Prevalence a geografická distribuce HPV-infekce: Víme, proti čemu budeme očkovat?
Authors:
prim. doc. MUDr. Radovan Pilka; Ph.D. 1; doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc. 2
Authors‘ workplace:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc
1; Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň
2
Published in:
Prakt Gyn 2006; 10(4): 145-146
Overview
Pro objasnění geografických variací v distribuci jednotlivých typů lidských papiloma virů (human papilloma virus – HPV) jsme provedli analýzu publikovaných údajů v mezinárodních studiích. Byly vyhodnoceny dopady případných změn na účinnost screeningových „HPV-koktejlů“ a schopnost vakcín zabránit vzniku cervikálního karcinomu. HPV 16 byl nalezen signifikantně častěji v severní Africe, HPV 18 v Asii, HPV 45 v subsaharské Africe a HPV 31 ve Střední a Jižní Americe. Případné modifikace screeningových HPV-koktejlů by měly zřejmě malý dopad a byly by irelevantní pro screeningové programy. Vakcína zahrnující typy 16 a 18 by teoreticky mohla předejít 71 % cervikálních karcinomů na celém světě, ale její dopad s ohledem na distribuci HPV-typů by byl vyšší v Asii, Evropě a Severní Americe. Naproti tomu, vakcína obsahující 7 nejčastějších HPV-typů by mohla zabránit až 87 % cervikálních karcinomů na světě, s malými regionálními variacemi.
Klíčová slova:
human papilloma virus – geografická distribuce HPV – prevence HPV – vakcína proti HPV – cervikální karcinom
Úvod
Výzkum v posledním desetiletí jednoznačně prokázal, že sexuálně přenosná infekce karcinogenními typy lidského papilomaviru (HPV), často uváděnými jako high-risk-typy HPV, je nezbytná pro následný vznik prakticky všech cervikálních karcinomů [1]. HPV-infekce je však zcela běžná u sexuálně aktivních žen a v naprosté většině případů buď spontánně vymizí, nebo způsobí pouze přechodné méně závažné léze. Celkem bylo sekvenováno 118 HPV-typů, ačkoliv existuje zřejmě více než 200, jak vyplývá z údajů o částečně sekvenovaných fragmentech DNA [2]. Přibližně 40 specifických HPV-typů infikuje mužský a ženský genitální trakt a 2/3 z nich jsou klasifikovány jako vysoce rizikové pro své etiologické spojení s karcinomem cervixu [3]. HPV-typy spojované s bradavicemi genitálu, jako např. HPV 6 a HPV 11 bývají označovány jako nízko rizikové, protože jsou velmi zřídka spojovány se zhoubným onemocněním.
Každoročně je na celém světě diagnostikováno přibližně 500 000 nových případů invazivních cervikální karcinomů [4]. Prevalence cervikální HPV-infekce u žen je z celosvětového pohledu velmi rozdílná a souvisí s odpovídajícím rizikem vzniku cervikálního karcinomu. Solidní údaje o distribuci jednotlivých HPV-typů v populaci jsou nezbytným předpokladem pro rozvoj a zdokonalování nových screeningových HPV-testů a pro vyhodnocení efektivity budoucí vakcinace proti HPV-infekci s rozdílným stupněm závažnosti. I když jsou údaje z řady regionů neúplné, nebo zcela chybějí, pokusili jsme se v tomto článku shrnout dostupná data o prevalenci a geografické distribuci HPV-infekce u žen i s ohledem na situaci v Evropě a České republice. Je totiž zřejmé, že zejména s ohledem na ekonomickou náročnost budou případné nové HPV-testy, eventuálně HPV-vakcíny konstruovány spíše z hlediska větších regionálních celků.
HPV-infekce u žen s normálním cytologickým stěrem
Clifford et al provedli analýzu údajů Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (International Agency for Researche on Cancer - IARC), která shromáždila údaje o prevalenci HPV-infekce u žen z 11 zemí subsaharské Afriky, Asie, Jižní Ameriky a Evropy [5]. Z této práce vyplývají až 20násobné rozdíly v celkové prevalenci HPV-infekce. HPV-prevalence standardizovaná dle věku byla přibližně 5krát vyšší v subsaharské Africe než v Evropě. Střední hodnoty byly v jižní Americe a Asii.
Rozdíly se nejvíce týkaly HPV 16. HPV-pozitivní ženy měly v Evropě 2násobnou prevalenci HPV 16 ve srovnání s ženami ze subsaharské Afriky, ale současně mnohem nižší výskyt jiných vysoko anebo nízko rizikových typů (HPV 35, HPV 45, HPV 52, HPV 56, HPV 58). U žen z Jižní Ameriky byla prevalence HPV-typů přibližně uprostřed ve srovnání se situací v Evropě a v subsaharské Africe. Prevalence HPV typů v Asii byla velmi heterogenní, zřejmě i s ohledem na heterogenitu asijské populace. Porovnání dostupných údajů ze Severní Ameriky potom ukazuje přibližně stejnou prevalenci HPV 16 jako v Evropě [6]. Prevalence HPV 18 byla velmi podobná ve všech regionech.
HPV‑infekce u žen s LSIL (low grade squamous intraepithelial laesion)
V roce 2005 byla publikována metaanalýza údajů týkajících se HPV-prevalence u LSIL-lézí v různých geografických regionech, včetně České republiky [7,8]. Středně vysoké hodnoty HPV-prevalence v rozmezí od 67,1 až 68,3 % byly zaznamenány pro Evropu, Jižní a Střední Ameriku a Asii. Velmi vysoké (80,2 %), a naopak velmi nízké (59,1 %) hodnoty byly v Severní Americe, respektive v Africe. Nejčastějším HPV-genotypem u LSIL-lézí se ve všech regionech ukázal jasně být HPV 16. I tady se však projevila geografická variabilita, při níž HPV-pozitivní ženy s LSIL z Afriky měly mnohem nižší pravděpodobnost výskytu HPV 16 ve srovnání s ženami z Evropy a Severní Ameriky. U žen z Jižní a Střední Ameriky byla pravděpodobnost výskytu středně vysoká. Naproti tomu HPV-pozitivní LSIL-nálezy ze Severní Ameriky a Asie měly významně vyšší zastoupení HPV 18 typu než LSIL-nálezy z Evropy a Jižní nebo Střední Ameriky. Statisticky významně vyšší byla rovněž prevalence HPV 58 v Asii a HPV 31 v Evropě.
HPV-infekce u žen s HSIL (high grade squamous intraepithelial laesion) a invazivním cervikálním karcinomem
Vzhledem k tomu, že výsledky u HSIL a invazivního karcinomu byly téměř identické, sdružili jsme je do jednoho oddílu. Celková HPV-prevalence se pohybovala od 79,3 % v Asii, po 88,1 % v Severní Americe a Austrálii, ale signifikantně se mezi regiony nelišila [9,10]. Ve srovnání se studiemi používajícími velmi citlivé techniky pro detekci HPV, a dosahujícími téměř 100 % HPV-prevalence tak byly ovšem udávané hodnoty relativně nízké [11]. Výskyt HPV DNA byl signifikantně nižší u adenokarcinomů (76,5 %) než u spinocelulárních karcinomů (87,3 %). Nejčastějšími HPV-typy byly HPV 16, 18, 45, 31, 33, 58, 52, 35, 59, 56, 6, 51, 68, 39, 82, 73, 66 a 70. Další HPV-typy představovaly méně než 0,2 % případů. HPV 16 byl častěji identifikován u spinocelulárního (55,2 %) než u žlázového (31,3 %) karcinomu. Podobná relace platila pro typy 31, 33, 52 a 58. Naproti tomu HPV 18 byl přítomen častěji u případů žlázového (37,7 %) než spinocelulárního (12,3 %) karcinomu. Častější výskyt u žlázového než u spinocelulárního karcinomu platil i pro HPV 45.
Predominantním typem ve všech regionech byl HPV 16. Jeho prevalence byla statisticky významně vyšší v Severní Africe, Evropě a Severní Americe, a naopak nižší v Asii. Pro HPV 18 byla nízká prevalence pozorována ve Střední a Jižní Americe, a naopak vysoká prevalence v Asii. HPV 45 bylo významně zastoupeno v subsaharské Africe. Prevalence HPV 31 byla vyšší ve Střední a Jižní Americe a nižší v Asii. Asie se od ostatních regionů lišila vyšším výskytem HSIL- lézí a invazivních karcinomů s přítomností HPV 58 a 52.
Screening, management a prevence HPV-infekce
Je zřejmé, že podíl vysoko rizikových HPV-infekcí zahrnujících HPV 16 a HPV 18 se v regionech liší. Nejvyšší je v Evropě a v Severní Americe, zatímco nejnižší je v subsaharské Africe. Regionální heterogenita ovšem ustupuje do pozadí se stupňující se závažností lézí, přitom se HPV 16 stává jasně dominantním typem.
Z přehledu geografických variací prevalence HPV-infekce je možné konstatovat, že v současné době pro screening a management cervikálních lézí užívaný „HPV-koktejl“ Hybrid Capture II (HC2) system obsahující 13 HPV-typů (16, 18, 45, 31, 52, 33, 58, 35, 59, 51, 56, 39 a 68) by jako HPV-pozitivních detekoval 91,6 % všech karcinomů. Ze statistických analýz vyplývá, že přidání HPV 73 a 82, klasifikovaných jako vysoko rizikové typy by vedlo ke zvýšení senzitivity o 0,6 % [12]. Přidání dalších 3 HPV-typů klasifikovaných jako pravděpodobně vysoko rizikové (HPV 26, 53 a 66) by vedlo ke zvýšení senzitivity současného HC2 o 1,2 %. Naopak redukce screeeningového koktejlu na 7 nejčastějších HPV-typů by vedla ke snížení senzitivity o 5,5 %.
V současné době testované vakcíny (bivalentní HPV 16/18 a tetravalentní HPV 6/11/16/18) by měly teoreticky zabránit vzniku 71 % cervikálních karcinomů na světě [13,14]. Jejich dopad by měl být větší v Asii (73,5 %), Evropě a Severní Americe (71,5 %) než v Africe (67,7 %) nebo Střední a Jižní Americe (65,0 %). Podle nejnovějších údajů z randomizované studie hodnotící efektivitu bivalentní HPV 16/18 vakcíny, by její účinnost měla být ve skutečnosti výrazně vyšší (až 80 %) díky zkříženě protektivnímu účinku proti HPV-typům 31 a 45 [14]. Vakcína, která by obsahovala 7 nejčastějších HPV-typů (16, 18, 45, 31, 33, 52 a 58) by zabránila vzniku 87,4 % cervikálních karcinomů na světě: 90,6 % v severní Africe; 88,8 % v Asii; 86,5 % v subsaharské Africe; 85,8 % v Evropě a Severní Americe a 84,9% ve Střední a Jižní Americe.
Závěr
Závěrem je možné konstatovat, že další modifikace v současné době používaném systému HC2 by nevedly k zásadnímu zlepšení účinnosti tohoto testu.
Vakcína obsahující 7 nejčastějších HPV-typů by teoreticky zabránila vzniku 87 % cervikálních karcinomů na celém světě s poměrně malými geografickými variacemi a ochranný efekt vztahující se na méně časté HPV-typy by bylo zřejmě obtížné jasně prokázat.
prim. doc. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.1
doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc.2
1Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc
2Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň
Sources
1. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N et al. The causal realation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.
2. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR et al. Classification of papillomaviruses. Virology 2004; 324: 17-27.
3. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter L. Human papillomavirus and cervical cancer-burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31: 3-13.
4. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D et al. American Cancer society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA cancer J Clin 2002; 52: 342-362.
5. Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005; 366: 991-998.
6. Brown DR, Legge D, Qadadri B. Distribution of human papillomavirus types in cervicovaginal washings from women evaluated in a sexually transmitted diseases clinic. Sex Transm Dis 2002; 29: 763-768.
7. Clifford GM, Rana RK, Franceschi S et al. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: Comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1157-1164.
8. Tachezy R, Hamsikova E, Hajek T et al. Human papillomavirus genotype spectrum in Czech women: correlation of HPV DNA presence with antibodies against HPV-16, 18, and 33 virus-like particles. J Med Virol 1999; 58: 378-386.
9. Clifford GM, Smith JS, Aguado R et al. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: meta-analysis. Br J Cancer 2003; 89: 101-105.
10. Clifford GM, Smith JS, Plummer M et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a meta-analysis. Br J Cancer 2003; 88: 63-73.
11. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.
12. Munoz N, Bosch FX, Castellsague X et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278-285.
13. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002; 347: 1645-1651.
14. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomized control trial. Lancet 2006; 367: 1247-1255.
Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicineArticle was published in
Practical Gynecology
![Issue 4](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/1adf5af496477083bfdb205290fa3b74.jpeg)
2006 Issue 4
Most read in this issue
- Synechia vulvae infantum – rizikové faktory vzniku a prevence
- Hormonální terapie a léčba inkontinence moči
- Foetus masculinus - indikácia na sectio caesarea pri pôrode koncom panvovým
- Autoimunitní tyroiditida u žen z neplodných párů