Laparoskopická korekce posttraumatického uterovaginálního sestupu s prolapsem rekta

Overview

Kazuistika laparoskopického řešení uterovagináního sestupu a prolapsu rekta v jedné době u mladé ženy po komplikované fraktuře pánve.

Klíčová slova:
zlomenina pánve – prolaps rekta – urogenitální prolaps – laparoskopie – rektopexe

_ÚVOD

Sestup pánevních orgánů u žen je globální zdravotní problém, který postihuje ženy všech věkových skupin. Mezi příčinami dominuje především porodní trauma, obezita a některá onemocnění spojená s opakovaným zvyšováním nitrobřišního tlaku (např. chronický kašel) [1]. Specifickou skupinu pak tvoří ženy u nichž se defekt pánevního dna vyvinul na podkladě sportovní aktivity nebo neporodnického traumatu [2]. Podle Olsena a spol. je kumulované riziko, že bude žena v průběhu života operována pro sestup pánevních orgánů, 11 % [3]. Při použití klasických vaginálních operačních postupů je riziko opětovné operace vysoké. Přibližně 30–50 % žen je znovu operováno v pětiletém horizontu. Klasické postupy jsou často spojeny s neuspokojivým funkčním stavem pochvy z hlediska pohlavního života a většina technik vyžaduje odstranění dělohy. Proto jsou neustále hledány operační postupy, které by zachovaly dělohu pro budoucí reprodukci, umožnily kvalitní pohlavní život a nebyly zatíženy vysokým rizikem recidivy onemocnění. Velmi dobré výsledky ve zmíněných parametrech dosahuje laparoskopická multikompartmentová rekonstrukce s použitím alogenního materiálu s fixací k promontoriu.

Vancaille, Liu a Wattiez publikovali v 90. letech první zkušenosti a studie o využití laparoskopických operačních technik v přístupu k defektům endopelvické fascie, které jsou spojené s různě vystupňovaným sestupem pánevních orgánů [4, 5, 6]. Do spektra gynekologických laparoskopických operací tak byla uvedena nová technika označovaná termínem „global pelvic floor repair“. Zjednodušeně se jedná o náhradu defektní endopelvické fascie syntetickou síťkou, která je následně fixovaná do oblasti presakrálních vazivových snopců. Z nedávné studie hodnotící spokojenost pacientek s uvedenou metodou vyplynula až 82% spokojenost s výsledkem léčby a u 95 % žen nebyly zjištěny objektivní známky děložního sestupu [7]. Izolovaný sestup dělohy je vzácný a většinou se kombinuje s různými stupni defektu středního nebo zadního kompartmentu pánevního dna (vezikovaginálního, respektive rektovaginálního septa). Kromě vlastní fixace dělohy je proto nezbytné korigovat oblast přední i zadní stěny poševní. V případě poruchy statiky pánevního dna na základě neporodnického traumatu je možná i kombinace patologického stavu v oblasti vnitřních rodidel s defekty závěsného aparátu gastrointestinálního systému, především v oblasti rekta.

Prolapsem rekta (procidentia) rozumíme prolaps celé stěny rekta přes anální kanál. V současné době je to relativně vzácné onemocnění, kdy přesná incidence není známa. Častěji se vyskytuje u žen starších v 6.–7. decenniu (ženy:muži 10–6:1) [8]. Chirurgických metod léčby je celá řada, ale obecně je rozdělujeme na nitrobřišní a perineální výkony. Optimální operační technika dosud není stanovena. Některé metody jsou dnes již u dospělých opuštěny (Thiersch, Moschcowitz). Většina kolorektálních chirurgů považuje dnes transabdominální výkony za vhodnější pro mladší nemocné, zatímco perineální výkony jsou určeny spíše pro starší se závažnějšími komorbiditami. U nitrobřišních výkonů je prokázán nižší výskyt rekurence prolapsu i lepší funkční výsledky. Laparoskopická rektopexe byla prvně popsána ve světě v roce 1993 [9], v české literatuře vlastní výsledky s laparoskopickou rektopexí prvně publikoval Gürlich [10].

_{POPIS PŘÍPADU}

Žena, 32 let, nuligravida, 7 let po polytraumatu s frakturou pánevního kruhu se prezentovala reponibilním prolapsem rekta 7 cm, sestupem dělohy II. stupně (1 cm nad introitus), sestupem přední i zadní poševní stěny 2. stupně podle Badena-Walkera [11]. Sestup vnitřních rodidel byl asymtomatický, hlavní obtíže pro pacientku znamenal prolaps rekta. Pacientka byla plně kontinentní, žila pohlavním životem a nevylučovala přání budoucí gravidity. Mechanismus polytraumatu byl skok z 5. patra hořícího domu.

Jednalo se o zlomeninu pánve typu C2 podle klasifikace CCF AO (zlomenina obou laterálních mas křížové kosti, vlevo s vertikální dislokací 5 cm a zlomenina ventrálního segmentu také s dislokací) [12]. V rámci akutního ošetření pánve byl naložen zevní fixatér, ve druhé době pak provedena přední osteosyntéza. Zadní osteosyntéza nebyla pro těžký celkový stav pacientky provedena a kost křížová se zhojila s dislokací.

Pro důkladné zhodnocení stavu jsme provedli tato vyšetření: fyzikální vyšetření urogynekologem a chirurgem, 3D transrektální a transvaginální ultrazvukové vyšetření panoramatickou sondou (Hawk, BK Medical), 3D transperineální ultrazvukové vyšetření (Voluson 730 Expert, GE Kretz). Dále jsem provedli anorektální manometrii a neurologické vyšetření. Vyšetření magnetickou rezonancí nemohlo být provedeno pro přítomnost kovového materiálu v oblasti pánve. Vyšetření neprokázalo strukturální defekt puborektálního svalu. Klidový i maximální volní tonus análního svěrače byl podle manometrického vyšetření výrazně oslaben. Klinicky při vaginálním vyšetření ale gynekolog hodnotil maximální stah puborektální smyčky jako téměř normální.

Na hrázi byl přítomen okrsek kompletní anestezie v oblasti inervace levého pudendálního nervu. Neurolog při vyšetření dolních končetin popsal kořenovou lézi S3-4 na levé straně.

Vzhledem k nízkému věku pacientky, přání budoucí gravidity a pravděpodobné progresi urogenitálního prolapsu vzhledem k lézi levého pudendálního nervu jsme se rozhodli pro současné řešení prolapsu rekta i sestupu vnitřních rodidel.

Operace trvala 4,5 hodiny, odhadnutá krevní ztráta byla do 50 ml. Pacientka mobilizována první pooperační den, afebrilní průběh, CRP 3. pooperační den 13,5 U.I. Pacientka byla propuštěna 5. pooperační den. Jeden měsíc po operaci byla pacientka plně kontinentní, bez známek prolapsu rekta, s normální pasáží.

_METODIKA

Operaci jsme provedli v celkové anestezii v poloze na zádech v Trendelenburgově poloze.

Optický port byl zaveden pupeční jizvou, dále jsme použili dva 5mm manipulační porty v pravé a levé medioklavikulární čáře v blízkosti spina iliaca anterior superior a 12mm port ve stření čáře v polovině vzdálenosti spona-pupek. K manipulaci byla zavedena tupá kyreta do dutiny děložní. Nejprve gynekolog odhalil ligamentum flavum v oblasti promontoria, provedl incizi parietálního peritonea pod pravý sakrouterinní vaz a dále do Douglasova prostoru. Následně bylo uvolněno rektovaginální septum až ke corpus perinei, laterálně odhalen m. levator ani na pravé i levé straně. Dále byla protnuta vezikouterinní plika mezi oblými vazy, sesunut močový měchýř cca 3 cm nad uretrovezikální junkci. Byly vizualizovány svazky uterinních cév a nad nimi, těsně nad horní hranou sakrouterinních vazů bylo prostřiženo okénko v zadním listu širokého děložního vazu na obou stranách.

Dále chirurg uvolnil sigmoideum a při šetření horní rektální tepny i rektum stejně jako při nízké resekci až ke svalovému dnu pánve. Následně fixujeme „Vypro síťku“ (Johnson a Johnson do sakra 5 kotvičkami (Eanchr, Johnson a Johnson). Volné okraje síťky fixujeme k přední stěně rekta dvěma jednotlivými stehy na každé straně tak, aby přibližně jedna třetina obvodu z ventrální strany zůstala volná. K řešení genitálního prolapsu jsme použili síťku Gynemesh-Soft, šířky 5 cm, délky 15 cm. Z jedné kratší strany byl vystřižen pruh šíře 2,5 cm a délky 5 cm tak, že výsledný tvar síťky připomínal písmeno „Y“. Gynekolog fixoval dolní okraje síťky k puborektálním svalům na obou stranách, ramena síťky protáhl okénky v širokém děložním vazu a fixoval je k přední poševní stěně a děložnímu hrdlu vpředu. V odpovídající výši pak byly okraje síťky fixovány k odstupům sakrouterinních vazů od dělohy. Přechod mezi částí síťky uložené v rektovaginálním septu do části obemykající děložní hrdlo a směřující ventrálně byl volně fixován k promontoriu jedním stehem. K fixaci síťky jsme použili nevstřebatelné stehy (Etibond 2-0).

V závěru jsme provedli pečlivou peritonealizaci vstřebatelnými stehy (Vicryl Coated 2-0). Drénovali jsme jen oblast malé pánve, presakrální prostor nebyl drénován.

_DISKUSE

Kazuistika popisuje spojení dvou moderních operačních postupů při úspěšné léčbě komplexní posttraumatické poruchy pánevního dna. Obě techniky při řešení izolovaných defektů vykazují vysokou úspěšnost stran rekurence i možných komplikací. Jejich použití v jedné době vyžaduje dobrou souhru kolorektálního chirurga a gynekologa při indikaci výkonu i při jeho provedení. Vzhledem k náročnosti výkonu a nízké koincidenci uterovaginálního prolapsu a prolapsu rekta nelze počítat s jeho plošným prováděním. V indikovaných případech je však uvedený přístup metodou volby, zejména u mladších pacientek. V případě gravidity je nutné vést porod císařským řezem stejně jako u jiných rekonstrukčních výkonů pánevního dna.

MUDr. M. Otčenášek, CSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4

e-mail: otcenasm@volny.cz