriel Varga, FEBU

Urologická klinika FN Brno, LF MU Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

gabrielvarga@hotmail.com