Riziko úmrtí pacienta s nestabilní zlomeninou pánve a poraněním velkých cév

Overview

Úvod:
Cílem práce je určit přesné údaje o počtu poranění velkých cév v rámci traumatu pánve u souboru pacientů léčených v období 12 let.

Metody:
Sledovaný soubor tvořilo 715 pacientů léčených pro zlomeninu pánve v letech 2001–2012. Z databáze pacientů byly vybrané údaje o peroperačních nebo pitevních nálezech poranění velkých cév (aorta, dolní dutá žíla, a. et v. iliaca communis). Statistická významnost dosažených výsledků byla testována pomocí kontingenčních tabulek (chí-kvadrát test nezávislosti, Fischerův faktoriálový test). Hladina významnosti pro počítané testy byla zvolena 5%.

Výsledky:
V prvních hodinách po úrazu zemřelo 66 (9 %) pacientů sledovaného souboru, z toho 43 (6 %) před provedením operační revize. Časně bylo revidováno 70 (10 %) pacientů, 47 (7 %) z nich přežilo a 23 (3 %) se nepodařilo zachránit. Život ohrožující cévní poranění v oblasti pánve bylo zaznamenáno u 13 (2 %) pacientů. U přeživších revidovaných pacientů bylo nalezeno pouze jednou závažné poranění pánevních venózních plexů jako jediný zdroj krvácení (2 %), zatímco u nepřeživších revidovaných a u pitvaných pacientů bylo závažné poranění cév zaznamenáno u 5 resp. 7 z nich (22 % resp. 41 %) a tento rozdíl byl v obou případech proti přeživším signifikantně vyšší (p=0,0002 resp. p=0,0109).

Závěr:
Výskyt poranění velkých cév s život ohrožujícím krvácením jako součásti pánevního traumatu nebyl vysoký, avšak riziko úmrtí pacienta s tímto poraněním bylo signifikantně vyšší. Skutečnost, že poranění velké tepny či žíly v kombinaci s masivním krvácením ze žilních pletení při dislokované zlomenině pánve vede u většiny zraněných k úmrtí ještě před příjezdem záchranné služby, je obtížné prokázat. Domníváme se však, že údaje týkající se našeho souboru pacientů umožňují alespoň formulovat tuto hypotézu.

Klíčová slova:
nestabilní poranění pánve − poranění cév − riziko úmrtí

Úvod

Komplexní poranění pánve je definované jako poranění pánve provázené závažným poraněním měkkých tkání v oblasti pánve (cévy, nervy, urogenitální trakt, terminální část gastrointestinálního traktu, dno pánevní, svaly vně skeletu pánve) [1−3]. Měkké tkáně mají značnou elasticitu a tím i odolnost v tahu. Avšak rotační a střižné síly působící v průběhu úrazového děje při poraněních pánve typu B a C mohou být tak velké, že ani elasticita měkkých tkání nezabrání jejich poškození [3−5]. Za nejzávažnější poranění měkkých tkání z pohledu rizika úmrtí je považováno poranění velkých cév [4,6−9]. Vzhledem k tomu, že přesné údaje o počtu těchto poranění v rámci traumatu pánve uvádí jen málo prací, pokusili jsme se v naší studii určit jejich frekvenci v souboru našich pacientů léčených v období 12 let.

Metody

Soubor pacientů

Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti léčeni pro zlomeninu pánve v období leden 2001 až prosinec 2012.

Metodika

Z databáze pacientů se zlomeninou pánve léčených v uvedeném období byly vybrány údaje o peroperačních nebo pitevních nálezech poranění velkých cév (aorta, dolní dutá žíla, a. et v. iliaca communis). Statistická významnost dosažených výsledků byla testována pomocí kontingenčních tabulek (chí-kvadrát test nezávislosti, Fischerův faktoriálový test). Hladina významnosti pro počítané testy byla zvolena 5 %.

Výsledky

Ve sledovaném období 12 let jsme léčili 715 pacientů se zlomeninou pánve. V prvních hodinách po úrazu zemřelo 66 (9 %) z nich, z toho 43 (6 %) před provedením operační revize. Časně bylo revidováno 70 (10 %) pacientů, 47 (7 %) z nich přežilo a 23 (3 %) se nepodařilo zachránit.

U 47 revidovaných pacientů, kteří přežili, jsme nenalezli krvácení ze sledovaných velkých cév (jako jediný zdroj krvácení bylo identifikováno závažné poranění pánevních venózních plexů u jednoho pacienta – 2 %). Hlavním život ohrožujícím zdrojem krvácení bylo poranění parenchymatózních orgánů dutiny břišní. Jejich přehled uvádíme v Tab. 1.

U 23 časně revidovaných pacientů, kteří následně zemřeli na vykrvácení do dutiny břišní nebo pánve, bylo krvácení z velkých cév zaznamenáno u 6 z nich, u 5 (22 %) pacientů bylo toto poranění lokalizováno do oblasti pánve. Detailní přehled je uveden v Tab. 2.

Ze 43 pacientů, kteří zemřeli před provedením operační revize, vykrvácelo do dutiny břišní nebo pánevní 17 z nich – 10 (59 %) do dutiny břišní, 7 (41 %) do oblasti pánve. Přehled těchto pacientů uvádíme v Tab. 3.

Život ohrožující cévní poranění v oblasti pánve jsme tedy zaznamenali u 13 pacientů sledovaného souboru (2 %). U přeživších revidovaných (47 pacientů) jsme našli pouze jednou závažné venózní poranění jako jediný zdroj krvácení (2 % z revidovaných, kteří přežili). Z nepřeživších revidovaných (23 pacientů) zemřelo 5 (22 % z revidovaných, kteří zemřeli) na vykrvácení do oblasti pánve. Ze 17 pitvaných pacientů, kteří vykrváceli do dutiny břišní nebo pánevní, zemřelo 7 (41 % z pitvaných) na vykrvácení z cév v oblasti pánve. Tyto rozdíly byly v obou případech signifikantní: při porovnání pacientů revidovaných, kteří přežili a kteří zemřeli, bylo p=0,0002; při porovnání pacientů revidovaných přeživších s pacienty, kteří zemřeli před revizí a byli pitvání, bylo p=0,0109. Sumární přehled těchto pacientů sledovaného souboru je uveden v Tab. 4.

V rámci sledování cévních poranění provázejících trauma pánve jsme sledovali i závažné iatrogenní peroperační poranění cév. Ze 186 operovaných pacientů (26 % sledovaného souboru) jsme toto poranění zaznamenali u 7 (4 % z operovaných) z nich (dvakrát corona mortis a arteria glutea superior, jednou arteria obtruratoria, arteria femoralis, vena iliaca externa).

Diskuze

Určit přesný počet cévních poranění u traumatu pánve je obtížné, avšak většina autorů konstatuje, že krvácení z velkých cév zhoršuje prognózu přežití [1,4,7−9]. Prvním důvodem proč je určení přesného počtu cévních poranění obtížné, je špatně prokazatelný předpoklad, že řada pacientů s poraněním velkých cév zemře na místě úrazu. Získání údajů by bylo možné jedině z pitevních zpráv zemřelých po těžkých úrazech z určitého regionu. Taková studie je však obtížně realizovatelná, vyžadovala by koordinaci a spolupráci několika zdravotnických zařízení, regionálních záchranných služeb a policie. Druhým důvodem neznámého počtu cévních poranění u zlomenin pánve je určení míry závažnosti krvácení, tedy kdy je život ohrožen cévním poraněním a kdy krvácením z parenchymatózního orgánu dutiny břišní [4,7,10]. Proto jsme studii koncipovali tak, že jsme nehodnotili v operačních a pitevních nálezech krvácení z cév menších než je arteria et vena iliaca communis, a naopak zahrnuli jsme případy, kdy jediné prokazatelné krvácení bylo způsobeno masivním krvácením z pánevních venózních plexů. Metodicky to je diskutabilní postup vzhledem k tomu, že kombinace poranění parenchymatózního orgánu a některé z větví prvního či druhého řádu arteria et vena iliaca communis může být rovněž smrtící, avšak obtížné je pak určit míru rizika pro vykrvácení plynoucího z poraněného orgánu a z poraněné menší cévy. Naproti tomu lze předpokládat, že u většiny tepen s průměrem pod 1,5 mm (větve třetího řádu arteria iliaca communis) dojde ke spontánní zástavě krvácení tlakem hematomu [6].

Z uvedených dvou důvodů většina autorů pouze konstatuje počet pacientů s poraněnými cévami [6,11−14]. V rámci komplexního poranění pánve je Schmal a spol. nalezli u 16 % pacientů, nejčastěji se jednalo o poranění vnitřní nebo zevní iliacké artérie, a toto poranění znamenalo vyšší riziko úmrtí, což je v souladu s výsledky naší studie [8].

Metz a spol. uvedli sumární literární údaje, že při angiografii pacientů s nestabilní zlomeninou pánve byly nejčastějšími zdroji arteriálního krvácení z větví prvního řádu vnitřní nebo zevní iliacké artérie poraněné a. pudenda interna a a. glutea superior [15]. Poranění ani jedné z těchto artérií jsme v našem souboru neidentifikovali jako život ohrožující zdroj krvácení. Avšak poranění obou jsme zaznamenali v souladu s jinými autory při iatrogenním peroperačním poškození [16].

Za diskutabilní na naši studii považujeme to, že nemáme k dispozici CT angiografická vyšetření u většiny pacientů sledovaného souboru. Toto vyšetření by jistě prokázalo vyšší počet poraněných tepen u našich pacientů a demaskovalo ta cévní poranění, kterým nebyla věnována náležitá pozornost při operační revizi ani při pitvě. Avšak v naší studii jsme se chtěli pokusit identifikovat právě ta poranění cév, která mohla být příčinou úmrtí i přes respektování ATLS algoritmu při diagnostice a ošetření pacientů s poraněním pánve.

Závěr

Výskyt poranění velkých cév vedoucímu k život ohrožujícímu krvácení jako součásti pánevního traumatu nebyl v naší studii vysoký, avšak riziko úmrtí pacienta s tímto poraněním bylo signifikantně vyšší. Skutečnost, že poranění velké tepny či žíly v kombinaci s masivním krvácením ze žilních pletení při dislokované zlomenině pánve vede u většiny zraněných k úmrtí ještě před příjezdem záchranné služby, je obtížné prokázat. Domníváme se však, že údaje týkající se našeho souboru pacientů umožňují alespoň formulovat tuto hypotézu.

Práce vznikla za podpory grantu Evropské unie (Operační program Praha) CZ216/3100/24018 (INO/02/01/0017/2010) „Podpora baze základního výzkumu Centra pro integrované studium pánve“.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Prof. MUDr. Valér Džupa, CSc.

Ortopedicko-traumatologická klinika

3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: valer.dzupa@fnkv