Foetus masculinus - indikácia na sectio caesarea pri pôrode koncom panvovým

Cieľom našej práce bolo zistiť súčasný stav poznatkov o vzťahu medzi vaginálnym pôrodom mužského plodu koncom panvovým a poškodením testes, porovnať ho s postupom na našom oddelení a vyvodiť závery pre ďalšiu prax. Závery citovaných prác ani našich vlastných skúseností nie sú jednoznačné a vyžadujú ďalšie sledovania. Definitívnu odpoveď na otázku, či paušálne indikovať sectionem caesaream u všetkých mužských plodov môže dať prierezová štúdia, pri ktorej sa objektívne vyhodnotí vývoj testes a reprodukčná schopnosť mužov porodených vaginálne koncom panvovým.

Klíčová slova:
sectio caesarea – pôrod koncom panvovým – mužský plod – poškodením testes – vývoj testes – reprodukčná schopnosť mužov

Úvod

Incidencia konca panvového (KP) v termíne pôrodu sa pohybuje podľa rôznych zdrojov medzi 3 – 4 %. S polohou koncom panvovým je spojená zvýšená morbidita a mortalita plodu, čo ide na vrub najmä pôrodnej traumy a asfyxie. Názory na vedenie pôrodu koncom panvovým sa postupne vyvíjali. Posledných 20 rokov bolo ovplyvnených prácou Kubliho (1975): „Najbezpečnejšia a najjednoduchšia cesta prevencie rizika pre plod je elektívna sectio caesarea“ V minulosti viedol tento názor v zahraničí k súdnym obvineniam lekárov, ktorí nevykonali sectio caesarea (SC) a pri vaginálnom pôrode mali komplikácie, ktoré viedli k poškodeniu dieťaťa [1]. V rôznych prácach [2] sa objavujú kritériá výberu medzi vaginálnym pôrodom a elektívnou SC. V roku 1993 vydala FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Smernice pre postup pri konci panvovom. Na podobných princípoch postupujú najmä v anglofónnych krajinách - napr. Kanadský konsenzus o postupe pri konci panvovom v termíne pôrodu.

Cieľ práce a metodika

Cieľom našej práce bolo zistiť súčasný stav poznatkov o vzťahu medzi vaginálnym pôrodom mužského plodu koncom panvovým a poškodením testes, porovnať ho s postupom na našom oddelení a vyvodiť závery pre ďalšiu prax. Práca bola vyprovokovaná diskusiou na gynekologickej konferencii v Žiline v r. 1997, kde bola táto indikácia predmetom rozpravy. Ako zdroj informácií sme použili informačný systém MEDLINE (rešerš od r. 1989) na Slovensku dostupná literatúra a odborné časopisy a ako doplnkový zdroj Internet.

Výsledky

Medzi výberové kritériá najčastejšie uvádzané v literatúre, podľa ktorých sa rozhodujeme viesť pôrod KP v termíne vaginálne patria:

• naliehanie, hmotnosť a držanie plodu
• parita a vek matky
• rozmery panvy
• erudícia a skúsenosti pôrodníka, vybavenie a typ pracoviska
• pridružené komplikácie
• pohlavie plodu

Horeuvedený prehľad zhrňuje faktory, ktoré sa v literatúre najčastejšie uvádzajú ako rozhodovacie kritériá. Z hľadiska našej správy je dôležité, že existuje veľmi málo pôvodných prác, ktoré sledujú poškodenie testis pri vaginálne vedenom pôrode KP a s tým súvisiace ovplyvnenie rozhodovacích kritérií u mužských plodov v polohe KP.

Prospektívna štúdia anglických autorov [3], ktorá sa problému systematicky venuje, hodnotí 166 mužských plodov porodených KP, z ktorých 153 porodili vaginálne a 13 per sectionem caesaream. Zo 153 plodov porodených vaginálne malo 19 (12,4 %) po pôrode znaky poškodenia testis, skróta alebo gluteálnej oblasti. (Tieto údaje boli získané na základe podrobného fyzikálneho vyšetrenia). Incidencia poškodenia testis bola 6,5 % - 10 detí. Incidencia poškodenia skróta bola 8,5 % - 13 detí. Poškodenie v gluteálnej oblasti mali 4 deti. Je pozoruhodné, že testikulárne poškodenie sa vyskytlo bez poškodenia skróta u 2 detí a samostatné poškodenie skróta u 5 detí.

Deti so zaznamenaným poškodením boli sledované počas 4 rokov. Pri kontrolách sa u 3 z 10 detí s poškodením testis našiel normálny palpačný nález, zvyšok bol abnormálny. V 1 prípade sa testis vôbec nepodarilo vypalpovať. Pravdepodobne bolo po nekróze redukované do fibrózneho pruhu. Palpácia však nepredstavuje exaktnú metódu posúdenia stavu testis, preto môžeme predpokladať, že frekvencie poškodenia môžu byť rozdielne. Autori štatisticky testovali vplyv parity, váhy plodu a obvodu hlavy(HC - Head Circumference) na poškodenie testis. Porovnávali výskyt poškodení u prvorodičiek a viacrodičiek, u ktorých nenašli žiadnu závislosť. Prvorodičky s plodom s hmotnosťou > 2 500 g a tiež prvorodičky s plodom s HC > 33 cm mali štatisticky významne vyšší výskyt poškodenia testis.

Lips [5] posudzoval objem testes u 108 chlapcov (14,5 až 19,5 ročných) porodených vaginálne KP a našiel atrofiu u 2.

Na našom pracovisku sa pri rozhodovaní o elektívnej SC pri KP opierame aj o pohlavie plodu. V období január 1994 až jún 1998 sme viedli 123 pôrodov koncom panvovým. Za toto takmer 5-ročné obdobie bolo zo 123 pôrodov KP ukončených abdominálne 95 (77 %), čo sa približne zhoduje s údajmi od iných autorov - Feige 86,9% [1], Ho 67 % [5].

Plodov mužského pohlavia bolo 55. Z nich sme 9 (16 %) porodili vaginálne a 46 (84 %) per sectionem caesaream

V tabulke vidíme frekvenciu pôrodných poranení plodov porodených vaginálne KP.

Vidíme, že každý druhý plod má v gluteálnej oblasti poranenie rôzneho rozsahu.

Diskusia

Ako vidieť z vyššie citovaných literárnych údajov, náš postoj je založený na pomerne malom počte údajov, skôr na hypotéze a empirických skúsenostiach viacerých pracovísk. Nebolo by správne tvrdiť, že každý hematóm, alebo edém v genitálnej oblasti má vzťah k neskoršej reprodukčnej schopnosti jedinca. Na druhej strane je známe, že trauma môže viesť k atrofii testis a poruche reprodukčnej schopnosti. Z ústnych konzultácií s urológmi vieme, že na tento zdroj traumy sa pri vyšetrovaní sterilných mužov málokedy myslí. Bolo by nevedecké snažiť sa vyvodiť všeobecne platné závery z tak malého množstva sledovaní, preto našu prácu skôr chápeme ako upozornenie na problematiku, ktorej sa, podľa nášho názoru, venuje menej pozornosti, ako by si zaslúžila.

Záver

Keďže neplodné manželstvo predstavuje stále väčší medicínsky aj celospoločenský problém, musíme problematike poškodenia testis pri pôrode KP a jeho vplyvu na mužské reprodukčné zdravie venovať pozornosť. Definitívnu odpoveď na otázku, či paušálne indikovať SC u všetkých mužských plodov môže dať prierezová štúdia, pri ktorej sa objektívne vyhodnotí vývoj testes a reprodukčná schopnosť mužov porodených vaginálne koncom panvovým.

MUDr. Peter Kubica

MUDr. Zuzana Greššová

Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie FNsP Bratislava, pracovisko Ružinov, Bratislava, Slovensko