Insuficience anastomóz u resekcí sigmoidea a rekta. Retrospektivní studie na chirurgické klinice v Hradci Králové

Úvod:
Insuficience anastomózy je hlavní příčinou pooperační morbidity i letality po resekčních výkonech na tlustém střevě a konečníku.

Materiál a metodika:
V retrospektivní studii autoři analyzovali četnost insuficiencí rektálních a sigmoideálních anastomóz u nemocných operovaných pro diagnózu karcinomu rekta a sigmoidea na chirurgické klinice FN v Hradci Králové v letech 2000 až 2004. Současně se pokusili analyzovat rizikové faktory vedoucí ke vzniku těchto insuficiencí. Je diskutována otázka zakládání protektivních derivačních stomií.

Výsledky:
Ve skupině s primární kolorektální anastomózou se insuficience anastomózy objevila v 11 % případů, ve skupině s primární anastomózou v oblasti sigmoidea se insuficience anastomózy objevila v 9,1 % případů. Z celkového počtu 215 sledovaných pacientů vznikla insuficience anastomózy ve 23 případech (10,7 %), úmrtí nastalo v 6 případech, celková pooperační letalita činila 2,8 %. Ve skupině bez insuficience anastomózy byla pooperační letalita 1,56 %, ve skupině s insuficiencí anastomózy 13,04 %. Rozdíl mezi těmito dvěma posuzovanými skupinami je signifikantní (P<0,001, OR = 10,5).

Závěr:
Pooperační letalita u resekčních výkonů v oblasti sigmoidea a rekta souvisí s insuficiencí anastomózy.

Klíčová slova:
anastomóza tlustého střeva a rekta – insuficience anastomózy

_ÚVOD

Za nejčastější příčinu pooperační morbidity a letality po resekčních výkonech v oblasti tlustého střeva a konečníku je považována insuficience anastomózy (AL – anastomotic leakage). Nejčastěji vzniká tato insuficience při nízké přední resekci rekta (Low Anterior Resection-LAR) [1]. S rozšířením staplerové techniky stoupla resekabilita nádorů, současně nemůžeme konstatovat, že těchto nejzávažnějších komplikací ubývá. Se zavedením metody totální mezorektální excize (TME) se na jedné straně zvýšila radikalita výkonu, ale na druhé straně stoupl i výskyt komplikací [2, 3].

Cílem této retrospektivní studie bylo analyzovat výsledky léčby na našem pracovišti s důrazem na odhalení rizikových faktorů pro vznik komplikací po resekčních výkonech v oblasti tlustého střeva a konečníku.

_{MATERIÁL A METODIKA}

Studie retrospektivně analyzuje dokumentaci pacientů, kteří v období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2004 podstoupili na chirurgické klinice FN v Hradci Králové elektivní resekční výkon pro primární karcinom rekta, rektosigmoidea a sigmoidea. V první skupině (skupina A) byli nemocní s diagnózou C20 a C19 a s primární anastomózou kolorektální – do 16 cm od anu, ve druhé skupině (skupina B) potom nemocní s diagnózou C19 a s primární anastomózou kolokolickou – nad 16 cm od anu.

Byly analyzovány tyto údaje: doba hospitalizace a ambulantní kontroly probíhající minimálně 1 měsíc na chirurgii a onkologii FN, dále věk a pohlaví nemocných. Z anamnestických dat jsme dále hodnotili přítomnost interních chorob (ICHS, arteriální hypertenze, diabetes melitus, gastrointestinální komorbidita – vředová choroba gastroduodenální, onemocnění pankreatu a refluxní onemocnění jícnu). Dále byly mezi hodnocená data zařazeny stavy po operacích v dolní polovině břicha a malé pánvi, souběh divertikulózy u diagnóz C20 a C19, chronické užívání steroidů či imunospuresiv, předoperační chemoradioterapie.

Příprava střeva byla prováděna ortográdní laváží pomocí aplikace fosfátových solí, dále byla příprava doplněna o očistné klyzma (při kontraindikaci ortográdní přípravy byl nemocný připraven pouze klyzmaty).

Diagnóza byla stanovena histologicky spolu s pokročilostí onemocnění ve stadiích A-D podle Dukese. Pacienti s benigní stenózou rekta nebyli do studie zahrnuti. K antibiotické profylaxi byl užíván Amoksiklav (Amoxicillinum natricum, Pharmaceuticals d.d., Ljubljana, Slovinsko) 1,2 g i.v. po 8 hodinách a Metronidazol (Metronidazolum, Braun Melusngen AG, Melsungen, SRN) 0,5 g i.v. po 12 hodinách po dobu 24–48 hodin. Byla sledována délka užívání ATB, délka operace a předoperační hladina hemoglobinu.

Krvácení bylo hodnoceno semikvantitativně dle počtu podaných jednotek transfuzních přípravků perioperačně či časně pooperačně (v první skupině byli nemocní bez nutnosti podání transfuze, ve druhé nemocní s podáním 1–2 jednotek erymasy a ve třetí nemocní s nutností aplikace 3 a více transfuzních jednotek erymasy). Dále byly zaznamenávány srůsty v břiše po předchozích operacích. Operační zákrok byl prováděn různými operatéry, technika nebyla standardizována. Lienální flexura nebyla rutinně mobilizována. Dále byl zaznamenáván typ anastomózy (stapler, ručně, typ anastomózy ve vztahu konec a strana, u stapleru kroužky úplné či nikoliv – insuficientní místo bylo přešito ručně v 1–2 vrstvách). U ručně šitých anastomóz typ šicího materiálu, počet vrstev. Dále byl evidován název operace, totální mezorektální excize (TME ±), resekce dalšího orgánu. Standardně byla prováděna peritonealizace při preparaci pod úrovní pánevního dna a drenáž presakrálního prostoru na 5–7 dní. Integrita anastomózy nebyla standardně peroperačně testována vzduchovou zkouškou. Výše anastomózy byla stanovena jako rozdíl dolního okraje tumoru zjištěné při předoperačním endoskopickém vyšetření a vzdálenosti resekční linie od tumoru podle údaje v histologickém vyšetření.

V pooperačním období bylo sledováno obnovení pasáže, klinické a laboratorní známky svědčící pro rozvoj insuficience anastomózy (z objektivních příznaků byla zaznamenávána tělesná teplota 3. pooperační den, hladina leukocytů 2.–3. pooperační den, pulz 2.–3. pooperační den). Insuficience anastomózy byla definována klinickými kritérii, obvykle následovala verifikace pomocí RTG metod (CT s kontrastní látkou, RTG s kontrastní látkou, UZ). Infekční ranné komplikace byly tříděny na ranné povrchní a hluboké, dále orgánově specifické, kam byly řazeny i případy s AL.

Záznam závažnosti insuficience anastomózy a její terapie byl zařazen do následujících stupnic pro statistické zpracování (Tab. 1).

Úmrtí bylo klasifikováno: 1. ve vztahu k anastomóze, 2. bez vztahu k anastomóze.

Ve statistickém zpracování byly rozdíly mezi skupinami u veličin kvantitativních hodnoceny nepárovým t-testem, rozdíly mezi skupinami u veličin kvalitativní byly hodnoceny χ²-testem a bylo vypočteno OR (Odds ratio).

_VÝSLEDKY

A: Skupina s anastomózou v oblasti rekta

V této skupině bylo hodnoceno 182 pacientů, z nichž bylo 115 mužů (63,2 %) a 67 žen (36,8 %). Základní charakteristiky souboru pacientů obsahuje tabulka 2 (Tab. 2).

Průměrná výše anastomózy byla 9,3 cm (8,8–9,8 cm, min. 2,8 max. 16 cm) a průměrná délka operace byla 141 min (135–146 min., min. 65 max. 300 min). Insuficience anastomózy se objevila ve 20 případech (11 %), z toho u 13 mužů (11,3 %) a 5 žen (10,4 %), rozdíl nebyl statisticky významný (P = 0,86). Došlo k úmrtí dvou pacientů (pooperační letalita je 1,1 %), jednoho ve skupině bez AL (pooperační letalita je 0,6 %) a jednoho ve skupině s AL (pooperační letalita je 5 %), rozdíl je statisticky nevýznamný (P = 0,08, OR = 8,5). První byla 75letá žena s nízkou přední resekcí rekta a anastomózou v 8 cm od anu, která zemřela 22. pooperační den pod obrazem sukcesivní plicní embolizace, akutního cor pulmonale a ARDS. Při pitevním nálezu byl zjištěn absces v presakrálním prostoru (subklinická forma AL). Druhý byl 50letý polymorbidní pacient s resekcí rektosigmatu a anastomózou v 11,5 cm, kterému byla 7. pooperační den provedena Hartmanova operace pro difuzní peritonitidu při insuficienci anastomózy. Následně byl přeložen na gerontometabolickou kliniku, kde 43. pooperační den zemřel na progresi chronického renálního selhání.

Insuficience anastomózy vedla k významnému (P < 0,001) prodloužení průměrné doby hospitalizace z 15,8 dne ve skupině bez AL na 43,1 dne ve skupině s AL. Prokázal se statisticky významný (P = 0,02) rozdíl mezi průměrnou výší anastomózy od anu mezi skupinou bez AL (μ = 9,5 cm) a skupinou s AL (μ = 7,7 cm). Prodloužená doba operace neměla statisticky významný vliv na výši výskytu AL (P= 0,06) (Tab. 3).

Přehled infekčních ranných komplikací je seřazen dle Guideline for Prevention of Surgical Site Infection [4]. Případy s AL byly zařazeny do orgánových infekčních komplikací. Jedenkrát jsme zaznamenali případ hluboké infekční ranné komplikace provázené dehiscencí laparotomie (0,6 %) (Tab. 4).

Bylo zaznamenáno podrobnější členění komplikací dle závažnosti. Ve 2,2 % případů vznikla trvalá zevní sterkorální píštěl, ve 3,9 % případů ohraničená či difuzní peritonitida (Tab. 5).

Dále byl podroben členění přehled počtu nemocných podle typu léčby. U 10 pacientů (5,5 %) byla nutná operační revize, z toho u osmi z nich (4,4 %) si stav vyžádal zrušení anastomózy a vytvoření terminální kolostomie. Operační revize a odlehčující stomie bez resekce anastomózy byly provedeny v 5 případech (2,7 %), operační revize a resekce anastomózy byly provedeny u zbylých 3 pacientů (1,7 %) (Tab. 6).

Vývoj počtu komplikací v jednotlivých letech ukazuje další tabulka. Od roku 2003 dochází k jejich poklesu (Tab. 7).

K nejzávažnějším komplikacím docházelo u anastomóz na distálním rektu (Tab. 8).

Ultranízká resekce rekta (≤ 6 cm) se ukázala být samostatným rizikovým faktorem a to u mužů (P = 0,01, OR = 3,5) (Tab. 9, 10). Tabulka 11 poukazuje na vliv výšky anastomózy a vznik AL ve vztahu k typu komplikace (Tab. 11).

Vliv věku nemocných na výskyt AL nebyl statisticky významný.

Z anamnestických ukazatelů mělo signifikantní vliv na AL perorální užívání kortikosteroidů (P = 0,003), údaj však vychází pouze z jednoho pozitivního případu a nemůže být tedy hodnocen. Pokročilost nádorového onemocnění tříděná dle Dukese se neukázala být samostatným rizikovým faktorem pro vznik AL. Naopak jako samostatný rizikový faktor lze v našem souboru označit interní onemocnění GIT (P = 0,02, OR = 4,3).

Z perioperačních rizikových faktorů je statisticky významné především perioperační krvácení (P < 0,001, OR = 5,8 pro krvácení celkem, pro podskupinu ≤ 2 TU krve je OR = 2,3, pro ≥ 3 TU krve je OR = 27,6). Při komplikované pánevní preparaci (prorůstání nádoru, srůsty atp.) byl výskyt komplikací opět vyšší (P < 0,001, OR = 5,2).

Neprokázala se souvislost pohlaví, kouření, výskytu ICHS, arteriální hypertenze, diabetu, stavu po předchozích operacích v distální polovině břicha, současná přítomnost divertikulózy, způsob přípravy střeva, předoperační chemoradioterapie, délky podávání antibiotik (profylakticky, léčebně), přítomnost střevní obstrukce, typu anastomózy (ve smyslu ručně šitá versus staplerová technika), totální mezorektální excize ani resekce dalšího orgánu s vyšším výskytem následné insuficience anastomózy, i když riziko vyjádřené Odds ratio u těchto znaků mírně narůstalo.

Vztah předoperační hladiny albuminu k výskytu insuficience anastomózy byl významný (P = 0,15), bylo zde však velké množství neudaných hodnot. Předoperační hladina Hb neměla vliv na frekvenci AL.

V pooperačním období měla vysokou vypovídací hodnotu o přítomnosti AL rostoucí tělesná teplota (P < 0,001) a rostoucí hodnota pulsu (P < 0,001). Hladina leukocytů první pooperační den neměla vypovídací hodnotu k insuficienci anastomózy, třetí pooperační den byl nárůst leukocytů již statisticky významnější (P = 0,09).

B: Skupina s anastomózou nad 16 cm od anu

Celkem bylo vyhodnoceno 33 pacientů s resekcí a primární anastomózou nad 16 cm ad anu, z toho bylo 19 mužů (57,6 %) a 14 žen (42,4 %) (Tab. 11).

V podskupinách mužů a žen nebyl signifikantní rozdíl v délce hospitalizace a věku. Průměrná výše anastomózy byla 22,6 cm (19,9–25,4 cm, min. 16,5, max. 47) a průměrná délka operace byla 151 minut (125–177 min, min. 55, max. 415). Insuficience anastomózy se objevila ve 3 případech (9,1 %), z toho u 1 muže (5,3 %) a u 2 žen (14,3 %), rozdíl nebyl statisticky významný (P = 0,37). Došlo k úmrtí 4 pacientů, pooperační letalita je tedy 12,1 %. Jednalo se o 2 nemocné ve skupině bez AL (důvodem bylo v prvním případě kardiální a respirační selhání, ve druhém případě rozvoj CMP a renálního selhání). Další 2 nemocní byli ze skupiny s AL (v prvním případě se objevila sterkorální sekrece v drénu čtvrtý pooperační den, následovala operační revize s descendentostomií, další revize byla 21. pooperační den, a nemocná umírá 23. pooperační den na kardiální selhání. Ve druhém případě šlo o úmrtí kachektického hypalbuminemického muže s pokročilým stenozujícím tumorem sigmoidea. Sedmý pooperační den se objevila sterkorální sekrece v drénu a z dehiscence dolního pólu rány. Umírá po konzervativní léčbě na interním pracovišti 19. pooperační den pod obrazem srdečního selhání při rozvratu vnitřního prostředí). Nebyl prokázán vliv věku (P = 0,89) ani délka operace (P = 0,33) na rozvoj insuficience anastomózy.

V součtu bylo sledováno 215 pacientů a nastalo 23 případů AL (10,7 %). Nastalo 6 úmrtí, celková pooperační letalita činila 2,8 %, ve skupině bez AL byla 1,56 %, s AL 13,04 %. Rozdíl je signifikantní (P < 0,001, OR = 10,5).

_DISKUSE

Insuficience anastomózy může být klasifikovaná jako malá – malý leak (obvykle je řešen konzervativně) a velká – více než 50 % obvodu anastomózy (kdy je nutná chirurgická intervence) [5].

Často bývá diskutována otázka zakládání protektivních stomií u rizikových nemocných. Přesto, že názory na tuto problematiku nejsou zcela jednotné, existuje řada rizikových faktorů, které mohou podporovat snahu tyto pojistné stomie zakládat. Mezi ty nejzávažnější patří malnutrice (hypoalbuminemie), imunosuprese a chemoradioterapie, dále velmi nízké resekce s TME u mužského pohlaví, excesivní krevní ztráty, pozitivní vzduchová zkouška či nekompletní kroužek Stapleru [1, 5, 6, 7, 8, 9].

Law a kolektiv [7] nenalezli výši anastomózy na rektu jako samostatný rizikový faktor. Signifikantně nižší je frekvence AL při tvorbě J-kolonického pouche než u přímé koloanální anastomózy [6, 7].

Naše studie zkoumala retrospektivně základní soubor pacientů s elektivní resekcí a anastomózou na sigmatu a rektu v letech 2000 až 2004.

Ve skupině s primární kolorektální anastomózou (skupina A) byla frekvence insuficience anastomózy 11 % a u 10 nemocných (5,5 %) byla nutná operační revize. U 5 nemocných (2,7 %) byla založena při revizi kolostomie a u 3 nemocných (1,7 %) navíc i resekce anastomózy. Tato data jsou srovnatelná s daty publikovanými jinými autory [3, 4, 5, 9]. Na základě zpracovaných dat by odlehčující stomie mohla mít význam u 4,4 % pacientů. Problémem zůstává otázka definice insuficience anastomózy. Většina studií užívá klinická kritéria, která kromě fekulentního odpadu z břišního drénu jsou zatížena subjektivitou interpretace. Rutinní užití kontrastního vodního klyzmatu je vzácné, užívá se obvykle až po určité klinické suspekci. Podle některých autorů pouze 50 % radiologických laeků bývá diagnostikováno i klinicky [6, 11]. Uzávěr pánevního peritonea by měl snižovat klinické dopady insuficience anastomózy u nízké přední resekce konečníku [3], v našem souboru byl prováděn vždy.

Peritonitida a septické komplikace jsou podle literatury hlavní příčinou úmrtí u insuficience anastomózy. Pooperační letalita je 1,1 %, ve skupině pacientů bez AL 0,6 %, s AL 5,0 %, rozdíl je statisticky nevýznamný (P = 0,08, OR = 8,5). Letalita byla tedy nižší než 6–22 % udávaných jinými autory [5, 11]. V našem souboru nebyla nalezena signifikantní asociace frekvence AL s věkem, podobně jako u jiných autorů [5, 11]. Vyšší frekvence AL bývá udávána u mužského pohlaví, zejména při anastomózách na distálním rektu [1, 7]. V současné době je vedena diskuse o vlivu úzké mužské pánve na vizualizaci a preparaci, na trauma pahýlu rekta při jeho větší distrakci operatérem. Naproti tomu někteří autoři [11] neprokázali signifikantní samostatný vliv výšky anastomózy ani pohlaví. V našem souboru nebyl rovněž prokázán signifikantní vztah samostatného rizikového faktoru pohlaví na frekvenci AL. Rizikovým faktorem je výška anastomózy ≤ 8 cm (P = 0,02) u mužů. U žen se vyšší rizikovost neprokázala ani ve skupině < 6 cm od anu (P = 0,36). Udává se, že vyšší výskyt AL u nízkých předních resekcí rekta (LAR) je patrně vaskulární etiologie [11].

Metoda totální mezorektální excize (TME) zavedená Healdem v roce 1982 vedla při současném zachování análního svěrače k signifikantnímu snížení frekvence lokálních recidiv karcinomu a zvýšenému přežívání pacientů. Současně se však zvýšila frekvence vzniku insuficience anastomóz, patrně v důsledku odstranění části krevního zásobení v mezorektu. V malé pánvi také vzniká dutina, ve které je vyšší pravděpodobnost vzniku infikovaného hematomu jako dalšího rizikového faktoru pro vznik insuficience anastomózy.

Z předoperačních rizikových faktorů se jeví jako suspektní perorální užívání kortikosteroidů (P = 0,003), pro výskyt nízkého množství případů v našem souboru však údaj není validní. Dále se projevila jako riziková interní GIT komorbidita (P = 0,02). Ve shodě s některými autory [12] jsme prokázali statistickou významnost dvou perioperačních rizikových faktorů: krvácení s nutností následných krevních převodů (P < 0,001, OR = 5,8) a dále komplikovaná pánevní preparace (P < 0,001, OR = 5,2).

Nenalezli jsme obdobně jako Kanellos a kolektiv autorů [11] statisticky významný vliv stadia nádorového onemocnění v třídění podle Dukese na frekvenci AL. Rovněž předoperační příprava střeva neměla v našem souboru statistickou významnost. Podobně jako jiní autoři [7, 11] jsme nenalezli rozdíl mezi ručně šitou a staplerem provedenou anastomózou na rektu ve vztahu k frekvenci AL.

Klinický průběh u pacientů s insuficiencí anastomózy ukázal, že zvýšená teplota (P < 0,001) a tachykardie (P < 0,001) mohou sloužit jako indikátory insuficience. Dle Eckmana a kolektivu autorů [5] profylaktické užití drénu nevede k signifikantnímu snížení frekvence leaku. Drenáž presakrálního prostoru na 5–7 dní byla prováděna vždy a posloužila zejména k diagnostice AL. U malých insuficiencí byla vesměs úspěšně prováděna několitýdenní konzervativní léčba za monitorace na interním pracovišti (GMK). Ve shodě s dalšími autory [5, 11] byly výsledky konzervativní léčby dobré. Výsledky ukazují na důležitost dobrého monitoringu pacientů bez protektivní stomie, zvláště kolem 4.–7. pooperačního dne. Úmrtí v souvislosti s AL se obvykle objevuje jako důsledek opožděné léčby.

Ve skupině s primární anastomózou nad 16 cm od anu (skupina B) byla zachycena poměrně vysoká frekvence AL (9,1 %) a také pooperační letalita (12,1 %). Jedná se však o velmi malý soubor a nelze tedy uspokojivě statisticky zpracovat.

K nehomogenitě obou souborů přispívá kromě malého množství výkonů i skutečnost, že výkony provádělo větší množství operatérů s různými zkušenostmi v kolo-proktologické chirurgii. Nelze tak zcela zaručit standardnost výkonů.

_ZÁVĚR

Zjištěná frekvence insuficience anastomózy na distálním tračníku (10,7 %) je srovnatelná s výsledky z jiných pracovišť. Insuficience anastomózy nevedla ke zvýšení pooperační letality, ale vedla ke zvýšení morbidity a následné doby hospitalizace. Z derivační protektivní stomie by v našem souboru mohlo profitovat 4,4 % pacientů se závažnými komplikacemi z insuficience anastomózy (následovala u nich operační revize s kolostomií). Význam protektivní derivační stomie u kolorektální anastomózy zaslouží sledování formou prospektivní (nejlépe multicentrické) studie.

Práce byla podpořena projektem MO: 0FV0000503.

MUDr. P. Motyčka

Chirurgická klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: motyc.pet@post.cz