Laparoskopická chirurgie ze dvou incizí

Úvod:
Laparoskopická chirurgie jedním vstupem (SILS) je v současné době běžnou alternativou ke klasické laparoskopii. Materiálové náklady na SILS však výrazně limitují rozšíření metody na většině pracovišť v ČR. Proto jsme začali používat metodu 2 vstupů, která je sice technicky náročnější než přístup z 3–4 vstupů, zato s ním cenově zcela srovnatelná, a výsledkem se blíží kosmetickému efektu SILS.

Metody:
Popisujeme technický postup při laparoskopii ze 2 incizí. Hodnotíme vlastní soubor nemocných operovaných v období 2012−2014.

Výsledky:
V souboru 64 nemocných, kteří podstoupili laparoskopickou cholecystektomii, appendektomii či TAPP plastiku metodou DILS, jsme zaznamenali 9 komplikací, hodnocených stupni I-IIIb dle Claviena-Dindo. 4x jsme konvertovali DILS-cholecystektomii na laparoskopii z více portů.

Závěr:
Metoda 2 incizí není v našem souboru zatížena větším množstvím komplikací ve srovnání s laparoskopií z více vstupů. Z estetického hlediska je pacienty dobře hodnocená a ve srovnání se SILS je ekonomicky výhodná.

Klíčová slova:
miniivazivní chirurgie – SILS – laparoskopie ze dvou incizí – double incision laparoscopic surgery

ÚVOD

Laparoskopická cholecystektomie (LCHE) je již přes 2 desetiletí i v ČR zlatým standardem při operační léčbě cholecystolitiázy a dalších onemocnění žlučníku. Postupem času poklesl počet konverzí, rozšířily se indikace a klesl počet komplikací [1,2]. Laparoskopická operatíva se rozšířila na řešení širokého spektra diagnóz. Další technologický pokrok přinesl techniku laparoskopie z 1 vstupu (SILS) [3,4]. Operační technika je obtížnější než u dnes již klasického přístupu z 3−4 incizí. Hlavním deklarovaným přínosem SILS je kosmetický efekt [4,5], kratší rekonvalescence, menší bolestivost. Mnoho pacientů přicházejících na plánovanou operaci proto tento typ operace vyžaduje. Hlavní nevýhodou SILS přístupu je ekonomická zátěž pro pracoviště. Vzhledem k tomu, že neexistuje legální možnost platby za nadstandard tohoto typu, hledali jsme cestu, jak pacientovi nabídnout lepší kosmetický efekt než 3−4 incize a přitom nenavyšovat náklady na operaci.

METODY

Od roku 2011 používáme ve vybraných případech přístup z 2 incizí, který jsme pracovně označili jako DILS – (z angl. double incision laparoscopic surgery).

DILS přístupem zatím operují na našem pracovišti 3 lékaři s pokročilou zkušeností v laparoskopické chirurgii. Používáme nástroje pro „klasickou“ laparoskopickou operativu a 5mm 30stupňovou optiku. S určitou rezervou se dá říci, že pokusit se o DILS lze u každého pacienta indikovaného k laparoskopické operaci.

DILS cholecystektomie

V případě cholecystektomie používáme polohu pacienta na zádech s abdukcí dolních končetin. Operatér stojí mezi dolními končetinami pacienta, asistent zleva, instrumentářka vpravo. Přístupem z infraumbilikální incize po založení kapnoperitonea zavádíme 5mm trokar v levém okraji pupeční incize, poté zavádíme 5mm trokar v pravém mezogastriu (Obr. 1). Po úvodní prohlídce dutiny břišní zhodnotíme nález na žlučníku. Pokud na základě nálezu považujeme výkon při použití laparoskopické metody DILS za proveditelný, zavádíme v pupeční incizi v pravé polovině 10mm trokar, takže mezi oběma trokary zůstane 5−10 mm široký fasciální můstek (Obr. 2). Postavení obou nástrojových trokarů je takové, aby se dalo se žlučníkem dobře manipulovat a mezi nástroji vznikl úhel blížící se 90 stupňům. Dále pokračujeme jako při běžné laparoskopické cholecystektomii. V případě ztížené manipulace se žlučníkem a v případě, že je nedostatečná přehlednost, protože žlučník klesá do místa preparace, si vypomáháme vytažením fundu žlučníku ke stěně břišní stehem, nebo přidáváme další trokar (5 mm) vpravo od pupku, výjimečně v epigastriu (Obr. 3).

   

            

VÝSLEDKY

V období 2012−2014 jsme metodou DILS operovali celkem 64 pacientů. Průměrné BMI v souboru bylo 26,1.

Provedenými výkony byly 46x cholecystektomie, 12x appendektomie, 6x transabdominální preperitoneální plastika tříselné kýly (TAPP). Konverzi na klasickou LCHE jsme indikovali celkem 4x, konverze na otevřenou cholecystektomii, appendektomii či hernioplastiku jsme neměli (Tab 1).

V našem souboru jsme zaznamenali následující komplikace: peroperačně 2x krvácení z lůžka žlučníku (4,3 %), jež vedlo ke konverzi – zavedení dalšího portu a tím zpřehlednění operačního pole, a 9 pooperačních (14,1 %) – 6x serom v ráně, 1x absces v ráně, 1x krvácení z incize v mezogastriu vyžadující operační revizi s evakuací hemoperitonea u oběhově stabilního pacienta. V hodnoceném souboru pacientů jsme tedy zaznamenali pooperačně pouze jednu (1,6 %) komplikaci hodnocenou IIIb dle Claviena-Dindo a 8 komplikací stupně I−II (12,5 %).

Výsledky největší skupiny DILS operací, cholecystektomií (skupina A), jsme porovnali s LCHE (skupina B) provedenými na naší klinice ve stejném období. Vstupní kritéria byla: indikace pro symptomatickou litiázu či polypy žlučníku, vylučující kritéria – stav po akutní cholecystitidě či akutní pankreatitidě, cholangoitidě, stav po klasických operacích v nadbřišku, BMI nad 35. Rozložení komplikací v obou skupinách byla srovnávána pomocí „chí-kvadrát testu“ a rozdíl výsledků jednotlivých skupin nebyl statisticky významný (Tab. 2).

Pro srovnání operačních časů bylo použito dvouvýběrového t-testu. Rozdíl v operačních časech nebyl mezi srovnávanými skupinami statisticky významný (Tab. 3).          

 

DISKUZE

Proč omezovat počet portů u laparoskopie?

Jak jsme již zmínili v úvodu, hlavní výhodou SILS ve srovnání s víceportovou laparoskopií je dle literárních údajů kosmetický efekt a i menší bolestivost [6,7]. Je potřeba zdůraznit, že v naprosté většině jsou hodnoceny soubory pacientů pro nekomplikovanou cholecystolitiázu u skupiny nízce rizikových pacientů. K podobným závěrům dochází naprostá většina autorů, ať už se jedná o retrospektivní studie hodnotící soubor operovaný jedním chirurgem, prospektivní randomizované studie, či o metaanalýzy.

Ve všech pracích, ve kterých je hodnocen kosmetický efekt, udávají autoři lepší výsledek při provedení SILS [8−12]. Další deklarovanou výhodou jsou menší pooperační bolesti při užití přístupu z jedné incize. Menší počet incizí zmenšuje traumatizaci břišní stěny a tím i pooperační bolesti, což je závěrem ve většině prací, ve kterých byla pooperační bolest hodnocena [11−13]. Naopak v randomizované studii srovnávající pooperační bolesti mezi jedno-, dvou- a tříportovou laparoskopií autoři nenalezli signifikantní rozdíly [6]. V hodnocení komplikací peroperačních i perioperačních nejsou nalézány signifikantní rozdíly, a proto je jednoportová metoda hodnocena jako bezpečná ve srovnání s víceportovou laparoskopií [8−17]. Vzhledem k tomu, že se jedná o metodu dosud poměrně mladou, řada prací se věnuje i otázce křivky učení. Lze shrnout, že ve všech pracích, které se této otázce věnují, docházejí autoři k podobným závěrům. Pro zkušeného laparoskopistu je křivka učení u cholecystektomie metodou SILS krátká. Opět zdůrazňujeme, že je hodnocení prováděno u výkonů pro nekomplikovanou cholecystolitiázu či např. polypy žlučníku u pacientů s nízkým operačním rizikem. Ke zvládnutí metody jsou udávány počty v rozmezí 5 operací [18] až 10−15 výkonů [15,19]. Systematický přehled o dosavadních datech v porovnání SILS a víceportové laparoskopie přinesla Cochrane database Systematic Review. Cílem bylo zhodnotit výhody a nevýhody laparoskopie prováděné z méně než čtyř portů u pacientů všech diagnóz. Autoři do práce zahrnuli všechny randomizované klinické studie srovnávající méně než čtyřportovou laparoskopii v jedné skupině se čtyřportovou metodou ve skupině druhé. Našli 9 studií s 855 účastníky (427 vs. 428). Většina studií zahrnuje pacienty s nízkým rizikem anestezie. Z hodnocených kritérií vyplynulo, že počet nežádoucích událostí byl minimální, stejně jako v kontrolní skupině, nicméně zatím není možné se blíže vyjádřit k bezpečnosti metody. Údaje o tom, že použití méněportové metody umožňuje časnější návrat pacienta k běžné aktivitě, nepocházejí z příliš kvalitních studií. Závěrem hodnotí autoři, že zatím je k dispozici pouze evidence velmi nízké kvality a nelze určit, zda méněportová laparoskopie má opravdu klinický význam. Vidí nutnost ověření rozsáhlejšími randomizovanými studiemi prováděnými podle standardizovaných protokolů [20].

I v České republice byla metoda SILS zavedena a rutinně je prováděna na řadě pracovišť. V současném systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění však nejsou operace typu SILS zvýhodněny oproti laparoskopickým operacím z více vstupů. Při nemožnosti finanční spoluúčasti pacienta se snažíme nabídnout našim pacientům co nejlepší kosmetický výsledek při minimalizaci nákladů na operaci. Začali jsme tedy operovat vybrané pacienty metodou z 2 incizí (DILS).

Hlavní ekonomickou výhodou DILS je použití vybavení pro běžnou laparoskopii, které je značně levnější než flexibilní nástroje a porty na SILS. Rozdíl v nákladech na oba typy operací se samozřejmě může lišit dle pracoviště a jeho smlouvy s pojišťovnou a s dodavatelskými subjekty.

Z vlastní zkušenosti jsme zjistili, že hlavní výhodou DILS oproti SILS je lehčí přechod z „klasické“ laparoskopie na DILS než na SILS, a současně tato metoda může sloužit jako „příprava“ na SILS.

Hlavní nevýhodou DILS oproti přístupu z jedné incize je pro pacienta jedna ranka „navíc“. Pro operační skupinu, respektive především pro operatéra je sice naše metoda oproti SILS jednodušší, ve srovnání s laparoskopií z více vstupů však omezený počet portů, zmenšený rozsah pohybu nástrojů, resp. rozdílná rovina operování (více vertikální než horizontální) kladou zvýšené nároky jak na operatéra, tak na kameramana. Nezbytnou podmínkou úspěchu je souhra pohybu nástroje a kamery.

Jak v naší sestavě, tak ve srovnání s literaturou lze říci, že je operační doba ve skupině vybraných pacientů je DILS zhruba o 5 minut delší, tento rozdíl však nebyl u naší skupiny statisticky významný. Navíc s narůstajícím počtem operovaných pacientů touto metodou jsou časy v posledních měsících srovnatelné. Procenta komplikací v našem souboru jsou srovnatelná s literárními údaji [21]. Nízký počet komplikací jistě souvisí i s tím, že se jednalo o operace nekomplikovaných pacientů.

Podobné přístupy např. two-incision three-port laparoscopic cholecystectomy (TILC) či two-port laparoscopic cholecystectomy (TLC) se sporadicky objevují v zahraniční literatuře [22−24].

ZÁVĚR

Naše zkušenosti i výsledky ukazují, že metoda je bezpečná, není zatížena větším množstvím komplikací. Z estetického hlediska je pacienty dobře hodnocená a ve srovnání se SILS je ekonomicky velmi výhodná.

Seznam zkratek:

LCHCE – laparoskopická cholecystektomie

SILS – single incision laparoscopic surgery

DILS – double incision laparoscopic surgery

TAPP – transabdominální preperitoneální plastika

TILC − two-incision threeport laparoscopic cholecystectomy

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Pavel Horák

Příčná 189

250 83 Škvorec

e-mail: pavel.horak@bulovka.cz