Efektivita a bezpečnost urgentní karotické endarterektomie u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou

Overview

Úvod: Akutní symptomatická okluze vnitřní krkavice (ACI) má nepříznivou prognózu, optimální léčba stále není jasně definovaná. Cílem této studie bylo analyzovat efektivitu a rizika urgentní karotické endarterektomie (CEA) u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou (CMP) vzniklou na podkladě akutního uzávěru extrakraniální ACI.

Metody: Byla provedena retrospektivní analýza všech pacientů, kteří v období od července 2014 do června 2021 podstoupili urgentní CEA pro akutní okluzi extrakraniální ACI. Primárním sledovaným cílem byla funkční nezávislost ve třech měsících definovaná jako mRS (modifikovaná Rankinova stupnice) ≤2. Sekundárními sledovanými cíli byla závažnost neurologického deficitu v okamžiku propuštění a jeho srovnání s předoperačním stavem hodnocená podle National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), výskyt symptomatického intracerebrálního krvácení (ICH) a 30denní periprocedurální letalita.

Výsledky: Za sledované období bylo provedeno 42 urgentních CEA pro akutní okluzi extrakraniální ACI. Medián předoperačních hodnot NIHSS byl 7 bodů (interquartile range [IQR] 5–13). Medián časového intervalu mezi vznikem neurologických příznaků a zahájením operace byl 290 minut (IQR 235–340). Technická úspěšnost urgentní CEA byla 97,6 % (41 pacientů). Medián hodnot NIHSS v okamžiku propuštění byl 2 body (IQR 3–7; p<0,001). Časné klinické zlepšení neurologického deficitu ≥2 body bylo zaznamenáno u 36 pacientů (85,7 %). Periprocedurálně došlo u jednoho pacienta (2,4 %) k symptomatickému ICH a jeden pacient (2,4 %) zemřel. Dobrého funkčního výsledku ve třech měsících bylo dosaženo u 34 pacientů (81,0 %).

Závěr: Tato studie prokázala, že pacienti s ischemickou CMP vzniklou na podkladě akutního uzávěru extrakraniální ACI mohou profitovat z urgentní CEA.

Klíčová slova:

karotická endarterektomie – urgentní – arteria carotis interna – iktus – uzávěr

ÚVOD

Akutní symptomatická okluze vnitřní krkavice (ACI) má z krátkodobého i dlouhodobého hlediska velmi nepříznivou prognózu [1,2]. I přes takto závažné klinické důsledky nebyla dosud problematika léčby ischemické cévní mozkové příhody vzniklé v souvislosti s izolovaným uzávěrem extrakraniálního úseku ACI systematicky studována. Aktuálně dostupné práce zabývající se jednotlivými možnostmi rekanalizační léčby (intravenózní trombolýza [IVT], endovaskulární léčba, karotická endarterektomie [CEA]) jsou z hlediska medicíny založené na důkazech jen velmi nízké kvality. Navíc s ohledem na metodiku se jedná o značně heterogenní studie, které neumožňují objektivní srovnání jejích výsledků. Randomizované studie na toto téma pak zcela chybějí. Logickým důsledkem nedostatku validních důkazů je, že aktuální doporučení na léčbu akutní ischemické CMP se k této specifické problematice vůbec nevyjadřují [3].

CEA je aktuálně bezpochyby preferovanou léčebnou modalitou u pacientů s 50–99% symptomatickou stenózou ACI [4]. V případě rekanalizační léčby akutní ischemické CMP je ale její význam v souvislosti se širokým využitím endovaskulárních technik přehlížen. Teprve relativně nedávno bylo publikováno několik menších studií, které ukazují velmi povzbudivé výsledky urgentních CEA v situaci akutního symptomatického uzávěru extrakraniální ACI [5–8].

Cílem této studie bylo analyzovat efektivitu a rizika urgentní CEA u pacientů s ischemickou CMP vzniklou na podkladě akutního uzávěru krčního úseku ACI.

METODY

Provedli jsme retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat všech pacientů, kteří v období od července 2014 do června 2021 podstoupili urgentní CEA pro akutní symptomatickou okluzi cervikálního úseku ACI. Exkluzními kritérii pro urgentní CEA byla primárně intrakraniální okluze ACI, kombinovaná extrakraniální/ intrakraniální okluze (tzv. tandemová léze), verifikovaná časná dokonaná cerebrální ischemie podle Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECT) ≤7, těžký fixovaný neurodeficit provázený poruchou vědomí (sopor, kóma) a objektivně dokumentovaná nesoběstačnost pacienta a jeho dependence na pomoci okolí před vznikem ischemické CMP (modifikovaná Rankinova stupnice [mRS] ≥3).

Všichni pacienti byli vstupně vyšetřeni neurologem a následně podstoupili nativní CT mozku k vyloučení intracerebrálního krvácení (ICH) či jiné patologie a k posouzení případného rozsahu časných ischemických změn. Extrakraniální a intrakraniální cévní zásobení mozku bylo zobrazeno pomocí CT angiografie (Obr. 1). K přesnějšímu posouzení viability mozkové tkáně a určení rozsahu penumbry bylo u všech pacientů s neznámou dobou vzniku CMP a u pacientů s trváním příznaků delším než časové okno pro podání intravenózní trombolýzy (IVT) provedeno perfuzní CT vyšetření mozku (Obr. 2). U ostatních pacientů byla CT perfuze volitelná. Standardní součástí vstupního vyšetření bylo dále provedení elektrokardiografie a základních krevních testů (krevní obraz, biochemie a srážlivost). O indikaci IVT rozhodoval neurolog na základě v tu dobu platných indikačních kritérií [9]. IVT byla aplikována iniciálně jako bolus následovaný kontinuální infuzí po dobu 60 minut v dávce standardně odvozené od hmotnosti pacienta.

Urgentní CEA byly prováděny v celkové anestezii bez neuromonitoringu a bez použití karotického shuntu. Byla využívaná jak everzní, tak i konvenční technika, přičemž rozhodnutí o způsobu CEA záviselo výhradně na operatérovi. V případě konvenční techniky byla arteriotomie uzavíraná pomocí protetické záplaty. Čerstvý trombus byl z ACI zpravidla spontánně vytlačen obráceným krevním tokem nebo napřímo extrahován (Obr. 3). Za známku úspěšné trombektomie, a tedy kompletní rekanalizace ACI bylo považováno dosažení adekvátního zpětného krvácení z ACI. V opačném případě byla provedena revize ACI Fogartyho katétrem. U všech výkonů byl intravenózně podán heparin, jehož účinek byl vždy po dokončení revaskularizace neutralizován podáním protamin sulfátu.

Pooperačně byli všichni pacienti monitorováni na jednotce intenzivní péče po dobu 24–48 hodin. Kontrolní nativní CT mozku k posouzení vývoje případného cerebrálního infarktu nebo komplikujícího ICH bylo provedeno do 48 hodin po operaci nebo okamžitě, pokud došlo k deterioraci neurologického nálezu. Součástí vyšetření bylo i provedení CT angiografie k posouzení průchodnosti cévní rekonstrukce. Podávání protidestičkové terapie (kyselina acetylsalicylová nebo clopidogrel) bylo zahájeno první pooperační den. Před propuštěním absolvovali všichni pacienti kontrolní klinické neurologické vyšetření a duplexní ultrasonografii operované krkavice.

U všech pacientů byla sledována následující data: základní demografické charakteristiky, vaskulární rizikové faktory a komorbidity, závažnost neurologického deficitu podle National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) předoperačně a v době propuštění, použití IVT jako „bridge“ k definitivní revaskularizaci, délka časového intervalu mezi vznikem neurologické symptomatologie a operací, délka časového intervalu mezi vznikem neurologické symptomatologie a reperfuzí, perioperační data zahrnující použitou chirurgickou techniku, technickou úspěšnost a délku operace. V případě neznámé doby vzniku CMP bylo pracováno s časem, kdy byl pacient naposledy objektivně viděn v pořádku. Primárním sledovaným cílem byla funkční nezávislost ve třech měsících. Za dobrý klinický výsledek bylo považováno dosažení mRS ≤2. Sekundárním sledovaným cílem byla změna neurologického deficitu v okamžiku propuštění v porovnání s předoperačním stavem. Za regresi bylo považováno zmenšení NIHSS ≥2 body, za progresi zhoršení NIHSS ≥2 body, jako stacionární stav byla hodnocena změna NIHSS o 0–1 bod. Dalšími sekundárními sledovanými cíli byl výskyt symptomatického ICH a 30denní periprocedurální letalita.

Pro statistické zpracování dat byly použity metody popisné statistiky. Kontinuální proměnné s normálním rozložením jsou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka (SD). Kontinuální data s nenormální distribucí jsou prezentována ve formě mediánu a 25. až 75. percentilu (IQR, interquartile range) a vzájemně srovnána pomocí Wilcoxonova testu. Kategoriální data jsou uvedena v absolutních číslech a procentech. Hladina významnosti byla stanovena jako p<0,05. Použitým statistickým programem byl IBM SPSS Statistics pro Windows, verze 20 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA). Studie byla schválena lokální etickou komisí (201911 S16P).

VÝSLEDKY

Za sledované období bylo provedeno celkem 42 urgentních CEA pro akutní symptomatickou okluzi krčního úseku ACI. Základní demografické charakteristiky, vaskulární rizikové faktory a komorbidity jsou uvedeny v Tab. 1.

Předoperační medián hodnot NIHSS byl 7 bodů (IQR 5–13 bodů), přičemž většina pacientů se prezentovala středně těžkým neurologickým deficitem (24 pacientů, 57,1 %). Dvacet pacientů (47,6 %) bylo předoperačně léčeno pomocí intravenózní trombolýzy. Základní klinické charakteristiky týkající se neurologického deficitu a jeho vývoje pooperačně jsou uvedeny v Tab. 1.

Medián časového intervalu mezi vznikem neurologických příznaků a zahájením operace byl 290 minut (IQR 235–340 minut). Medián časového intervalu mezi vznikem neurologických příznaků a reperfuzí byl 330 minut (IQR 272–420 minut). Nejčastěji použitou operační technikou byla everzní CEA (31 pacientů, 73,8 %). Medián délky operace byl 65 minut (IQR 55–80 minut) a její technická úspěšnost 97,6 % (41 pacientů).

Medián délky hospitalizace byl 5 dnů (IQR 3–7 dnů), přičemž 19 pacientů (45,2 %) bylo propuštěno do ambulantní péče a u 23 pacientů (54,8 %) pokračovala ústavní léčba zpravidla na spádových neurologických nebo rehabilitačních odděleních. Medián hodnot NIHSS v okamžiku propuštění byl 2 (IQR 3–7), což byl statisticky signifikantní rozdíl v porovnání s předoperačním stavem (p<0,001). Časné klinické zlepšení neurologického deficitu ≥2 body bylo zaznamenáno u 36 pacientů (85,7 %), u čtyř pacientů (9,5 %) zůstal neurologický deficit stejný a ve dvou případech (4,8 %) došlo k progresi neurodeficitu ≥2 body. Ve třech měsících pak funkční nezávislosti na okolí (mRS ≤ 2) dosáhlo celkem 34 pacientů (81,0 %). Změnu funkčního stavu pacientů před CEA a po třech měsících od CMP ukazuje Obr. 4.

Symptomatické intracerebrální krvácení, které vedlo k přechodnému zhoršení neurologického nálezu, se vyskytlo v jednom případě (2,4 %). Úmrtí do 30 dnů po operaci bylo rovněž zaznamenáno u jednoho pacienta (2,4 %). V tomto případě i přes technicky úspěšnou a časnou revaskularizaci okludované ACI došlo k rozvoji maligně se chovajícího rozsáhlého cerebrálního infarktu.

DISKUZE

Moderní léčba akutní ischemické CMP je založená na principu časné rekanalizace uzavřené mozkové tepny s cílem obnovení perfuze do ischemické, ale ještě viabilní mozkové tkáně, tzv. penumbry. Čím větší objem funkčního mozkového parenchymu se podaří efektivní revaskularizací zachránit, tím větší je naděje na dobrou úpravu vzniklého neurologického deficitu. V tomto ohledu bylo bezpečně prokázáno, že IVT a endovaskulární léčba pomocí mechanické rekanalizace, a to samostatně nebo v kombinaci, signifikantně zlepšují funkční výsledky pacientů s ischemickou CMP [10–14]. Akutní symptomatický uzávěr extrakraniální ACI však představuje specifickou situaci, pro jejíž léčbu validní data chybějí. V zásadě se nabízejí čtyři terapeutické postupy a případně jejich kombinace: konzervativní postup, IVT, endovaskulární léčba a CEA.

Konzervativní postup je zcela racionální u pacientů s fixovaným neurologickým deficitem doprovázeným rozsáhlou ischemií na iniciálním CT mozku a minimální nebo žádnou zachranitelnou penumbrou na perfuzním vyšetření. Konzervativně lze postupovat i u pacientů, kde akutní uzávěr ACI proběhl jako tranzitorní ischemická ataka (TIA) nebo se prezentuje minimálním neurologickým deficitem. Nicméně i u těchto minimálně symptomatických pacientů přináší konzervativní postup nezanedbatelná rizika, a to jak z hlediska krátkodobého, tak i dlouhodobého. Z krátkodobého pohledu může kdykoliv dojít k selhání kolaterální cirkulace s následnou hypoperfuzí a zhoršením neurologického deficitu. V důsledku spontánní rekanalizace, která se objevuje v 8,6–20 % případů, může také dojít k recidivě mozkové ischemie i mechanismem arterio- -arteriální embolizace z reziduální významné stenózy ACI [15,16]. Z dlouhodobého hlediska se pak roční riziko vzniku následné CMP u konzervativně léčených pacientů s akutní okluzí ACI pohybuje mezi 5–7 %, což je významně více než u pacientů s asymptomatickou stenózou ACI [17].

IVT pomocí rekombinantního tkáňového aktivátoru plasminogenu je dnes standardem v léčbě pacientů s ischemickou CMP. Vzhledem k velkému objemu trombu je rekanalizační účinek IVT u pacientů s okluzí ACI velmi malý a dosahuje pouze 4,4–14,6 % [18–20]. Nízkému rekanalizačnímu efektu trombolytické léčby pak odpovídají i klinické výsledky. Funkční nezávislosti na okolí (mRS ≤2) je dosaženo pouze v 24,9–28 % případů, což nepředstavuje v porovnání s konzervativní léčbou prakticky žádný benefit [2,20,21]. Navíc, jak ukázala studie ICARO, pacienti s extrakraniálním uzávěrem ACI, kteří byli léčeni IVT, měli signifikantně vyšší riziko letality (25,7 % vs. 15,4 %) a intracerebrálního krvácení (17,8 % vs. 11,1 %) v porovnání s konzervativní terapií [2].

V roce 2015 bylo publikováno několik randomizovaných studií, které prokázaly efektivitu a bezpečnost mechanické trombektomie v léčbě akutní ischemické CMP při uzávěru magistrálních intrakraniálních tepen [11–14]. Přesvědčivé důkazy pro izolované extrakraniální uzávěry ale chybějí. Většina studií zabývajících se endovaskulární léčbou akutních okluzí ACI totiž zahrnuje pacienty s tandemovými lézemi, intrakraniálními nebo T-uzávěry ACI a jen minimum prací s limitovanými počty pacientů se zaměřuje výhradně na izolované extrakraniální postižení ACI [22]. Jadhav, et al. [22] v největší publikované studii na 107 pacientech dosáhl úspěšné rekanalizace uzavřené ACI pomocí karotického stentingu (CAS) v 92 % případů, v okamžiku propuštění z nemocnice mělo 83 % pacientů stabilní nebo zlepšený neurodeficit a ve třech měsících dosáhlo 65 % pacientů funkční nezávislosti (mRS ≤2). Zajímavostí studie bylo, že revaskularizace byla u 70 pacientů (65 %) provedena až za více než 24 hodin od vzniku neurologických příznaků. I přes tento dlouhý časový interval 93 % pacientů stále vykazovalo podstatný rozdíl ve velikosti ischemického jádra a penumbry na CT perfuzi, což zdůrazňuje význam moderních zobrazovacích metod při selekci pacientů s ischemickou CMP vhodných k revaskularizační terapii. Výsledky této studie rovněž poukazují na potenciální limitace endovaskulární léčby izolovaných extrakraniálních uzávěrů ACI. Periprocedurálně došlo u 22 % pacientů k distální embolizaci atero- -trombogenního materiálu do předtím nepostižené intrakraniální mozkové cirkulace, která si v 16 % případů vyžádala další intervenci.

Urgentní CEA stojí v léčbě akutní ischemické CMP v pozadí endovaskulární terapie. Nicméně v situaci izolované extrakraniální okluze ACI nabízí potenciální výhody. Zaprvé, nižší riziko periprocedurální distální embolizace díky využití tzv. „no touch“ techniky, při které je nejprve preparována a následně klampována společná krkavice a vlastní karotická bifurkace s odstupy zevní karotidy a ACI je preparována až bez krevního toku. Tento postup pak považujeme za klíčový zejména u pacientů, kteří byli v iniciální fázi CMP léčeni pomocí IVT a u kterých lze předpokládat přítomnost enzymaticky macerovaného nestabilního trombu. Zadruhé, pacienti po CEA jsou zpravidla zajištěni méně agresivní formou protidestičkové terapie v porovnání s pacienty po CAS, což může snížit riziko periprocedurálního ICH. Recentně byly souhrnně zpracovány výsledky studií zaměřených na urgentní CEA u akutních uzávěrů extrakraniální ACI [23]. Na celkem 175 pacientech byla demonstrována vysoká technická úspěšnost metody s dosažením plné rekanalizace v 93 % případů a klinická efektivita v podobě časného neurologického zlepšení u 66 % pacientů a funkční nezávislosti ve třech měsících (mRS ≤2) u 62 % pacientů.

I když tato studie prokázala, že urgentní CEA je u pacientů s akutním symptomatickým uzávěrem extrakraniální ACI efektivní, je potřeba její výsledky interpretovat s určitými limitacemi. Zaprvé, studie má malý počet pacientů, který neumožňuje spolehlivou statistickou analýzu. Zadruhé, chybí přímé srovnání s ostatními léčebnými modalitami. Zatřetí, jedná se o retrospektivní analýzu.

ZÁVĚR

I přes výše uvedené limitace tato studie prokázala, že pacienti s ischemickou CMP vzniklou na podkladě akutního uzávěru extrakraniální ACI mohou profitovat z urgentní CEA. Chirurgická léčba je ale v této indikaci často neprávem přehlížená. Vzhledem k nedostatku validních důkazů nelze aktuálně s jistotou určit, která metoda revaskularizace má být u pacientů s akutním symptomatickým uzávěrem extrakraniální ACI preferována.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Igor Guňka, Ph.D.

Za Jízdárnou 1985/4

500 09 Hradec Králové

e-mail: igor.gunka@fnhk.cz

ORCID ID: 0000-0003-4374-6809