Zlomeniny distálního radia ošetřené osteosyntézou pomocí nitrodřeňového hřebu – první informace

Czech version English version

: Martin Vlček; P. Višňa
: 1. ortopedická klinika FN Motol, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Sosna, DrSc.
: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 12, s. 628-635.
: Monothematic special - Original

Cíl:
Práce vyhodnocuje v prospektivní studii jednoroční výsledky osteosyntéz zlomenin distální části radia pomocí nitrodřeňového hřebu Targon^® DR (Aesculap, Tuttlingen, Germany). Hřeb je určen k osteosyntéze zlomenin bez nitrokloubního průběhu a jednoduchých nitrokloubních zlomenin.

Materiál a metoda:
V prospektivní studii sledujeme pacienty se zlomeninami distálního radia, kteří byli operováni na traumatologickém oddělení FN v Motole od května roku 2006 do ledna roku 2007. Do naší studie je zahrnuto 16 zlomenin ze skupiny A a C dle AO klasifikace. Funkční a rentgenové výsledky byly hodnoceny po 8 týdnech, 6 měsících a 1 roce od operace. Dále byly hodnoceny skóre podle Gartlanda a Werleye, Castainga a DASH. Repozice zlomeniny je prováděna pod rentgenovou kontrolou, k dočasné stabilizaci jsou používány Kirschnerovy dráty. Zavedení vlastního hřebu je retrográdní z oblasti processus styloideus radii. Šrouby proximálního i distálního jištění hřebu jsou nezamčené.

Výsledky:
Průměrná doba RTG hojení byla 8 týdnů. Průměrná délka radia vůči ulně v odstupu jednoho roku od operace byla + 0,5 mm, průměrný sklon kloubní plochy radia byl 1,4°dorzálně. Průměrné funkční výsledky byly následující: volární flexe 65°, dorzální flexe 63°, radiální dukce 26°, ulnární dukce 40°, pronace 88° a supinace 88°. Síla stisku ruky byla 85% ve srovnání s druhou stranou.

Diskuse:
Rentgenové výsledky jsou lepší než výsledky prezentované při užití transfixace Kirschnerovými dráty a srovnatelné s výsledky při užití zamykatelných dlah. Funkční výsledky v našem souboru odpovídají výsledkům publikovaným v pracích hodnotících zamykatelné dlahy. Z komplikací hodnotíme jako nejzávažnější ztrátu korekce a následný dorzální sklon kloubní plochy, k čemuž došlo dvakrát, vždy v terénu osteoporózy.

Závěr:
Hřeb Targon DR je vhodný zejména k ošetření zlomenin distálního radia bez nitrokloubního průběhu u pacientů mladších věkových skupin. Výhodou implantátu je miniinvazivita operace. Minimalizuje délku imobilizace a umožňuje časné zahájení rehabilitace. Problém osteosyntézy nejsložitějších nestabilních extraartikulárních i intraartikulárních zlomenin distálního radia neřeší. Naše práce však hodnotí pouze malý soubor pacientů, možnosti využití hřebu Targon DR k osteosyntézám zlomenin distálního radia budou ještě upřesňovány.

Klíčová slova:
zlomenina – distální radius – osteosyntéza – nitrodřeňový hřeb

_ÚVOD

Zlomeniny distálního radia jsou celosvětově nejčastějšími zlomeninami lidského organismu s incidencí 10–25 % [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Na traumatologické ambulanci FN Motol bylo v roce 2006 a 2007 ošetřeno v průměru 691 pacientů se zlomeninou distálního radia ročně, což představuje 3,9 % všech akutně ošetřených pacientů.

Počet zlomenin distálního radia má v posledních letech vzestupnou tendenci a ve vyspělých zemích světa se incidence pohybuje kolem 2,5 š populace ročně [7]. Dnes jsou zlomeniny distálního radia považovány za velmi komplexní poranění s různou prognózou, která závisí na mnoha faktorech, včetně typu fraktury a léčebné metodě [8]. Operační řešení především nestabilních zlomenin distálního radia narůstá vlivem vývoje nových implantátů. Přestože si klasické techniky stabilizace zlomenin distálního radia jako transfixace Kirschnerovými dráty (technika podle Steina, Kazte, Kapandji, …) a zevní fixatér zachovávají své uplatnění v indikovaných případech, v současné době je dominantní užití úhlově stabilních zamykatelných dlah. Nově jsou užívány také zamykatelné dlahy s možností volitelného úhlu ukotvení šroubu ve dlaze.

Nitrodřeňové hřebování je zatím využíváno spíše k ošetřování diafyzárních zlomenin dlouhých kostí, přesto jsou vyvíjeny nitrodřeňové hřeby k osteosyntézám zlomenin lokalizovaných periferněji. Pro oblast distálního radia jsou užívány hřeby Micronail™ (Wright Medical Technology Inc., U.S.A.) a hřeb DNP™ Anatomic (Hand Innovations, Miami, U.S.A.). V naší studii hodnotíme roční rentgenové a funkční výsledky při použití hřebu Targon^® DR (Aesculap, Tuttlingen, Germany) u zlomenin distálního radia typu A a C podle AO (Obr. 1). Obdobný soubor doposud nebyl publikován v recentní literatuře.

Hřeb Targon DR
Fig. 1. The Targon DR nail — **1. Hřeb Targon DR Fig. 1. The Targon DR nail**

_{MATERIÁL
A METODA}

Pacienti

V prospektivní studii byli sledováni pacienti se zlomeninami distálního radia, kteří byli operováni ve fakultní nemocnici Motol od května 2006 do ledna 2007. Systémem Targon DR bylo ošetřeno celkem 16 zlomenin u 15 pacientů. Všechny zlomeniny distálního radia zahrnuté do naší studie ošetřené tímto systémem byly ze skupiny A a C podle AO klasifikace, nejpočetnější skupinu tvoří zlomeniny typu A.3.2. (Tab. 1). Jednalo se o 14 žen a 1 muže, v jednom případě šlo o oboustrannou zlomeninu, dominantní končetina byla postižena čtyřikrát. Průměrný věk pacientů byl 46,6 roků (19 až 67 let v době úrazu). Průměrná doba mezi úrazem a operací činila 8,8 dne, minimum bylo 24 hodin, maximum 20 dní. U všech pacientů byla před operací provedena repozice v lokální anestezii a zhotovena fixace dvěma sádrovými dlahami do operace. Pro diagnostiku zlomeniny byly užívány nativní rentgenové snímky ve dvou projekcích (předozadní a bočná), u všech pacientů bylo také provedeno CT vyšetření.

Zastoupení jednotlivých typů zlomenin distálního radia v našem souboru
Tab. 1. Rates of individual types of distal radius fractures in our study group — **1. Zastoupení jednotlivých typů zlomenin distálního radia v našem souboru Tab. 1. Rates of individual types of distal radius fractures in our study group**

Funkční a rentgenové výsledky byly hodnoceny po 8 týdnech, 6 měsících a 1 roce od operace. Při každé kontrole byly zhotoveny rentgenové snímky ve 2 projekcích, úhloměrem vyhodnocen rozsah hybnosti zápěstí (měřena volární flexe, palmární flexe, radiální dukce, ulnární dukce, pronace a supinace). Dále byla hodnocena skóre dle Gartlanda a Werleye, Castainga a DASH. Síla stisku ruky byla měřena dynamometrem. Rentgenové kontroly byly prováděny v intervalu 4 týdnů do plného zhojení zlomeniny.

Operační technika

Hřeb Targon DR představuje nitrodřeňový implantát ke stabilizaci zlomenin distálního radia. Je vyráběn v jedné velikosti bez stranového rozlišení. Repozice zlomeniny je prováděna pod rentgenovou kontrolou, k dočasné stabilizaci jsou používány Kirschnerovy dráty. Incize o velikosti cca 3 cm je vedena radiálně nad processus styloideus radii. Trepanační otvor pro zavedení hřebu je vytvářen třemi rašplemi ve vzestupných velikostech (Obr. 2), následuje zavedení vlastního hřebu (Obr. 3). Na hřebu již není možná korekce postavení ve zlomenině. Nevýhodou rašplí je rozdílnost v jejich velikosti, což vede ke snadnému rozlomení laterální části kortikalis v místě vstupu do kosti. Distální jištění představují 4 nezamčené šrouby (doporučeno užití minimálně dvou) a proximální jištění tvoří 2 nezamčené šrouby. Šrouby distálního jištění jsou zaváděny z první operační rány, k zavedení proximálních jisticích šroubů se provádí další incize velikosti cca 1,5 cm (pozor na poranění ramus superficialis nervi radialis).

Operační přístup po zavedení rašple
Fig. 2. Surgical approach following introduction of a rasp — **2. Operační přístup po zavedení rašple Fig. 2. Surgical approach following introduction of a rasp**

Peroperační RTG ve fázi před zavedením jistících šroubů. Po zavedení hřebu již není možná korekce postavení ve zlomenině
Fig. 3. Intraoperative X-ray prior to introduction of stabilization screws. Once the nail is introduced, no correction of its positioning in the fractured bone is possible — 3. Peroperační RTG ve fázi před zavedením jistících šroubů. Po zavedení hřebu již není možná korekce postavení ve zlomenině Fig. 3. Intraoperative X-ray prior to introduction of stabilization screws. Once the nail is introduced, no correction of its positioning in the fractured bone is possible

Všechny osteosyntézy byly prováděny v celkové anestezii, vždy bylo užito turniketu a byly provedeny metodou chráněného koagula. Jako doplňková fixace byly přiloženy dvě dorzální sádrové dlahy imobilizující zápěstí a palec u zlomenin typu A.3. po dobu 2 týdnů a u zlomenin typu C.1. po dobu 4 týdnů. Zlomeniny typu A.2. jsme ponechávali bez imobilizace.

_VÝSLEDKY

Všichni pacienti se dostavili na kontrolu po jednom roce od operace. Bylo provedeno rentgenové vyšetření ve dvou projekcích, změřen rozsah hybnosti zápěstí úhloměrem a změřena síla stisku ruky dynamometrem (Obr. 4, Obr. 5). Všichni pacienti vyplnili skóre dle Castainga, Gartlanda a Werleye a DASH.

Obr. 4a. Úrazové rentgenové snímky pacienta se zlomeninou distálního radia typu A.2.2.
Fig. 4a. Posttraumatic X-ray views of a patient with a type A.2.2. distal radius fracture — **Obr. 4a. Úrazové rentgenové snímky pacienta se zlomeninou distálního radia typu A.2.2. Fig. 4a. Posttraumatic X-ray views of a patient with a type A.2.2. distal radius fracture**

Obr. 4b. Rentgenové snímky po 1 roce od operace
Fig. 4b. X-ray views at one year after the procedure — **Obr. 4b. Rentgenové snímky po 1 roce od operace Fig. 4b. X-ray views at one year after the procedure**

Obr. 4c. Funkční výsledky po 1 roce od operace
Fig. 4c. Functional results at one year after the procedure — **Obr. 4c. Funkční výsledky po 1 roce od operace Fig. 4c. Functional results at one year after the procedure**

Obr. 5a. Úrazové rentgenové snímky pacienta se zlomeninou distálního radia typu C.1.1.
Fig. 5a. Posttraumatic X-ray views of a patient with a type C.1.1. distal radius fracture — **Obr. 5a. Úrazové rentgenové snímky pacienta se zlomeninou distálního radia typu C.1.1. Fig. 5a. Posttraumatic X-ray views of a patient with a type C.1.1. distal radius fracture**

Obr. 5b. Úrazové CT snímky pacienta se zlomeninou distálního radia typu C.1.1.
Fig. 5b. Posttraumatic CT views of a patient with a type C.1.1 distal radius fracture — **Obr. 5b. Úrazové CT snímky pacienta se zlomeninou distálního radia typu C.1.1. Fig. 5b. Posttraumatic CT views of a patient with a type C.1.1 distal radius fracture**

Obr. 5c. Rentgenové snímky po 1 roce od operace
Fig. 5c. X-ray views at one year after the procedure — **Obr. 5c. Rentgenové snímky po 1 roce od operace Fig. 5c. X-ray views at one year after the procedure**

Obr. 5d. Funkční výsledky po 1 roce od operace
Fig. 5d. Functional results at one year after the procedure — **Obr. 5d. Funkční výsledky po 1 roce od operace Fig. 5d. Functional results at one year after the procedure**

Průměrná doba hojení zlomenin byla podle RTG 8 týdnů. Podle nativních rentgenových snímků zhotovených v odstupu jednoho roku od operace byla průměrná délka radia +0,5 mm, sklon kloubní plochy byl průměrně 1,4° dorzálně (Tab. 2).

Rentgenové výsledky po 1 roce
Tab. 2. X-ray findings at one year postoperatively — **2. Rentgenové výsledky po 1 roce Tab. 2. X-ray findings at one year postoperatively**

Průměrné funkční výsledky v odstupu jednoho roku od operace byly následující: volární flexe 65°, dorzální flexe 63°, radiální dukce 26°, ulnární dukce 40°, pronace 88° a supinace 88° (Tab. 3). Síla stisku ruky měřená dynamometrem byla 85 % síly stisku druhé ruky, přičemž u 8 pacientů byla síla stisku 100 %. Skóre podle Castainga ukázalo výborný a dobrý výsledek ve 13 případech, tj. v 81,3 % (Tab. 4). Skóre podle Gartlanda a Warleye ukázalo výborný a dobrý výsledek v 15 případech, tj. v 93,8 % (Tab. 5). Průměrné hodnota DASH byla 11,7 (Tab. 6).

Funkční výsledky po 1 roce
Tab. 3. Functional results at one year — **3. Funkční výsledky po 1 roce Tab. 3. Functional results at one year**

Výsledky skóre podle Castainga po 1 roce od operace
Tab. 4. The Castaing score results at one year after the procedure — **4. Výsledky skóre podle Castainga po 1 roce od operace Tab. 4. The Castaing score results at one year after the procedure**

Výsledky skóre podle Gartlanada a Werleye po 1 roce od operace
Tab. 5. The Gartlanad and Werley score results at one year after the procedure — **5. Výsledky skóre podle Gartlanada a Werleye po 1 roce od operace Tab. 5. The Gartlanad and Werley score results at one year after the procedure**

Výsledky DASH po 1 roce od operace
Tab. 6. The DASH score results at one year after the procedure — **6. Výsledky DASH po 1 roce od operace Tab. 6. The DASH score results at one year after the procedure**

Celkem jsme zaznamenali 8 komplikací. Dvakrát byly přítomny přechodné parestézie v inervační oblasti ramus superficialis nervi radialis. Jedenkrát došlo k prominenci šroubů distálního jištění do distálního radioulnárního skloubení (řešeno extrakcí). Dvakrát došlo k částečné migraci jistících šroubů (řešeno extrakcí). V jednom případě došlo k Sudekově algoneurodystrofii pozitivně reagující na farmakoterapii. Dvakrát nastala v terénu značné osteoporózy sekundární ztráta korekce v důsledku dislokace periferního fragmentu dorzálně (pacientka žena, věk 57 roků, operována zlomenina distálního radia oboustranně – pacient číslo 8 a 9). Nikdy nedošlo k infektu, rozvoji hematomu v operační ráně ani šlachové lézi. Rovněž známky pakloubu jsme na RTG nepozorovali.

_DISKUSE

Hřeb Tragon DR představuje alternativní metodu k ošetření zlomenin distálního radia. Na našem pracovišti je užíván od května 2006. Přes uspokojivé funkční i rentgenové výsledky však zatím máme malý soubor pacientů ošetřených tímto systémem a naše výsledky proto nejsou statisticky významné. Rentgenové výsledky jsou lepší než výsledky prezentované při užití transfixace Kirschnerovými dráty [9] a srovnatelné s výsledky při užití zamykatelných dlah [10, 11, 12, 13, 14].

Průměrná doba hojení byla 8 týdnů podle RTG, což je srovnatelná doba s dobou hojení při užití zamykatelných dlah. Murakami uvádí také ve své práci hodnotící výsledky léčby zlomenin distálního radia pomocí tří různých typů zamykatelných dlah průměrnou dobu hojení 8 týdnů [13].

Délka radia +0,5 mm a sklon kloubní plochy 1,4° dorzálně jsou uspokojivé výsledky, avšak v některých pracích hodnotících výsledky osteosyntéz pomocí zamykatelných dlah jsou výsledky lepší, zejména ve výsledném sklonu kloubní plochy v bočné projekci. Murakami uvádí volární sklon 8,1°, což je hodnota bližší anatomickému sklonu, než hodnota v našem souboru [13].

Podobně jako v jiných pracích i v našem souboru pozorujeme, že není nutné dosažení přesně anatomických rentgenových výsledků k dosažení dobrých funkčních výsledků [15]. Volární flexe 88,35 %, dorzální flexe 93,3 %, radiální dukce 91,9 %, ulnární dukce 91,5 %, pronace 99,3 %, supinace 96,5 % a síla stisku 85,0 % (vše ve vztahu k druhé straně) v našem souboru odpovídají funkčním výsledkům publikovaným v pracích hodnotících zamykatelné dlahy [2, 11, 13, 16, 17]. Např. Chung popisuje v odstupu 1 roku po osteosyntéze zlomenin distálního radia zamykatelnými dlahami sílu a většina pohybů v zápěstí v rozmezí 80–90 % oproti kontralaterální straně [17].

Výsledky skóre dle Gartlanada a Werleye (výborný a dobrý celkem 93,75 %), Castainga (výborný a dobrý celkem 81,25 %) a DASH 11,7 bodu odpovídají výsledkům při užití zamykatelných dlah v práci Ringa [18] a Grubera. Např. Gruber uvádí u skóre podle Gartlanada a Werleye 98,9 % ve skupině výborných a dobrých výsledků, u Castaingova skóre 92,5 % ve skupině výborných a dobrých výsledků a DASH 8,0 bodu [10].

Z komplikací hodnotíme jako nejzávažnější ztrátu korekce a dorzální sklon kloubní plochy, k čemuž došlo dvakrát, vždy v terénu osteoporózy (viz pacient číslo 8 a 9). Tato skutečnost je limitem indikační šíře hřebu. Komplikace spojené s migrací šroubů proximálního či distálního jištění byly snadno odstranitelné extrakcí ostesyntetického materiálu. K tomuto jevu dochází i u jiných typů osteosyntéz, v případě zamykatelných dlah je však migrace šroubů ojedinělá.

Iritace ramus superficialis nervi radialis ve 12,5 % případů je sice hodnota vysoká, do budoucna je však snadno odstranitelná, budou-li šrouby proximálního jištění zaváděny z incize umožňující vizualizaci nervu. Poranění stejného nervu je rovněž popisováno u transfixací Kirschnerovými dráty, některé práce uvádějí až 20 % [19]. Tito autoři rovněž doporučují k minimalizaci nervové léze limitovaně otevřenou techniku zavádění K-drátů.

Průměrná doba operace 55 minut (anemizace 41 minut) je srovnatelná s dobou operace uváděnou při užití zamykatelných dlah z volárního přístupu [10].

Užití hřebu Targon DR je vhodné pro zlomeniny typu A.2.1., A.2.2., A.2.3., A.3.1., A.3.2., C.1.1. a C.1.2. Je nevhodný pro zlomeniny s rozsáhlou tříštivou zónou v oblasti distální metafýzy radia (typ A.3.3.). Nelze užít pro zlomeniny skupiny B a zlomeniny typu C.2. a C.3. Indikační kritéria jsou dána nutností celistvosti distálního fragmentu processus styloideus radii, přičemž velikost tohoto fragmentu musí být podle našich zkušeností minimálně 12 mm na jeho radiálním okraji. Stabilita osteosyntézy v bočné projekci je determinována dvěma nezamčenými šrouby proximálního jištění hřebu. Z tohoto důvodu je nutné, aby do oblasti těchto šroubů nezasahovala lomná linie. Hřeb je vyráběn pouze v jedné velikosti a tím je tedy tato vzdálenost určena. Podle našich zkušeností může zlomenina zasahovat maximálně 21 mm proximálně od kloubní plochy radia (měřeno při radiálním okraji kosti). Sumací výše jmenovaných kritérií docházíme k závěru, že oblast kominuce zlomeniny může být nejvýše v rozsahu 9 mm (a to pouze v rozmezí 12 až 21 mm od kloubní plochy radia při měření na radiálním okraji radia). Z těchto důvodů je vždy nutné předoperační CT vyšetření. Na nativních rentgenových snímcích často nemusí být některá linie lomu patrna a následně by mohlo vlivem špatné indikace dojít k selhání osteosyntézy. Nevhodnost užití hřebu v terénu osteoporózy determinuje jeho aplikaci pouze u pacientů mladšího věku. Značně omezená indikační šíře (Obr. 6) je nevýhodou implantátu oproti zamykatelným dlahám, které nemají žádné absolutní kontraindikace [18].

Indikační šíří hřebu jsou zlomeniny lokalizované ve zvýrazněné oblasti distálního rádia
Fig. 6. The nail indication areas include fractures located within the highlighted region of the distal radius — 4. Indikační šíří hřebu jsou zlomeniny lokalizované ve zvýrazněné oblasti distálního rádia Fig. 6. The nail indication areas include fractures located within the highlighted region of the distal radius

_ZÁVĚR

Výhodou implantátu je miniinvazivita operace. V porovnání s konzervativní terapií a různými variantami stabilizací pomocí Kirschnerových drátů minimalizuje délku imobilizace, umožňuje tedy časnější zahájení rehabilitace a tím zkracuje celkovou dobu léčby. Doba přídatné sádrové fixace je stejná jako při osteosyntézách úhlově stabilními dlahami. Délka hojení zlomenin je stejná jako u konzervativní terapie a ostatních druhů osteosyntéz. Podle našich prvních zkušeností je hřeb vhodný zejména k ošetření zlomenin distálního radia bez nitrokloubního průběhu u pacientů mladších věkových skupin a je tedy spíše jistou alternativou konzervativní terapie a metody transfixace pomocí Kirschnerových drátů. Problém osteosyntézy nejsložitějších nestabilních extraartikulárních i intraartikulárních zlomenin distálního radia neřeší. Naše práce však hodnotí pouze malý soubor pacientů, možnosti využití hřebu Targon DR k osteosyntézám zlomenin distálního radia budou ještě upřesňovány.

MUDr. M. Vlček

1. ortopedická klinika 1. LF UK a FNMotol

VÚvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: mavlc@centrum.cz

Sources

1. Hagino, H., Yamamoto, K., Ohshiro, H., Nakamura, T., Kishimoto, H., Nose, T. Changing incidence of hip, distal radius, an produmal humerus fractures in Tottori Prefecture. Japan Bone, 1999; 24: 256–270.

2. Letsch, R., Infanger, M., Schmidt, J., Kock, H. J. Surgical treatment of fractures of the distal radius with plates: a comparison of palmar and dorsal plate position. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2003; 123(7): 333–339.

3. Owen, R. A., Melton, L. J., Johnson, K. A., Ilstrup, D. M., Riggs, B. L. Incidence of Colles‘ fractures in a North American community. Am. J. Public Health, 1982; 72: 605–607.

4. Pilz, P., Lindemann-Sperfeld, L., Winter, S., Otto, W. Distale Radiusfracturen. Trauma Berufskh, 2000; 2: 313–319.

5. van Staa, T. P., Dennison, E. M., Luefkens, H. G., Cooper, C. Epidemiology of fractures in England and Wales. Bone, 2001; 29: 517–552.

6. Shin, E. K., Jupiter, J. B. Current concepts in the management of distal radius fractures. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2007; 74(4): 233–246.

7. Fawzy, E. A. , Kateros, K. T., Papagelopoulos, P. J., Themistocleous, G. S., Chennangiri, R. J., Gillham, N. R. Open reduction and internal fixation of distal radial fractures using the Pi-plate. Injury, 2005; 36(2): 317–323.

8. Pilný, J., Čižmář, I., et al. Chirurgie zápěstí. Praha, Galén, 2006.

9. Kurup, H. V., Mandalia, V., Shaju, A., Beaumont, A. Bicortical K-wires for distal radius fracture fixation: how many? Acta Orthop. Belg., 2007; 73(1): 26–30.

10. Gruber, G., Bernhardt, G. A., Köhler, G., Gruber, K. Surgical treatment of distal radius fractures with an angle fixed bar palmar plating system: a single center study of 102 patients over a 2-year period. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2006; 126(10): 680–685.

11. Krimmer, H., Pessenlehner, C., Hasselbacher, K., Meier, M., Roth, F., Meier, R. Palmar fixed angle plating systems for instable distal radius fractures. Unfallchirurg, 2004; 107(6): 460–467.

12. Mehling, I., Meier, M., Schlör, U., Krimmer, H. Multidirectional palmar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fracture. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2007; 39(1): 29–33.

13. Murakami, K., Abe, Y., Takahashi, K. Surgical treatment of unstable distal radius fractures with volar locking plates. J. Orthop. Sci., 2007; 12(2): 134–140.

14. Schupp, A., Tuttlies, C., Möhlig, T., Siebert, H. R. Distal radius fractures. 2.4 mm locking compression plates. Are they worth the effort? Chirurg, 2003; 74(11): 1009–1017.

15. Kumar, S., Penematsa, S., Sadri, M., Deshmukh, S. C. Can radiological results be surrogate markers of functional outcome in distal radial extra-articular fractures? Int. Orthop., 2008; 32(4): 505-509.

16. Arora, R., Lutz, M., Zimmermann, R., Krappinger, D., Gabl, M., Pechlaner, S. Limits of palmar locking-plate osteosynthesis of unstable distal radius fracture. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2007; 39(1): 34–41.

17. Chung, K. C., Watt, A. J., Kotsis, S. V., Margaliot, Z., Haase, S. C., Kim, H. M. Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system. J. Bone Joint Surg. Am., 2006; 88(12): 2687–2694.

18. Ring, D., Prommersberger, K., Jupiter, J. B. Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures of the distal part of the radius. J. Bone Joint Surg. Am., 2005; 87 Suppl. 1(2): 195–212.

19. Singh, S., Trikha, P., Twyman, R. Superficial radial nerve damane due to Kirschner wiring od the radius. Injury, 2005; 36(2): 30–32.