Hemangiomatóza velkého omenta − kazuistika

Kavernózní hemangiomy jsou benigní tumory vznikající jako hamartomy mezodermu. Výskyt kavernózních hemangiomů byl referován v mnoha lokalitách. Nálezy v omentu jsou však velmi vzácné. Diagnóza hemangiomatózy či hemangiomů velkého omenta není sama o sobě indikací operačního výkonu. Dosavadní publikované články referovaly případy radiologických nálezů a chirurgických výkonů. Operační zásah byl indikován v případě symptomatických nálezů při mechanickém útlaku okolních struktur, v případě komplikace hemangiomu krvácením či infekcí, a pokud byl tumor příčinou embolizace portální žíly či systémových hemokoagulačních poruch, jako např. konzumpční koagulopatie. Další nálezy, které si vynutily chirurgickou intervenci, byly diferenciálně diagnosticky podezřelé z malignity.

Článek představuje kazuistiku pacienta operovaného s podezřením na karcinomatózu peritonea s raritním nálezem hemangiomatózy velkého omenta.

Klíčová slova:

viscerální chirurgie – hemangiom – omentum − kazuistika

Úvod

Kavernózní hemangiomy jsou benigní tumory vznikající jako hamartomy mezodermu. Jejich tkáň je tvořena systémem sinusoidních cévních prostorů, oddělených tenkými vazivovými septy [1]. Výskyt kavernózních hemangiomů byl referován v mnoha lokalitách, jako například v játrech, kde se jedná o nejčastější benigní tumor [2]. Dalším místem výskytu mohou být tračník, retroperitoneum, slezina, nadledviny, měkké tkáně a kosti, centrální nervový systém a mediastinum [3]. Nálezy v mezenteriu [4] či omentu [5,6] jsou však velmi vzácné. Hemangiomatóza různé lokalizace včetně omenta v kombinací s nevus flammeus a hypertrofií končetin je součástí vrozeného Klippel-Trenaunay syndromu [7,8].

Bibliografická online databáze Pub Med zobrazuje po zadání hesel „hemangioma“ a „omentum“ 34 článků, z nichž pouze 15 zmiňuje výskyt hemangiomů či solitárního hemangiomu omenta. V systému Bibliographia medica Čechoslovaca je k nalezení pod klíčovými slovy hemangiom a omentum jeden článek pojednávající o hemangiopericytomu omenta [9]. Na rozdíl od hemangiomu se ale tento tumor chová maligně [10]. Diagnóza hemangiomatózy či hemangiomů velkého omenta není sama o sobě indikací operačního výkonu. Dosavadní publikované články referovaly případy radiologických nálezů a chirurgických výkonů. Operační zásah byl indikován v případě symptomatických nálezů při mechanickém útlaku okolních struktur, komplikace hemangiomu krvácením [11,12] či infekcí [13], a pokud byl tumor příčinou embolizace portální žíly či systémových hemokoagulačních poruch, jako např. konzumpční koagulopatie [14]. Další nálezy, které si vynutily chirurgickou intervenci, byly diferenciálně diagnosticky podezřelé z malignity [15].

Kazuistika

43letý pacient bez závažných komorbidit byl v březnu 2018 vyšetřen na interní ambulanci centrálního příjmu Fakultní nemocnice Plzeň Lochotín pro tlakovou bolest na hrudi s propagací mezi lopatky a do zad. Klinické vyšetření bylo bez významného nálezu. U pacienta byla diagnostikována oboustranná segmentální plicní embolizace, bez známek pravostranného přetížení s podezřením na karcinomatózu peritonea na základě provedené výpočetní tomografie (CT), pneumoangiografie. Pacient byl zajištěn nízkomolekulárním heparinem v terapeutické dávce. Dále bylo doplněno CT břicha (Obr. 1) se závěrem − karcinomatóza peritonea s možným zdrojem v tumoru v oblasti apendixu a suspektním nálezem v hepatální flexuře tračníku. Vedlejším nálezem byla asymptomatická cholecystolithiáza. Doplerovská ultrasonografie dolních končetin neprokázala jako zdroj embolizace hlubokou žilní trombózu. Pacient byl hospitalizován k další diagnostice a byla provedena kolonoskopie s nálezem drobného polypu ascendentu a klidných divertiklů na sigmatu. Stanovované onkomarkery byly v normě (karcinoembrionální antigen, cancer antigen 19-9, tkáňový polypeptidický specifický antigen, chromogranin A, neuron specifická enoláza). 11. den od přijetí do nemocnice byla provedena střední laparotomie s nálezem dilatovaných žil a četných červených nodulů velkého omenta (Obr. 2, 3). Ostatní nález v dutině břišní byl normální, parietální i viscerální peritoneum bez nodulů, játra byla hladká, bez hmatných ložisek, tenké i tlusté střevo bez patologického nálezu, apendix byl filiformní, zcela klidný. Následně byla provedena omentektomie velkého omenta a apendektomie s drenáží peritoneální dutiny čtyřmi Penrosovými drény. Pooperační průběh byl zcela bez obtíží, 3. pooperační den byly extrahovány drény a pacient byl propuštěn 4. pooperační den do ambulantní péče na terapeutické dávce nízkomolekulárního heparinu s následným převodem na perorální antikoagulační terapii.

Bioptické vyšetření prokázalo početné kavernózní hemangiomy velkého omenta (Obr. 4), apendix byl změněn předchozími záněty s vazivovou obliterací lumen. V rozsahu preparátů nebyly nalezeny nádorové struktury.

Kontrolní CT břicha s odstupem 7 měsíců od operace zobrazilo v korelaci s bioptickým vyšetřením hemangiomatózu peritonea. Klinicky byl pacient zcela bez obtíží. Další kontrola spolu s CT byly doporučeny za jeden rok.

Diskuze

Indikace k explorativní laparotomii vycházela v uvedeném případě z podezření na maligní proces. Ačkoli se nález jevil jako splenóza či hemangiomatóza omenta, rozhodli jsme se pro omentektomii, neboť existuje možnost budoucích komplikací a nebyl též dostatečně znám charakter četných hmatných nodulů. Není jasné, zda hemangiomatóza omenta měla vztah k proběhlé plicní embolizaci. Případná konzumpční koagulopatie, která nebyla patrná ani klinicky, ani laboratorně, tuto souvislost nepodporuje. I kdyby docházelo k uvolnění embolů z oblasti cévního řečiště velkého omenta, projevily by se spíše embolií portální žíly než embolizací plicnice. Literárně je plicní embolizace uváděna ve spojení s hemangiomem jen ojediněle v kazuistikách, např. při embolizací z hemangiomu jater [16] nebo při útlaku dolní duté žíly hemangiomem jater [17]. Vzácnost publikovaného případu dokládá i to, že za posledních 20 let nebyl zaznamenán na našem pracovišti podobný případ.

Apendektomii jsme doplnili z důvodů podezřelého nálezu na CT, který by v případě ponechání apendixu mohl vést v budoucnosti znovu k indikaci apendektomie.

Závěr

Hemangiomatóza velkého omenta je velmi vzácným operačním nálezem kvůli nízké incidenci a také proto, že důvodem indikace k operaci jsou komplikace tumoru jako mechanický syndrom, konzumpční koagulopatie, krvácení, infekce nebo podezření na malignitu.

Seznam zkratek

CT − výpočetní tomografie

Poděkování: Podpořeno Národním programem udržitelnosti (NPU I) č. LO1503 Ministerstva školství a tělovýchovy České republiky. Podpořeno grantem Univerzity Karlovy UNCE MED 006 Centrum experimentální a klinické chirurgie jater.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Vyčítal Ondřej

U Jam 17

232 00 Plzeň

e-mail: vycitalo@fnplzen.cz