Duplikatura žlučníku – vzácný nález

Duplikatura žlučníku představuje přibližně 2 % všech vývojových vad trávicí soustavy s incidencí kolem 25 případů na 100 000 obyvatel. Zahrnuje několik forem, které se klasifikují podle tzv. Boydenových kritérií. V diagnostice vady je metodou volby ultrasonografie, při absenci potíží nemocného a přítomnosti cholecystolitiázy nevyžaduje speciální léčebná opatření. V případě současné a symptomatické cholecystolitiázy je indikována laparoskopická cholecystektomie. Autoři prezentují případ dvojitého žlučníku, jenž byl diagnostikován více než 3 roky po předchozí deklarované laparoskopické cholecystektomii.

Klíčová slova:
duplikatura žlučníku – diagnostika, léčba

Úvod

Duplikatura žlučníku je vzácná vývojová anomálie, jejíž incidence je 25 případů na 100 000 obyvatel a představuje cca 2 % všech vývojových vad trávicí soustavy [1]. Vyskytuje se v několika formách, které se rozlišují podle tzv. Boydenovy klasifikace (Obr. 1). V zásadě rozeznáváme tzv. dvojlaločnatý žlučník (vesica felea dividum), kdy septum odděluje dvě samostatné dutiny, a tzv. zdvojený žlučník (vesica felea duplex), kdy nalézáme dva oddělené žlučníky. Tento druhý případ se dále rozděluje na 3 podtypy – podtyp H s dvěma samostatnými cystickými vývody, podtyp Y s jedním společným vyústěním do ductus hepaticus communis a typ trabekulární, kdy jsou dva oddělené žlučníky spojeny v oblasti fundu [1,2].

V literatuře lze nalézt jen ojedinělá sdělení, kdy dvojitý žlučník nebyl diagnostikován ani před operací, ani během laparoskopické cholecystektomie. Obtížné jsou z hlediska diagnostiky především případy, kdy je jeden ze žlučníků uložen částečně či zcela intraparenchymatózně. Právě takový nález zdvojeného žlučníku již po provedené laparoskopické cholecystektomii si dovolujeme prezentovat v následující kazuistice.

Kazuistika

29letý pacient byl přijat na naše pracoviště dne 16. 8. 2011 pro progresi několikadenních bolestí břicha v pravém podžebří. Anamnesticky jsme zjistili, že v dubnu roku 2005 byl u nemocného při ultrasonografickém (USG) vyšetření břicha nalezen kalcifikovaný útvar v játrech v blízkosti normálního žlučníku bez cholecystolitiázy. V září roku 2008 mu pak byla provedena na jiném pracovišti laparoskopická cholecystektomie, opět bez průkazu cholecystolitiázy. V červnu roku 2010 se předchozí potíže znovu opakovaly, přičemž USG vyšetřením bylo vysloveno podezření na přítomnost reziduálních konkrementů v rozšířeném pahýlu cystického vývodu. Nemocnému byla podána spasmolytika a obtíže ustoupily. V říjnu téhož roku absolvoval pro novou biliární koliku vyšetření břicha výpočetní tomografií (CT) s nálezem patologické kolekce a denzních hmot v lůžku odstraněného žlučníku. Následovalo vyšetření endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií (ERCP) s průkazem choledocholitiázy, která byla řešena extrakcí po papilosfinkterotomii (PST). Přesto biliární potíže přetrvávaly, takže v únoru roku 2011 podstoupil pacient další ultrasonografii, při které již byl identifikován kulovitý útvar v hilu jater nejasné etiologie vyplněný konkrementy. I přes tento podezřelý nález byl nemocný nakonec odeslán na naši kliniku až po dalších 9 měsících.

Vyjma bolestivosti v pravém podžebří byl klinický nález na břiše ve fyziologických mezích, bez jakékoli hmatné rezistence, jizvy po předchozích operacích byly klidné. Laboratorní testy vykazovaly elevaci alkalické fosfatázy (ALP) a gama-glutamyltranspeptidázy (GMT) shodně na 5,5 ukat/l, bilirubinu na 61 –mol/l, aspartátaminotransferázy (AST) na 4,16 ukat/l a alaninaminotransferázy (ALT) na 2,99 ukat/l. Hodnoty leukocytů v krvi a C-reaktivního proteinu v séru nepřesahovaly horní hranici normy. S ohledem na předchozí anamnézu a výše uvedené výsledky dosavadních vyšetření jsme doplnili CT vyšetření břicha, které odhalilo nejasný tumorózní útvar v oblasti původního žlučníku se zánětlivou reakcí okolí (Obr. 2), a rovněž ERCP, která však neprokázala zjevný patologický nález.

Pro přetrvávající obtíže nemocného a uvedené patologické výsledky laboratorních a zobrazovacích vyšetření jsme dne 22. 8. 2011 u nemocného indikovali a vzápětí provedli ze subkostálního řezu operační revizi podjaterní krajiny. Při té jsme na viscerální ploše jater v těsném kontaktu s vena portae a arteria hepatica dextra nalezli zvláštní strukturu kulovitého charakteru nejasného původu. Peroperační USG potvrdilo intimní vztah této struktury, tvořené dutinou s konkrementy, k vrátnicové žíle. Pojali jsme podezření na možnou duplikaturu žlučníku v částečně intrahepatální lokalizaci. Pro její těsný vztah k důležitým cévním a žlučovým strukturám jsme však nemohli bez vysokého rizika závažných komplikací provést cholecystektomii, jako další možnost tak přicházela v úvahu široká fenestrace duplicitního žlučníku. Po jeho otevření jsme evakuovali velké množství pigmentových konkrementů, část stěny odstraněné fenestrací jsme rovněž odeslali na peroperační histologické vyšetření, přičemž patolog posléze potvrdil náš předpoklad, že se skutečně jedná o stěnu žlučníku. Zbývající sliznici dutiny jsme mechanicky odstranili a ranou plochu ještě ošetřili argonovou a bipolární koagulací.

Pooperační průběh byl nekomplikovaný, od druhého pooperačního dne postupně docházelo k normalizaci veškerých původně zvýšených laboratorních parametrů. Sedmý pooperační den byl nemocný propuštěn do domácího ošetřování s klidným nálezem na břiše a operační ránou hojící se per primam intentionem. Pacient byl námi nadále dispenzarizován, při kontrole čtyři měsíce po operaci byl zcela bez potíží, USG vyšetření břicha nevykazovalo zjevnou patologii. Taktéž tomu bylo i při kontrole jeden rok od operační revize.

Diskuze

Příčinou vzniku duplikatury žlučníku je porucha migrace jaterního divertiklu v 3.–4. týdnu embryonálního života. Tento výběžek se posouvá od duodena směrem kraniálním, čímž se vytváří základ pro žlučové cesty, a z něj se směrem ventrálním vyklenuje budoucí základ pro žlučník [3,4]. Zdvojení či ztrojení žlučníku se vyskytuje přibližně se stejnou incidencí. Dalšími známými anomáliemi žlučníku jsou jeho chybění, adenomatóza, divertikl aj. Anatomické variace se však netýkají pouze morfologie samotného žlučníku, ale i cystického vývodu. Kromě již výše uvedených vyústění typu H a Y je třeba při operacích počítat i s dalšími odlišnostmi vústění cystického vývodu do společného žlučovodu. Časté je například vústění na přední, zadní či dokonce levé straně ductus hepaticus communis. Popsáno bylo i vústění pravého akcesorního žlučovodu do cystického vývodu. Nejvzácnější, avšak jednou z nejdůležitějších anomálií, je chybění cystického vývodu a vústění ductus hepaticus dexter do žlučníku a následně přímé napojení žlučníku na ductus choledochus [5].

Odchylky v anatomii žlučového stromu jsou relativně vzácné, naproti tomu variace cévního zásobení jsou poměrně běžné. Odstup pravé větve arteria hepatica z arteria mesenterica superior je nejčastější odchylkou, která se vyskytuje až u 12 % osob. Variabilní průběh arteria cystica popisuje Lippertova klasifikace, která rozlišuje 8 možných variant odstupu a průběhu této tepny [6].

Nález dvojitého žlučníku je většinou náhodný při zobrazovacím vyšetření z jiné indikace. Standardem v předoperační diagnostice je ultrasonografie, dále je možné použít cholecystogram, kdy se pomocí ultrazvuku sleduje postprandiální kontrakce a vyprázdnění jednoho či obou žlučníků [7,8]. Ostatní neinvazivní zobrazovací metody, např. CT či magnetická rezonance (MRI), se dají považovat za doplňkové. Z invazivních metod využíváme, zejména u symptomatických nemocných po cholecystektomii, ERCP.

Cholecystolitiáza může být při varietách žlučníku přítomna jak pouze v jednom žlučníku, tak i v obou. Nicméně u duplikatur nebyla prokázána její větší incidence, proto se v případě absence potíží nedoporučuje preventivní cholecystektomie [9]. Pakliže je cholecystektomie indikována, pak musejí být pochopitelně odstraněny oba žlučníky, i kdyby nebyly v jednom z nich přítomny konkrementy [10,11]. Předcházíme tím možným následným komplikacím a diagnostickým obtížím. V průběhu laparoskopické cholecystektomie, která je dnes indikována standardně, je důležitá pečlivá explorace žlučníku a jeho okolí. Při jakýchkoli nejasnostech, ať již v počtu, nebo v anatomii žlučníku či žlučových cest, lze využít možnosti peroperační diagnostiky ultrasonografií, popřípadě cholangiografií. Při přetrvávající nejistotě považujeme za jasnou volbu konverzi laparoskopie na otevřený výkon, abychom maximálně eliminovali riziko nechtěného poranění žlučových cest.

Závěr

Pokud již od počátku diagnostického procesu pomýšlíme na možnost přítomnosti některé z vývojových anomálií žlučového stromu, předcházíme tím případným budoucím komplikacím. V námi prezentovaném případě byl podezřelý cystický útvar identifikován již před prvotní operací, avšak na méně častou diagnózu duplikatury žlučníku se nepomyslelo. Ne vždy je správné přisuzovat obtíže po cholecystektomii ihned a jedině postcholecystektomickému syndromu a je třeba vzít v úvahu i jiné eventuality. Nemocné, u kterých je vysloveno podezření na přítomnost některé z vývojových anomálií žlučových cest, je vhodné k dalšímu vyšetřování a léčbě směřovat do specializovaných center, která se zabývají chirurgií jater a žlučových cest.

MUDr. Jakub Fichtl

Sluneční 14

312 00 Plzeň

e-mail: fichtlj@fnplzen.cz