Ojedinělé roboticky asistované cévní operace

Overview

Úvod: Autoři na základě svých zkušeností s roboticky asistovanými cévními operacemi představují některé ojedinělé typy zákroků, které v této oblasti provedli.

Metody: Od listopadu 2005 do února 2022 bylo celkem provedeno 560 robotických cévních výkonů, z toho 70 operací bylo ojedinělých, což odpovídá 12,5 %. Nejčastější byla robotická dekomprese truncus coeliacus (18×) u Dunbarova syndromu, dále robotické řešení endoleaku II. typu po implantaci stentgraftu (15×) a robotické řešení výdutě slezinné tepny (11×). Méně častými pak byly operace izolované výdutě pánevní tepny (8×), trombendarterektomie a plastika břišní aorty pomocí záplaty (8×) a hybridní operace (6×). Zcela ojedinělými jsou rekonstrukce renální tepny (2×), operace výdutě arteria thoracica interna (1×) u nemocné s Marfanovým syndromem a parakavální biopsie (1×) u onkologického pacienta.

Výsledky: Ve 3 případech (4,2 %) musela být operace konvertována na otevřený zákrok. Dvakrát při řešení výdutě slezinné tepny z důvodu plošných srůstů v dutině břišní a jednou u operace endoleaku, kdy v důsledku velmi křehké stěny dilatovaného a pulzujícího vaku výdutě břišní aorty jsme považovali manipulaci robotickými nástroji za vysoce riskantní. V uvedeném souboru byla nulová mortalita, u jedné pacientky musela být v další době po deliberaci truncus coeliacus provedena na jiném pracovišti laparoskopická plastika bránice pro brániční kýlu a v jednom případě pak otevřená operace pro přetrvávající endoleak.

Závěr: Robotický systém lze s výhodou využít i u méně častých zákroků a nabídnout tak pacientům všechny výhody, které robotická chirurgie nabízí. Je však třeba zdůraznit velkou zkušenost s robotickou operativou, protože se jedná o málo časté operace, a také je nezbytná dokonalá anatomická znalost příslušné oblasti.

Klíčová slova:

robotická chirurgie – robotická cévní chirurgie – miniinvazivní cévní chirurgie

ÚVOD

Technologický rozvoj umožnil v posledních letech vzniknout celé řadě nových chirurgických technik a jen málokdo si dnes dokáže představit všeobecnou chirurgii či gynekologii bez laparoskopie. Všechny výhody miniinvazivní chirurgie byly mnohokrát a opakovaně prezentovány i publikovány a nikdo z odborné veřejnosti již nepochybuje o jejich velkém přínosu pro pacienty, kteří nakonec nejvíce vnímají a hodnotí příznivý kosmetický efekt a krátkou rekonvalescenci. Druhá polovina 20. století byla obdobím velkého rozmachu miniinvazivní chirurgie, která se rozvíjela napříč chirurgickými obory. Moderní technologie přenosu světla a obrazu i vývoj čipové kamery se významně uplatnily v procesu vzniku a rozvoje laparoskopických nebo torakoskopických technik. Tento typ zákroku čerpá ze znalostí získaných při klasické chirurgii a zároveň významně využívá nových technologií, které poskytují dokonalý přehled v místě operačního zákroku. Vedle určitých zkušeností se standardní laparoskopií je nejčastějším miniinvazivním zákrokem v cévní problematice endovaskulární léčba výdutě břišní a hrudní aorty. Robotika, která se objevuje v roce 2000 jako nejmodernější chirurgická technologie, otevírá další možnosti využití miniinvazivních zákroků v dalších složitějších oblastech. Umožňuje chirurgům provádět stále složitější zákroky s vysokým stupněm bezpečnosti pro pacienty. Robotickou chirurgii charakterizujeme jako operaci, při které je využíván počítačem řízený robotický systém. Výsledkem je vysoká přesnost operací s eliminací třesu rukou chirurga a dokonalou 3D vizualizací s možností provádět zákroky v hůře přístupných oblastech.

METODY

Robotický systém byl na našem pracovišti nejčastěji použit k aortofemorálním, iliakofemorálním rekonstrukcím či k řešení výdutě břišní aorty. S narůstajícími zkušenostmi jsme jej využili i v některých dalších zajímavých oblastech, které sice nebyly tak časté, ale umožnily rozšířit spektrum robotických zákroků v cévní chirurgii.

Syndrom útlaku truncus coeliacus (Dunbarův syndrom)

Dunbarův syndrom (DS) je relativně vzácné onemocnění, které je charakterizované kompresí kmene truncus coeliacus (TC) probíhajícím ligamentum arcuatum medianum (LAM) s variabilními gastrointestinálními příznaky. K hlavním projevům patří postprandiální bolest břicha, ztráta hmotnosti a zvracení. Tento syndrom se vyskytuje jen asi u dvou případů na 100 tisíc pacientů s nejasnou bolestí břicha [1]. LAM je vazivový pruh, který lemuje hiatus aorticus a obvykle prochází nad odstupem TC. V některých případech však může způsobovat svým atypickým průběhem kompresi TC s redukcí průtoku krve tepnami odstupujícími z TC a způsobuje omezení krevního zásobení orgánů zažívacího traktu (Obr. 1). Útlak je typický zejména v inspiriu. DS se projevuje obtížemi zejména po jídle, kdy se mohou objevit i křeče. Následkem tohoto syndromu je hubnutí a absence pocitu hladu. Často se na něj zapomíná a obtíže jsou přisuzovány jinému onemocnění. K možnostem léčby patří uvolnění zevního tlaku na TC, perkutánní transluminální angioplastika (PTA), případně cévní rekonstrukce. Zcela zásadní chybou je provádět PTA bez předcházející dekomprese TC. V tomto případě pak dochází k rychlé recidivě obtíží a v případě implantace stentu také k jeho zalomení či uzávěru TC. Ve většině případů stačí provést jen dekompresi TC bez další endovaskulární intervence, kdy dojde k významnému zlepšení nebo úplnému vymizení obtíží. Při robotické dekompresi TC je pacient uložen na zádech v mírné Trendelenburgově poloze a standardně používáme pět trokarů, čtyři robotické porty a jeden port pro asistenta. Levý jaterní lalok je po odtažení zajištěn robotickým retraktorem, následuje protětí gastrohepatického ligamenta a verifikace LAM, které protínáme robotickým háčkem nebo nůžkami, napojenými na elektrokoagulaci [2]. Velmi je důležité uvolnit kompresi TC až k jeho odstupu z aorty.

Endoleak druhého typu po implantaci stentgraftu

Chirurgický systém da Vinci můžeme použít také pro robotické ošetření druhého typu endoleaku po implantaci stentgraftu, nejčastěji u výdutě břišní aorty (AAA). Tento endoleak vzniká v důsledku zpětného toku tepen odstupujících z aorty, nejčastěji z průchodné arteria mesenterica inferior (IMA) nebo z lumbálních tepen (LA). Analogicky v oblasti hrudní aorty to může být z interkostálních tepen. Často bývá zpočátku po zavedení stentgraftu pozorován retrográdní tok z IMA či LA, ale většinou záhy zaniká z důvodu trombózy uvedených tepen. Závažné jsou hlavně rozsáhlé endoleaky, kdy dochází k dalšímu růstu vaku výdutě s nebezpečím ruptury.

Průchodnou IMA lze poměrně jednoduše ošetřit laparoskopicky i roboticky [3]. Dokonalé zvládnutí endoleaku z lumbálních tepen je složitější, zvláště pravostranné LA jsou pro laparoskopickou techniku těžko přístupné. V těchto případech s výhodou používáme robotický systém a všechny jeho přednosti [4]. Při ošetření endoleaku II. typu z lumbálních tepen je třeba zcela uvolnit vak AAA a zaklipovat nebo přerušit průchodné lumbální tepny (Obr. 2). Operační přístup je obdobný jako u robotické operace AAA s použitím 6 portů, tzn. o jeden port méně než u AAA.

Výduť slezinné tepny

Jedná se o zajímavý, ale poměrně zřídka používaný robotický výkon [5]. Naprostá většina výdutí arteria lienalis (AAL) je řešena endovaskulárně. Pokud je nálezem velké aneuryzma, nemusí být endovaskulární postup technicky jednoduchý a alternativou může být jen splenektomie. Pomocí robotického systému jsme schopni provést záchovnou operaci sleziny i při velkých rozměrech AAL (Obr. 3). Je třeba podotknout, že to platí pouze pro nálezy nenacházející se ve slezinném hilu. Robotická operace AAL se provádí pomocí 4–5 trokarů. Po umístění omenta kraniálně je přerušeno gastrokolické ligamentum a verifikována AAL. Je nezbytné přesně vypreparovat a uvolnit přítokovou i odtokovou část slezinné tepny až k vaku AAL. Po aplikaci heparinu exkludujeme AAL pomocí zámkových plastových klipů a obě části slezinné tepny uzavřeme mikrosvorkami nebo turnikety. Po přerušení obou částí tepny většinou pouze upravíme okraje a provedeme přímou end-to-end (ETE) anastomózu (Obr. 4).

Výduť pánevní tepny

Izolované aneuryzma společné pánevní tepny (SPT) je poměrně vzácný nález, většinou se vyskytuje společně s AAA. Kromě endovaskulární léčby je možné opět využít robotický systém, kdy použijeme čtyři robotická ramena, z nichž jedno má nástroj fungující jako retraktor v oblasti pánve. Poloha pacienta a operační přístup jsou podobné jako u operace AAA. Kromě 4 trokarů pro robotická ramena doplňujeme obvykle dva asistentské porty. Retroperitoneum je otevřeno na levé straně aorty a dále poměrně hluboko do pánve, aby bylo spolehlivě verifikováno místo větvení SPT. Centrálně není nutné postupovat až k levé renální žíle jako u AAA, obvykle stačí vypreparovat distální část břišní aorty pod IMA. Po fixaci retroperitonea jednotlivými stehy [6] je s výhodou použit robotický síňový retraktor k odtlačení tkání v pánvi a k vytvoření dostatečného prostoru pro bezpečné našití periferní anastomózy. Po aplikaci heparinu je naložena centrální svorka na odstup SPT nebo na aortu. Aortální poloha svorky znamená nutnost naložení malé laparoskopické svorky (Bullgod clip) na druhou SPT k zjištění zpětného krvácení. Periferně umístíme svorku přes odstupy zevní a vnitřní pánevní tepny nebo lze použít okluzní balonkové katétry zavedené přes trokar. Po otevření vaku aneuryzmatu je nejprve našita periferní ETE anastomóza a po upravení délky cévní protézy ETE anastomóza centrální do odstupu SPT (Obr. 5). Operace je ukončena neutralizací heparinu, suturou vaku výdutě a retroperitonea [7].

Trombendarterektomie aorty a pánevní tepny

Obecně je trombendarterektomie aorty a pánevní tepny pro izolovanou stenózu chirurgicky prováděna opět velmi zřídka, a to platí i pro robotickou chirurgii. Naprostá většina těchto stenóz je indikována k PTA. K tomuto chirurgickému výkonu obvykle volíme šest trokarů umístěných v levé polovině břicha. Po otevření retroperitonea a přesné preparaci příslušné části aorty a případně i pánevní tepny jsou připravena centrálně i periferně místa pro naložení svorek. Přítomné lumbální tepny je možné před otevřením lumen zajistit klipy nebo šikmo naložit periferní svorku. Po aplikaci potřebné dávky heparinu a naložení svorek je podélně otevřena aorta. Zpětné krvácení z pánevních tepen může být kontrolováno endosvorkami nebo jednodušeji pomocí balonkových katétrů instalovaných do jejich lumina. Pomocí robotických nástrojů je provedena trombendarterektomie a v případě potřeby lze periferní část intimy fixovat jednotlivými prolenovými stehy [8]. Podélná arteriotomie je uzavřena protetickou záplatou a po neutralizaci heparinu je retroperitoneum uzavřeno pokračujícím stehem (Obr. 6).

Hybridní robotické operace

V robotické cévní chirurgii může hybridní výkon zahrnovat kombinaci vaskulárního a obecně chirurgického zákroku nebo se může jednat o čistě vaskulární intervence. V prvním případě se jedná například o kombinaci robotické cévní rekonstrukce (aortofemorální bypass, AAA) s robotickou operací pupeční kýly nebo kýly v jizvě [9]. V tomto případě po dokončení vaskulární části operace otočíme robotickou kameru o 180° a pokračujeme s robotickou plastikou kýly (Obr. 7). Nejjednodušší čistě vaskulární hybridní intervencí je PTA v kombinaci s robotickou cévní rekonstrukcí nebo další možností je implantace stentgraftu s robotickou cévní rekonstrukcí. V našem souboru máme zkušenost s rekonstrukcí pravé renální tepny ve formě robotického iliakorenálního bypassu s následnou implantací hrudního stentgraftu u symptomatické disekce typu B při významné stenóze pravé renální tepny, po neúspěšném pokusu o PTA renální tepny.

Rekonstrukce renálních tepen

Rekonstrukce renálních tepen je v době PTA sice další možnou, ale jen málo se vyskytující robotickou operací. Tento zákrok je možné provést jako samostatný (výduť renální tepny) nebo jako součást dalšího výkonu, např. u aortobifemorální rekonstrukce [10].

Po pečlivé preparaci potřebné části aorty a renální tepny následuje aplikace heparinu, umístění svorek na aortu a turniketu nebo měkké endosvorky na periferii renální tepny. Po arteriotomii pokračujeme endarterektomií renální tepny. Při rozsáhlejším postižení renální arterie, kdy není možné provést endarterektomii, připadá v úvahu renální bypass, kdy centrální anastomózu této rekonstrukce umístíme na aortu nebo na pánevní tepnu (Obr. 8).

Aneuryzma arteria thoracica interna

Autoři v rámci svého souboru popisují raritní zkušenost s gigantickou výdutí arteria thoracica interna (ATI) u pacientky s Marfanovým syndromem, kde technicky selhala endovaskulární léčba a byla provedena robotická operace této výdutě (Obr. 9). Při selektivní intubaci vpravo byly zavedeny čtyři trokary do levé poloviny hrudníku (Obr. 10). Nejprve bylo roboticky uvolněno k výduti fixované levé plicní křídlo a následně vypreparován krátký zalomený krček výdutě ATI i její periferní část. Následovala exkluze výdutě pomocí několika klipů v centrální i periferní části ATI.

Parakavální biopsie

Dalším raritním zákrokem byl také odběr patologických uzlin z parakavální oblasti v rámci diagnostiky u onkologického pacienta. Pomocí čtyř zavedených trokarů byla provedena přesná verifikace a robotický odběr patologického materiálu k histologickému vyšetření v nepřístupném parakaválním prostoru mezi vena cava inferior a břišní aortou.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 560 robotických cévních operací se uváděné méně časté zákroky vyskytly v 70 případech, což představuje 12,5 %. Deliberace TC byla v této skupině nejčastější (18×), následovalo ošetření endoleaku (15×), operace výdutě slezinné tepny (11×), operace izolované výdutě pánevní tepny (8x), plastika aorty pomocí záplaty (8×), hybridní operace (6×), rekonstrukce renálních tepen (2×), výduť vnitřní prsní tepny (1×), stejně jako náročnější parakavální odběr patologických uzlin ke stanovení onkologické diagnózy.

Mortalita v uvedeném souboru nebyla žádná, 3× (4 %) byla nutná konverze na otevřenou operaci. V jednom případě při řešení endoleaku II pro rozsáhlou periaortitidu a 2× při operaci výdutě arteria lienalis z důvodů rozsáhlých srůstů v dutině břišní. V pooperačním průběhu byla na jiném pracovišti laparoskopicky řešena brániční kýla po deliberaci truncus coeliacus, která vznikla u jednoho z prvních pacientů, kde jsme pravděpodobně provedli příliš rozsáhlou resekci bráničních krur.

DISKUZE

Robotická technologie z praktického hlediska zásadně pomohla odstranit nevýhody laparoskopie. V cévní chirurgii vnímáme hlavně dokonalou preparaci i v hůře přístupných oblastech a rychlost našití cévních anastomóz. Obě tyto výhody nám umožnily spolu s perfektním 3D obrazem pokračovat v rozšíření spektra operací, které roboticky v cévní chirurgii provádíme. I když pacienti vnímají samozřejmě všechny výhody miniinvazivní chirurgie, které byly mnohokrát popsány a publikovány, většinou nakonec nejvíce hodnotí skvělý kosmetický výsledek. S výhodou je možné použít tuto metodu i u obézních pacientů, kde je klasický výkon technicky náročný a často bývá porucha hojení rány po laparotomii. Samozřejmě, že v tomto případě je vlastní preparace technicky náročnější pro větší množství tukové tkáně. Robotická chirurgie se na většině pracovišť rozvíjí jako multidisciplinární obor, hlavně z důvodu dobrého ekonomického využití této technologie [11−16]. Ojediněle se mohou vyskytnout i jednooborová pracoviště v důsledku prudšího rozvoje určité robotické specializace. Dalším krokem v rozvoji robotické chirurgie je single port, když jsou nástroje a kamera zaváděny přes jeden port [17]. Tento přístup je možný jen v určitých indikacích a v některých oborech, zatím nebyl popsán v kardiovaskulární chirurgii.

ZÁVĚR

Robotický systém byl na našem pracovišti nejčastěji použit k aortofemorálním, iliakofemorálním rekonstrukcím či k řešení výdutě břišní aorty. Počty iliakofemorálních rekonstrukcí postupně významně klesají z důvodu širšího využití endovaskulárních technik. S narůstajícími zkušenostmi jsme robota využili i v některých dalších zajímavých oblastech, které sice nebyly tak časté, ale umožnily rozšířit spektrum robotických zákroků v cévní chirurgii a poskytnout tuto technologii dalším pacientům. Pro tyto zákroky je třeba zdůraznit nutnost dobré zkušenosti s robotickou operativou, zvláště proto, že se jedná o málo časté operace, a i nutnost dokonalé anatomické znalosti příslušné oblasti. Narůstající zkušenosti v robotické chirurgii tak mohou otevírat další možnosti jejího uplatnění. Není jednoduché se vyjádřit k budoucnosti robotické cévní chirurgie a zcela jistě na ni bude mít zásadní vliv i další rozvoj endovaskulárních technik. Obecně platí, že kardiovaskulární chirurgové mají ve srovnání s ostatními chirurgickými obory významně menší zkušenosti s laparoskopií i torakoskopií. Z těchto důvodů lze předpokládat tento typ zákroků ve specializovaných robotických centrech.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Petr Štádler, Ph.D.

Roentgenova 2

150 30 Praha 5

e-mail: petr.stadler@homolka.cz