Chirurgická léčba solidních nádorů v České republice

Cíl:
Cílem práce je poukázat na současné postavení a význam chirurgie v péči o onkologické nemocné v České republice (ČR).

Materiál a metodika:
Podíl chirurgie na péči o nemocné se solidními nádory je dokumentován na základě statistických údajů získaných z Národního onkologického registru.

Výsledky:
Počet operovaných pro nově diagnostikované solidní zhoubné nádory v ČR trvale roste, v roce 2005 to bylo více než 44 000 nemocných. Na chirurgické léčbě solidních nádorů se podle jejich lokalizace podílí různé chirurgické odbornosti. Celkem se chirurgové podílejí na operacích 32 760 pacientů, což je 73,6 % ze všech nově diagnostikovaných zhoubných solidních nádorů. Onkochirurgické operace se v různém rozsahu provádějí prakticky na všech chirurgických lůžkových pracovištích v ČR, kterých je v současnosti celkem 157. Frekvence operací pro jednotlivé diagnózy na většině pracovišť neodpovídá principu High volume hospitals.

Závěr:
Z analýzy současné situace v chirurgickém léčení solidních zhoubných nádorů v Česká republice vyplývá doporučení k racionální koncentraci onkochirurgických operací na menší počet chirurgických pracovišť, odpovídající finanční zajištění náročných onkochirurgických výkonů na těchto pracovištích a zařazení onkochirurgie mezi oficiální specializace.

Klíčová slova:
onkochirurgie v České republice – high volume hospitals

ÚVOD 

Onkologie je multidisciplinárním oborem, který řeší problematiku nádorů z nejrůznějších aspektů. Problematiku související s klinickou praxí, tj. především diagnostiku a léčbu nádorů, představuje klinická onkologie. Jejími základními pilíři jsou chirurgická onkologie (onkochirurgie), radiační onkologie, interní onkologie (chemoterapie) a k nim přistupují diagnostické obory. V našich podmínkách je obor klinická onkologie chápán jako interní onkologie (medical oncology), což nezohledňuje skutečnost, že péči a zodpovědnost za onkologické nemocné nesou stejnou a mnohdy i větší měrou i chirurgické obory. Navíc je nesporným faktem, že v léčbě naprosté většiny solidních zhoubných nádorů má chirurgická terapie rozhodující význam. 

MATERIÁL A METODA 

Údaje, na základě kterých lze analyzovat podíl chirurgické péče při léčení nemocných se solidními nádory, byly získány z Národního onkologického registru (NOR). Záznamy všech onkologických případů jsou uloženy v elektronické podobě a pomocí originálního softwaru, nazvaného Systém pro vizualizaci onkologických dat (SVOD) je možné přehledné grafické zpracování libovolných kombinací uložených parametrů [3]. Řada důležitých údajů z této rozsáhlé databáze je zpracována i v nedávno vydané anglické publikaci Czech cancer care in numbers 2008–2009 [2]. 

VÝSLEDKY 

Počet operovaných pro nově diagnostikované solidní zhoubné nádory má trvale vzestupný trend (Obr. 1). Roste především počet radikálních operací. Zatímco v roce 1977 bylo v České republice operováno kolem 20 000 nemocných pro nově diagnostikované zhoubné solidní nádory, dosáhl tento počet v roce 2005 více než 44 000 nemocných. Na chirurgické léčbě solidních nádorů se podle jejich lokalizace podílí různé odbornosti (Tab. 1, 2). Jak vyplývá z tabulky 1, operace největšího počtu solidních nádorů spadá do oblasti všeobecné chirurgie – 15 800 operovaných, což představuje 35,49 % ze všech operovaných nádorů. Tyto operace zajišťují oddělení všeobecné chirurgie. Dalších 960 operací spadá do specializace hrudní chirurgie (2,15 % ze všech operovaných), která se v České republice provozuje spolu se všeobecnou chirurgií na vybraných větších pracovištích. 16 008 pacientů (35,96 %) je operováno pro kožní nádory a tyto operace zajišťují převážně rovněž chirurgové, z větší části však v ambulantní sféře. Celkem se tak chirurgové podílejí na operacích 32 760 pacientů, což je 73,6 % ze všech nově diagnostikovaných zhoubných solidních nádorů (údaje jsou propočítány jako průměr na jeden rok z období 2001 až 2005). Další tabulka č. 2 pak uvádí primární operační léčbu podle jednotlivých diagnóz a tabulka 3 podle stadií onemocnění u nově diagnostikovaných solidních zhoubných novotvarů rovněž v období 2001 až 2005 v průměru v jednom roce.

Onkochirurgické operace se v různém rozsahu provádějí prakticky na všech chirurgických lůžkových pracovištích v ČR, kterých je podle adresáře České chirurgické společnosti celkem 157, aniž by to bylo deklarováno v jejich názvu. Trvalý růst počtu všech provedených operací solidních nádorů vyplývá z obrázku 1, index růstu počtu primárních operací zhoubných novotvarů podle jednotlivých diagnóz mezi obdobím 1996 až 2000 a obdobím 2001 až 2005 je uveden v tabulce 4. Pro převážnou část těchto nádorů je předpokladem vyléčení jejich operativní odstranění. Na druhé stranně je interdisciplinární přístup s užitím radioterapie a chemoterapie v některých případech významným přínosem pro nemocné (Tab. 5). V tabulce 5 je znázorněn procentuální podíl nemocných, kde byla provedena pouze chirurgická léčba a podíl, kdy byla primární operační léčba kombinována s dalšími léčebnými postupy u nově diagnostikovaných solidních zhoubných novotvarů (průměrné počty za jeden rok z období 2001 až 2005). Jen tato nová kvalita interdisciplinární spolupráce a komunikace může vést k dalšímu pokroku v boji se zhoubnými nádory.

DISKUSE A ZÁVĚRY 

Koncepce hodnocení kvality v medicíně a stejně tak v chirurgii dnes vychází z předpokladu, že se zvyšujícím se počtem operací stoupá i kvalita výsledků a tento přístup je označován jako „High volume hospitals“ [1, 4, 6]. V roce 2006 byla v ČR ustanovena z iniciativy České onkologické společnosti Komplexní onkologická centra [5], která jsou schopna zajistit nemocným se zhoubnými nádory komplexní péči (onkochirurgie, radioterapie, chemoterapie). V současné době obdrželo v ČR tuto akreditaci od MZ ČR 13 center (Praha-Motol, Praha-Bulovka a Thomayerova nemocnice, České Budějovice, Plzeň, Ústí nad Labem, Liberec, Hradec Králové, Jihlava, Brno, Olomouc, Zlín, Nový Jičín, Ostrava). Do těchto center je soustředěna radioterapie a náročná chemoterapie. V rámci těchto center pracují i chirurgické kliniky a oddělení, kde narůstá počet onkochirurgických operací. Onkochirurgické operace jsou však zatím v České republice prováděny na poměrně velkém počtu pracovišť. Podle údajů ze SVOD za léta 2001–2005 je u zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku je v ČR ročně v průměru provedeno 6 602 primárních operací. Z údajů v Národním onkologickém registru vyplývá, že 61 % těchto operací je provedeno na 47 pracovištích, o kterých lze říci, že splňují kritéria léčebných zařízení „High volume hospitals“, kde je operováno ročně mezi 50 až více než 200 nemocných. Zbytek nemocných je operován na odděleních s menší frekvencí prováděných operací. Operace pro karcinom prsu byly prováděny v tomto období na více jak 100 pracovištích, ale jen na 34 z nich bylo prováděno více jak 40 operací za rok. Operace pro zhoubné novotvary plic a průdušek jsou příkladem diagnózy, která je z převážné části již nyní koncentrována na menší počet pracovišť. 75 % všech nemocných je operováno na 12 pracovištích s frekvencí 30 až 150 operací ročně. Velmi závažným zjištěním je skutečnost, že pětileté přežívání u stejných stadií nádorového onemocnění značně kolísá u různých pracovišť v závislosti na počtu provedených operací v neprospěch pracovišť s malou frekvencí prováděných výkonů. Zvyšující se nároky na kvalitu chirurgické péče nepochybně povedou ke koncentrací onkochirurgických operací do menšího počtu chirurgických pracovišť.

Česká chirurgická společnost a Sekce onkochirurgie České onkologické společnosti spatřují priority pro budoucnost v racionální koncentraci onkochirurgických operací na menší počet chirurgických pracovišť spolupracujících a koordinovaných z onkocenter, odpovídající finanční zajištění náročných onkochirurgických výkonů na těchto pracovištích a zařazení onkochirurgie mezi oficiální specializace. 

Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

II. chirurgická klinika LF a FN Olomouc

I. P Pavlova 6

775 20  Olomouc

e-mail: miloslavduda@klikni.cz