Poúrazová brachiocefalická fistula po otvorenej suprakondylickej zlomenine s úrazovou léziou artéria brachialis u dieťaťa

Overview

Detské suprakondylické zlomeniny distálnej časti ramennej kosti patria medzi najčastejšie detské zlomeniny. Bežne uvádzanými komplikáciami sú vaskulárne komplikácie, neurologický deficit, stuhnutosť lakťa, osifikujúca myozitída, angulárna deformita, avaskulárna nekróza a psuedoartróza.

Vaskulárne komplikácie zahŕňajú zvyčajne buď spazmus brachiálnej artérie alebo jej priame poškodenie, kompartment syndróm a ischemický syndróm hornej končatiny.

Vznik poúrazovej artério-venóznej fistuly je veľmi zriedkavá komplikácia vzniknutá po rekonštrukcii úplného poškodenia brachiálnej artérie.

V kazuistike prezentujeme veľmi zriedkavú komplikáciu – vznik poúrazovej brachiocefalickej fistuly po otvorenej suprakondylickej zlomenine s poškodením a. brachialis a jej následnou rekonštrukciou venóznym reverzným štepom. Myslíme si, že túto komplikáciu možno oprávnene zaradiť medzi neskoré vaskulárne komplikácie detských suprakondylických zlomenín.

Kľúčové slova:
brachiocefalická poúrazová fistula – detské úrazy – otvorené detské suprakondylické zlomeniny ramennej kosti – poškodenie a. brachialis

_ÚVOD

Detské suprakondylické zlomeniny patria medzi najčastejšie detské zlomeniny. Bežne uvádzanými komplikáciami sú vaskulárne komplikácie, neurologický deficit, stuhnutosť lakťa, osifikujúca myozitída, angulárna deformita, avaskulárna nekróza a psuedoartróza. Vaskulárne komplikácie zahŕňajú zvyčajne buď spazmus brachiálnej artérie alebo jej priame poškodenie, kompartment syndróm a ischemický syndróm hornej končatiny. Vznik poúrazovej artério-venóznej fistuly je veľmi zriedkavá komplikácia vzniknutá po rekonštrukcii poškodenej brachiálnej artérie.

Deväťročné dieťa spadlo zo stromu na plne extendovaný lakeť, pri vyšetrení bol zistený extenčný typ otvorenej suprakondylickej zlomeniny ramennej kosti s posterolaterálnou dislokáciou distálneho fragmentu (Gartland III). Na volárnej ploche lakťa bolam prítomná cca 4 cm tržná rana s úplným poškodeným brachiálnej artérie. Z rany bolo prítomné len malé venózne krvácanie, bez zjavného arteriálneho krvácania. Urgentné prevedené angiografia hornej končatiny odhalila stop v náplni kontrastnej látky v distálnej časti a. brachilis v dĺžke cca 6 cm, stop kontrastnej náplne končil distálne tesne nad bifurkáciou artérie na radiálnu a ulnárnu artériu (Obr. 1). Kolaterálne riečisko bolo slabé, klinicky bez hmatného pulzu na artéria radialis a spomaleným kapilárnym návratom nad 2 sekundy. Pacientka bola urgentné operovaná, primárne sme previedli osteosyntézu suprakondylickej zlomeniny dvoma Ki zavedenými z laterálneho prístupu. Následne bola revidovaná a. brachialis, jej konce boli torquované, trombotizované a navzájom vzdialené, n. medianus bol intaktný, bez známok makroskopického poškodenia. Ledované úseky boli resekované a nahradené reverzným venóznym štepom z v. saphena parva. Prekrvenie periférie po revaskularizácii bolo optimálne. Pooperačné došlo k supurácii v rane a jej parciálnej dehisencii. Rana sa bez ďalších obtiaží sekundárne zahojila. Lézia n. interosseus anterior spotánne odoznela (Zriedkavá komplikácia spôsobená zvyčajne dočasným poškodením motorickej vetvy n. medianus, klinicky sa prejavujúca paralýzou dlhého flexora palca, hlbokého flexora a svalu pronator quadratus. Klinicky sa prejavuje slabosťou flexie v interfalangeálnom zhybe palca a distálnom interfalangeálnom zhybe ukazováka bez motorického výpadu ukazováka [1]).

Po 3 mesiacoch pacientka dosiahla plný pohyb v lakťovom zhybe, pri vyšetrení sa dal auskultačne zistiť drobný šelest, pri CT angiografii bola zistená len mierna dilatácia venózneho štepu, bez prítomnej arteriovenóznej fistuly. Na následnej šesťmesačnej kontrola palpačne bol zjavný vír v kubitálnej jamke, distrakčnou angiografiou bola dokázaná poúrazová brachiocefalická fistula (Obr. 2 a 3). Revidovali sme brachiálnu cievu, táto bola aneuryzmaticky rozšírená a v mieste distálnej anastomozy bola prítomná vretenovitá cca 8 mm široká a 2 cm dlhá brachiocefalická fistula (Obr. 4). Táto bola ligovaná. Dĺžka venózneho štepu sa nám zdala optimálna, artériu sme transponovali na jej pôvodné miesto a fixovali subkutánnym lalokom. Pooperačné nedošlo k ďalšej komplikácii.

_DISKUSIA

Posterolatrálne dislokované extenčné suprakondylické zlomeniny majú zvýšenú asociáciu s výskytom cievneho poranenia. Približne 10–20 % pacientov so zlomeninou Gartland III (posterolaterálna dislokácia) má abscenciu pulzu [2, 3]. Algoritmus v prípade zatvorenej zlomeniny s poruchou prekrvenia končatiny je odlišný od prípadu otvorenej suprakondylickej zlomeniny, ktorej incidencia je relatívne nízka (cca 1 %) [4]. Otvorená zlomenina vyžaduje chirurgické ošetrenie rany a jej súbežný výskyt s poruchou prekrvenia končatiny indikuje predoperačnú angiografiu, eventuálne priamu revíziu brachiálnej artérie.

Je zaujímavé, že aj v prípade chirurgickej rekonštrukcie brachiálnej artérie je popísaná relatívne vysoká incidencia asymptomatickej arteriálnej reoklúzie a reziduálnej stenózy brachiálnej artérie [5, 6], napriek tomu istá skupina autorov dané komplikácie nepopisuje vôbec [7, 8].

V literatúre sme ale nenašli zmienku o výskyte poúrazovej brachiocefalickej fistuly po suprakondylickej zlomenine u detí. Myslíme si, že by sa táto komplikácia oprávnene mala považovať za neskorú vaskulárnu komplikáciu suprakondylických zlomenín v detskom veku.

MUDr. R. Burda

Levočská 1

040 12 Košice

Slovenská republika

e-mail: burda@netkosice.sk