Ureaplasma urealyticum jako původce chronického vaginálního fluoru: retrospektivní studie

Cíl:
Prezentace podílu infekcí způsobených mikroorganizmem Ureaplasma urealyticum na chronickém poševním výtoku.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno, Česká republika.

Soubor:
157 pacientek udávajících dlouhodobé (3 a více měsíců) obtíže charakteru výtoku, buď jako obtíž dominantní, nebo jako průvodní k obtížím jiným, především pánevní bolesti.

Metodika:
Autoři v práci retrospektivně analyzovali podíl ureaplazmové infekce na potížích charakteru dlouhodobého poševního výtoku v souboru 157 pacientek. Sledováno bylo i věkové rozvrstvení pacientek v souboru a možnosti a úspěšnost léčby této infekce.

Výsledky:
Prokázali jsme 49% podíl infekce Ureaplasma urealyticum u žen s chronickým vaginálním fluorem. Nejvyšší prevalence byla ve věkové kategorii mezi 25 a 30 lety. Jako preparáty první volby v terapii ureaplamové infekce jsme potvrdili doxycyklin a klaritromycin v 10denním dávkovacím schématu s úspěšností léčby blížící se 95 %.

Závěr:
Ureaplasma urealyticum je neprávem opomíjený původce chronických poševních výtoků, zejména u mladších žen. Jeho diagnostika a léčba je přitom nekomplikovaná a velmi úspěšná.

Klíčová slova:
chronický poševní výtok – fluor - Ureaplasma urealyticum – kultivace – doxycyklin - klaritromycin

Úvod

Zánětlivá onemocnění doprovázená vaginálním fluorem patří k nejčastějším potížím vedoucím ženu k návštěvě gynekologa. Nejsou jen problémem v rovině medicínské, ale i v rovině psychologické. Je to dáno častou psychickou stigmatizací pacientky vyplývající z pocitu osobního diskomfortu. Nezřídka se přidružuje také handicap v rovině partnersko-sexuální. Následkem tak může být zbytečná neurotizace pacientky i jejího bezprostředního okolí.

Ureaplasma urealyticum je zvláštní mikrob patřící do řádu Mycoplasmatales a k čeledi Mycoplasmataceae. Spolu s mykoplazmaty (druhý rod čeledi Mycoplasmataceae) je pro ně charakteristická nepřítomnost pevné buněčné stěny. Netvoří totiž peptidoglykan, což způsobuje jejich rezistenci k betalaktamovým antibiotikům [5]. Vnější obal těchto mikrobů je tvořen 3vrstevnou membránou složenou z lipidů a proteinů. In vitro vyžadují ureaplazmata k růstu přítomnost cholesterolu a vyšší tenzi CO₂ v atmosféře. Jedná se o nejmenší a nejjednodušší bakterie, které jsou většinou fakultativně anaerobní. Ureaplazmata, která byla dříve nazývána T-formami mykoplazmat – „T“ je z počátečního písmene anglického „tiny“ (drobounký), tvoří zcela drobné homogenně zrnité kolonie a dosahují velikosti do 50 nm. Existuje několik druhů ureaplazmat (canigenitalium, cati, diversum, felinum, gallorale). Pro člověka je nejvýznamnější Ureaplasma urealyticum vyskytující se ve více sérotypech. Typickým znakem těchto mikroorganizmů je tvorba ureasy (štěpí ureu za vzniku amoniaku a CO₂).

Ureaplasmata urealyticum jsou velmi často izolována z urogenitálního traktu žen i mužů. Kolonizace je možná již perinatálním přenosem, ale výrazně vzrůstá se zahájením pohlavního života. Udává se výskyt u 40 – 80 % sexuálně aktivních žen. Jejich patogenetický potenciál se stále precizuje a diskutuje. Jsou považována za častého původce negonokokových uretritid (asi v 15 až 20 %) [2] a prostatitid mužů, uretritid a vaginitid žen. Při poškození epitelu močových cest se pravděpodobně uplatňuje tvorba amoniaku při hydrolýze močoviny. V souvislosti s ureaplazmaty se také hovoří o možném vztahu ke sterilitě, endometritidě, v případě těhotných pak o chorioamnionitidě, předčasném odtoku plodové vody a předčasném porodu. Zde se předpokládá patogenetický mechanizmus plynoucí z produkce fosfolipázy a následné aktivace tvorby prostaglandinů cestou metabolizmu kyseliny arachidonové. Je zvažován podíl těchto mikrobů (i spolu s mykoplazmaty) na vzniku neonatálních pneumonií, konjunktivitid a meningitid [1]. Z ostatních negynekologických onemocnění zapříčiněných ureaplazmaty a mykoplazmaty se uvádějí infekční artritidy (především u imunokompromitovaných osob), nefritidy a infekce operačních ran.

Kultivace ureaplazmat (stejně jako mykoplazmat) není obtížná. Oba mikroorganizmy vyžadují půdy obohacené o prekurzory nukleových kyselin a steroly. Využívá se peptonu, kvasničného extraktu a zvířecího séra, které jsou zdrojem cholesterolu. K eliminaci ostatních bakterií slouží přídavek antibiotika působícího na buněčnou stěnu [4]. Optimální pro růst ureaplazmat je teplota 36 – 38 °C a vyšší tenze CO_2. Pro přímý průkaz ureaplazmat lze použít tekutá media s ureou.

Metodika

Od ledna roku 2005 do února roku 2006 jsme na ambulanci vyšetřili 157 pacientek udávajících dlouhodobé potíže charakteru výtoku trvající 3 a více měsíců. Tyto potíže byly buď dominujícím subjektivním steskem, nebo byly pacientkami vnímány jako doprovodná součást jiných potíží – především pánevní bolesti. Nezanedbatelná byla i část žen, pro něž se chronický výtok stal nedílnou součástí života a které po opakovaných „přeléčeních“ vaginálními preparáty (často bez vyšetření kultivace) rezignovaly na možnost úpravy tohoto stavu.

Odběr vzorku ke kultivaci jsme prováděli s pomocí poševních zrcadel z cervikovaginálního sekretu ze zadní poševní klenby. K transportu byla použita půda AMIES W/CH (firma Copan). Současně jsme vždy odebrali vzorek z hrdla děložního do speciální transportní půdy – Chlamydia Female - určené pro následné vyšetření přítomnosti chlamydií a vzorek ze zadní klenby poševní pro stanovení trichomonád – transportní půda SWAB (obě od stejného výrobce jako předchozí). Při každém vyšetření jsme provedli též nátěr štětičkou na sklíčko k nativnímu mikroskopickému zhodnocení. Vlastní kultivace probíhala v laboratoři Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno. Pro kultivaci ureaplazmat bylo využito kultivačního media Mycoplasma IST 2 (firma bioMérieux).

K přeléčení žen s pozitivní kultivací (a vždy i jejich partnerů) jsme použili jako lék první volby doxycyklin (Deoxymykoin, Zentiva, a.s.) v dávce 100 mg 2krát denně po dobu 10 dní, nebo (při alergii či nesnášenlivosti doxycyklinu) klaritromycin (Klacid, Abbott Laboratories, Ltd.) 500 mg 2krát denně po stejnou dobu jako v předchozím případě. U kombinované infekce ureaplazmat s mykoplazmaty jsme aplikovali vždy doxycyklin, při příměsi běžné aerobně-anaerobní flóry jsme doplnili perorální léčbu vaginálními širokospektrými preparáty (obsahující antibioticko-antimykotickou kombinaci nifuratel a nystatin nebo polymyxin B, neomycin a nystatin).

Výsledky

Ve studovaném souboru 157 pacientek s anamnézou chronického poševního výtoku byla kultivace na Ureaplasma urealyticum pozitivní v 77 případech (49,0 %). Ve 47 případech (29,9 %) se jednalo o monoinfekci, 3 případy (1,9 %) představovaly kombinované infekce Ureaplasma urealyticum a Mycoplasma hominis. Ve 27 případech (17,2 %) pak byla ureaplazmová infekce sdružená s příměsí běžných aerobně-anaerobních mikroorganizmů, nejčastěji se jednalo o Streptococcus agalactiae a koaguláza-negativní stafylokokus (tab. 1).

Po přeléčení 10denní antibiotickou kúrou doxycyklinem nebo klaritromycinem uvedlo úplný ústup potíží 66 pacientek (85,7 %). Výrazné zlepšení stavu pak popsalo dalších 6 pacientek (7,8 %), u nichž všech byla kontrolní kultivace negativní. Výsledek kultivačního vyšetření zbývajících 5 pacientek (6,5 %), které udávaly přetrvávání potíží, byl pozitivní. V těchto 5 případech jsme provedli opakované přeléčení 20 denní antibiotickou kúrou – ve 4 případech klaritromycinem 500 mg ráno a večer (pacientky byly prvotně léčeny doxycyklinem). V posledním případě jsme pak aplikovali opět doxycyklin 100 mg ráno a večer (jednalo se o pacientku, jejíž partner primární léčbu neprovedl). Následné mikrobiologické vyšetření již neprokázalo přítomnost ureaplazmat ani u jedné z těchto žen.

Nejmladší pacientce ze sledovaného souboru s pozitivní kultivací na Ureaplasma urealyticum bylo 20 let a nejstarší 44 let. Největší počet pacientek spadal do věkové kategorie 25 – 30 let, celkem 38 (49,0 %), viz graf. Ureaplasma urealyticum tedy jako původce gynekologických potíží typu chronického výtoku postihuje především mladší ženy. Největší prevalence v této skupině je velmi pravděpodobně dána vyšší sexuální aktivitou žen tohoto věku.

Diskuse

Ureaplasma urealyticum je při pátrání po příčině často opomíjeným původcem dlouhodobých potíží charakteru poševního výtoku a diskomfortu. Kultivace těchto mikroorganizmů není složitá a odběr vzorku nevyžaduje speciální transportní půdy (pouze označení v žádance). V našem sledovaném souboru pacientek jsme zjistili, že ureaplazmata jsou velmi častým původcem chronického vaginálního fluoru zejména mladších žen. Přeléčení ureaplazmových infekcí je možné běžně dostupnými antibiotiky tetracyklinové a makrolidové řady [3]. Jako dostačující se nám v převážné většině případů osvědčila 10 denní aplikační doba (vždy se současnou terapií sexuálního partnera). K primární terapii je podle nás vhodnější užít klaritromycinu, který je lépe tolerován - především z pohledu gastrointestinálního diskomfortu způsobeného častěji doxycyklinem. Tento bychom aplikovali jako lék volby hlavně v případě kombinované ureaplazmové a mykoplazmové (nebo chlamydiové) infekce. Kontrolní kultivační vyšetření je vhodné pouze u žen, které udávají přetrvávající potíže. U nich by následná léčba měla být prodloužena na 2násobnou dobu a provedena preparátem jiné řady než prvotní terapie.

Závěr

Naše studie prokázala, že Ureaplasma urealyticum je neprávem opomíjeným původcem chronických výtoků mladých žen. Diagnostika a léčba těchto infekcí je v zásadě nekomplikovaná a velmi úspěšná.

U žen trpících tímto typem potíží by se tedy podle našeho názoru mělo stát vyšetření přítomnosti ureaplazmat samozřejmou součástí diagnostického postupu.

MUDr. Radan Doubek

MUDr. Denisa Petrovová

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno