Pokročilý věk – indikace nebo kontraindikace laparoskopické kolorektální chirurgie?

Overview

Cíl:
Cílem práce bylo zhodnotit výsledky laparoskopické (LAC) a otevřené (OC) kolorektální chirurgie u starých pacientů (≥ 75 let) a tyto porovnat jednak vzájemně a jednak se skupinou pacientů mladších (< 75 let).

Metoda:
Do studie byli zařazeni pacienti po elektivních laparoskopických nebo otevřených resekčních výkonech v oblasti kolorekta za období leden 2001 až prosinec 2009. Hlavním hodnoceným ukazatelem byla časná pooperační morbidita a mortalita, z onkologických parametrů pak pětileté celkové a kolorektální karcinom specifické přežití. Uvedené údaje byly analyzovány ve vztahu k věku a operační technice.

Výsledky:
Během sledovaného období bylo provedeno celkem 557 elektivních laparoskopických a 404 elektivních otevřených operací kolorekta. 190 pacientů (20 %) bylo ve věkové kategorii nad 75 let, z nich laparoskopicky bylo operováno 99 a otevřeně 91. Ve skupině geriatrických pacientů byl u otevřených výkonů shledán vyšší výskyt pooperačních komplikací, ale statisticky nesignifikantní (LAC ≥ 75 let 30 % vs. OC ≥ 75 let 40 %, p = 0,151). U laparoskopických výkonů se míra morbidity nelišila v obou věkových kategoriích (LAC ≥ 75 let 30 % vs. LAC < 75 let 28 %, p = 0,702). Naopak otevřené operace u starých jedinců byly spojeny se signifikantním nárůstem výskytu pooperačních komplikací ve srovnání s mladými (OC ≥ 75 let 40 % vs. OC < 75 let 29 %, p = 0,033). Nebyl shledán významný rozdíl v pooperační mortalitě mezi laparoskopickým a otevřeným přístupem u starých pacientů (LAC ≥ 75 let 5 % vs. OC ≥ 75 let 3 %, p = 0,548). Míra mortality se nelišila ani mezi jednotlivými věkovými skupinami u pacientů operovaných laparoskopicky (LAC ≥ 75 let 5 % vs. LAC < 75 let 3 %, p = 0,322) i otevřeně (OC ≥ 75 let 3 % vs. OC < 75 let 2 %, p = 0,433). Ačkoliv celkové pětileté přežití bylo signifikantně nižší u geriatrických pacientů (LAC ≥ 75 let 43 ± 8 % vs. LAC < 75 let 58 ± 4%, p = 0,049; OC ≥ 75 let 35 ± 7% vs. OC < 75 let 56 ± 4 %, p = 0,006), pětileté kolorektální karcinom specifické přežití se mezi věkovými skupinami nelišilo (LAC ≥ 75 let 76 ± 9 % vs. LAC < 75 let 75 ± 4 %, p = 0,693; OC ≥ 75 let 67 ± 7 % vs. OC < 75 let 69 ± 4 %, p = 0,824). V samotné skupině starých pacientů neměla operační technika významný vliv na celkové pětileté přežití (LAC ≥ 75 let 43 ± 8% vs. OC ≥ 75 let 35 ± 7%, p = 0,428), ani na pětileté přežití specifické pro kolorektální karcinom (LAC ≥ 75 let 76 ± 9 % vs. OC ≥ 75 let 69 ± 7 %, p = 0,393).

Závěr:
V případě geriatrických pacientů by měl být laparoskopický přístup u operací kolorekta s ohledem na nižší výskyt časných pooperačních komplikací zvažován jako metoda volby. Onkologická bezpečnost miniinvazivní techniky v léčbě kolorektálního karcinomu platí i pro specifickou věkovou skupinu pacientů pokročilého věku.

Klíčová slova:
laparoskopie – kolorektální chirurgie – věk – morbidita – přežití

ÚVOD 

V západních zemích včetně České republiky dochází k trvalému prodlužování střední délky života. Výsledkem tohoto trendu je nárůst relativního i absolutního počtu starých jedinců, který bude dále pokračovat. Podle údajů Českého statistického úřadu o věkovém složení obyvatelstva se podíl osob starších 75 let v roce 2009 pohyboval kolem 7 %, do roku 2025 pak dojde k jeho navýšení na zhruba 11 % a v roce 2050 bude až 17 % [1].

Geriatričtí pacienti představují z chirurgického hlediska rizikovou skupinu nemocných. Souvisí to především s častějším výskytem závažných komorbidit, zejména kardiovaskulárních, cerebrovaskulárních a pulmonálních, které jsou do značné míry zodpovědné za zvyšující se pooperační morbiditu a mortalitu. Vzhledem k již zmíněnému stárnutí populace a faktu, že incidence některých onemocnění kolorekta, především kolorektálního karcinomu narůstá s věkem, bude problematika těchto pacientů stále aktuálnější.

Přestože laparoskopická kolorektální chirurgie je dnes již všeobecně akceptovanou technikou, řada chirurgů a anesteziologů u geriatrických pacientů pro obavy z hemodynamických a ventilačních důsledků kapnoperitonea stále preferuje otevřenou operativu. Cílem naší práce bylo zhodnotit výsledky laparoskopické a otevřené kolorektální chirurgie u starých pacientů (věk ≥ 75 let) a tyto porovnat jednak vzajemně a jednak se skupinou pacientů mladších (věk < 75 let).

MATERIÁL A METODA

Do analýzy byli zařazeni pacienti po elektivních laparoskopických nebo otevřených resekčních výkonech v oblasti kolorekta na chirurgické klinice FN Ostrava za období leden 2001 až prosinec 2009. Hlavním hodnoceným ukazatelem byla časná pooperační morbidita a mortalita, z onkologických parametrů pak pětileté celkové a kolorektální karcinom specifické přežití. Uvedené parametry byly analyzovány ve vztahu k věku (≥ 75 let vs. < 75 let) a operační technice (LAC vs. OC).

Analýza dat proběhla na základě principu „intention to treat“, tj. že konvertovaní pacienti byli hodnoceni ve skupině laparoskopických výkonů. Pro statistické testování byly použity metody popisné statistiky, porovnání kontinuálních proměnných proběhlo Studentovým t-testem, případně Mannovým-Whitneyovým U-testem, kategoriální data byla srovnávána χ2 testem. Křivky přežívání byly konstruovány pomocí Kaplanovy-Meierovy metody a vzájemně srovnány log rank testem. Hladina významnosti p < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní. 

VÝSLEDKY

Během sledovaného období bylo provedeno celkem 557 elektivních laparoskopických a 404 elektivních otevřených resekčních výkonů na kolorektu. 190 pacientů   (20 %) bylo ve věkové kategorii nad 75 let, z nich laparoskopicky bylo operováno 99 a otevřeně 91.

Starší pacienti měli signifikantně vyšší ASA skóre ve srovnání s mladými, což bylo dáno zejména častějším výskytem závažných kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komorbidit, hypertenze a diabetu (Tab. 1).

V samotné skupině starých pacientů se základní demografická data lišila jen častějším zastoupením žen operovaných otevřeně (LAC ≥ 75 let 35 % vs. OC ≥ 75 let 53 %, p = 0,016). S ohledem na ASA klasifikaci, výskyt přidružených onemocnění, indikaci k operaci a pokročilost kolorektálního karcinomu nebyly mezi jedinci operovanými laparoskopicky nebo otevřeně nalezeny významné rozdíly (Tab. 1 a 2). Rovněž počty jednotlivých typů operačních výkonů se u geriatrických pacientů zásadně nelišily, i když laparoskopicky bylo provedeno relativně více resekcí rekta (LAC ≥ 75 let 29 % vs. OC ≥ 75 let 17 %, p = 0,053) a naopak méně resekcí transverza (LAC ≥ 75 let 2 % vs. OC ≥ 75 let 6 %, p = 0,121) (Tab. 3.).

Konverze laparoskopického výkonu ve skupině starých pacientů byla nutná devětkrát (9 %). Z toho jednou pro rozsáhlé adheze, jednou pro krvácení, jednou pro poranění ureteru, dvakrát pro poranění střeva, třikrát pro pokročilost tumoru a anatomické poměry a jednou pro selhání stapleru. Míra konverze se nelišila mezi oběma věkovými kategoriemi (LAC ≥ 75 let 9 % vs. LAC < 75 let 9 %, p = 0,980).

Délka operačních časů byla významně kratší v případě otevřených výkonů u starých pacientů, a to jak ve srovnání s laparoskopiemi v téže věkové kategorii (LAC ≥ 75 let 163 ± 60 min vs. OC ≥75 let 136 ± 57 min, p = 0,001), tak i rámci otevřených výkonů mezi pacienty starými a mladými (OC ≥ 75 let 136 ± 57 min vs. OC < 75 let 175 ± 73 min, p < 0,001). V případě laparoskopických operací nebyl pozorován rozdíl v délce operací mezi mladými a starými pacienty (LAC ≥ 75 let 163 ± 60 min vs. LAC < 75 let 171 ± 61 min, p = 0,258).

Otevřené výkony u geriatrických pacientů provázel nárůst celkové pooperační morbidity, statisticky ale nesignifikantní (LAC ≥ 75 let 30 % vs. OC ≥ 75 let 40 %, p = 0,151). V rámci laparoskopických výkonů se míra morbidity nelišila v obou věkových kategoriích (LAC ≥ 75 let 30 % vs. LAC < 75 let 28 %, p = 0,702). Naopak otevřené operace u starých jedinců byly spojeny se signifikantním nárůstem výskytu pooperačních komplikací ve srovnání s mladými (OC ≥ 75 let 40 % vs. OC < 75 let 29 %, p = 0,033). Nebyl shledán významný rozdíl v pooperační mortalitě mezi laparoskopickým a otevřeným přístupem u starých pacientů (LAC ≥ 75 let 5 % vs. OC ≥ 75 let 3 %, p = 0,548). Míra mortality se nelišila ani mezi jednotlivými věkovými skupinami u pacientů operovaných laparoskopicky (LAC ≥ 75 let 5 % vs. LAC < 75 let 3 %, p = 0,322) i otevřeně (OC ≥ 75 let 3 % vs. OC < 75 let 2 %, p = 0,433).

Střední délka pooperačního sledování byla 55 měsíců (rozmezí 4–111 měsíců). Celkové pětileté přežití bylo významně horší u starých pacientů bez ohledu na operační techniku (LAC ≥ 75 let 43 ± 8 % vs. LAC < 75 let 58 ± 4 %, p = 0,049; OC ≥ 75 let 35 ± 7 % vs. OC < 75 let 56 ± 4 %, p = 0,006). Na druhou stranu pětileté kolorektální karcinom specifické přežití nebylo věkem ovlivněno (LAC ≥ 75 let 76 ± 9 % vs. LAC < 75 let 75 ± 4 %, p = 0,693; OC ≥ 75 let 69 ±    7 % vs. OC < 75 let 69 ± 4 %, p = 0,824). V samotné skupině geriatrických pacientů neměla operační technika významný vliv jak na celkové pětileté přežití (LAC ≥ 75 let 43 ± 8 % vs. OC ≥ 75 let 35 ± 7 %, p = 0,428), tak ani na pětileté kolorektální karcinom specifické přežití (LAC ≥ 75 let 76 ± 9 % vs. OC ≥ 75 let 69 ± 7%, p = 0,393) (Obr. 1, 2).

DISKUSE

S prodlužující se střední délkou života vzrůstá absolutní i relativní počet jedinců vysokého věku. Jelikož výskyt některých onemocnění kolorekta včetně kolorektálního karcinomu stoupá s věkem, je zřejmé, že se budou zvyšovat i počty starých pacientů podstupujících chirurgickou léčbu. Závažné komorbidity těchto nemocných jsou do značné míry odpovědné za vzrůstající pooperační morbiditu a mortalitu [2]. Na základě několika odborných prací lze ale předpokládat, že geriatričtí pacienti představují specifickou skupinu, kde výhody miniinvazivní chirurgie mohou být výraznější než v ostatní populaci [3, 4].

Vzhledem k několika okolnostem je obtížné srovnávat výsledky jednotlivých publikací. Především je to neexitující přesná definice „vysokého“ věku. Jako dolní hranici někteří autoři uvádí 65 let [5], jiní 70 [3, 6–8], 75 [4, 9, 10] nebo 80 let [11–14]. Person a kolektiv [5] navíc do své studie zařadil jen pacienty s benigními onemocněními kolorekta. Dále se jednotlivé práce výrazně liší množstvím výkonů provedených na rektu, které jsou obecně spojeny s vyšším výskytem pooperačních komplikací a horší onkologickou prognózou. Reissman a spoluautoři [15] hodnotil výsledky laparoskopických výkonů na kolorektu u pacientů starších a mladších 60 let, ale podíl výkonů na rektu činil jen 3 %. Na druhé straně Law s kolektivem [8] srovnával laparoskopickou a otevřenou operativu u pacientů starších 70 let a podíl resekčních výkonů na konečníku činil 38,5 % respektive 52,8%. Výsledkem této různorodosti jednotlivých publikací je poměrně široké rozmezí udávané míry morbidity po kolorektálních operacích u starých pacientů. V případě laparoskopických výkonů se pohybuje mezi 10–32 % [6, 7], u otevřených pak kolem 25–43 % [5, 11].

V námi prezentované práci byla za limitní věk stanovena hranice 75 let, která v současnosti odpovídá průměrné délce života. Podíl výkonů na rektu činil u geriatrických pacientů 33 % ve skupině operované laparoskopicky a 21 % ve skupině otevřené a hodnoceni byli pacienti jak s benigními tak i maligními onemocněními kolorekta. Otevřené výkony vedly u starých nemocných k nárůstu pooperační morbidity, ale statisticky nevýznamně (LAC 30 % vs. OC 40 %, p = 0,151). Signifikantní nárůst pooperačních komplikací u starých pacientů v porovnání s mladými po otevřených výkonech v kontrastu se stejnou mírou pooperační morbidity mezi mladými a starými operovanými laparoskopicky je ve shodě s již dříve publikovanými pracemi [3, 4, 7, 9] a podporuje tvrzení, že samotný vysoký věk nelze považovat za rizikový faktor, a že benefit laparoskopického přístupu k operacím na kolorektu je výraznější právě u starých pacientů. Námi udávaná relativně vyšší míra pooperační morbidity, která se pohybuje při horní hranici publikovaného rozmezí, lze vysvětlit jednak striktní definicí jednotlivých typů pooperačních komplikací ve snaze o co nejobjektivnější zhodnocení a jednak vlastním složením souboru starých pacientů, ve kterém výrazně převyšují vysoce rizikoví pacienti hodnocení jako ASA III a IV (LAC 74 %, OC 78 %).

Míra konverze laparoskopických výkonů u starých pacientů je udávána v rozmezí 1–25 % [5, 14] Ani jedna z devíti konverzí (9 %) v našem souboru nebyla z důvodu hemodynamické či ventilační intolerance kapnoperitonea. Podobně jako v ostatních pracích [4, 5, 7–12] jsme i my zaznamenali kratší operační časy otevřených výkonů. Nicméně tento trend se ale v naší práci týkal pouze skupiny geriatrických pacientů a může být vysvětlen relativně menším podílem časově náročnějších operačních výkonů na rektu.

Jen velmi málo publikací se zabývalo i onkologickými výsledky po kolorektálních výkonech u geriatrických pacientů [14, 16–18], navíc žádná nesrovnává laparoskopický a otevřený přístup u této věkové kategorie. Mohlo by se zdát, že otázka přežívání po chirurgických výkonech pro malignity je s ohledem na již primárně kratší předpokládanou délku dožití u geriatrických pacientů druhořadá. Prognóza těchto jedinců, pokud zvládnou časné pooperační období, však zůstává nezměněná v porovnání s „normální“ populací stejného věku [19]. Přežívání tak představuje jedno ze základních kritérií pro hodnocení kvality poskytované péče i pro geriatrické pacienty. Je pochopitelné, že celkové přežití je u starých nemocných horší než v populaci mladší, a to v důsledku častějších úmrtí na komplikující komorbidity. Nicméně kolorektální karcinom specifické přežití se mezi jednotlivými věkovými skupinami neliší [16–18]. S ohledem na dlouhodobé výsledky a použitou operační techniku existují v dnešní době dostatečně spolehlivé důkazy prokazující onkologickou bezpečnost laparoskopií v případě kolorektálního karcinomu [20–23] a totéž platí i pro specifickou věkovou skupinu geriatrických pacientů.

ZÁVĚR

Výsledky naší studie mají určitá omezení, která jsou dána zejména jejím nerandomizovaným designem a z toho pramenící jisté nehomogenity srovnávaných souborů. Přesto lze s dostatečnou mírou spolehlivosti vyvodit závěry, že laparoskopická kolorektální chirurgie u polymorbidních pacientů vysokého věku je bezpečná a na rozdíl od otevřeného přístupu nevede k navýšení míry pooperační morbidity v porovnání s pacienty mladšími. Navíc onkologická bezpečnost miniinvazivní techniky v léčbě kolorektálního karcinomu platí i pro specifickou věkovou skupinu pacientů pokročilého věku.  

MUDr. Igor Guňka

Studentská 9/1568

736 01  Havířov-Podlesí

e-mail: gunka@email.cz