Komplikace a úskalí endovenózní laserové léčby varixů dolních končetin

Overview

Varixy dolních končetin jsou častým onemocněním postihujícím podstatnou část dospělé populace. V posledních více než 20 letech jsou v klinické praxi používány při jejich radikální léčbě endovenózní techniky, z nichž největšího rozvoje a praktického uplatnění dosáhla laserová terapie. I ta však má svoje specifické vedlejší projevy a komplikace, které lze rozdělit na peroperační (obtížné zavedení laserového vlákna do žíly nebo jeho poškození při výkonu, vago-vazální reakce s poklesem krevního tlaku a bradykardií, termické poranění kůže) a v pooperačním průběhu pak často registrujeme hematomy, spíše výjimečně pooperační bolest, povrchovou žilní trombózu (flebitidu), tvorbu fibrózního pruhu nebo pigmentace. K velmi vzácným komplikacím patří parestezie, infekce, arteriovenózní píštěl, hluboká žilní trombóza a plicní embolie. Výrazné omezení vedlejších projevů a komplikací přineslo zavedení nových generátorů s vyšší vlnovou délkou a laserová vlákna s radiální emisí záření. Nezbytné je provedení výkonu v ambulantním režimu s lokální tumescentní anestezií pod peroperační ultrazvukovou kontrolou.

Klíčová slova:

komplikace – varixy – endovenózní terapie – laser – vedlejší projevy

ÚVOD

Varixy dolních končetin patří vedle zubního kazu k nejčastějším chorobám lidstva, až 40 % žen a 20 % mužů produktivního věku trpí symptomy žilní hypertenze. Nejradikálnější léčebnou metodou je v pokročilých stadiích nemoci jednoznačně terapie chirurgická.

Tradiční otevřená operace prokázala po dlouhá desetiletí svoji dlouhodobou úspěšnost, přesto však je v řadě případů zatížena poměrně vysokým rizikem recidiv a také pooperační komplikace po klasických výkonech nejsou nijak vzácné.

Od konce minulého století jsou do klinické praxe zaváděny nové metody radikální léčby kmenových varixů, při nichž nejsou odstraňovány přímo při operaci nedomykavé žilní kmeny z těla pacienta, ale jsou při výkonu pouze uzavřeny a postupně pak dochází k jejich resorpci.

Tradiční chirurgická léčba klade hlavní důraz na dokonale provedenou krosektomii velké nebo malé safény – tj. resekci terminálního úseku této žíly s resekcí a ligaturou všech větví a nástěnným podvazem safény při vústění do hlubokého žilního systému. Nedokonalé provedení tohoto výkonu znamená podle zastánců tradiční chirurgické nauky hlavní důvod budoucí recidivy varixů.

Endovenózní výkony staví svoji filozofii na zrušení kmenového žilního refluxu bez specifického přerušení žilních větví krose. Kritici této teorie předpovídali budoucí neúspěch těchto výkonů a jejich pouze krátkou trvanlivost; ukázalo se však, že spíše opak je pravdou. Endovaskulární žilní výkony prokázaly za více než 20 let své historie dlouhodobou úspěšnost, minimálně stejnou (nebo dokonce lepší) než tradiční chirurgie [1–4].

METODY

Hlavním cílem nitrožilní terapie varixů je dosažení kompletní a trvalé obliterace nedomykavého žilního kmene s vyloučením propagace trombu do hlubokých žil.

Zákroky využívají k tomuto účelu tepelné energie, kombinace mechanického poškození žilní stěny a skleroterapie a konečně pak i zalepení žilního lumen speciálním tkáňovým lepidlem. Celosvětově jsou doposud jednoznačně nejdelší zkušenosti s termickými metodami léčby. Teplo je v žíle vytvořeno buď radiofrekvenčním (RF) proudem (procedura ClosureFast™ RFA system fy Medtronic, nebo RFITT Celon™ fy Olympus), přeměnou světelného laserového záření v teplo (EVLA – endovenous laser ablation), nebo užitím přehřáté vodní páry. Největšího rozvoje a praktického uplatnění dosáhla do dnešních dnů laserová terapie, a proto se v tomto sdělení soustředíme právě na ni.

VÝSLEDKY

Každá radikální metoda léčby má svoje specifické komplikace a vedlejší projevy a také některá úskalí při jejím provádění. U endovenózní terapie varixů je můžeme rozdělit na peroperační, vznikající během vlastního chirurgického výkonu, a pooperační, které se projeví dříve či později po operaci.

Mezi peroperační komplikace můžeme na prvním místě zařadit problémy při zavedení laserového vlákna do žíly. Výkony jsou prováděny miniinvazivním přístupem Seldingerovou technikou s ultrazvukovým naváděním. Zde jednoznačně platí anglické rčení „first shot is the best shot“, tedy to, že už první vpich musí být tak dokonalý, aby jej již nebylo nutno opakovat. Pokud se safénu nepodaří kanylovat již prvním nebo druhým vpichem, je často lepší se o další přístup angiografickou jehlou nepokoušet a provést přímo preparaci žíly z miniincize v lokální anestezii (Obr. 1).

Pokud se opakovaně operatér snaží napíchnout žílu jehlou, většinou dojde ke spazmu žíly, který obvykle dále naprosto znemožní další hladký postup operace. Dva milimetry dlouhá incize nutná k zachycení kmenové žíly háčkem pacienta nijak nezatíží a po jejím zhojení je i kosmetický efekt dokonalý.

Někdy se však i po správné kanylaci žíly nedaří zavést vodič na dostatečnou vzdálenost. Příčinou může být kromě již zmíněného spazmu buď významná tortuozita žíly při déletrvajícím chronickém žilním onemocnění, nebo postflebitické změny žilní stěny a jejího lumen. V těchto případech je nutno přistoupit ke zjednání přístupu z dalšího, event. několika dalších vpichů a provést uzávěr žilního kmene postupně.

K dalším peroperačním technickým problémům můžeme přiřadit i nechtěné poškození laserového vlákna nebo zaváděcího sheatu [5,6].

Tomu se však lze vyhnout důslednou kontrolou použitého instrumentária před i po operaci a samozřejmě jemným provedením celé procedury s ultrazvukovou kontrolou.

Výkon může být komplikován také nežádoucími a nechtěnými reakcemi ze strany pacienta. Může to být vago-vazální reakce doprovázená poklesem krevního tlaku a bradykardií, způsobená nejčastěji předoperačním psychickým stresem u některých citlivých pacientek. Mírná analgosedace a především slovní uklidnění pacienta v součinnosti s dobrou pohodou panující na operačním sále dokáže odstranit tyto problémy většinou lépe než další medikace. Někdy pacient pociťuje při výkonu nepříjemné teplo, až pálení během termického výkonu. Tomu lze ale zcela zabránit dokonalou tumescentní anestezií pod ultrazvukovou kontrolou (Obr. 2), která nejenže navodí plnou anestezii operační oblasti, ale také oddálí další struktury od termického elementu (nervy, lymfatické cévy a kůži), takže nemůže dojít k jejich tepelnému poškození, a také komprimuje vlastní žilní stěnu na konec laserového vlákna. Tak docílíme dokonalého efektu léčby.

V pooperačním průběhu se můžeme setkat s těmito komplikacemi nebo vedlejšími projevy: hematomy, pooperační bolest, povrchová žilní trombóza (flebitida), zatvrdnutí v průběhu laserizované safény, popálení kůže, pigmentace, parestezie, infekce, arteriovenózní píštěl, hluboká žilní trombóza a plicní embolie [7].

Nejčastěji registrujeme hematomy (Obr. 3) a tvorbu fibrózního pruhu (Obr. 4) – až u 75 % pacientů v prvním týdnu po operaci. I zde však tyto projevy během 2–3 týdnů vymizí.

Příčinou těchto lokálních problémů bývaly zejména občasné perforace safény, k nimž docházelo především v dřívějším období, kdy byl užíván pulzní mód laserového zákroku, záření s nižší vlnovou délkou a vlákna s frontální emisí záření (bare tipped).

V tomto směru znamenalo značný pokrok užití kontinuální emise laserové energie a zejména zařazení dokonalejších laserových generátorů s vyšší vlnovou délkou selektivní k vodě obsažené v žilní stěně (water specific lasers – WSL) a ne jenom k hemoglobinu v krvi (haemoglobin specific lasers – HSL) (Tab. 1). Vyšší vlnové délky cíleně působící na žilní stěnu umožňují použít menší dávky laserového záření na 1 cm délky safény (LEED – linear endovenous energy density) s podstatně menšími pooperačními vedlejšími projevy při zachování dostatečného efektu léčby [8,9].

Další významné zlepšení techniky výkonu přinesla nová vlákna s krytým hrotem, a především vlákna s radiální emisí laserové energie (360 stupňů), nejnověji ve dvou nezávislých rovinách (double ring fibers) [10,11].

Tato vlákna netraumatizují přímo žilní stěnu, umožňují rovnoměrnou distribuci tepelné energie do žilní stěny, a tudíž je zde výrazně omezena možnost její perforace [12–14].

Povrchová žilní trombóza (superficiální flebitida) léčené safény se projevuje bolestí a pocitem tahu v průběhu ošetřené safény a je následkem termického poškození žilní stěny a částečně i okolních tkání. Prakticky vždy jde jen o mírnou formu zánětu a jejím důsledkem je kontrakce a uzávěr ošetřené žíly. Jednou z nejčastějších příčin tohoto stavu je nedokonalé vyprázdnění žíly od krevního obsahu, a proto je velmi důležité provádět výkon v Trendelenburgově poloze s dokonalou tumescencí safénového kompartmentu a výkon vždy doplnit dostatečnou excentrickou kompresí ošetřované oblasti a v pooperačním období krátkodobě nasadit nesteroidní antiflogistika.

Nejobávanější pooperační komplikací je tromboembolická nemoc [15]. V literatuře je udávána incidence hluboké žilní trombózy (DVT) od nuly do 7,7 % a plicní embolie od nuly do 0,3 %. Tyto hodnoty se vyskytovaly v dřívějších sděleních s použitím staršího vybavení (HSL a bare tipped vlákna). Rozložení komplikací EVLA podle mezinárodního laserového registru publikovaného Dexterem, et al. v roce 2012 [16] ukazuje tabulka (Tab. 2).

Specifickou, naštěstí velmi vzácnou, komplikaci laserového ošetření představuje teplem indukovaná endovenózní trombóza (EHIT – endovenous heat-induced thrombosis) (Obr. 5). Trombus z laserem ošetřené kmenové žíly může sahat k junkci bez jakéhokoliv přesahu do hlubokého žilního systému (EHIT I), prominovat do hluboké žíly na méně než 50 % průsvitu (EHIT II), na více než 50 % (EHIT III) nebo až kompletně uzavírat femorální nebo podkolenní žílu (EHIT IV). Potenciálně tak může znamenat riziko hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Rizikovými faktory pro vznik EHIT jsou prodělaná povrchová nebo hluboká žilní trombóza, extrémní dilatace safenofemorální nebo safenopopliteální junkce, užívání hormonální antikoncepce a podle některých autorů i krátká vzdálenost hrotu vlákna od vlastní junkce [17–21].

Spinedi, et al. ve svojí práci z roku 2020 [22] však prokázali bezpečnost tzv. laserové krosektomie, kdy je hrot radiálního vlákna situován přímo k junkci, a je tak v podstatě simulováno provedení lege artis otevřené krosektomie, zde však pomocí endovenózního přístupu.

V terapii EHIT I a II (0–50 % přesahu trombu do hluboké žíly) je doporučován konzervativní postup s ultrazvukovým sledováním dalšího vývoje, kdy obvykle dochází k postupné retrakci fixovaného trombu a přechodu z EHIT II na EHIT I. U EHIT III a IV je na místě antikoagulační terapie nízkomolekulárním heparinem nebo novými antikoagulancii (DOAC) [23].

Nepříjemnou komplikací zejména při ošetření malé safény jsou parestezie. K jejich vzniku predisponuje velmi intimní vztah žíly a doprovázejících nervových struktur [24,25].

Dokonalá tumescence s ultrazvukovým naváděním umožňující oddálení obou struktur může tento nežádoucí projev minimalizovat. I ve zcela výjimečných případech užití celkové nebo spinální anestezie při výkonu je tumescence při termální ablaci „conditio sine qua non“ [6].

I když mohou parestezie přetrvávat po výkonu i několik měsíců, prakticky vždy dojde do jednoho roku k restituci ad integrum.

Vzácnými komplikacemi popsanými v literatuře formou kazuistických sdělení jsou arteriovenózní píštěle v třísle či podkolení [27,28], aneuryzmatická dilatace pahýlu safény [29], kožní popálení [30] a infikované i sterilní kolekce v okolí ošetřené žíly [31,32].

Jakým způsobem tedy dosáhnout co nejmenšího množství komplikací a nežádoucích vedlejších projevů?

1. Neléčit termální ablací takové pacienty, u nichž je saféna uložena bezprostředně pod kůží. Zde dosáhneme lepšího výsledku pomocí flebektomie nebo šetrného invaginačního strippingu suprafasciálního úseku safény v lokální anestezii.

2. Před vlastním užitím prověřit integritu užitého instrumentária (laserové vlákno, zaváděcí souprava). Stejná kontrola musí následovat i po výkonu.

3. Dosáhnout dokonalé tumescence safenózního kompartmentu.

4. Termální ablaci provádět zásadně v Trendelenburgově poloze.

5. Aplikovat pooperační kompresi se zesílením v průběhu léčené safény.

6. Krátce po výkonu zahájit chůzi.

7. Předepsat nesteroidní antiflogistika dvakrát denně po dobu 3–5 dnů.

8. Celý chirurgický výkon provádět zásadně pod kontrolou ultrazvuku.

9. Neopomenout duplexní ultrazvukovou kontrolu za 2–5 dnů po operaci za účelem detekce možné EHIT nebo hluboké žilní trombózy.

ZÁVĚR

Na základě dlouhodobých mezinárodních zkušení lze konstatovat, že endovenózní termální ablace kmenových žil je bezpečným výkonem s malým množstvím doprovodných komplikací a vedlejších projevů. Velmi důležitá je dostatečná osobní zkušenost operatéra s metodou (learning curve – učící křivka), protože teprve po provedení několika desítek těchto výkonů je možno konstatovat dostatečnou zkušenost chirurga. Problémy popisované v tomto textu se vyskytují ojediněle a obvykle nemají žádné dlouhodobé následky pro pacienta. Potenciálně závažné komplikace (nervová poranění, přesah trombu do hlubokého žilního systému a hluboká žilní trombóza) se za předpokladu včasného zjištění dají zpravidla úspěšně léčit a v dlouhodobém horizontu nikterak nezhoršují kvalitu života pacientů. Velmi důležité je podrobné předoperační vyšetření včetně barevného duplexního ultrazvuku a také užití tohoto přístroje během celého chirurgického výkonu. Neméně důležité je také dodržení přesné metodiky zákroku především s ohledem na exaktní lokalizaci hrotu laserového vlákna a správné nastavení parametrů laserového generátoru.

Seznam zkratek:

EVLA   – endovenózní laserová ablace

RF       – radiofrekvenční

WSL    – laser selektivní k vodě

HSL     – laser selektivní k hemoglobinu

LEED  – lineární endovenózní energetická hustota

DVT    – hluboká žilní trombóza

EHIT   – endovenózní teplem indukovaná trombóza

DOAC – přímá perorální antikoagulantia

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D.

Flebocentrum – Centrum žilní chirurgie

Líznerova 737

500 09 Hradec Králové

e-mail: kaspar@flebocentrum.cz