Metastáza maligního melanomu v mozku – obtíže v diagnostice. Kazuistika

Metastázy maligního melanomu v mozku tvoří cca 10 % všech mozkových metastáz. V případě, že primární nádor není u pacienta znám, může být diagnostika metastázy maligního melanomu velmi obtížná [1, 2]. Prezentujeme případ 35leté ženy, která náhle upadla do bezvědomí z důvodu výrazné nitrolební hypertenze způsobené nádorovou expanzí v mozku.

Cílem této práce je popis průběhu onemocnění, u kterého byla konečná diagnóza stanovena s výrazným časovým odstupem až po náhodném zjištění primárního nádoru.

Klíčová slova:
metastáza maligního melanomu – atypický meningeom – maligní schwannom

_ÚVOD

Metastázy pronikají do mozku hematogenní cestou. Odhaduje se, že tvoří kolem 15 % všech intrakraniálních nádorů [1]. Náhodné nálezy při sekci ukazují ještě vyšší incidenci – asi 24 %. Incidence stoupá s věkem, maxima dosahuje kolem 65 let věku, poměr M:Ž činí 1,3:1 [3, 4].

Maligní melanom je po bronchogenním karcinomu a karcinomu prsu třetím nejčastějším zdrojem mozkových metastáz.

Osmdesát procent metastáz je lokalizováno supratentoriálně. Nejčastěji je to v povodí a. cerebri media, méně v povodí a. cerebri anterior a a. cerebri posterior. Tři procenta metastáz jsou v bazálních gangliích. Patnáct procent metastáz je v mozečku, častěji v hemisférách než ve vermis. Vzácnějšími lokalizacemi jsou meningy, hypofýza, gl. pinealis a plexus chorioideus [5].

Klinická symptomatologie odpovídá expanzivní intracerebrální lézi s ložiskovou symptomatologií v závislosti na lokalizaci. Častý je syndrom nitrolební hypertenze. Nástup klinických příznaků je obvykle velmi rychlý a netrvá déle než několik týdnů [6].

Pouze 50 % metastáz je solitárních, ve 20 % jde o dvě metastázy a zbytek tvoří mnohočetný metastatický proces. Oproti mozkové tkáni je metastatický nádor obvykle dobře ohraničený, bez tendence k infiltrativnímu růstu [7].

_KAZUISTIKA

Žena, 35 let, asi 14 dní bolesti hlavy. Náhle doma upadla do bezvědomí. Rychlou zdravotnickou pomocí (RZP) přivezena na neurologické oddělení. Provedena ihned počítačová tomografie (CT) mozku s podáním kontrastní látky. Na CT nalezen rozsáhlý nádorový útvar v oblasti temporálního laloku vlevo s výrazným edémem mozku a přesunem středočárových struktur doprava. Po CT vyšetření dochází k poruše ventilace. Pacientka je zaintubována a převedena na umělou plicní ventilaci (UPV).

Provedeno telefonicky neurochirurgické konzilium a letecký transport na NCH kliniku. Zde provedena urgentně exstirpace nádoru. Pacientka ponechána 12 hodin tlumena na UPV. Provedeno kontrolní CT mozku, kde uspokojivý nález bez rezidua tumoru. Po odtlumení je pacientka plně při vědomí, orientována, zornice izokorické, bez oslabení na končetinách, bez manifestní neurologické symptomatologie.

Vzhledem ke složité diferenciální diagnostice a opakovaným imunohistochemickým vyšetřením nebyl definitivní histologický nález cca 4 týdny stanoven. Navíc byly vzorky odeslány ještě na další pracoviště k histologickému posouzení.

Protože byla pacientka v dobrém klinickém stavu, byla objednána kontrolní NMR mozku za 3 měsíce od operace a propuštěna domů.

Za 4 týdny přichází výsledek z prvního pracoviště s nálezem – atypický meningeom.

Z druhého pracoviště přichází výsledek s nálezem – maligní schwannom.

Pacientka seznámena s diskrepancí v obou histologických nálezech. Její neurologický stav je dobrý, a proto vyčkáno do kontrolní NMR mozku.

Na kontrolním NMR (po 3 měsících od operace) zjištěna recidiva nádorového procesu. Neurologický stav zůstává dobrý. Po dohodě s pacientkou provedena exstirpace recidivy tumoru. Po operaci zůstává neurologický stav pacientky nezměněn. Vzorky odeslány na obě pracoviště k histologickému vyšetření. Tentokráte přichází shodný výsledek s nálezem – maligní schwannom.

Opakovaně provedena imunohistochemická vyšetření na EMA, VIM, S100, HMB45, CD34, GFAP.

Tento případ byl podrobně referován na onkologickém konzíliu. Přestože je maligní schwannom považován na víceméně radiorezistentní i chemorezistentní byla ordinována radioterapie.

Za 3 týdny po odstranění recidivy pacientka nastupuje na MOU v Brně k radioterapii na oblast lůžka tumoru.

V průběhu hospitalizace zde provedena excize pigmentového névu na zádech. Histologicky zjištěn maligní melanom.

Při zpětném srovnání se vzorky nádoru z mozku získané při první i druhé operaci mozku zjištěna významná podobnost všech vzorků.

Diagnóza pacientky přehodnocena na maligní melanom s metastázami do mozku.

Za cca 3 týdny po excizi pigmentového névu rozvoj náhlé příhody břišní a zjištěn ileózní stav. Na CT břicha zjištěn tumor v oblasti jejuna. Provedena resekce tumoru a end to end anastomóza. Pooperační průběh bez komplikací. Histologický nález velmi podobný se vzorky z mozku i z névu na zádech. Definitivní diagnóza je stanovena jako maligní melanom kůže zad s metastázami do mozku a jejuna. U pacientky je dokončena radioterapie v celkové dávce 42 Gy.

_DISKUSE

Na neurochirurgii se pacient s mozkovou metastázou dostává do dvou zcela odlišných situací:

1. Primární tumor je známý a onkologicky léčený. Potom nález tumoru na NMR mozku je s vysokou pravděpodobností metastáza. Indikace k operaci je potom závislá na několika faktorech: počet metastáz, velikost metastázy, lokalizace metastázy, celkový stav pacienta podle Karnofského skóre, prognóza přežití základního onemocnění [8].
2. Primární tumor není u pacienta znám. Zde je vždy indikována operační léčba, jejímž cílem je radikální odstranění expanze nebo pouze histologická verifikace [9].

U naší pacientky byla indikována exstirpace tumoru. Tumor byl tvořen solidními převážně hypercelulárními ložisky vřetenovitých buněk uspořádaných do krátkých fasciklů. Ložiskovitě byl tumor méně buněčný, myxoidně prosáklý, na periferii s nekrózami. Buňky měly velká oválná polymorfní jádra s jemně zrnitým chromatinem s patrným jadérkem a eozinofilní neostře ohraničenou cytoplazmu. Místy byly nádorové buňky polygonální a nabývaly až epiteliální charakter. Mitotická aktivita byla výrazná: 7 mitóz na 10 velkých zorných polí (7/10 HPF).

Imunoprofil nádoru:

Pozitivní – Vimentin, S100 protein.

Negativní – Epiteliální membránový antigen (EMA), Glial fibrila acid protein (GFAP), CD34 a melanomové markery HMB45 a Melan A. Proliferační index Ki67 byl 10–40 % podle úseků.

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit všechny vřetenobuňěčné nádory včetně mezenchymálních maligních nádorů – sarkomů a high grade gliomů, které mohou invadovat do meningů (Tab. 1).

_ZÁVĚR

V našem případě byla metastáza maligního melanomu negativní na melanomové markery HMB45 a Melan A. Pozitivita S100 proteinu byla zachována. Ztráta pozitivity na melanomové markery byla opakovaně popsána u metastáz maligního melanomu, který rovněž ztrácí produkci pigmentu [10, 11].

Vzhledem k vysoké proliferační aktivitě nádoru, jde o maligní tumor, ale imunohistochemie je nekonkluzivní.

Anaplastické meningeomy mohou být negativní na epiteliální membránový antigen a negativita melanomových markerů nevylučuje metastázu melanomu. Solitární fibrózní tumor sestává z monomorfní populace vřetenitých buněk, obsahuje větší množství kolagenních vláken a je typicky pozitivní na CD34 [12]. Maligní schwannom je nádor hypercelulární vyznačující se výraznou buněčnou pleomorfií, vysokou mitotickou aktivitou a pozitivitou na S100 protein, která se ale ve většině těchto nádorů ztrácí. Kromě toho je velice vzácný v intrakraniální lokalizaci.

Morfologicky všechny nádory popsané v tabulce mohou být podobné. Imunohistochemické vyšetření nemusí být ve všech případech jednoznačné, jako to vidíme u tohoto případu. Proto je důležité důkladné vyšetření pacienta a jeho anamnéza.

MUDr. M. Duba

Ondrouškova 8

635 00 Brno

e-mail: mduba@post.cz