Mediastinitida po perforaci jícnu

Overview

Úvod:
Hodnocení léčby nemocných s mediastinitidou následkem perforace jícnu.

Materiál a metodika:
Retrospektivní (2008–2012) zpracování souboru chirurgicky léčených nemocných. Hodnocena byla etiologie, způsob chirurgického řešení a doba léčení.

Výsledky:
Celkem bylo léčeno 16 pacientů. V 8 případech byla etiologie iatrogenní, (3 insuficience anastomózy po resekci jícnu, 2 perforace po ezofagofundoplikaci, 1 po kardiomyotomii jícnu, 2 případy perforace při endoskopii). U 4 nemocných byla etiologie spontánní perforace, ve 3 případech uvízlé sousto, 1 poleptání kyselinou. Všem nemocným byl aplikován přes místo defektu jícnu stent. Mediastinitida byla drénována přístupem z torakotomie, resp. torakofrenolaparotomie (8 případů), nebo kombinací laparotomie/laparostomie a pleurální drenáže (5 případů). Minimálním výkonem byla pleurální (3 případy) a zevní krční drenáž (1 případ). Ezofagektomie nebyla provedena u žádného nemocného. Zemřeli 4 pacienti. Průměrná doba ponechání stentu byla 53,7 dne, u přeživších byla doba hospitalizace 53,4 dne.

Závěr:
Využití stentů v léčbě nevykazuje rozdíl v přežití (mortalita 25 %), ale zkrácení celkové doby léčení a především zachování nativního jícnu.

Klíčová slova:
mediastinitida – perforace jícnu

Úvod

Poranění jícnu vede velmi často a rychle k mediastinitidě mnohdy s fatálním koncem (mortalita 5–75 %). Nejčastější příčinou je endoskopické vyšetření (50– –75 % perforací), zejména intervenční endoskopické výkony [1]. Perforace jícnu při diagnostické ezofagogastroskopii (EGDS) jsou literárně uváděny s četností asi 0,05–0,1 % všech EGDS [2]. Další příčiny jsou spontánní perforace jícnu (15 %), uvízlé sousto, cizí těleso či poleptání jícnu (10 %), traumata (1–3 %). Termínem spontánní se označují všechny perforace bez zevní příčiny, ač mnohé jsou následkem jiného onemocnění jícnu (refluxní ezofagitis, divertikl aj.). Zdrojem mediastinitidy kontaminací obsahem jícnu bývá i pooperační komplikace – insuficience anastomózy po resekci jícnu, perforace při ezofagofundoplikaci, vzácně poranění jícnu při jiné hrudní operaci.

Materiál a metodika

Retrospektivně hodnotíme soubor všech nemocných, u kterých byla naším pracovištěm chirurgicky řešena mediastinitida, vzniklá defektem jícnu, v období uplynulých pěti let (2008–2012). Diagnóza mediastinitidy byla stanovena průkazem léze jícnu (endoskopicky či RTG ezofagogramem) a CT prokázanou kolekcí v mediastinu či pleurálně. Pacienti zařazení do souboru byli úvodně léčeni na našem fakultním pracovišti nebo přeloženi z jiných nemocnic, žádný z nich však nebyl primárně chirurgicky ošetřen na jiném pracovišti. Nemocní ve vážném stavu byli iniciálně hospitalizováni na anesteziologicko-resuscitační klinice, případně na JIP chirurgické kliniky, často s dlouhodobou umělou plicní ventilací, v septickém stavu. Všichni byli léčeni kombinací širokospektrých antibiotik a antimykotiky. Vyřazeni byli pacienti s perforací po stentáži maligního tumoru, kteří nebyli primárně indikováni k resekční léčbě. V souboru jsme hodnotili etiologii a lokalizaci perforace, úvodní bakteriologické vyšetření, leukocytózu a hladinu CRP (v době rozpoznání mediastinitidy), typ úvodního i následných chirurgických výkonů, délku hospitalizace, dobu, po kterou byl ponechán nemocnému stent.

Výsledky

V uvedeném období bylo naším pracovištěm řešeno pro mediastinitidu při poranění jícnu celkem 16 pacientů. V polovině případů (8) byla etiologie léze jícnu iatrogenní, v 6 případech pooperační (3 insuficience anastomózy po resekci jícnu, 2 perforace po ezofagofundoplikaci, 1 po kardiomyotomii jícnu), ve 2 případech perforace při EGDS. Ve čtvrtině případů (4) byla etiologie perforace jícnu spontánní (2 po zvracení bez jiné zřejmé patologie jícnu, 1 při velké hiátové kýle, 1 při refluxní chorobě jícnu III. st.). Ve 3 případech perforace byla následkem uvízlého sousta (maso, trichobezoár), v 1 případě následkem poleptání kyselinou. Všem nemocným byl v perioperačním období aplikován přes místo defektu jícnu stent. Minimálním chirurgickým výkonem v souboru byla pleurální drenáž (3 případy). Dále zevní cervikální drenáž horního mediastina (1 případ). Jinak byla mediastinitida drénována přístupem z torakotomie, resp. torakofrenolaparotomie (8 případů), nebo kombinací laparotomie/laparostomie a pleurální drenáže (5 případů). Ezofagektomie k ošetření defektu jícnu nebyla v souboru provedena u žádného nemocného. V pozdějším období (po zhojení perforace) byla ezofagektomie provedena nemocnému s těsnou stenózou vzniklou následkem poleptání.

V souboru zemřeli 4 pacienti (mortalita 25 %), ostatní nemocní byli propuštěni do domácího ošetřování či přeloženi na jiná pracoviště. Průměrná doba ponechání stentu, v případech kdy nemocný přežil a nebyl aplikován biodegradabilní stent, byla 53,7 dne (rozsah 20–95 dní).

Výsledky souboru prezentujeme v tabulce zaměřené na způsob chirurgického ošetření (Tab. 1) a tabulce zaměřené na rozsah zánětlivého postižení mediastina v úvodu léčby (Tab. 2).

Diskuze

I přes pokrok diagnostických a léčebných možností je perforace jícnu a následná mediastinitida velmi závažný stav s vysokou morbiditou i mortalitou. Celková mortalita je dnes nejčastěji uváděna kolem 20 % (v širokém rozmezí 0–80 %) [3].

V léčbě je nezbytná znalost místa perforace, stanovená rentgenologicky či endoskopicky. Obě metody mohou být ale falešně negativní. Senzitivita ezofagogramu v případě poranění krčního úseku jícnu se odhaduje jen asi na 50 %, v případě hrudního jícnu asi 80 % [4]. Pokud i při negativním RTG i EGDS trvá podezření na perforaci, je vhodné ezofagogram s odstupem opakovat či jej provést již v kombinaci s CT orálně podanou kontrastní látkou [5]. CT je přínosné k posouzení rozsahu mediastinitidy (prokáže emfyzém, popřípadě kolekci mediastinálně, pleurální výpotek), znázorní i propagaci zánětu. Je tak jedním z vodítek volby typu operačního výkonu. V léčbě je třeba rychle reagovat na změny stavu nemocného novými grafickými vyšetřeními a v případě potřeby i vícenásobnou operací, která v krajním případě může znamenat až ezofagektomii. Negativní prognostické faktory jsou zejména doba od perforace delší než 24 hodin, kontaminace mediastina jídlem (tráveninou), CT průkaz šíření zánětu přes mediastinální pleuru (tzv. nekrytá perforace).

Za příznivých okolností lze postupovat i konzervativně. Tzv. Cameronova kritéria (1979) vymezují hranice indikace konzervativního postupu: ohraničená malá kolekce tekutiny v mediastinu (neporušená mediastinální pleura). Perforace je drénovaná vnitřně do jícnu a zevně nasogastrickou sondou, pacient je bez příznaků sepse, ve stabilním stavu [6]. Podmínkou je důsledná monitorace průběhu stonání, s možností okamžité změny léčebného režimu na operační (nutný až v polovině případů) [7,8].

Základ léčby mediastinitidy po perforaci jícnu sestává ze 4 základních principů: uzavření perforace, drenáž mediastina, širokospektrá antiobiotická/antimykotická léčba, zajištění adekvátní nutrice [9]. Podmínkou je také vnitřní drenáž obsahu gastrointestinálního traktu sondou. Zevní drenáž horního mediastina je možno provést cervikálním přístupem a založením pasivní drenáže, proplachové drenáže nebo srkavé drenáže. V případě většiny perforací jícnu (v distálním úseku) bývá nutný přístup z torakotomie či torakofrenolaparotomie. Pokud je perforace v abdominálním úseku, je možný přístup z laparotomie a drenáž mediastina bráničním hiátem nebo zavedením hrudní drenáže. Každým z uvedených přístupů je snaha o primární suturu perforace vstřebatelným monofilamentním (3/0 či 4/0) vláknem. Suturu se doporučuje provádět ve vitální tkáni, lépe ve dvou vrstvách (slizniční, muskulární) jednotlivými stehy či pokračujícím stehem [10]. Pravdou je, že se o suturu v praxi snažíme i za horších podmínek. Vhodné je posílení sutury využitím svalového laloku, pleury, perikardu či fundoplikací [11].

Velkým přínosem v léčbě je aplikace stentu. Pokud předpokládáme zhojení perforace a následnou extrakci stentu, není až tolik důležitý typ a kvalita metalického materiálu jako nutnost užít stent nepropustný, potažený (polyetylenem) a zabránit prosakování mimo lumen stentu [12]. Konstrukce proximální „nálevky“ brání migraci stentu, ke kterému docházelo až ve 30 % případů [13,14,15]. Nejčastěji se doporučuje stent odstranit cca po měsíci (ale i déle 2, max. 3 měsíce) od aplikace. Pokud nedošlo mezitím ke zhojení defektu, je možné po extrakci zavést stent nový. V nabídce jsou i stenty z materiálu biodegradabilního (polydioxanon) pro situaci, kdy si nejsme pozdější možnou extrakcí jisti. V situaci „nejisté“ primární sutury jícnu se jako výhodný jeví hybridní postup, současně stentáž a sutura perforace, případně i posílení sutury lalokem měkkých tkání (Obr. 1 a 2). Při perforaci v terénu vůbec nevhodném k sutuře považujeme za lepší samotnou aplikaci stentu než resekční výkon. Takovým případem může být větší, okolně nekrotická perforace, perforace ve stenóze při achalázii. V případě perforace v nádorovém terénu radikalita chirurgického řešení tak vzniklé mediastinitidy závisí na stavu nemocného a rozsahu maligního onemocnění [16].

V ošetření mediastinitidy je důležitým faktorem doba od perforace. Po době delší než 24 hodin mnozí autoři doporučují pouze drenáž přilehlého mediastina a referují časté selhání primární sutury [17,18]. Proti těmto „klasickým“ doporučením stojí názor preferující primární chirurgickou suturu bez ohledu na dobu od poranění. Jiní autoři tak prezentují sérii případů úspěšného primárního ošetření jícnu po delší době od perforace, s přihlédnutím na lokální nález jícnu a celkový stav nemocného [11,19,20,21,22]. Rozhodnutí o typu ošetření je vždy individuální a často vyplyne až z operačního nálezu.

Kultivačně byl v našem souboru často iniciálním patogenem kmen Streptococcus, četná byla i kontaminace mediastina kmenem Candida (Tab. 2). Dokladuje to tak nutnost léčby vedle antibiotik i antimykotiky (nejčastěji flukonazol). Úvodní bakteriologické vyšetření bylo anaerobně pozitivní v jediném případě (Prevotella sp.) u nemocné s insuficiencí anastomózy po resekci jícnu prokázané a chirurgicky řešené s vícedenním odstupem. Na rozdíl od descendentní mediastinitidy nebývají úvodně vysoké hladiny zánětlivých parametrů (Tab. 2), ty progresivně narůstají až při zpoždění v léčbě. Descendentní mediastinitida vzniká sekundárně kontaminací mediastina již déle probíhajícím zánětlivým procesem orofaryngu, a proto jsou zánětlivé parametry zvýšené výrazněji [23]. U 3 nemocných našeho souboru nedošlo k rozvoji závažné mediastinitidy a v léčbě jsme vystačili vedle časné stentáže perforace pouze s drenáží pleurálního prostoru (i vícenásobnou). U těchto nemocných došlo v souvislosti s perforací jícnu dle CT současně k rozvoji pleurálního výpotku (kontaminací či průnikem mediastinální pleurou). Ač tak u nich nebylo provedeno cíleně bakteriologické vyšetření a stanoven iniciální patogen, byli také zařazeni do souboru (viz Tab. 1 a 2).

Cílem sdělení nebylo vypracovat doporučení pro ošetření perforace jícnu a vzniklé mediastinitidy. To bylo publikováno na větších souborech i v naší současné literatuře [8,24,25]. Snahou bylo přispět do diskuze a prezentovat praktické zkušenosti s obtížnou chirurgickou problematikou i vývojem léčby během posledních let.

Závěr

Chirurgickou revizi a řešení vzniklé mediastinitidy provádíme v závislosti na CT rozsahu postižení mediastina. Při operačním řešení se snažíme o suturu čerstvého defektu jícnu současně s aplikací stentu. Stent aplikujeme při perforaci jícnu téměř ve všech případech. Využití stentů v léčbě sice nevykazuje rozdíl v přežití, ale zkrácení celkové doby léčení a především zachování nativního jícnu. Ezofagektomie, ač jsme se ji v našem souboru vyhnuli, přesto zůstává nezbytnou součástí spektra léčby. Její indikace je zcela individuální, u každého nemocného závislá na jeho celkovém stavu a operačním nálezu.

MUDr. Jarmil Šafránek, Ph.D.

Čechova 535

337 01 Rokycany

e-mail: safranek@fnplzen.cz