Multidisciplinárny operačný prístup pri riešení nádoru obličiek s inváziou vena cava a embóliou a. pulmonalis

Overview

Úvod: Nádorové ochorenia obličiek sú jedinečné z mnohých príčin. Jedným z dôvodov je, že karcinóm z obličkových buniek môže rásť priamo do odvodových žíl obličky, ktoré vstupujú do dolnej dutej žily smerujúcej do srdca. Tento rast nádorových buniek do žíl sa nazýva nádorový trombus a predstavuje lokálne agresívny karcinóm obličky. V tomto článku informujeme o skúsenosti nášho kardiochirurgického oddelenia spolu s pracoviskom transplantačnej chirurgie o úspešnom chirurgickom odstránení tumoru obličky, s inváziou do dolnej dutej žily, pravej predsiene srdca a pľúcnice v dvoch kazuistikách.

Kazuistiky: 32 ročná žena, bez významného predchorobia, bola akútne hospitalizovaná pre náhle vzniknuté dyspnoe, s podozrením na embóliu do artérie pulmonalis. Diagnóza bola potvrdená CT vyšetrením, s vedľajším nálezom tumoru pravej obličky, s jeho embolizáciou do dolnej dutej žily a pľúcnice. Pacientka bola urgentne operovaná pre progredujúce akútne zlyhávanie pravej komory srdca a vysoké riziko recidívy embólie. Multidisciplinárnym prístupom spolupráce cievneho chirurga a kardiochirurga bola úspešne realizovaná radikálna pravostranná nefrektómia a totálna tromboembolektómia dolnej dutej žily a pľúcnice. Pooperačný priebeh bol nekomplikovaný, kontrolné CT bez nálezu reziduálneho tumoru a tromboembolov, pacientka bola v dobrom stave prepustená do domácej starostlivosti.

58 ročný muž, hypertonik, s orchiepididymitídou, s CT nálezom tumoru ľavej obličky, s prerastajúcim nádorovým trombom do dolnej dutej žily a pľúcnice, bol operovaný v plánovanom režime. Cievny chirurg v spolupráci s kardiochirurgom úspešne realizovali radikálnu ľavostrannú nefrektómiu, s totálnou tromboembolektómiou nádorového trombu z dolnej dutej žily a pľúcnice. Pooperačne sa prechodne rozvinul pooperačný paralytický ileus a epizóda fibrilácie predsiení, čo sú bežné pooperačné komplikácie, súvisiace s operačným výkonom. Na kontrolnom CT bolo potvrdené úspešné celkové odstránenie tumoru a nádorového trombu z dolnej dutej žily a pľúcnice. Echokardiograficky u pacienta pretrvávala dilatácia pravostranných oddielov srdca, so zachovanou funkciou oboch komôr. Pacient bol v dobrom stave prepustený do domácej starostlivosti.

Záver: Chirurgické odstránenie tumoru obličky a nádorového trombu - radikálna nefrektómia s trombektómiou nádoru − môže byť kuratívnym spôsobom liečby a môže pacientovi zabezpečiť dlhodobé prežitie. V závislosti od rozsahu nádorového trombu sa tieto operácie môžu vykonávať rôznymi spôsobmi - miniinvazívne, roboticky, či otvoreným spôsobom. Otvoreným spôsobom je možné výkon realizovať za použitia mimotelového obehu (kardiopulmonálny bypass – CPB) alebo bez CPB v závislosti od rozsahu postihnutia.

Klíčová slova:

karcinóm renálnych buniek − dolná dutá žila − kardiopulmonálny bypass − embólia pľúcnice

Úvod

Nádorové ochorenia obličiek sú jedinečné z mnohých príčin. Jedným z dôvodov je, že karcinóm z obličkových buniek môže rásť priamo do odvodových žíl obličky, ktoré vstupujú do dolnej dutej žily smerujúcej do srdca. Tento rast nádorových buniek do žíl sa nazýva nádorový trombus a predstavuje lokálne agresívny karcinóm obličky. Nádorový trombus invaduje do renálnych vén u 15 až 20 % pacientov s karcinómom obličky [1]. Invadovať môže vo variabilnom rozsahu, podľa Nesbittovej klasifikácie od lokálneho šírenia do renálnej žily (úroveň 1) až po vzdialené, do dolnej dutej žily infradiafragmaticky, supradiafragmaticky do pravej predsiene (úroveň 4) [2], v ojedinelých prípadoch až do pľúcnice [3]. Chirurgické odstránenie tumoru obličky a nádorového tumoru - radikálna nefrektómia s trombektómiou nádoru - môže byť kuratívnym spôsobom liečby a môže pacientovi zabezpečiť dlhodobé prežitie [4]. V závislosti od rozsahu nádorového trombu sa tieto operácie môžu vykonávať rôznymi spôsobmi - miniinvazívne, roboticky, či otvoreným spôsobom. Otvoreným spôsobom je možné výkon realizovať za použitia mimotelového obehu (kardiopulmonálny bypass – CPB) alebo bez CPB v závislosti od rozsahu postihnutia. Často spolupracujú multidisciplinárne chirurgické tímy, ktoré môžu zahŕňať vaskulárnych chirurgov, hepatobiliárnych chirurgov, či kardiochirurgov. V literatúre je popísaných niekoľko prípadov s rôznym terapeutickým prístupom, niektoré vyžadujúce účasť kardiochirurga [3,5,6]. V práci informujeme o skúsenosti nášho kardiochirurgického pracoviska spolu s pracoviskom vaskulárnej chirurgie o úspešnom chirurgickom odstránení tumoru obličky, s inváziou do dolnej dutej žily, pravej predsiene srdca a pľúcnice formou 2 kazuistík.

Kazuistika 1

Tridsaťdva ročná pacientka, s pozitívnou rodinnou anamnézou na embóliu do artérie pulmonalis a trombofilným stavom u matky, bez významného predchorobia, normostenického habitu, bola akútne hospitalizovaná pre náhle vzniknuté dyspnoe, s podozrením na pľúcnu embóliu, ktorá bola potvrdená (Obr. 2). Pri realizovanom CT vyšetrení bol nájdený náhodný nález tumorózneho útvaru pravej obličky s trombom, zasahujúcim do renálnej žily, dolnej dutej žily až do pravej predsiene srdca (Obr. 1, 3). Pre zhoršujúcu sa dysfunkciu pravej komory a riziko opakovanej embolizácie do artérie pulmonalis bolo indikované urgentné operačné riešenie - radikálna nefrektómia vpravo, s tromboembolektómiou dolnej dutej žily, pravej predsiene a pľúcnej artérie v urgentnom režime. Klinicky je u pacientky prítomné kľudové dyspnoe, auskulačne oslabené dýchanie, inak bez patologického nálezu. Po nevyhnutnej predoperačnej príprave je pacientka prevezená na operačnú sálu.

V celkovej anestézii, po punkcii a kanylácii arteria radialis sinistra a vena jugularis interna dextra, kardiochirurg otvára pozdĺžnou sternotómiou hrudnú dutinu. Pleurálne dutiny otvára obojstranne, evakuuje 800 ml slamovožltého, číreho transudátu z pravej pleurálnej dutiny a 150 ml z ľavej. Preparuje mediastinum, inciduje perikard, nachádza zväčšené srdce s dilatovanou pravou komorou. Pripravuje napojenie na mimotelový obeh (ECC) zavedením venóznej kanyly do hornej dutej žily, pripravuje miesto kanylácie dolnej dutej žily. Následne ostrotupou preparáciou obchádza dolnú dutú žilu so založením turniketu. Zavádza kardioplegickú kanylu na podávanie antegrádnej kryštalickej kardioplégie a aortálnu kanylu do ascendentnej aorty.

Následne vaskulárny chirurg realizuje rozšírený pravostranný subkostálny rez. V dutine brušnej nachádza ascites, hepatomegáliu, zodpovedajúcu kongescii - jedná sa o akútny Budd-Chiariho syndróm. V dolnej dutej žile je prítomný nádorový trombus. Mobilizuje duodenum, preparuje pravú obličku, preparuje infrarenálnu dolnú dutú žilu a ľavú renálnu vénu. Ďalej kompletne mobilizuje pečeň, realizuje viscerálnu rotáciu doľava, uvoľňuje venae hepaticae breviae. Následne preparuje retrohepatálnu dolnú dutú žilu. Resekuje pravú obličku s tumorom 7 cm v priemere (Obr. 6), vrátane adrenalektómie, tukového púzdra a zväčšených lymfatických uzlín. Po radikálnej pravostrannej nefrektómii klemuje dolnú dutú žilu, ľavú renálnu vénu a hepatoduodenálne ligamentum (Pringleho manéver). Pozdĺžnou kavotómiou sa dostáva do dolnej dutej žily s následnou totálnou tromboembolektómiou rozbredlých nádorových más. Realizuje lymfadenektómiu retrokaválnych uzlín. Pokračujúcou suturou (Prolene 3/0) uzatvára dolnú dutú žilu. Uvoľňuje Pringleho manéver, trvajúci približne 20 minút, hepar je následne dobre prekrvený, normálnej konzistencie a turgoru, hepatálne vény voľne odtekajú do dolnej dutej žily. Kontroluje hemostázu a zavádza dva tygonové drény, jeden za pečeň, druhý do lôžka po pravostrannej nefrektómii.

Počas abdominálnej časti výkonu dochádza k poklesu systémového tlaku, pri nedostatočnom plnení pravej predsiene pre úplnú obturáciu dolnej dutej žily nádorovým trombom. Kanylovaná pravá vena femoralis communis, pacientka je napojená na ECC s úpravou systémového tlaku. Po pravostrannej nefrektómii a embolektómii dolnej dutej žily kardiochirurg zaťahuje turniket okolo hornej i dolnej dutej žily, čím zastavuje plnenie pravej predsiene. Tabakovým stehom obšíva uško pravej predsiene srdca. Cez aurikulotómiu reviduje pravú predsieň a vústenie dolnej dutej žily do pravej predsiene bez nálezu trombu. Uvoľnením turniketu z dolnej dutej žily verifikuje voľný tok krvi do pravej predsiene. Pokračujúcou suturou (Prolene 4/0) uzatvára aurikulotómiu, kanyluje dolnú dutú žilu, zakladá aortálny klem, podáva antegrádnu kardioplégiu a myokard protektívne chladí ľadovou kašou. Výkon je realizovaný v celkovej hypotermii 33°C. Pozdĺžnou arteriotómiou vetvenia arterie pulmonalis reviduje pľúcnicu. V ľavej vetve nachádza veľký embolus, ktorý obturuje takmer celý lumen. Podobný embolus nachádza aj v pravej vetve pľúcnice, ktorú reviduje zo samostatnej priečnej arteriotómie medzi dolnou dutou žilou a ascendentnou aortou. Realizuje totálnu tromboembolektómiu, pokračujúcim stehom (Prolene 5/0) suturuje arteriotómie. Odvzdušňuje srdce cez koreň aorty, po 36 minútach uvoľňuje aortálny klem a postupne odpája od ECC s podporou obehu kombinovanou inotropiou noradrenalín a dobutamín. Po odpojení od ECC trvajúceho 113 minút dekanyluje, kontroluje hemostázu, parciálne suturuje perikard, zavádza mäkký drén do perikardu, tygonové drény do oboch pleurálnych dutín a retrosternálny tygonový drén. Sutura operačnej rany po vrstvách, výkon bez komplikácií. Pooperačne je pacientka preložená na Oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny, obehovo stabilizovaná, na kombinovanej vazopressorickej podpore – noradrenalín, dobutamín, vazopresín, extubovaná prvý pooperačný deň. Následne postupne detrahovaná vazopressorická liečba v priebehu prvých pooperačných dní. Pooperačný priebeh nekomplikovaný, obnovený per os príjem, laboratórne parametre primerané pooperačnému obdobiu. Echokardiograficky pravostranné oddiely srdca nedilatované, dobrá systolická funkcia oboch komôr. Kontrolné CT bez známok reziduí (Obr. 4, 5). Na piaty pooperačný deň bola pacientka preložená na spádové urologické oddelenie. Histologický záver: Papilárny RCC 1. typu, grade 1 pravej obličky s infiltráciou pravej obličkovej panvičky, so šírením sa obličkovými cievami, dolnou dutou žilou a pľúcnej tepny, s metastázami do šiestich lymfatických uzlín. Osemnásť mesiacov od operácie je pacientka bez známok recidívy.

Kazuistika 2

Päťdesiatosem ročný muž, liečený hypertonik, s bipolárnou poruchou, hyperstenického habitu, s významnou exogénnou obezitou (BMI 33,8 kg/m²) s pozitívnou rodinnou anamnézou na nádorové ochorenie (tumor pečene), s trojmesačným predchorobím, počínajúcim orchiepididymitídou. Následne bolo realizované CT vyšetrenie s nálezom tumoru ľavej obličky, s trombózou renálnej vény vľavo a nálezom sedlovitého trombu vo vetvení pľúcnice, so zasahovaním do periférie vľavo (Obr. 7, 8). Echokardiograficky dilatované pravostranné oddiely srdca, v arterii pulmonalis sedlovitý trombus obojstranne, vľavo so zasahovaním do interlobárnej artérie a minimálnou extenziou do oblasti vetvenia lobárnych artérií pre lingulu a dolný lalok. Ľavostranné srdcové oddiely nedilatované, so zachovanou systolickou funkciou ľavej komory, bez porušenej funkcie pravej komory, bez chlopňových chýb. Klinicky pacient bez významnejších ťažkostí, bez patologického objektívneho nálezu. U pacienta indikovaná chirurgická radikálna nefrektómia s trombektómiou dolnej dutej žily a pľúcnice v spolupráci vaskulárneho chirurga s kardiochirurgom.

U pacienta realizovaná pozdĺžna sternotómia s pokračovaním strednou laparotómiou až po symfýzu. Kardiochirurg inciduje perikard, nachádza zväčšené srdce, primerané somatotypu, pripravuje napojenie na mimotelový obeh (ECC). Cez pravú predsieň venóznou kanylou kanyluje dolnú a hornú dutú žilu, zavádza arteriálnu kanylu do ascendentnej aorty. Do ascendentnej aorty zavádza kanylu na podávanie antegrádnej kardioplégie. Vaskulárny chirurg luxuje črevá smerom doprava, preparuje ľavú renálnu vénu a artériu. Ľavú renálnu artériu prerušuje, liguje a poisťuje opichovou ligatúrou (Prolene 3/0). Ostrotupou preparáciou vykonáva ľavostrannú radikálnu nefrektómiu vrátane adrenalektómie a tukového púzdra, prerušuje ureter. Tumor je veľkosti 8×7 cm, neprerastá Gerotovu fasciu a neinfiltruje tukové púzdro. Dopĺňa retroperitoneálnu lymfadenektómiu paketu uzlín preaortálne. Následne sprava mobilizuje pravé hemikolon, Kocherovým manévrom odhaľuje juxtarenálnu dolnú dutú žilu. Po jej preparácii zakladá proximálny a distálny klem, realizuje venotómiu a tromboembolektuje nádorový trombus, ktorý zasahuje do dolnej dutej žily (Nesbitt II.). Venotómiu ošetruje pokračujúcou suturou (Prolene 3/0). Po kontrole hemostázy v dutine brušnej zavádza 2 tygonové drény, jeden k dolnej dutej žile, druhý do lôžka po nefrektómii. Následne kardiochirurg zakladá klem na ascendentnú aortu, podáva antegrádnu kryštalickú kardioplégiu do koreňa aorty, srdce chladí ľadovou kašou. Výkon realizovaný v normotermii. Pozdĺžnou atriotómiou otvára pravú predsieň, reviduje pravú predsieň a pravú komoru, bez nálezu nádorového trombu. Suturuje pravú predsieň pokračujúcou suturou v jednej vrstve (Prolene 4/0). Realizuje priečnu arteriotómiu ľavej vetvy artérie pulmonalis, nachádza veľký tromboembolus, ktorý obturuje prakticky celý lumen, realizuje trombo­embolektómiu. Priečnou arteriotómiou reviduje pravú vetvu arterie pulmonalis, bez nálezu tromboembolu. Suturuje arteriotómie pokračujúcou suturou (Prolene 5/0). Odvzdušňuje srdce cez koreň aorty, povoľuje klem z aorty po 39 minútach, postupne odpája od ECC po 46 minútach, dekanyluje. Odpájanie od ECC s podporou obehu katecholamínmi – dobutamín, noradrenalín. Kontroluje hemostázu, zavádza mäkký drén do perikardu, tygonový drén retrosternálne. Sutura rany vo vrstvách. Výkon bez komplikácií. Pacient preložený na Oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny, extubovaný v deň operácie, podpora obehu kombinovanou vazopressorickou liečbou noradrenalín, adrenalín, vazopresín, s postupným vysadením v prvých pooperačných dňoch. Pooperačný priebeh komplikovaný prechodným pooperačným paralytickým ileom a epizódou fibrilácie predsiení, zvládnutou farmakologicky. Echokardiograficky pretrváva dilatácia pravostranných oddielov srdca, s dobrou funkciou oboch komôr. Pooperačné CT nevykazuje známky reziduálneho nálezu [Obr. 9, 10]. Na piaty pooperačný deň prekladáme pacienta na spádové urologické oddelenie. Histologický záver: Konvenčný „clear cell“ renálny karcinóm ľavej obličky, so šírením do dolnej dutej žily a pľúcnej tepny, grade 2−3 (WHO/ISUP), 8 paraaortálnych lymfatických uzlín bez metastáz RCC. Osemnásť mesiacov od operácie je pacient bez známok recidívy.

DISKUSIA

Predoperačne je zriedka diagnostikovaná embólia nádoru obličiek do pľúcnej tepny, preto je aj literatúra chudobná na tieto údaje. Nihan Kayalar a kol. publikovali súbor deviatich pacientov s mediánom hospitalizácie 8,8 dňa (6–17 dní), s jedno-, dvoj- troj- a päťročným prežívaním 75 %, 50 %, 25 % a 25 % [7]. Riešenie nádoru obličiek s inváziou vena cava inferior je možné realizovať s použitím alebo bez použitia mimotelového obehu (kardiopulmonálny bypass – CPB). Okrem možnosti odstránenia nádorového trombu úrovne Nesbitt IV z abdominálneho prístupu sa v súčasnosti za metódu s najväčšou radikalitou a najmenším rizikom pre pacienta stále považuje operácia, s použitím mimotelového obehu (kardiopulmonálny bypass – CPB). Použitie CPB je odporučený postup pri presahovaní trombu do pravej predsiene srdca, či už bez zástavy srdca alebo so zástavou srdca [1]. Riešenie bez zástavy srdca umožňuje technika “inflow occlusion”, t. j. krátkodobé uzatvorenie dutých žíl pomocou turniketov. Krátkodobé zamedzenie prítoku krvi do pravej predsiene umožňuje jej revíziu, event. trombektómiu z nej. V prípade tromboembolizácie do a. pulmonalis považujeme za bezpečnejšie výkon realizovať s použitím zástavy srdca, čo umožňuje bez časovej tiesne vykonať embolektómiu v čo najväčšom rozsahu. Mimotelový obeh taktiež eliminuje časový stres počas trombektómie vena cava inferior, vyvolaný hemodynamickou instabilitou počas kavotómie. Trombektómia v bezkrvnom operačnom poli je bezpečnejšia a dôkladnejšia.

Záver

Pri riešení nádoru obličiek s inváziou vena cava a embóliou pľúcnice je interdisciplinárna spolupráca chirurga a kardiochirurga prínosom. Mimotelový obeh umožňuje bezpečný operačný výkon.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a klinických odporúčaných postupov.

MUDr. Imrich Beer

L. Sáru 7

974 01 Banská Bystrica

e-mail:Imrich.Beer@suscch.eu