Analýza 6879 operací tříselné kýly v České republice z pohledu databáze Vojenské zdravotnípojišťovny České republiky

Úvod:
Výsledky poskytované chirurgické péče v širším přesahu jsou obtížně dosažitelné. Práce testovala systém účtování zdravotní pojišťovně z hlediska využitelnosti dat.

Metoda:
Analyzováno bylo 6879 operací tříselné kýly v období 2008–2015. Využit byl systém účtování v DRG Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky.

Výsledky:
Operace provedlo 156 pracovišť. V režimu jednodenní chirurgie bylo provedeno 3,8 % (248) výkonů, z toho 77 % (193) bylo operováno laparoskopicky. Za hospitalizace bylo provedeno 96,2 % (6631) výkonů, medián délky hospitalizace byl 4 dny. U hospitalizovaných pacientů byla otevřená plastika bez síťky provedena v 36,54 % (2423), otevřená plastika se síťkou v 19,84 % (1316), laparoskopická plastika v 43,61 % (2892). Reoperace pro recidivu v souboru byla v 1,85 % (127), po otevřené plastice bez síťky v 2,76 % (66), po otevřené plastice se síťkou v 1,66 % (22), po laparoskopické plastice v 1,19 % (37). Predikce recidiv do 5 let byla 2,42 % celkem. Hodnoceny byly i další parametry.

Závěr:
Studie potvrdila využitelnost systému pojištění k získání relevantních dat o léčbě vybrané diagnózy.

Klíčová slova:
tříselná kýla – léčba – databáze – jednodenní chirurgie – zdravotní pojišťovna

ÚVOD

Audit českých chirurgických pracovišť publikovaný v loňském roce přiměl řadu z nás k zamyšlení nad autentičností prezentované reality a publikovaných čísel. Byl také impulzem k úvaze, jak a kde jednoduše dosáhnout správných informací z existujících databází. Záměrem předkládané práce bylo zjistit, zda lze využít data účtování zdravotní péče k získání přehledu o průběhu, výsledcích a organizačních souvislostech chirurgické léčby u vybrané choroby.

Tříselná kýla byla vybrána pro vysokou frekvenci operací na našich pracovištích a proto, že se v posledním období dostala opět do zorného pole chirurgického zájmu. Naše výsledky můžeme též porovnat s existujícími registry a soubory v zahraničí [1]. Protože šlo o testovací studii, byla revizi podrobena nekonfliktní diagnóza a vybrány jednoduché parametry.

METODA

Soubor pacientů byl vytvořen z registru Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky (VoZP ČR). Období bylo určeno implementací informačního systému 1. 1. 2008 a sběrem dat 15. 7. 2015. Soubor byl definován pacienty s diagnózou K 40.9 dle MKN (tříselná kýla bez komplikací) a signálním kódem výkonu dle vyhlášky MZ ČR č. 326/2014. Čísla kódů: 51511, 51517, 90838, 90824, 90796. Soubor pacientů byl stratifikován podle věkových dekád. Sledovány byly výkony v režimu jednodenní chirurgie, počet hospitalizací, počet ošetřovacích dnů na lůžku a počet operací pro recidivu. Počet recidiv byl korelován v čase a predikován do budoucna, a to vzhledem ke zkracujícímu se odstupu od operace v souboru.

VÝSLEDKY

1. Od 1. 1. 2008 do 15. 7. 2015 bylo pro tříselnou kýlu celkem provedeno 6879 operací. Po odečtení opakovaných operací jde přibližně o 1 % pojištěnců VoZP ČR (počet pojištěnců VoZP ČR lze považovat za relativně stabilní). V souboru bylo 6035 (88 %) operací u mužů, 454 (12 %) operací u žen. Rozdělení pacientů podle věkových dekád je zobrazeno (viz Graf 1).
2. Operaci tříselné kýly ve sledovaném období vykázalo 156 pracovišť, respektive 156 IČZ (identifikační číslo zdravotnického zařízení). Rozptyl vykázaného počtu operací byl od 1 do 422 výkonů (průměr vykázaných operací na jedno pracoviště byl 44,1). Medián vykázaných operací na jedno pracoviště byl 26,5 za sledované období.
3. Operační výkony za hospitalizace podle vykázaného kódu shrnuje tabulka (viz Tab. 1). Operační výkony jednodenní chirurgie podle vykázaného kódu shrnuje tabulka (viz Tab. 2).
4. V režimu jednodenní chirurgie bylo vykázáno 3,60 % (248) všech operovaných (n 6879).
5. Medián délky hospitalizace u hospitalizovaných pacientů (n 6631) byl 4 dny, průměr délky vykázané hospitalizace byl 3,80 dne.
6. Otevřená plastika bez použití síťky byla provedena u 35,64 % (2452) operací. Otevřená plastika s použitím síťky byla provedena u 19,50 % (1342) operací. Laparoskopická plastika jednostranná byla provedena u 41,18 % (2833) operací. Laparoskopická plastika oboustranná byla provedena u 1,41 % (97) operací. Laparoskopická plastika recidivující kýly byla provedena u 2,25 % (155) operací.
7. V souboru bylo registrováno 1,85 % (125) reoperací pro recidivu stejnostranné kýly. Operace otevřenou plastikou bez použití síťky recidivovala v 2,76 % (66), otevřená operace se síťkou recidivovala v 1,66 % (22), laparoskopické plastiky recidivovaly v 1,19 % (37). Dále byly vykázány dva výkony s násobnou operací pro recidivu.
8. Operace recidivy byla provedena v 60 % (72) pacientů do 2 let od primárního výkonu. Při rovnoměrném rozložení recidiv a extrapolaci let 2013–2014 lze předpokládat budoucí reoperace pro recidivu v celém souboru do 5 let ve výši 2,42 %.
9. Recidiva byla operačně řešena obráceným přístupem (otevřeně/laparoskopicky) v 51 % (64) případů.
10. Operace provedené u žen recidivovaly v 2,42 % (11).
11. Komplikace operací tříselné kýly byly ve zpracování DRG systému VoZP ČR hodnotitelné od roku 2012 (n=3016). 91,01 % (2745) výkonů bylo vykázáno bez komplikace, 8,15 % (246) bylo vykázáno s malou komplikací, 0,82 % (25) bylo vykázáno s velkou komplikací. V systému se nerozlišují celkové nebo lokální komplikace.

DISKUZE

Ačkoliv záměrem předložené práce bylo vyzkoušet systém účtování zdravotní péče z hlediska možnosti získat relevantní data o chirurgii, pokusíme se krátce komentovat výsledky. Tříselná kýla je na chirurgických pracovištích velmi častá diagnóza a operační přístup zaznamenal v poslední dekádě významný posun. Literatura zabývající se tříselnou kýlou je hojná, souhrnná sdělení vycházející z velkých čísel jsou však spíše ojedinělá. V posledních letech byly publikovány především výsledky dánského a švédského národního registru [1,2,3,4,5] a hodnocení výsledků z komunitních nebo profesních center. V české literatuře byla publikována jednotlivá sdělení týkající se užitých operačních technik a jejich výsledků [6,7,8,9,10].

V sedmiletém období provádělo pro VoZP ČR plastiku tříselné kýly 156 pracovišť. Z toho 17 pracovalo v režimu jednodenní chirurgie. Ačkoliv průměrný počet výkonů na jedno pracoviště není nízký (44 operací), medián ukazuje, že polovina pracovišť provedla pro VoZP ČR méně než 26,5 operace za 7 let. Matematickou hrou při ignorování regionální a demografické distribuce pojištěnců (% pojištěnců VoZP v populaci x medián operací/7 let) můžeme dospět k výsledku, že polovina chirurgických pracovišť provedla ve sledovaném období méně než 59 operací kýly za rok.

V počtu provedených operací je překvapivě velmi nízký podíl jednodenní chirurgie. Ten činí méně než 4 % provedených výkonů. Číslo nelze vykládat absolutně, při znalosti praxe víme, že některá oddělení se organizací péče pravidlům jednodenní chirurgie přibližují. Na druhé straně při vysokém procentu hospitalizovaných (96 %) musíme především registrovat fakt, že medián délky vykázané hospitalizace v souboru činil 4 dny. Znamená to, že více než polovina pracovišť v souboru si ponechávala pacienty na lůžku do 3. pooperačního dne (tj. až 5 dní fyzické hospitalizace). Určitě je zbytečné zde diskutovat zprávy o „cost benefit“ v porovnání jednotlivých přístupů [11]. Nelze se ale nepozastavit nad porovnáním našich čísel se „state of art“. Podle IAAS (International Association for Ambulatory Surgery) již v době zahájení našeho sledovaného období byla tříselná kýla režimu „day surgery“ operována v USA v 85 %, ve skandinávských zemích nad 60 %, ve Velké Británii a Holandsku nad 50 %, v Německu nad 20 %. Zásadní přesun výkonů do ambulantní sféry v Evropě v posledních letech konstatují další zprávy [12]. Malý zájem na provádění operací v jednodenním režimu v České republice je bezesporu podmíněn špatnou kalkulací úhrad zdravotními pojišťovnami. Při vědomí zjištěné délky hospitalizace v souboru – průměr hospitalizace 3,80 dne, je ale zřejmé, že ani poskytovatelé zdravotní péče se pravděpodobně nechovají racionálně. Argumenty o bezpečné péči podle literatury nejsou relevantní [13].

Při hodnocení operačních postupů musíme konstatovat, že v České republice v současnosti dominuje laparoskopický přístup. Laparoskopická plastika byla v souboru provedena u více než 43 % operací. V zařízeních jednodenní chirurgie dokonce u 77 % výkonů. V publikovaných přehledných souborech jsme nenalezli obdobně vysoké zastoupení laparoskopických operací. Společně s otevřenou plastikou se síťkou byl aloplastický materiál použit u více než 60 % případů. Otevřený výkon bez použití síťky byl proveden pouze u třetiny operovaných při hospitalizaci a u pouhých 13 % operovaných v jednodenním režimu. Je třeba dodat, že tzv. „tension-free plastika“, tedy plastika s použitím síťky (ať již otevřeně nebo laparoskopicky), je dnes podle většiny guidelines doporučovanou technikou.

Základním kritériem hodnocení výsledků kýlní operativy je procento recidiv. Můžeme konstatovat, že výsledky nepotvrdily tradiční pesimistické povědomí. V hodnoceném souboru bylo evidováno méně než 2 % reoperací pro recidivu. Naše výsledky korelují s výsledky publikovanými z dánského národního registru [2]. Skutečné procento recidiv bude samozřejmě vyšší, studie nepokrývá pacienty, kteří se rozhodli recidivu kýly z různých důvodů operačně neřešit, změnili pojišťovnu, zemřeli, nebo u kterých se recidiva objeví v delším časovém odstupu. Je zajímavé, že vysoké procento recidiv bylo operováno do 2 let a obvykle na původním pracovišti. Z hodnocení výsledků jednotlivých operačních postupů bylo nejméně recidiv registrováno po laparoskopických výkonech, nejvíce recidiv vykázaly otevřené plastiky bez síťky. Doporučované řešení recidivy přístupem z druhé strany tříselného kanálu bylo respektováno pouze u poloviny operovaných.

Operace ženské tříselné kýly je v našem souboru zastoupena v 6,6 %. Recidiva byla následně operována v 2,42 %. Relativně vysoký počet ženských recidiv v našem souboru koreluje s literaturou a pokládá otázku, jaký typ výkonu volit. Nejméně recidiv v dánském registru u žen vykazuje laparoskopická plastika [1].

Operační a perioperační chirurgické a nechirugické komplikace lze z datového souboru obtížně vyhodnotit. Nastavení jejich evidence také probíhalo až v průběhu hodnoceného období. Můžeme však konstatovat, že za období vykazování se závažné chirurgické nebo celkové komplikace objevily u 0,82 % operovaných. Frekvence následných ambulantních kontrol nebyla hodnocena.

Data z účtované péče byla získána ze systému IBM VoZP ČR. Problém autorům přidělala oboustrannost kýl neřešená systémem MNK 10. Z toho vyplynula nutnost následného upřesnění z dokumentace, zda další operace u stejného rodného čísla byla stranová nebo recidiva. Jednalo se o 390 operovaných. Tato nesnáz by se v souborech jiné diagnózy neměla opakovat. Práce potvrdila dobrou schopnost systému VoZP ČR poskytnout relevantní data o chirurgické léčbě vybrané diagnózy. Pro potřeby práce autoři anonymizovali data o jednotlivých zdravotnických zařízeních.

ZÁVĚR

Autoři analyzovali data 6879 operací pro tříselnou kýlu účtovaných Vojenské zdravotní pojišťovně České republiky. V souboru byl vykázán velmi nízký počet výkonů v režimu „day surgery“. Z hlediska typu výkonu bylo vysoké zastoupení laparoskopických plastik. Obecně lze konstatovat nízký počet operovaných recidiv. Při porovnání výkonů má nejnižší recidivu laparoskopická plastika. Polovina reoperací byla provedena stejným způsobem jako první výkon. V souboru je relativně vyšší počet recidiv u ženské kýly. Práce potvrdila schopnosti systému zdravotní pojišťovny poskytnout relevantní data o léčbě vybrané diagnózy.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Chmátal, Ph.D., MBA

K lomu 997/9

182 00  Praha 8

e-mail: chmatal@seznam.cz