POHYBOVÁ INTERVENCE JAKO SOUČÁST LÉČENÍ NADVÁHY A OBEZITY

Článek shrnuje nejnovější aspekty obezity jako onemocnění a nabízí vhledy do pohybové intervence jako součásti léčení obezity. V současné době, kdy je obezita nejčastější metabolickou chorobou (9), je nezbytné hledat hromadný efektivní prostředek pro její prevenci a léčbu. Aby i dobře koncipovaná prevence a léčba obezity byla účinná, měla by najednou zasahovat na mnoha úrovních, jako jsou např. instituce rodiny, školy, legislativní orgány a další. Mnohé z těchto skupin bude potřeba nejdříve přesvědčit, že by se na řešení tohoto problému měly aktivně podílet. Fyzioterapeuti tvoří početnou skupinu terapeutů, která může působit na všech výše vyjmenovaných úrovních.

Klíčová slova:
obezita, léčba obezity, spektrální analýza variability srdeční frekvence, pohybová aktivita

ÚVOD

Poměrně malý důraz je dnes kladen na sledování a řešení rostoucí prevalence nadváhy, která od BMI 27 ohrožuje téměř stejnými zdravotními riziky jako obezita. Na rostoucí prevalenci se podílí také rozpor v nahlížení pacienta a řešitele na léčbu. Cílem intervence v léčbě obezity z pohledu pacienta je většinou lépe vypadat či snížit celkovou hmotnost. Cílem intervence v léčbě obezity z pohledu řešitele je naučit pacienta efektivně spalovat tuk, snížit jeho zdravotní rizika (7), která s sebou nadváha a obezita přinášejí a dále snížit náklady na zdravotní péči, které chybí v jiných, podstatně méně vůlí ovlivnitelných oblastech. Pro léčbu obezity je z neinvazivních metod obecně doporučována kombinace dietních opatření, fyzické aktivity a kognitivně-behaviorální terapie vedoucí ke změnám životního stylu (21).

OBEZITA

Z vyrovnaného energetického stavu může dojít buď ke zvýšení energetického příjmu, nebo ke snížení energetického výdeje, případně jde o kombinaci těchto změn. Vzhledem k tomu, že množství proteinů a sacharidů v lidském těle je relativně stabilní, je nadbytečná energie ukládána především ve formě tuku. K ukládání tuku dochází až po selhání autokompenzačních mechanismů udržení tělesné hmotnosti (14, 34). Energetická balance je v lidském organismu regulována jednak dlouhodobými mechanismy, které udržují po delší dobu relativně stálou tělesnou hmotnost, a jednak mechanismy krátkodobými, které způsobují opakované krátkodobé výkyvy tělesné hmotnosti. Příjem jídla je regulován balancí stimulačních a inhibičních vlivů na hypothalamus. V hypothalamu se nacházejí dvě důležité oblasti označované jako centrum hladu v oblasti laterálních jader a centrum sytosti v oblasti ventromediálních jader. Základem udržení balance mezi energetickým příjmem a výdejem je regulační zpětná vazba zahrnující:

1. senzor, který monitoruje množství tukové tkáně,
2. hypothalamické centrum se specifickými receptory, které přijímají a integrují intenzitu tohoto signálu,
3. efektorové systémy, které zprostředkovávají anabolickou nebo katabolickou odpověď organismu.

V lidském těle je senzor výše uvedené zpětné vazby reprezentován množstvím leptinu, hormonu syntetizovaném v buňkách bílé tukové tkáně. Množství leptinu pozitivně koreluje s množstvím tukových buněk. Za normálních okolností tlumí zvýšená hladina leptinu chuť k jídlu. U obézních je tato zpětná vazba porušena a k tlumení chuti k jídlu nedochází v důsledku leptinové rezistence. Tuková tkáň u obézních není jen pasivní zásobárnou energie v tuku, ale hormonálně aktivní tkání, jejíž produkty (jako např. leptin) aktivně zasahují do regulačních mechanismů metabolických pochodů a řídících reakcí celého organismu. V tukové tkáni obézních se tvoří až 120 různých adipokinů (produktů bílé tukové tkáně) s autokrinními, parakrinními i endokrinními funkcemi. Nejvíce aktivní jsou zřejmě tzv. preadipocyty, které jsou strukturálně velmi podobné imunitním buňkám. Nezralé adipocyty se mohou transdiferencovat v makrofágy, které na základě neznámého signálu napadají tukovou tkáň. Obézní zvířata mají tendenci ke shlukování a formování velkých buněk, charakteristických u chronického zánětlivého onemocnění, bílá tuková tkáň je pak místem aktivního zánětu. Prozánětlivé signály přicházejí více z viscerální tukové tkáně oproti podkožní. Chronický zánět je běžnou vlastností metabolického syndromu a první zánětlivý signál může začínat právě v tukové tkáni (38, 39). Od stupně zánětu se odvíjí riziko výskytu budoucích komplikací – cukrovky II. typu a kardiovaskulárních onemocnění (33).

Porucha metabolismu, která je spojena se změněnou velikostí a anatomickou distribucí tukových buněk, není pouze kvůli změněnému uvolňování adipokinů, ale také jako odpověď na chronicky zvýšenou hladinu lipidů v oběhu. Chro­nicky zvýšená systémová dostupnost lipidů z metabolicky více aktivní viscerální tukové tkáně vede k akumulaci triglyceridů (TG) v kosterních svalech a játrech, stejně jako ke zvýšené buněčné koncentraci volných mastných kyselin (FFA). FFA negativně ovlivňují funkci inzulinu. Akumulace lipidů v kosterních svalech brání optimálnímu využití glukózy jako zdroje energie a vzniká inzulinová rezistence (22). Adipokiny stojí na rozhraní mezi metabolismem a imunitou v modulaci nejenom zánětu, ale také imunitní a autoimunitní reaktivity (18).

VYŠETŘOVACÍ METODY A KLASIFIKACE OBEZITY

Body mass index (BMI), vyjadřující poměr hmotnosti a druhé mocniny výšky, je celosvětově nejvíce využívanou klasifikací obezity. Hlavním důvodem je jednoduchost výpočtu, možnost vlastního měření a možnost srovnání mezi různými rasami. Nevýhodou je možnost špatné interpretace, protože BMI ve svém výpočtu nezohledňuje podíl tukové a svalové složky na celkové hmotnosti. Ve studii Deurenberga a spol. (5) bylo zjištěno, že rozdíly v tělesné stavbě mají vliv na vztah mezi BMI a procentem tuku, kdy při stejném BMI bylo procento tuku u jednotlivých skupin rozdílné. BMI nevyjadřuje dostatečně množství tuku a množství svalů v těle, procento tuku zase neurčuje, zda se jedná o tuk podkožní nebo viscerální (tab. 1).

Nejjednodušší metodou ke stanovení obsahu tukové tkáně v organismu je antropometrické měření. Podle některých autorů lze vycházet při odhadování množství tukové tkáně pouze z měření kožních řas kaliperací. Jiní autoři měří také obvody jednotlivých segmentů lidského těla a šířku epikondylů. Cestou kombinací naměřených hodnot v regresních rovnicích vznikají různé indexy až koncepty typologie tělesné stavby člověka. Výše uvedené metody jsou zatíženy poměrně velkou subjektivní chybou, vlastní měření vyžaduje velmi pečlivý zácvik, ale i poté může také u zkušených antropologů činit chyba v měření až 5 %. Bioelektrická impedance (BIA) měří složení těla na podkladě průchodu různých frekvencí elektrického proudu lidským tělem, kde hodnota odporu tkáně je nepřímo úměrná objemu tkáně, kterou elektrický proud prochází. Výsledky BIA jsou závislé na stavu hydratace organismu (9). Množství tekutiny v těle se však při redukci hmotnosti také často redukuje, což ovlivňuje výsledky měření BIA. Z biofyzikálních a biochemických metod je za nejpřesnější považována duální rentgenová absorpcio­metrie (DEXA), computerová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR), tato vyšetření jsou však náročná na čas a vybavení pracoviště.

Vedle měření složení těla je potřeba také hodnotit distribuci tukové tkáně, protože viscerální tuková tkáň je více metabolicky aktivní a její zvýšené množství s sebou nese pro jedince větší rizika než zvýšené množství podkožní tukové tkáně. Z nejjednodušších metod je možno provést vyhodnocení měření poměru pas : boky, měření obvodu pasu či již zmiňovanou metodu BIA. Z méně dostupných CT nebo MR (tab. 2).

U vyšetřovacích metod nadváhy a obezity lze vidět posun od metod staticky hodnotících množství tuku k metodám hodnotícím dopad nadváhy a obe­zity na fyziologické funkce organismu. Mezi tyto metody patří např. hodnocení dynamiky adipokinů, které je teprve v začátcích, nebo spektrální analýza variability srdeční frekvence (SA HRV).

SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VARIABILITY SRDEČNÍ FREKVENCE

Autonomní nervový systém (ANS) představuje hlavní regulační mechanismus, který udržuje integritu organismu jako celku. Z pohledu teorie systémů jde o otevřený, dynamický systém, do jehož činnosti se promítá každá relevantní informace z vnitřního a vnějšího prostředí (16). Vzhledem k tomu, že variabilita srdeční frekvence (HRV) a její modulace je ovlivňována sympatikem i vagem a současně je poměrně jednoduše snímatelná, stala se prostředkem možnosti zjištění funkční dynamické rovnováhy v ANS. SA HRV je moderní neinvazivní metoda, která kvantifikuje aktivitu ANS. Základem metodiky je monitorování časových rozdílů mezi po sobě následujícími srdečními stahy, pro které se obecně vžil název variabilita srdeční frekvence, anglicky heart rate variability. Fourierovou transformací časových rozdílů do frekvenčních hodnot vzniká modifikované výkonové spektrum, které nejlépe vystihuje fluktuační změny během krátkodobého záznamu. Výkonové spektrum je možno rozdělit na tři pásma: VLF 0,02-0,05Hz, které je zřejmě nejvíce ovlivněno sympatickou a nej­méně vagovou aktivitou; LF 0,05-0,15Hz, které je nejvíce ovlivněno baroreflexní aktivitou a odráží poměr mezi aktivitou obou subsystémů; 0,15-0,5 Hz, frekvenční rozsah, který je téměř výhradně ovlivněn parasympatikem (1) (graf 1).

ANS velmi citlivě reaguje na všechny psychické a somatické změny v organismu a také na vnější vlivy, mimo jiné i na změnu polohy. Proto pro usnadnění interpretace nálezů byla zavedena zkouška leh-stoj-leh, v níž se v závislosti na míře ortostatické zátěže střídá vleže převaha aktivity vagu, vstoje sympatiku a po opětovném položení opět aktivita vagu. Fyziologická autonomní regulace se projevuje vyššími hodnotami spektrálního výkonu vysokofrekvenční složky v obou polohách vleže, zatímco vstoje dochází k jejich snížení (23).

Kromě standardního vyhodnocení parametrů SA HRV byly vytvořeny tzv. komplexní ukazatele, které sdružují všechny ukazatele závislé na intenzitě zatížení, věku a nemoci. Hodnoty standardních ukazatelů byly převedeny na hodnoty bodové, aby byla interpretace co nejjednodušší. Mezi základní hodnocené parametry patří komplexní ukazatel aktivity vagu, komplexní ukazatel sympatovagové rovnováhy a celkové skóre. S jistou rezervou se pak celkové skóre může nazvat „funkčním věkem ANS“ (35).

Od vhodně předepsaného individuálně cíleného pohybového režimu a dietní intervence lze očekávat zlepšení kvality autonomního řízení, a tedy i zlepšení ukazatelů SA HRV. SA HRV by tak mohla sloužit k prokázání vhodné kvality intervence, která přinese zdravotní benefity (15).

Výsledky proběhlé studie ukazují, že vlivem komplexní intervence, zahrnující dietu, PA a psychoterapeutickou intervenci, došlo ke zlepšení výsledků SA HRV. Přestože se jednalo o komplexní intervenci, byl největší vliv na zlepšení výsledků SA HRV přikládán pravidelné PA za splnění preskribovaných kritérií, a to také proto, že zvýšení aktivity vagu působením vytrvalostní PA již bylo prokázáno (19).

LÉČBA OBEZITY

Cílem léčby nadváhy a obezity je snížení a udržení klinicky významného hmotnostního úbytku s konečným cílem redukovat výskyt s obezitou spojených onemocnění, poškození a limitací funkčního potenciálu člověka. Již redukce 5-10 % z původní váhy přináší zdravotní benefity a je považována za úspěch. Za déletrvající efekt léčby je považováno udržení 10% hmotnostního úbytku po dobu nejméně jednoho roku. Z dlouhodobých studií však vyplývá, že úspěšnost redukce tělesné hmotnosti po pěti letech zůstává stále pouze 10%. Z neinvazivních postupů je doporučována vedle farmakoterapie kombinace nutriční terapie, pohybové terapie a kognitivně-behaviorální terapie (21). Z invazivních postupů bariatrická chirurgie. Volba postupu se odvíjí od stupně obezity, výskytu komorbidit, od úspěchů dřívějších terapií a od charakteristik individuálního života jedince (28). Léčba nadváhy a obezity je založena na vytvoření negativní energetické balance při současném snížení energetického příjmu a zvýšení energetického výdeje pohybovou aktivitou. PA zvyšuje energetický výdej po cvičení, zvyšuje klidový energetický výdej a zvyšuje energetický výdej spojený s necvičebními PA (34). Obezita je příznakem porušené kalorické balance a vyžaduje systematické vyhodnocení faktorů, které mohou potenciálně ovlivňovat u jedince tuto poruchu a následně dle příčiny zvolit vhodnou léčbu. Přejídání je pouze příznak, většinou ne příčina (29).

EFEKT POHYBOVÉ AKTIVITY

Samotné cvičení obecně nevede k významně velkému hmotnostnímu úbytku, ale je velmi důležitým doplňkem redukce hmotnosti, protože zvyšuje kalorický výdej, zvyšuje hmotnostní úbytek a zlepšuje adherenci k redukčnímu programu. Pravidelné denní cvičení funguje jako prevence komplikací obezity a snižuje riziko opakovaného nárůstu hmotnosti. Fyzicky aktivní obézní mají menší riziko morbidity a mortality než neobézní jedinci se sedavým způsobem života (28). Někteří autoři se přiklánějí k názoru, že cvičení podporuje redukci tělesného tuku a prostřednictvím toho snižuje množství prozánětlivých adipokinů (10). Toto tvrzení podporují i data z rozsáhlých populačních kohortových studií. Prado a spol. (27) také uvádějí několik příkladů, kdy samotné cvičení nemělo dlouhodobý efekt na snížení hladin prozánětlivých adipokinů. PA ovlivňuje i změny protizánětlivých markrů. Zatímco jedno nárazové cvičení tyto hladiny nemění, některé studie ukazují, že pravidelná PA vytrvalostního charakteru prokazatelně zvyšuje hladinu protizánětlivých markrů v krvi u obézních jedinců s inzulinovou rezistencí (37).

PA ovlivňuje zásoby intramuskulárních TG (IMTG) a jejich využití jako energetického substrátu. U neobézních i obézních jedinců je obsah IMTG inverzně spojen s inzulinovou senzitivitou. Existuje silná korelace mezi celkovým množstvím tuku v organismu a množstvím IMTG. Také se ukazuje, že oxidace IMTG během cvičení je závislá na svalové kontrakci a k redukci IMTG dochází ve svalech, které během cvičení aktivně pracují. Doporučení optimální PA pro redukci hmotnosti by mělo vždy obsahovat: přesně definovanou intenzitu PA, typ PA, délku PA a frekvenci PA.

Typ PA

Pro redukci tělesného tuku se jako nejvhodnější jeví dynamická vytrvalostní PA, při níž za splnění i ostatních kritérií (intenzita, trvání a frekvence) dochází k přednostnímu využití tuků jako energetického substrátu. Upřednostňovány by měly být PA, při kterých dochází k přemístění celého těla bez dopomoci, protože při těchto dochází k největším energetickým výdejům (32). Nejjednodušším typem takové PA je chůze, případně Nordic walking. Z jiných např. běh, jízda na kole, běžkování. Při výběru PA je vhodné respektovat zájmy pacienta, což může vést k lepší motivaci a adherenci. Jinou možností je využití různých cvičebních trenažérů vytrvalostního typu. Mezi oblíbené patří i tanec nebo cvičení s hudbou – taneční aerobik. Randomizovaný pokus Davidsona a spol. (4) poukazuje na největší efektivitu spojení aerobního cvičení a cvičení proti odporu na zlepšení inzulinové rezistence, než využití každého cvičení samostatně.

Intenzita PA

Způsob doporučení intenzity PA se mezi autory liší. Např. McTigue, Hess, Ziouras (21) a Pařízková (24) prezentují doporučení intenzity PA pouze slovní škálou – mírně intenzivní, středně intenzivní, středně dynamická zátěž. Placheta, Sie­gelová a Štejfa (25) vycházejí ze srdeční frekvence (SF), stejně jako Hainer (9), který také píše, že stanovování tréninkové srdeční frekvence (TSF) ze SFmax respektuje aktuální stav kondice pacienta a zároveň zohledňuje jeho věk. Další možností stanovení intenzity PA je v %VO₂max, jako např. Kraus a spol. (17). Přesné individuální stanovení hodnoty VO₂max není v běžných podmínkách dostupné a využívají se proto spíše odhady VO₂max dle doporučených norem. K maximální oxidaci tuků dochází při zátěžích s intenzitou kolem 50 % VO₂max (9). Oxidace FFA pokrývá většinu požadavků na energii při intenzitě zatížení méně než 30 % VO₂max s malým nebo žádným využitím intramuskulárních a z lipoproteinů získaných TG. Při cvičení v intenzitě 40-65 % VO₂max je maximum zdroje energie z oxidace tuků. Kolem 50-70 % z oxidace tuků je z FFA v plazmě, zbytek z intramuskulárních a z lipoproteinů získaných TG. Při intenzitě cvičení 70-90 % VO₂max oxidace tuků klesá, přičemž více klesá oxidace intramuskulárních a z lipoproteinů získaných TG než oxidace plazmatických FFA. Celková oxidace tuků stoupá s trváním cvičení. Využití IMTG je zřejmě nejvyšší v prvních dvou hodinách středně intenzivního cvičení, poté klesá. Bylo zjištěno, že pokles využití IMTG koreluje se zvýšením dostupnosti plazmatických FFA. Využití IMTG jako energetického substrátu při zátěži také záleží na množství IMTG při výchozí situaci – před cvičením. Pokud pacient konzumuje stravu bohatou na tuky a pak tuky omezí, dochází k redukci IMTG a současně také k redukci využití IMTG jako energetického substrátu. Oxidaci IMTG ovlivňuje také příjem sacharidů před cvičením, momentálně ještě není jasné, jak dlouho před cvičením by se neměly jíst sacharidy, aby toto nezasahovalo do oxidace tuků, obzvláště IMTG. Důležitá je vzhledem k obnovení zásob IMTG i strava po cvičení. Při konzumaci stravy, obsahující vyšší množství sacharidů a tuku (pouze 10-15 %), nedochází k doplnění zásob IMTG na hodnoty stejné jako před cvičením, zatímco při požití stravy bohaté na tuky (35-40 %), jsou zásoby IMTG doplněny během 24-48 hodin na původní hodnoty. Po vytrvalostním tréninku dochází ke zvýšení kapacity využití tuku jako energetického substrátu během cvičení a redukuje se využití endogenních zásob sacharidů. U trénovaných jedinců dochází ke zvýšení aktivity lipoproteinové lipázy ve svalu a k lepšímu využití FFA z plazmy. Zároveň ale jako adaptace na vytrvalostní trénink dochází také ke zvýšení zásob IMTG ve svalu, nicméně současně se zvýšením i zásob glykogenu (20). Protože %VO₂max odpovídá %MTR (3), využívá se k vyjádření intenzity PA často doporučení v procentech maximální tepové rezervy (MTR) vypočítané jako podíl SFmax a SFmin, které je pro pacienty srozumitelnější. Jiní autoři pracují např. s tabulkami, které stupňují intenzitu nejběžnějších PA v jednotkách MET „multiple of resting metabolic rate“, neboli spotřeba energie v klidu vsedě v bdělém stavu (11).

Při doporučení intenzity PA je vhodné zohlednit také fakt, že jedním z rizikových faktorů obe­zity je inzulinová rezistence, kterou lze cvičením ovlivnit. Doporučení intenzity PA pro ovlivnění citlivosti inzulinových receptorů se rovněž liší a pohybuje se v rozpětí 60 až 85 % VO₂max. Přesto výsledky jedné ze studií ukazují ovlivnění inzulinové rezistence i nižší intenzitou PA a větší důraz je kladen na trvání PA (12).

Obecně nižší intenzita PA je pacienty lépe tolerována a je doprovázena větší schopností adherence k PA a menším procentem úrazů (17, 9). Příliš vysoká intenzita PA může vést u obézních pacientů k poškození pohybového systému a také k větší vyčerpanosti, a tím ke snížení objemu HPA (34).

Délka a frekvence PA

Minimální doporučovaná délka PA pro redukci tělesného tuku je 30 minut denně, jak uvádějí např. Erlichman, Kerbey a James (8). Další doporučení se odvíjí od vztahu délky PA a intenzity PA, délky PA a frekvence PA a je zohledňováno následující:

• při nižších intenzitách je nutné PA prodloužit aby bylo dosaženo cílového objemu energetického výdeje,
• při PA ve frekvenci méně než denně se délka PA prodlužuje, při PA obden je doporučovaná délka 40 až 45 minut.

Obecné doporučení v Americe hovoří o 30 minutách mírně aktivního cvičení nejlépe každý den bez ohledu na hmotnost (28).

PA pro udržení a zvýšení množství svalové hmoty

Obézní pacienti mají často na počátku nadváhy nebo obezity snížené množství svalové hmoty, což determinuje jejich klidový kalorický výdej. Jako lepší cesta pro redukci hmotnosti se jeví v první fázi zvýšení objemu svalové hmoty, někdy upřednostněno před restrikcí kalorického příjmu, která se přidává až v druhé fázi redukce. Svalová buňka je sídlem inzulinových receptorů, zvýšení objemu svaloviny vede k aktivaci více inzulínových receptorů, tedy ke zlepšení metabolismu sacharidů. Zařazení cvičení pro udržení a zvýšení množství svalové hmoty je při redukci hmotnosti doporučeno. PA pro redukci tukové tkáně je založena na jiných principech než posilovací cvičení. Může sice vést k lehkému zvýšení svalové hmoty na dolních končetinách, protože většina redukčních aktivit probíhá právě aktivací velkých svalových skupin DKK, ale toto zvýšení dostatečně nekompenzuje nepoměr mezi množstvím tukové a svalové tkáně. Je proto vhodné volit při redukci doplňující posilovací cvičení pro horní polovinu těla. Jako vhodná se také jeví Nordická chůze, která je sice dynamickou aktivitou, ale zapojuje do činnosti také horní končetiny. Sílu odporu při cvičení je potřeba volit citlivě a zohlednit dopad míry nadváhy či obezity na pohybový systém, kde samotný tuk již působí jako závaží.

Habituální PA

PA jedince lze didakticky rozdělit na řízenou PA a habituální PA (HPA). HPA v podstatě zahrnují všechny denní činnosti, jejichž objem je jediným prostředkem obtížně měřitelný. Jednou z možností měření HPA je využití krokoměrů. Tato forma vyjádření HPA umožňuje i laické veřejnosti základní orientaci o úrovni HPA (30). Jako denní „univerzální“ norma je doporučováno vykonání minimálně 10 000 kroků pro podporu zdraví (31). Limitem krokoměrů je nemožnost jejich využití při plavání nebo i jiných druzích PA, jako je např. jízda na kole. Tyto PA je pak nutno monitorovat jinak. Další možností je využití méně dostupných akcelerometrů. Existuje signifikantní negativní korelace mezi HPA a některými prozánětlivými markry.

Fyzioterapie

Ze cvičení cíleného na pohybový systém vzhledem k jeho přetížení nadměrnou hmotností těla dochází ke vzniku bolestí a degenerativních změn. Proto je vhodné obézní pacienty edukovat o správném držení těla a centraci kloubů, která vede k ideálnímu rozložení sil v kloubu a snižuje tak poškození. Zároveň redukce hmotnosti vede často ke změně statiky páteře a nosných kloubů, což je také často doprovázeno bolestmi. Volba vhodného kompenzačního cvičení je individuální. Lze využít individuální tělesnou výchovu v kombinaci s mobilizacemi a měkkými technikami nebo doporučit vhodné skupinové cvičení.

Motivační prvky

Jedním ze základů dlouhodobé úspěšnosti redukčního programu je adherence k tomuto programu, které významně napomáhá motivace. Řada výzkumných prací je v minulosti i dnes zaměřena na řešení několika otázek: Jsou psychické komplikace jednou z příčin, nebo následků obe­zity? Existují psychické determinanty obezity? Výsledky nejsou jednoznačné, přesvědčující. Většina teorií potvrzuje, že se nedá prokázat specifická (typická) osobnostní struktura obézních, že obézní netvoří osobnostně homogenní skupinu (9). Jiné studie ukazují zvýšené skóre v určitých charakteristikách osobnosti, např. ve studii Johnsona a spol. (13) vykazují obézní pacienti zvýšenou úzkost, depresivitu, sníženou sebekontrolu a jiné.

Velmi důležitým faktorem pro léčbu obezity je motivace. Jak zhubnout a neztratit přitom možnost svobodně se rozhodovat, jednat a uspokojit tak lidskou potřebu sebeurčení (26). Pozitivním faktorem může být fakt, že motivace je v lidském organismu silně zakořeněná. Díky ní se můžeme správně vyvíjet, celá ontogeneze se odehrává na základě motivace. Bez motivace nedochází k adekvátnímu motorickému vývoji (36). U mnoha obézních pacientů lze po několika terapeutických sezeních detekovat vnější nátlak ze strany rodiny nebo přátel. Cílem jejich terapie pak je splnit přání někoho jiného, vnější motivace. V takovém případě ale po skončení ústavní terapie chybí schopnost adherovat ke cvičebnímu programu, pokračovat v terapii, a to i přes opakované seznámení pacienta se zdravotními riziky, které obezita přináší. Dokonce i v případě klinické manifestace některé z komplikací obezity. Právě adherence ke cvičebnímu programu se v poslední době jeví pro úspěšnost léčby obezity jako klíčová. Je správná motivace cestou k dlouhodobé adherenci?

Elfhag a Rössner (6) tvrdí, že podle teorie sebeurčení mají jedinci společné psychologické potřeby, které musí naplnit. Jsou jimi kompetence, autonomie a souvislost (sounáležitost), které jsou označovány jako tzv. „výživa“. Tato teorie je důležitá pro cíl PA, kde mechanismy regulace chování mohou mít vliv na stupeň, ve kterém budou jedinci fyzicky aktivní. V teorii sebeurčení jsou vytvořeny stupně tzv. kontinua motivace s nejvyšším stupněm – vnitřní motivací a nejnižším stupněm – amotivací. Mezi těmito dvěma body jsou stupně vnější motivace. Různé stupně motivace jsou reprezentovány v rozsahu, ve kterém má jedinec internalizováno chování. Internalizace je proces, kterým jedinec pozná určité chování a přivlastní si je. Samotná vnitřní motivace má také stupně, tyto souvisí s poznáváním, uskutečňováním (dokazováním, úspěšností) a stimulací zkušeností. Poznávání ve smyslu učení se něčemu novému, růstu a rozvíjení znalostí. V pohybovém programu se jedná například o učení se nové PA. Další jsou činnosti a procesy spojené s nebezpečím, s něčím nekonvenčním (neobvyklým) a s úspěchy. Třetí komponenta je spojena s poznáváním radosti, štěstí a s estetickou zábavou, v PA se jedná např. o horolezectví nebo turistiku. Je dokumentováno, že pokud jedinci cvičí na podkladě vnitřní motivace, je více pravděpodobné, že zůstanou v programu déle (2).

Možnosti lázeňského léčení obezity v ČR v současnosti

Kromě ambulantní léčby obezity pod dohledem endokrinologů a obezitologů je pro komplexnost léčby možno využít lázeňskou léčbu. V současné době není lázeňská léčba obezity dospělých hrazena z prostředků veřejného zdravotnictví. V indikačním seznamu je uvedena pod číslem IV/4 a zahrnuje diagnózy E65, E66 a E68 a léčí se v lázních Bílina, Karlovy Vary, Lipová-lázně, Luhačovice, Mariánské Lázně a Poděbrady. Děti do 18 let mají, po doporučení lékařem, nárok na komplexní lázeňskou péči v maximální délce 6 týdnů. Léčba obezity dětí je uvedena v Indikačním seznamu pro lázeňskou péči o děti a dorost pod indikačním číslem XXIV/2 a zahrnuje diagnózy E65, E66 a E68. Léčbu obezity dětí mají v indikačním seznamu uvedeny následující lázně: Bludov, Karlovy Vary, Luhačovice a Poděbrady. Mimo to ale funguje i příslib zařazení do Indikačního seznamu při jeho novelizaci, proto některé z lázní, které realizují komplexní lázeňskou péči pro obézní děti, v indikačním seznamu nejsou uvedeny.

DISKUSE

Redukce tělesného tuku je složitý proces, který by měl probíhat vždy pod kontrolou. V podstatě jej lze rozdělit do dvou samostatných fází: v první fázi probíhá redukce nadbytečného tělesného tuku; v druhé fázi by mělo dojít ke změ­nám životního stylu pacienta, které povedou k udržení dosažené hmotnosti. Někteří pacienti, popisující cestu ke svému úspěšnému procesu hubnutí, uvádějí, že ta první změna se odehrála v jejich hlavě. Z výše uvedeného přehledu současných názorů by se mohlo jednat o změnu motivace k PA z vnější na vnitřní. Zmínka o změně v hlavě se téměř u všech úspěšných pacientů shoduje, liší se pouze použitými slovy stejného významu. Shoduje se také vyjádření, že se přestali odměňovat. Nepoužívali po své změně myšlení vnější motivaci. Vnější odměny mohou v určitých situacích narušit vnitřní motivaci, provádění aktivit, které jsou uspokojující samy o sobě. Lze je podporovat? Především je lze detekovat. Využitím vhodného dotazníku a komplexní anamnézy v oblasti koníčků a seberealizace je možno vytyčit oblasti zájmu pacienta a tyto rozvíjet. V ústavní terapii je na místě mít připravenou širokou paletu realizace PA. Někdy je vhodné zařadit individuální či skupinovou psychoterapii. Zatímco při redukci váhového přírůstku je většinou pacient dostatečně motivován změnami hmotnosti, ve druhé fázi redukce je důležité vyplnit tuto mezeru dostatkem motivačních prvků PA. Jedním z motivačních prvků PA může být dokumentace PA. Vodítkem může být tzv. „Můj pohybový kalendář“, který mohou pacienti využít pro denní monitoring PA. Dobře funguje také program INDARES (www.indares.com), který ale naráží na potřebu vlastnit PC a potřebu poměrně vysokého stupně počítačové gramotnosti pacienta. Také relaxační procedury a psychoterapeutický přístup léčbu nadváhy a obezity vhodně doplňují, protože redukce hmotnosti představuje zásah do složitého systému všech metabolických pochodů a téměř vždy vyvolává jak fyzický tak psychický stres.

Na počátku ústavní léčby může být výhodou absolvovat „nastartování změn životního stylu“. Pacienti se při ústavní léčbě setkávají s lidmi se stejnými problémy, ztrácejí psychické zábrany související s obezitou. Někdy sdružování navozuje soutěživost, která je také spojena s vnitřní motivací. Nevýhodou může být ztráta maximální efektivnosti léčby. Každý pacient má stanovenou přesnou preskripci PA, aby byla co nejvíce efektivní a většinou ji nelze absolvovat ve dvojici. Malá efektivita v počáteční fázi léčby vede často ke ztrátě adherence k programu. Při sdružování dochází k přizpůsobování svých kritérií jiným, na úkor efektivity.

Účinnost komplexní intervence lze prokázat také změnami v SA HRV. Ve studii, která proběhla v období 2008 - 2010 v Lázních Dolní Lipová, došlo u pacientů po komplexní intervenci, zaměřené na redukci hmotnosti, ke zvýšení celkového výkonu ANS. Zlepšení se projevilo více v oblasti ukazatelů reprezentujících činnost parasympatické větve. Tento nález je spojen se zvýšením adaptability na změny ve vnitřním i zevním prostředí a projevuje se téměř vždy zlepšením zdravotního stavu (15). Výstupní zlepšený výsledek SA HRV, který potvrzuje efektivitu léčby, působí jako silný motivační prvek pro adherenci k redukčnímu programu.

Dalším z aspektů rostoucí prevalence nadváhy a obezity je zmenšení objemu HPA v průběhu zařazení aktivních tréninků do denního programu. Pro optimální efekt pohybové intervence je důležitá řízená PA a ve stanovené TSF nasazena na určitý objem HPA. Vyjádření denního počtu kroků sice neobsáhne všechny denní PA, je však dobrým orientačním vodítkem a motivačním prvkem. Silný motivační efekt se objevuje jednak při snaze o dosažení stále vyššího osobního maxima v celkovém počtu kroků denně, a jednak v rámci soutěžení mezi pacienty. V této oblasti chybí vytvořit tzv. „krokovou mapu“, která by doplnila klasickou turistickou mapu o orientační počet kroků průměrné délky.

ZÁVĚR

Jako nejlepší se při tvorbě programu pohybové intervence jeví kombinace různých pohybových aktivit umožňujících pobyt v TSF a individuální přístup v sestavování konkrétního programu. Jinak je pohybová intervence v léčbě obezity velmi individuální záležitost, šitá na míru. Obecně je možno popsat jistá kritéria, při kterých bude organismus spalovat tuky, o tom nelze pochybovat, člověk se ale jimi umí řídit jen přechodnou dobu. Lze říci, že v první fázi léčby obezity dochází k redukci hmotnosti, ve druhé fázi k udržení hmotnosti a právě zde by bylo vhodné uplatnit stimulační vlivy vnitřně motivačních faktorů jedince. Tyto by měly být odhaleny již na počátku léčby.

Nabízí se možnost erudovat fyzioterapeuty v problematice zdravého životního stylu. Nad základní odbornou způsobilost by bylo vhodné vytvořit zvláštní odbornou způsobilost, která by umožňovala fyzioterapeutům rozpoznat pacienty v riziku plynoucím z nadváhy a obezity. Zaměřit se na detailní studium zátěžové fyziologie a preskripci PA pro léčbu nadváhy a obezity. Doplňkově pak zařadit základy výživového poradenství a psychoterapeutické přístupy.

Mgr. Radana Poděbradská
Lázně Dolní Lipová
790 61 Lipová-lázně 248
e-mail: podebradska@lazne.cz