Hormonální terapie a léčba inkontinence moči

Autor podává přehled terapeutických možností podpůrné hormonální léčby v léčbě ženské inkontinence moči podložené současnými literárními údaji. V článku jsou uvedeny poznatky o účinku hormonální léčby při terapii stresové a urgentní formy ženské inkontinence.

Klíčová slova:
inkontinence moči – stresová inkontinence – urgentní inkontinence – estrogen – hormonální léčba

Úvod, formy inkontinence a frekvence jejich incidence

V roce 1973 ustanovila Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society - ICS) standardizační výbor, který definuje inkontinenci moči jako stav, při kterém jsou mimovolní úniky moči objektivně prokazatelné a jsou sociálním a hygienickým problémem ženy.

Vzhledem k tomu, že se zvyšuje průměrný věk populace a s tím narůstá i výskyt některých nemocí a stavů, dochází taky k zvyšování frekvence inkontinence, která doprovází hlavně starší pacientky. Existuje několik forem dělení inkontinence moči, ze kterých je nejběžnější dělení podle ICS na inkontinenci

• urgentní
• stresovou
• reflexní
• paradoxní

Incidence jednotlivých forem inkontinence moči s přibývajícím věkem stoupá. Příznaky inkontinence bývají udávány v rozmezí 12 – 57 % celé populace [1]. Asi 50 % všech případů inkontinence představuje čistá forma stresové inkontinence, přibližně 30 % čistá urgentní inkontinence a asi ve 20 % to je smíšená forma urgentní a stresové formy inkontinence. Reflexní a paradoxní forma inkontinence jsou zastoupeny výjimečně.

Stresová inkontinence je mimovolný únik moči, při kterém dochází k převýšení intravezikálního tlaku nad intrauretrálním bez kontrakce detruzoru. Pravděpodobná příčina vzniku stresové inkontinence je v poškozené kvalitě sfinkteru uretry a ve výraznější mobilitě uretry.

Urgentní inkontinence je mimovolný únik moči, který je způsobený spontánní nebo vyvolanou kontrakcí detruzoru během plnící fáze. Tato kontrakce je doprovázena symptomem urgence, což je silné, vůli neovládatelné nucení. Pravděpodobná příčina vzniku urgentní inkontinence tkví ve ztrátě volní kontroly detruzorového reflexu, v ztíženém odtoku moči nebo může být tato příčina v samotném močovém měchýři (chronické cystitidy, atrofický urotel, tumor, cizí těleso, divertikl, cystokéla aj).

Embryologie urogenitálního traktu

Uropoetický a genitální systém mají během embryonálního vývinu jeden společný základ. Tímto základem je párová lišta mezodermu plica urogenitalis. Dolní cesty močové se vyvíjejí z kloaky. Během vývinu je kloaka rozdělena na zadní část - anorektální kanál a přední část - urogenitální sinus. Během embryonálního vývoje se urogenitální sinus rozdělí na horní část - vezikouretrální kanál a dolní část - vlastní urogenitální sinus. Jak je známo, urogenitální sinus přispívá k tvorbě distální části uretry, distální části pochvy a vaginálního vestibula. Z vezikouretrálního kanálu je vytvořen epitel močového měchýře. Seróza, svalovina a lamina propria jsou vytvořeny ze splanchnického mezenchymu.

Na základě poznatků o embryonálním vývinu urogenitálního traktu ze společného základu lze prokázat skutečnost, proč se nacházejí specifické receptory ženských steroidů také v oblasti dolních močových cest. Faktem ale zůstává, že jejich koncentrace je mnohonásobně nižší, než je koncentrace stejných receptorů v endometriu a myometriu. Když ale porovnáme části dolních močových cest - uretru a močový měchýř zjistíme, že koncentrace receptorů pro estrogeny je nižší v močovém měchýři než v uretře. Receptory pro progesteron jsou ve většině umístěny v močovém měchýři. Dolní močové cesty odpovídají pozitivně na stimulaci estrogeny a gestageny, a tudíž lze předpokládat významnou roli těchto hormonů při léčbě inkontinence moči.

Mechanizmus účinku působení ženských pohlavních hormonů

Ženské pohlavní hormony působí na jednotlivé buňky daných orgánů prostřednictvím specifických receptorů, které jsou umístněny uvnitř buněk. Rozsah a stupeň odpovědi cílového orgánu na hormonální stimul závisí na koncentraci volného hormonu a jeho afinitě k jednotlivým receptorům, koncentraci jednotlivých receptorů a biologické stabilitě hormon - receptorových komplexů [2].

Estrogen - receptorový komplex vzniká v cytoplazmě buňky po navázání se hormonu na receptor. Tento komplex potom putuje do jádra buňky, v němž se po procesu transformace naváže na DNA. Životnost estrogen - receptorového komplexu je závislá na afinitě estrogenu k receptoru. To vysvětluje jiné působení jednotlivých typů estrogenů.

Estriol se uvolňuje z vazby ke svému receptoru asi 4krát rychleji než estradiol. Z toho plyne, že působení estriolu na cílové buňky je dostatečné, ale není natolik dlouhé, než aby způsobilo negativní pozdní estrogenní efekty na daných orgánech. Lokální vaginální aplikace estrogenů je výhodnější, než systémové perorální podávání, a to zejména z důvodu absence nežádoucích systémových účinků [3].

Účinky estrogenů na dolní cesty močové

Nedostatek ženských pohlavních hormonů způsoben fyziologicky (klimakterium), nebo chirurgicky (kastrace) má vždy negativní vliv na urogenitální hormon - dependentní trakt. Dochází k vzniku atrofie tkání v různém stadiu. Redukuje se elasticita pojivové tkáně, snižuje se vaskularizace submukózy a atrofuje urotel [4]. V důsledku deficitu estrogenů dochází v pochvě ke snížení koncentrace glykogenu dlaždicového epitelu, což má za následek zvýšení pH pochvy, snížení kolonizace pochvy laktobacilem a větší riziko osídlení pochvy střevními bakteriemi. Tento stav může mít za následek osídlení pochvy patogenními bakteriemi a následně rekurentní uroinfekce dolních močových cest, které představuji závažný problém starších žen a zhoršují příznaky dysurie, polakisurie a nykturie. Hypoestrinní stav, který zapříčiní urogenitální atrofii, vyvolá společně s ní příznaky urgence, od které už není daleko k urgentní inkontinenci. V důsledku nedostatku estrogenů se zvýrazňuje také stresová inkontinence, u níž je jednou z vyvolávajících příčin atrofie a nedostatečná elasticita závěsného a podpůrného pánevního aparátu. Deficit estrogenů dopadá i na jiné orgány. Tyto změny způsobují atrofii kůže, urychlení vypadání zubů, zhoršování zraku a další změny [5]. Za všeobecný efekt estrogenů je považován pozitivní trofický efekt. Jak již bylo zmíněno, vzhledem k embryogenezi, mají estrogeny trofický vliv na urotel močového měchýře, proximální a mediální uretru a na dlaždicový epitel distální uretry. Také zvyšují vaskularizaci submukózní vrstvy uretry a indukují tvorbu dalších estrogenních a progesteronových receptorů. Estrogeny pozitivně ovlivňují vznik α-adrenergních receptorů v hladké svalovině uretry. Tento efekt se uplatňuje v léčbě stresového typu inkontinence, při níž se kombinují estrogenní preparáty s α-mimetiky [6].

Léčba inkontinence estrogeny

Léčba inkontinence moči estrogeny má v urogynekologii již téměř 30letou tradici a mnohé studie prokázaly její účinnost. Při léčbě stresového typu inkontinence na podkladě inkompetentního sfinkteru uretry bylo dosaženo lepšího efektu léčby v kombinaci estrogenů s α-mimetiky. Perorální dávka estrogenů, potřebná k dosažení optimálního efektu na vývodné cesty močové je 2 - 4 mg konjugovaných estrogenů denně, přitom obvyklá dávka užívaná pro hormonální terapii (HRT) je 1 - 2 mg denně. Proto je výhodnější vaginální lokální aplikace nebo kombinace systémového a lokálního podávání [7]. Pravděpodobný efekt účinku estrogenů v léčbě inkontinence lze očekávat minimálně po 3 - 6 měsíční době aplikace, po níž se dostaví protrahovaný efekt estrogenů. Tento efekt je způsoben zvýšenou indukcí estrogenových receptorů. Jak již bylo zmíněno, estriol má díky své nízké aktivitě na estrogenovém receptoru minimální efekt na proliferaci endometria, a dokonce ve tkáni prsu protektivní účinek kvůli své kompetici s účinnějšími estrogeny o estrogenový receptor. Proto je vhodný k lokální aplikaci estrogenů v léčbě inkontinence. Tato skutečnost je v rozporu s tvrzením některých autorů, že systémová koncentrace estriolu je po jednorázové aplikaci tak vysoká, že je kontraindikován v lokální aplikaci ve všech případech, v nichž je kontraindikována aplikace estradiolu. U postmenopauzálních žen se zapomíná na systémovou a lokální HRT jako adjuvantní terapii urogynekologických zánětů [8]. Panuje shoda v názoru, že dlouhodobá aplikace estrogenů má u postmenopauzálních pacientek pozitivní dopad na potlačení výskytu uroinfekcí. Pozitivní efekt léčby atrofické uretritidy a cystitidy lze očekávat již po 4 - 6 týdnech. Estrogeny mohou zmírnit příznaky polakisurie, nykturie, urgence a dysurie a též snižují rozvoj infekce močových cest po menopauze. Proto nesmíme u žen po menopauze zapomínat na lokální nebo celkovou hormonální léčbu, po které mohou příznaky urgence ustoupit [9]. Je však pravda, že pozitivní vnímání efektu léčby inkontinence estrogeny, může být částečně ovlivněno i pozitivním psychotropním účinkem estrogenů. Pacientky, které estrogeny dlouhodobě užívají, se vyznačují všeobecným zlepšením nálady, a proto mohou měnit postoj k vlastnímu úniku moči a problém považovat za méně významný. Estrogeny lze lokálně aplikovat v několika aplikačních formách: v podobě vaginálních krémů, tablet, čípků nebo pesaru.

Počáteční dávka estriolu, která je vhodná k zahájení léčby se uvádí 0,5 mg denně po dobu 2 týdnů. Potom lze přejít na udržovací dávkování 2krát týdně. Pozitivní vliv estrogenů na trofiku tkání lze využít jako součást předoperační přípravy k operační léčbě stresové inkontinence nebo k rekonstrukčním operacím pánevního dna. Několikatýdenní lokální aplikace estrogenů ulehčuje chirurgicky výkon a zlepšuje hojivou schopnost tkání.

Závěr

Hormonální terapie je neodmyslitelnou součástí algoritmu léčby inkontinence moči, zánětu dolních močových cest a zlepšení celkového psychického stavu u pacientek s hormonálním deficitem. Její účinky přetrvávají jenom během léčby nebo krátkou dobu po jejím skončení. Jestli chceme docílit dostatečného výsledného efektu, musí být hormonální léčba dlouhodobá. Při rozhodování, který z preparátů použít jako lék první volby, jsou mnoha autory preferovány preparáty obsahující estriol. V důsledku použití estriolu dochází k proliferaci epitelu pochvy, uretry a močového měchýře. Koncentrace estriolu v oblasti dolních močových cest, je mnohokrát vyšší po lokální, než po systémové aplikaci. Negativní působení estriolu na proliferaci endometria při běžném dávkování se udává do 1,5 %, proto není nutná současná aplikace gestagenů.

MUDr. Marcel Gärtner

Porodnicko-gynekologická klinika FNsP, Ostrava