Možnosti očního vyšetření

Overview

Oční vyšetření je součástí screeningového vyšetření od nejútlejšího věku jedince a doprovází nás celý život. Je to soubor objektivních a subjektivních vyšetřovacích metod, které dohromady dávají informaci o stavu zraku jak z hlediska kvantitativního, tak kvalitativního. O vyšetření zraku byla napsána celá řada učebnic a článků s mnohem podrobnějšími postupy, než obsahuje tento článek, který má sloužit jako připomenutí základních principů a současných možností očního vyšetření pro lékaře jiných profesí.

KLÍČOVÁ SLOVA:
oční vyšetření – vizus – optotypy – barvocit – zorné pole – fluorescenční angiografie – elektroretinogram

ÚVOD

Celé oční vyšetření zahajuje podrobná anamnéza. Je v oftalmologii stejně významná jako v jiných klinických oborech, protože určuje směr jednotlivých vyšetřovacích postupů. V anamnéze se ptáme na důvod návštěvy u očního lékaře, zjišťujeme dobu začátku případných obtíží, jejich charakter, průběh a eventuálně vyvolávací příčinu. Zajímá nás předchorobí z hlediska očního lékařství, zejména případné šilhání v dětství, prodělané oční operace, úrazy, oční onemocnění, nošení brýlí na dálku či blízko a doba zahájení jejich nošení. Zjišťujeme celkový zdravotní stav pacienta, prodělané operace, traumata, rodinnou anamnézu oční i celkovou. Významnou součástí je i alergologická a farmakologická anamnéza. Podle výsledku anamnézy přizpůsobujeme další vyšetřovací metody.

Vždy by součástí očního vyšetření mělo být vyšetření vizu. Vidění do dálky testujeme vždy postupně na pravém a levém oku zvlášť, a to buď s vlastními brýlemi do dálky, nebo pomocí obrub, do kterých dosazujeme příslušné dioptrie. Pokud pacienta vyšetřujeme poprvé, je možné pomocí autorefraktometru nejprve vyšetřit počet dioptrií v obou očích, a to jak sférických, tak cylindrických. Získanou hodnotu dosazujeme do brýlových obrub a přizpůsobujeme pacientovi. K testování vizu do dálky nejčastěji používáme tzv. Snellenovy optotypy, které mají několik řad písmen, číslic, obrácených E či obrázků. Každá řada má přiřazenou hodnotu, ze které by při stoprocentním vizu měl být pacient schopen řádek přečíst. Vyšetřovací vzdálenost je nejčastěji 6 metrů a čte-li pacient řádek označený číslem 6, vizus je 6/6. Udaná hodnota vizu 6/60 označuje, že pacient čte z 6 metrů znak, který by měl být schopen přečíst z 60 metrů, jedná se tedy o významně snížený zrak. Vyjádření 6/60 je možné převést na desetinnou soustavu hodnot zraku, tedy 0,1. Vizus 6/6 je tedy 1,0. Desetinné označení vizu je v mnohém praktičtější a čím dál více se používá, a to v celé Evropské unii, protože řada ordinací využívá Snellenových optotypů určených pro vzdálenost 4 metry či 5 metrů a případné hodnoty plného vizu 4/4 či 5/5 jsou jednotně vyjádřitelné 1,0 v desetinné soustavě. Převodní tabulka je uvedena v tabulce 1. V USA se používá systém 20/20, který vyjadřuje vzdálenost ve stopách.

Kromě podsvícených či pouze vysoce kontrastních Snellenových optotypů je možné použít k testování vizu i projekční optotypy či LCD monitory, což může mít řadu výhod, zejména v možnosti měnit řadu písmen, a zabránit tak možnosti zapamatování řádku, což se u pacientů často stává a výtěžnost testování zraku je tím snížena. Zvláštní postavení má v testování zraku tabule ETDRS (Early Treatment Diabetic Reatinopathy Study), použitá před řadou let poprvé v diabetologické studii zabývající se časnou léčbou diabetické retinopatie. Používá se čím dál častěji k srovnatelnému posouzení zrakové ostrosti do dálky v klinických studiích a v indikačních kritériích celé řady terapeutických postupů včetně intravitreální aplikace léčivých látek. Má oproti Snellenovým optotypům stejný počet písmen v každé řádce, tj. pět, a písmena přečtená ze 4 metrů se sčítají. Výsledkem je např. hodnota 55 a k tomuto výsledku se přičítá v řadě studií hodnota 30, která značí maximální počet písmen, která by pacient přečetl z 1 metru, pokud by byl na tuto vzdálenost testován. Výsledná hodnota vizu je potom v tomto případě 85 (viz tab. 1). Hodnoty vizu získaných pomocí tabule ETDRS byly původně vyjadřovány logaritmickou hodnotou každého řádku, kde plný vizus 6/6, tj. 1,0, měl v ETDRS hodnotu 0,0. Vizus 6/60 oproti tomu má ETDRS logaritmickou hodnotu 1,0. Tyto hodnoty jsou opět značeny po stranách každého řádku, přičemž každý řádek má hodnotu o desetinu odlišnou (0,1..0,2..0,3 atd. – viz tab. 1). Podle logaritmického uspořádání a způsobu značení je tato ETDRS tabule označována také jako LogMAR (Logarythm of Minimal Angle of Resolution).

Vidění do dálky testujeme na každém oku ze 6 metrů v případě potřeby bez korekce (např. u některých rohovkových vad), ale mnohem častěji s nejlepší korekcí na dálku. Pokud ovšem pacient není schopen přečíst 6/60, přiblížíme tabuli na 1 metr a pacient zkouší číst. Takto získaný vizus se označuje 1/6 až 1/60. Nečte-li pacient ani 1/60, potom mu z 30–40 cm ukazujeme na prstech jedné ruky a pacient počítá prsty. Pokud není schopen je spočítat, přibližně ve stejné vzdálenosti zkusíme, zda vnímá pohyb před okem. Nevnímá-li ani pohyb, zkoušíme světelnou projekci. Pokud pacient určí správně všechny směry, odkud přichází světlo, označujeme jeho vizus jako projectio certa (= jistá projekce). Pokud neurčí jeden či více směrů, hodnota vizu je incerta (= projekce nejistá). Od vizu 6/60 a méně bychom měli vždy testovat i jistotu světelné projekce.

Vidění do blízka nejčastěji testujeme pomocí Jägrových tabulek, kde plné vidění do blízka určuje číslo 1 a celá čísla narůstají až do hodnoty 8–13. Do blízka je také nutné testovat každé oko zvlášť, ve věku nad 35 let či po nitroočních operacích, např. šedého zákalu, i s korekcí do blízka. Jsou i jiné typy čtecích tabulek, a to např. podsvícené s jiným číslováním, u kterých 0,4 je maximální vizus do blízka a 1,1 nejhorší měřitelný. Stejnou funkci plní například i reklamní tabulky firmy Essilor, kde hodnoty vizu na blízko mají stejné označení v desetinných číslech jako vizu na dálku, např. 0,63 (= 6/9) apod. Je třeba proto pozorně sledovat, jakým způsobem byl vizus na blízko testován.

V případě podezření na postižení makulární oblasti můžeme vyšetření vizu do blízka doplnit o vyšetření Amslerovou mřížkou. Jde o malou mřížku s tečkou uprostřed (obr. 1), na které opět každým okem zvlášť pacient při nejlepší korekci do blízka fixuje středový bod a hodnotí, zda se čáry v některé z oblastí nevlní nebo zda nevidí na mřížce fleky či vypadlé oblasti. Ty je možné do mřížky zakreslit a pacientovi může mřížka sloužit i doma k samovyšetření eventuální progrese makulárních změn.

Velmi subjektivní, ale důležité vyšetření zraku je barvocit. Je možné ho vyšetřovat s pomocí Ishiharových tabulek (obr. 2), které jsou určeny především pro zjištění vrozených poruch barvocitu, čehož využívá řada praktických lékařů či spádových oftalmologů. Pro zjišťování získaných poruch je spolehlivější, ale pro pacienta trochu náročnější, vyšetření pomocí Hue testu, ve kterém pacient skládá do pořadí od prvního určeného terčíku barvy sobě nejbližší a vytváří tak řadu 15 nebo méně často 100 barevných terčíků. Ty mají z druhé strany čísla a při vyhotovení testu jsou obráceny a pořadí čísel zaneseno do předpřipraveného diagramu. Počet křížení a specifické oblasti diagramu potom určí poruchu barvocitu. Nejčastější poruchy barvocitu jsou buď vrozené, nebo jsou spojené s poruchou funkce zrakového nervu. Stejné důvody často postihují i kontrastní citlivost, kterou testujeme opět každým okem zvlášť na speciálních tabulích či na LCD monitorech a výsledek vyjadřujeme v desetinných číslech.

Pro posouzení celkového stavu zraku je nutné zjistit i rozsah zorného pole. Fyziologické zorné pole je temporálně od středu 95°, nazálně 65°, nahoru 60°a dolů 70°. Rozsah zorného pole je možné určit konfrontační zkouškou, při které lékař posuzuje rozsah pacientova zorného pole pohybem ruky mezi sebou a pacientem a srovnáváním rozsahu svého zorného pole s pacientovým ve všech směrech. Stále v určitých případech pomocná, ale nyní již méně používaná a zejména časově náročnější metoda měření zorného pole je kinetická perimetrie. Tato metoda je výhodná při posuzování možnosti simulace pacienta nebo u pacientů, kterým rychlá počítačová metoda z různých důvodů nevyhovuje. Nejnovější metodou běžně používanou v praxi je nyní statická perimetrie řízená a vyhodnocovaná počítačem, u které je výhoda rychlého provedení a možnosti nastavení různých programů vyvinutých pro onemocnění zrakového nervu, pro časnou detekci glaukomu nebo makulárního onemocnění.

V současnosti asi největší boom zažívá vyšetřovací metoda zvaná optická koherenční tomografie neboli OCT. Rychle a neinvazivně zprostředkuje zobrazení sítnice na řezu (v rozlišení několika mikrometrů), a umožňuje tak detekci otoku v makule či jinde v zadním pólu oka, zobrazení degenerativních, dystrofických i celé řady dalších změn, které jsou často jiným způsobem vyšetření nedetekovatelné.

Focení očního pozadí barevně, v bezčerveném světle či s různými filtry, např. pro detekci autofluorescence očního pozadí se stává rutinní záležitostí umožňující detailní sledování a porovnávání patologických procesů v oku.

Fluorescenční angiografie sítnice umožňuje posoudit rozsah prokrvení sítnice u onemocnění s rizikem ischémie, jako např. u diabetes mellitus nebo u cévních uzávěrů v sítnici či v cévnatce. Pomáhá také zjistit kvalitu cévní stěny a odhalí případný i segmentový zánět cév (vaskulitidu) na očním pozadí. V neposlední řadě je klíčová k odhalení neovaskulárních membrán sítnice a chorioidey. Pacientovi je do kubitální žíly aplikován fluorescein a oči v mydriáze jsou fotografovány se speciálním filtrem. Hlubší cévní struktury cévnatky pomáhá zobrazit angiografie s indocyaninovou zelení, u které používáme jiný filtr během fotografování očního pozadí. U obou angiografií je důležité posuzovat časné fáze (rozmezí vteřin) a pozdní fáze angiogramu (minuty). Angiografie trvá nejdéle 10 minut.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje zobrazit struktury oka, které není možné vyšetřit například při zkalených očních médiích (katarakta, hemoftalmus, endoftalmitida aj.), nebo které vidíme, ale potřebujeme posuzovat jejich velikost či echogenitu (nádory, odchlípení sítnice, retinoschíza, ablace choroidey aj.).

Funkční vyšetření různých částí zrakové dráhy umožňují elektrofyziologická vyšetření, jako např. elektroretinogram (ERG), multifokální elektroretinogram (mfERG), elektrookulogram (EOG) a evokované potenciály (VEP).

Oční vyšetření pokračuje vyšetřením na štěrbinové lampě, speciálním binokulárním mikroskopu, který ve zvětšení až 40krát zprostředkuje možnost vizualizace předního segmentu oka až po zadní plochu čočky pomocí volně nastavitelné světelné štěrbiny. Použijeme-li k vyšetření na štěrbinové lampě navíc dioptrickou čočku o hodnotě 78–90 dioptrií, jsme schopni vyšetřit i oční pozadí, a to detailně.

Vyšetření oftalmologem zahrnuje i měření nitroočního tlaku, který můžeme orientačně kontrolovat palpačně a zkušení pacienti s dlouholetým zeleným zákalem (glaukomem) jsou schopni i samovyšetření. Asi nejpřesnější měření nitroočního tlaku, který má být mezi 9 a 21 torry (mm Hg), je aplanační tonometrií pomocí Goldmannova aplanačního tonometru v lokálním znecitlivění oka.

V současné době se více používá o něco méně přesné vyšetření bezkontaktní tonometrií, která využívá principu oploštění rohovky po nárazu vzduchu rychlostí 1–3 m/s a hodí se ke screeningovému vyšetření. Impresivní kontaktní tonometrie pomocí Schiötzova tonometru se používá stále méně.

Závěrem lze říci, že při očním vyšetření testujeme celou řadu parametrů, které při správné interpretaci výsledků určují diagnózu či alespoň směr, kterým musíme další vyšetření směrovat. Velkou výhodou je mezioborová spolupráce, při které při podezření na celkové onemocnění využíváme zkušenosti specialistů jiných odborností.

Oftalmolog naopak v řadě případů spolupracuje při sledování celkových onemocnění, která s oftalmologií zdánlivě nesouvisí, nebo může být i prvním odborníkem, který na celkové i život ohrožující onemocnění poukáže.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., MBA

Centrum pro diagnostiku a léčbu uveitid

Oční klinika VFN a 1. LF UK v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: j.heissigerova@yahoo.co.uk