Nová klasifikace nádorů a lézí prsu, jejich hormonální senzitivita a naše možnosti prevence

Molekulárně-genetickou profilací bylo v nedávné době určeno 5 podtypů karcinomu prsu (luminální A, B, basal-like, HER2-pozitivní a normal breast like). Dalším výzkumem bylo prokázáno, že estrogen receptor pozitivní (ER⁺) a estrogen receptor negativní (ER^-) léze prsu a karcinomy mají odlišné genetické aberace. ER⁺-nádory jsou luminální, low-grade léze obvykle s dobrou prognózou, zatímco ER^- -nádory jsou agresivní, high-grade léze s nepříznivou odezvou na léčbu a prognózou. Uvádí se, že mamografický screening snižuje riziko mortality na karcinom prsu o 30 %, avšak po přehodnocení je toto snížení odhadováno na 15 %. Mamografický screening je efektivní u pomalu rostoucích, luminálních karcinomů, avšak rychle rostoucí, high-grade nádory mohou uniknout mamografickému screeningu. Některé z těchto nádorů jsou tak agresivní, že i „včasná” detekce je pozdní a ženy umírají. Vzhledem k tomu, že od mamografického screeningu nelze očekávat další snížení mortality, je uveden přehled současných možností chemoprevence ER⁺ a ER^- -nádory prsu.

Klíčová slova:
klasifikace nádorů a lézí prsu – hormonální senzitivita nádorů prsu – prevence nádorů prsu

Úvod

Intenzivní výzkum exprese různých genů v nádorových buňkách, tzv. genetická profilace, nalezl různé skupiny genů, jejichž zvýšená nebo snížená exprese souvisí s biologickým chováním tumoru. Pomocí DNA-čipů byly vyšetřeny stovky a tisíce nádorových linií a vzorků normální tkáně. Výsledkem výzkumu, který původně hledal nové prognostické faktory a cíle pro biologickou léčbu, bylo objevení dvou zcela rozdílných nádorových typů, nádory s luminální a bazální diferenciací [12].

Terminální duktolobulární jednotka je základním orgánem pro tvorbu mléka, ale i základem vývoje všech karcinomů prsu. Její epitel je složen ze 2 typů buněk, z vrstvy cylindrických (kolumnárních) buněk, v současnosti označovaných jako luminální, které jsou sekretorické, hormonálně citlivé buňky, z nichž vznikají tzv. luminální karcinomy prsu. Druhým typem jsou bazální buňky, které jsou hormonálně necitlivé a vznikají z nich nádory prsu s tzv. bazální diferenciací (obr).

Nové rozdělení nádorů prsu na základě genetického profilování

Na základě těchto analýz bylo v roce 2003 vytvořeno nové rozdělení nádorů prsu. Nádory pocházející ze sekreční – luminální vrstvy buněk byly nazvány luminal-like. Tyto nádory jsou hormonálně citlivé, exprimují:

• estrogenový receptor (ER)
• progesteronový receptor (PR)
• cytokeratiny luminálního epitelu (8 a18), které se dělí na skupiny A B:
• nádory s luminální diferenciací A – ER-pozitivní, PR-pozitivní, HER2-negativní
• nádory s luminální diferenciací B – ER-pozitivní, PR-pozitivní, HER2-pozitivní

Luminální nádory se vyskytují především v postmenopauzálním období, jsou charakterizovány nižším grade, pomalým růstem a nízkou agresivitou – proto bývají často zachycovány screeningem a mívají příznivější parametry než druhá skupina.

Druhá skupina nádorů pochází z bazální vrstvy a jsou označovány jako basal-like. Tyto nádory jsou obvykle hormonálně necitlivé, vykazují negativitu estrogenových receptorů, exprimují cytokeratiny bazální vrstvy (5, 6 a integrin beta4) a mohou nebo také nemusejí exprimovat onkoprotein HER2. Rozdělují se na 2 skupiny podle stavu amplifikace genu HER2:

• nádory s bazální diferenciací, tzv. HER2-pozitivní – ER-negativní, PR-negativní, HER2-pozitivní
• nádory s bazální diferenciací, tzv. triple negativní – ER-negativní, PR-negativní, HER2-negativní

Basal-like nádory jsou zastoupeny přibližně ve 20 % všech případů a obecně představují agresivní nádorový fenotyp s rychlým růstem a metastazováním [8]. Vyskytují se u mladých žen, nositelek mutací BRCA a u nádorů spojených s graviditou.

Gen HER2 a jeho protein

HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) je jedním z důležitých enzymů podílejících se na aktivitě dalšího cytoplazmatického enzymu – tyrozinkinázy. Tyrozinkináza je nutná pro normální buněčný růst, diferenciaci, dělení buňky a její adhezivitu. V normální buňce je přítomno přibližně na 20 000 kopií genu HER2 a v důsledku jeho amplifikace dosahuje počet kopii v nádorové buňce až 2 miliony na buňku. U přibližně 20–30 % nádorů prsu dochází k mutacím vedoucím k amplifikaci tohoto genu a ke zvýšené expresi jeho proteinu. Tento stav znamená horší prognózu nemoci [13].

Hormonální senzitivita jako klíčový faktor spojený s prognózou

Výsledkem výzkumů posledního desetiletí bylo zjištění, že nádory prsu exprimující estrogenový receptor (ER⁺) jsou zcela odlišné, mají odlišné genetické aberace od estrogen receptor negativních (ER^-) karcinomů. Tyto dvě skupiny nádorů prsu prakticky představují odlišná onemocnění [1]. Estrogen receptor pozitivní nádory prsu mají své specifické aberace (např. delece 16q, 17p a amplifikace 1q), které jsou společné i pro prekurzorové a in situ léze, a vyčleňují tak celou rodinu lézí od prekurzorových po invazivní karcinomy, označenou jako low-grade family [1]. Genetickou profilací patří tyto karcinomy do nádorů luminálních. Do této skupiny je možné zařadit následující léze:

• atypické duktální hyperplazie (ADH)
• atypické ploché nebo kolumnární léze (flat epithelial atypia – FEA nebo columnar cell lesions – CCL)
• duktální karcinom in situ low grade nebo grade 1 a 2 (LG DCIS)
• lobulární karcinom in situ klasický nebo grade 1 a 2 (LG LCIS)

Estrogen receptor negativní skupina karcinomů je heterogenní skupina nádorů, které vznikají de novo nebo z jiných prekurzorů než nádory ER⁺. Se svými prekurzory patří do skupiny high-grade family, genetickou profilací to jsou basal-like nádory, vykazující amplifikaci klíčových onkogenů (HER2), a z genetických aberací se často vyskytuje delece 8p a 13q a amplifikace 8p. Prognóza této skupiny je horší. Patří sem tyto léze:

• mikroglandulární adenóza
• atypická lobulární hyperplazie (ALH) pleomorfní
• atypická apokrinní hyperplazie – prekurzor HG DCIS
• duktální karcinom in situ high-grade nebo grade 3 (HG DCIS)
• lobulární karcinom in situ pleomorfní nebo grade 3(HG LCIS)

Původní představa vývoje agresivního, invazivního karcinomu prsu, která spočívala v dediferenciaci nádorových buněk původně nízkého grade ve vysoký, vzala za své, obě skupiny jedna ve druhou nepřecházejí [1,10,15].

Nádory prsu jsou hormonálně citlivé u mladších – premenopauzálních žen přibližně v 50 %, u postmenopauzálních žen hormonální senzitivita dosahuje až 75 % všech nádorů. To znamená, že exprimují hormonální receptory (ER^- – estrogenový receptor PR^- – progesteronový receptor), mají aktivní systémy aromatáz a estron-sulfatáz v buňce a jsou citlivé na antiestrogenní léčbu.

Současné možnosti prevence

V současné době je pozornost zaměřena na zlepšování metod časné detekce nádorů prsu – tedy sekundární prevenci, mamografický screening, který byl zahájen v České republice v roce 2002. V současné době vykazuje screening téměř 60% účast žen z cílové populace. Incidenci nádorů prsu rozdělenou podle stadií nemoci v roce zavedení screeningu (2002) a z roku 2011 uvádí graf 1.

Z grafu je patrný vzestup detekce malých nádorů stadia I, které bývají vesměs pomalu rostoucí, low-grade, luminální karcinomy, hormonálně dependentní. Incidence ostatních stadií však zůstává vcelku beze změn a bohužel právě nádory těchto stadií jsou odpovědné z větší části za mortalitu. Podíváme-li se na rozdíl mortality v roce 2002 a 2011, tak tento rozdíl činí 5,2 na 100 000 žen [16]. Mamografický screening zřejmě nebude schopen redukovat mortalitu významněji, než uvádějí klasické randomizované studie (snížení mortality screeningem se pohybovalo okolo 30 %). Po přehodnocení výsledků studií toto snížení pokleslo na 15 % a práce kritizující screening přinášejí ještě horší hodnocení [7]. V současné době však není jiná – lepší alternativa včasného záchytu nemoci, než je mamografický screening.

Podíváme-li se na detekci prekurzorových lézí – nádorů in situ, mamografický screening přinesl obrovský vzestup záchytu karcinomů in situ o stovky procent proti období před screeningem, ve kterém byl záchyt nemoci ve stadiu in situ raritou. Graf 2 ukazuje záchytnost karcinomu in situ u nás za posledních několik let [4].

Detekce nádorů in situ mamografickým sceeningem v České Republice se pohybuje vcelku na stejné úrovni kolem 11 %, v literatuře se pohybuje kolem 14 % z celkové incidence. Přibližně třetina nádorů in situ typu low-grade by nedospěla do stadia invazivní léze, kdybychom je operativně neléčili. I když známe řadu prediktivních faktorů, včetně genetické profilace, nedokážeme tuto skupinu lézí identifikovat tak spolehlivě, abychom se vyhnuli chirurgické intervenci. Celá velká skupina low-grade lézí prsu bývá s úspěchem zachycena screeningem, avšak část rychle rostoucích high-grade nádorů in situ nám uniká a detekujeme již invazivní léze. Zdá se být pravděpodobné, že existuje určitá část nádorů in situ, kterou nejsme schopni zobrazovacími metodami zachytit. Jejich růst je tak rychlý, že screeningu před svou klinickou manifestací uniknou anebo netvoří mikrokacifikace, které jsou typickým příznakem lézí in situ. V tomto kontextu lze námitky proti screeningu pochopit – nicméně opět zdůrazňuji, že lepší metoda diagnostiky není známa.

Chemoprevence karcinomu prsu

Vzhledem k nedostatečnému poklesu mortality i přes v současnosti užívané preventivní programy a vzhledem k dramatickému vzestupu incidence tohoto onemocnění byly již od 90. let minulého století studovány různé látky pro koncept tak zvané chemoprevence nádorů prsu.

Chemoprevence znamená podávání chemických látek asymptomatickým ženám s cílem redukce incidence karcinomu prsu. Jsou zkoumány dvě skupiny látek podle hormonální dependence karcinomu. Delší historii má vývoj látek snižujících incidenci estrogen pozitivních (ER⁺) karcinomů prsu.

Ve Spojených státech amerických proběhla v 90. letech velká intervenční studie s tamoxifenem u 13 388 žen, které užívaly tamoxifen nebo placebo po dobu 5 let. Ve skupině žen užívajících tamoxifen došlo k 49% redukci incidence všech karcinomů a k 69% snížení incidence ER⁺-karcinomů [5]. V další studii (International Breast Cancer Intervention Study – IBIS-I), které se účastnilo 7 154 žen se zvýšeným rizikem karcinomu prsu, došlo k 27% snížení incidence všech karcinomů prsu a k 48% snížení incidence ER⁺-karcinomů. V dlouhodobém sledování toto snížení incidence přetrvávalo dlouho po ukončení léčby, ještě 10 let od ukončení podávání tamoxifenu bylo 31% [3]. Nicméně, závažné vedlejší účinky dlouhodobého podávání tamoxifenu (karcinomy endometria, embolie, hluboké žilní trombózy, retinopatie, katarakta) tento lék vyloučily z rutinního podávání zdravým ženám cílové populace. Od té doby se hledají další látky k možnému použití. Preventivní účinek dalšího léku ze skupiny SERM – raloxifenu byl sledován ve studii MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation), které se zúčastnilo 7 705 žen s normálním – populačním rizikem pro karcinom prsu trpících osteoporózou. V této skupině žen bylo pozorováno 65% snížení incidence všech karcinomů a 90% snížení ER⁺-karcinomů. V dalším pokračování této studie snížení pokleslo na 50 respektive na 66 % [11]. Raloxifen však neměl protektivní účinek u žen s již diagnostikovaným duktálním karcinomem in situ (DCIS).

Porovnáním poměru efektivity redukce rizika s frekvencí vedlejších příznaků tamoxifenu a raloxifenu se zabývala studie STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifen). Byl nalezen přibližně shodný účinek ve snížení rizika karcinomu prsu o 50 %. Raloxifen vykazoval o něco nižší účinnost, přibližně 75 % účinnosti proti tamoxifenu, jeho podávání bylo spojeno s výrazně nižší frekvencí vedlejších účinků (karcinomy endometria, tromboembolie) [14]. V poslední době proběhly zkoušky s preparátem 3. generace SERM – lasofoxifenem – studie PEARL (Postmenopausal Evaluation and Risk Reduction with Lasofoxifene). Tento lék vykazoval 78% snížení incidence všech karcinomů a 81% snížení ER⁺-karcinomů [2].

Inhibitory aromatáz

Inhibitory aromatáz (IA) blokují biosyntézu estrogenů z androgenových prekurzorů. Výsledkem je významné snížení estrogenů v cirkulaci, ve tkáních i v nádorových buňkách ER⁺-karcinomu prsu. Inhibitory aromatáz jsou již po řadu let podávány jako efektivní adjuvantní hormonální léčba zabraňující recidivám nemoci. Nezvyšují riziko karcinomu endometria nebo tromboembolie, jejich podávání může být spojeno s úbytkem kostní hmoty. Jednou z prvních studí, ve které byl rizikovým postmenopauzálním ženám podáván exmestan versus placebo, byla studie NCIC-MAP3 (The National Cancer Institute of Canada, protokol MAP.3), které se zúčastnilo 4 560 žen. V této studii bylo zjištěno snížení incidence všech karcinomů prsu o 65 % a ER⁺-karcinomů o 75 % [6].

Dále probíhá několik studií, které sledují protektivní účinky dalšího typu inhibitorů aromatázy, anastrozolu v porovnání s tamoxifenem u žen s anamnézou duktálního karcinomu in situ (studie IBIS-II-DCIS a NASBP B35), a studie IBIS-II, která sleduje efekt anastrozolu u 6 000 postmenopauzálních rizikových žen. Výsledky jsou očekávány za 1–2 roky.

Všechny uvedené látky jsou účinnými inhibitory vývoje estrogen receptor pozitivních karcinomů prsu. Vůči riziku vývoje skupiny nádorů hormonálně necitlivých (ER^-) však významný vliv nemají.

Antiestrogeny a jiné hormonálně aktivní látky (SERM, IA) působí převážně jen na hormonálně dependentní karcinomy – luminální, low grade léze, mimo jejich účinek zůstává celá skupina ER^- -karcinomů prsu. Estrogen receptor negativní nádory jsou převážně typu high-grade, mají nepříznivou prognózou a představují větší podíl na mortalitě.

Možnosti chemoprevence hormonálně rezistentního karcinomu prsu

Vývoj účinných látek, které by mohly být použitelné ke snížení incidence ER^- -nádorů prsu, je teprve v počátcích. Tyto látky jsou zkoušeny v nádorových tkáních

nebo na experimentálních zvířatech. Omezím se jen na jejich stručný přehled [9].

• inhibitory HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2); asi 25 % karcinomů vykazuje amplifikaci genu HER2. Inhibitor HER2 (trastuzumab) zabraňuje nádorovému růstu a indukuje apoptózu zásahem na extracelulární doméně HER2.
• inhibitory aktivity tyrozinkinázy (lapatinib)
• inhibitor EGFR (gefitinib)
• HER2 peptidové vakcíny – cílem je indukovat imunitní odezvu na HER2-pozitivní nádory

Výše uvedené látky jsou zkoušeny u žen s nádory in situ vykazujícími pozitivitu HER2 s cílem zabránění vývoji HER2-pozitivního invazivního karcinomu. Jejich použití limitují nežádoucí vedlejší účinky, zdá se, že by mohly být preventivním agens proti triple negativním karcinomům.

• HER2 peptidové vakcíny – cílem je indukovat imunitní odezvu na HER2-pozitivní nádory
• retinoidy – (fenretinid, rexinoidy-bexaroten)

Další studované látky jsou:

• retinoidy (fenretinid, rexinoidy-bexaroten) – jejich použití limitují nežádoucí vedlejší účinky; zdá se, že bexaroten by mohly být preventivním agens proti triple negativním karcinomům.
• inhibitory COX2 (celecoxibum) – celekoxib vykazoval u transgenní kočky významnou inhibici vývoje ER^- a triple negativního karcinomu mléčné žlázy; vyšší riziko srdečního infarktu tohoto léku bude snižovat možnosti jeho praktického použití
• metformin – jedná se o běžně užívaný lék pro léčbu diabetu 2. typu. Epidemiologické studie nalézají spojení mezi diabetem a zvýšením rizika karcinomu prsu. In vitro metformin působil inhibici růstu buněčných linii karcinomu prsu
• statiny – předklinické studie prokázaly schopnost statinů inhibovat růst nádorových buněk, především ER^- -nádorových linií
• inhibitory PARP – poly(ADP-ribose) polymerázy (olaparib) – v případech nádorů vzniklých na základě mutací BRCA a u triple negativních karcinomů podávání olaparibu stimulovalo apoptózu a prodlužovalo interval přežití. Spekuluje se i o jeho možném preventivním podávání

Dále je studována řada látek působících jako inhibitory na různých úrovních kancerogeneze (inhibitory: IGF, mTOR, S6K). US FDA (Food and drug administration) zatím žádný z výše uvedených produktů neschválila k použití pro prevenci ER^- - nádorů prsu

Závěry pro praxi

Prevence estrogen receptor pozitivních nádorů

Skupina žen s ER⁺-karcinomy je ideálním cílem pro sekundární prevenci, která dosahuje významného zkrácení času do diagnózy, což zlepšuje mortalitu v této skupině. V současné době máme možnost ovlivnit incidenci ER⁺-nádorů prsu, i když látka vhodná pro všechny ženy cílové populace chybí. Na výběr je použití tamoxifenu za předpokladu přijetí jeho vedlejších účinků nebo raloxifenu (Evista), který má efekt o něco slabší, avšak jeho vedlejší účinky jsou přijatelné. Ve Spojených státech amerických byl raloxifen FDA v roce 2007 povolen k preventivnímu užívání. Tato metoda chemoprevence je vhodná pro postmenopauzální ženy ve zvýšeném riziku nádorů prsu.

Prevence estrogen-receptor negativních nádorů

Vzhledem k nepříznivým biologickým vlastnostem této skupiny nádorů mnoho z nich uniká mamárnímu screeningu. To bývají případy, v nichž ženy přicházejí s tak zvaným intervalovým karcinomem. Prognóza nemoci opět záleží na stadiu, ve kterém je diagnostikováno, a na adekvátní, komplexní onkologické léčbě. U ER^- -nádorů prsu jsou naše možnosti prevence zatím velmi omezené, existuje heterogenní skupina látek, které jsou studovány. Některé z nich patří mezi běžně užívané léky pro jiná onemocnění (metformin, statiny), některé z nich jsou používány k biologické léčbě ER^- -karcinomů (trastuzumab, lapatinib), zatím je zapotřebí vyčkat výsledků probíhajících studií. Komu a kdy bychom nabízeli chemoprevenci ER^- -nádorů, je dosud nezodpovězenou otázkou. Reálnou cestou asi bude, nabízet cílenou chemoprevenci ženám s již diagnostikovanou ER^- prekurzorovou či in situ lézí prsu, tyto ženy však tvoří zlomek z celkové incidence.

ER^- -nádory se často vyskytují u mladých a premenopauzálních žen, u nositelek mutací BRCA a v souvislosti s těhotenstvím. Pro nositelky BRCA mutací jsou vypracovány speciální postupy prevence včetně radikálních chirurgických intervencí. Mladým ženám do 45. roku, ať s přítomností některého rizikového faktoru nebo bez něho, můžeme nabídnout pouze prevenci pomocí ultrasonografického vyšetření do 35. roku života, později jeho kombinaci s mamografií, což je stále jen čekání na to, až nádor vyroste natolik, že jej můžeme zobrazit. Incidence karcinomu prsu ve skupině žen do 45. roku života v roce 2010 činila 565 nových případů, což představuje jen 8,7 % z celkové incidence, avšak o mnoho více se zde dělá chyb v diagnostice a především v podceňování klinické symptomatologie. Její bagatelizace mívá v případech ER^- -nádorů mladých žen smrtelné důsledky. Ke snížení incidence a mortality však povedou objevy v základním výzkumu vhodných látek pro prevenci i léčbu.

Doručeno do redakce 6. 1. 2015

Přijato po recenzi 12. 2. 2015

doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc.

Pavel.Strnad@lfmotol.cuni.cz

Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol a 2. LF UK Praha

www.lfmotol.cz