Česká dětská kardiochirurgie – historie a současnost

Overview

Počátky dětské kardiochirurgie se u nás datují do období bezprostředně po skončení druhé světové války. Jejími protagonisty byli prof. Emerich Polák z Chirurgické kliniky v Praze na Vinohradech, prof. Jan Bedrna z Chirurgické kliniky v Hradci Králové, prof. Vladislav Rapant z Chirurgické kliniky v Olomouci a prof. Václav Kafka z II. chirurgické kliniky v Praze. Zahájili operace otevřené tepenné dučeje, spojkové operace podle Blalocka a Taussigové u cyanotických srdečních vad a resekce koarktace aorty. Operace vrozených vad na otevřeném srdci propracovali především kardiochirurgové v Brně pod vedením profesora Jana Navrátila. Na jejich rozšíření se podíleli jak profesor Jaroslav Procházka v Hradci Králové, tak profesor Václav Kafka na nově otevřeném pracovišti Kliniky dětské chirurgie v Praze. Dětská kardiochirurgie byla v dalším období zaměřena nově na operace kritických vrozených srdečních vad u nejmenších dětí. Paliativní operace kritických srdečních vad u novorozenců a kojenců byly propracovány zprvu na Klinice dětské chirurgie Dětské fakultní nemocnice v Praze. Radikální operace kojenců a novorozenců v mimotělním oběhu byly vypracovány v Dětském kardiocentru v Praze Motole. Iniciativu v dalším rozvoji dětské kardiochirurgie u nás převzalo Dětské kardiocentrum v Praze od jeho založení v roce 1977. Byla v něm soustředěna veškerá péče o děti narozené s vrozenou srdeční vadou v našem státě. Toto soustředění specializované péče na jednom pracovišti umožnilo především nashromáždění mimořádně velkých zkušeností s diagnostikou a chirurgickým léčením vrozených srdečních vad všech věkových skupin, pokles hospitalizační mortality po operacích k 1 % i u nejmenších dětí a umožnilo i dlouhodobé kontinuální sledování kvality života operovaných pacientů s vrozenou srdeční vadou do dospělosti. Navazuje na něj systém péče o dospělé s vrozenou srdeční vadou ve spolupráci s kardiochirurgickými pracovišti pro dospělé. Výborná úroveň dětské kardiochirurgické péče v České republice je v současné době potvrzena srovnáním výsledků v celosvětové databázi operací vrozených srdečních vad vedené European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS).

Klíčová slova:
dětská kardiochirurgie.

Úvod

Dětská kardiochirurgie zahrnuje operační léčení vrozených srdečních vad a jejich komplikací u dětí. Některé vrozené vady srdce, a to zejména jejich lehké formy, které se neprojevují v dětství závažnými problémy anebo nejsou mnohdy v dětství rozpoznány, mohou se prezentovat až v dospělém věku pozdním rozvojem plicní hypertenze nebo chronickým srdečním selháním. Tyto problémy pak řeší kardiochirurgové dospělých mnohdy ve spolupráci s dětskými specialisty.

Zájem o operace jednoduchých vrozených srdečních vad se ve světě tradoval od začátku 20. století. Jednalo se především o možnost chirurgického uzávěru otevřené tepenné dučeje. Problematika hemodynamických a infekčních komplikací otevřené tepenné dučeje byla již tehdy klinikům známa a byl i uznáván názor, že by měla být perzistující otevřená tepenná dučej co nejdříve chirurgicky uzavřena jako důležitý preventivní zákrok před možným rozvojem uvedených komplikací. Těmito problémy se zabýval již John C. Munro z Bostonu. Nastudoval techniku podvazu tepenné dučeje na nekroptickém materiálu novorozenců a popsal ji v roce 1907 (1). Ve své práci vyslovil politování, že mu žádný pediatr tehdy neindikoval nikoho k operaci. O uzavření tepenné dučeje infikované bakterií Streptococcus viridans se pokusil až John W. Strider z Massachusetts Memorial Hospital v Bostonu (2), který 16. března 1937 u 22leté pacientky vypreparoval zčásti tepennou dučej kromě její zadní strany a naložil na stěnu dučeje sérii plikačních stehů. Dučej se mu však nepodařilo zcela obliterovat. Pacientka přežila operaci 4 dny, ale zemřela náhle na akutní dilataci žaludku. Při pitvě byly nalezeny infekční vegetace na chlopni plicnice a při ústí tepenné dučeje v plicnici, které bylo široké 3 mm.

U nás popsali František Herles s Heřmanem Šiklem v roce 1943 v Časopisu lékařů českých případ 24letého pacienta s otevřenou tepennou dučejí, který zemřel na komplikace infekční endokarditidy neoperován (3). V této obsáhlé práci autoři velmi podrobně analyzovali všechny aspekty diagnostiky otevřené tepenné dučeje i komplikující infekční endokarditidy, která byla v té době nevyléčitelná a skončila nefritidou a peritonitidou, poněvadž antibiotika tehdy nebyla k dispozici a infekce se nedala zvládnout sulfonamidy. Autoři uvádějí v práci 40 podobných případů z té doby, které našli ve 34 citacích v písemnictví. Je zajímavé, že Herles se Šiklem již věděli také o prvním úspěšném podvazu tepenné dučeje, kterou uskutečnil v zahraničí 12. července 1938 Robert E. Gross u 7leté pacientky v Bostonu v USA (4).

Je pozoruhodné, že během celé druhé světové války k nám docházely lékařské časopisy z ciziny přesto, že při nacistické okupaci našeho státu byly v roce 1939 zavřeny české univerzity i ostatní české vysoké školy. V Praze zůstala pouze německá univerzita, přejmenovaná na Říšskou. České univerzitní kliniky byly přeměněny na pouhá oddělení zemských nemocnic, které měly sloužit především jako vojenské lazarety. Čeští profesoři byli v nich ustanoveni pouze do funkcí primářů a sekundářů (5). Jejich vědecká a publikační činnost však omezeně pokračovala dále, o čemž svědčí objemné svazky Časopisu lékařů českých, vydávané bez přerušení během celé druhé světové války.

Rozmach novodobé kardiovaskulární chirurgie byl umožněn řadou nových objevů a začínal ve světě právě v počátcích druhé světové války. Byly to zejména nové poznatky účinného boje proti šoku, který sebou přinášely velké chirurgické výkony, zvláště v hrudníku. Dalším přínosem bylo zavedení intratracheální anestezie s řízeným dýcháním, takže mohly být lépe zvládnuty poruchy výměny plynů při operaci. Objevy účinných antibiotik umožnily zvládnout perioperační infekce. V našem státě však chyběly tehdy praktické kontakty našich chirurgů s pracovišti v cizině, což zavinila právě probíhající světová válka. Je však třeba připomenout, že ani v řadě zemí západní Evropy přes vydatnou pomoc ze zámoří se chirurgové nezačali zabývat vrozenými srdečními vadami o nic dříve a úspěšněji, než tomu bylo tehdy v našem státě.

První operace vrozených srdečních vad u nás

U nás poprvé operoval otevřenou tepennou dučej u pětileté pacientky Emerich Polák (obr. 1) v Praze ve Vinohradské nemocnici dne 8. října 1946 na doporučení Josefa Švejcara. Operace byla indikována jako ultimum refugium v těžkém stavu dítěte po prodělané spálové myokarditidě. Dítě však zemřelo na zástavu srdce během operace, aniž mohla být dučej podvázána. Při sekci byla nalezena navíc nepoznaná koarktace aorty. Operace nebyla tehdy vhodně indikována (6). Pro nedostatek dalších pacientů indikovaných k operaci dučeje následovala roční pauza.

V Hradci Králové operoval Jan Bedrna 24letého pacienta s otevřenou tepennou dučejí, který prodělal 5 měsíců před operací infekční endokarditidu a byl léčen penicilinem. Čtyři měsíce po první atace prodělal opět horečnatou recidivu, která byla vyléčena opět další dávkou penicilinu. Za dva týdny po skončení antibiotické kůry byl tento pacient operován až 30. října 1947 a tepenná dučej byla úspěšně podvázána. V průběhu dalšího roku operoval Bedrna ještě šest jiných pacientů s otevřenou tepennou dučejí, z nichž jeden zemřel (7).

Záhy po Bedrnovi ligoval dučej s úspěchem také Vladislav Rapant v Olomouci 21. září 1948 u 6leté pacientky a ihned potom 12. října 1948 u druhé 7leté pacientky (8). Rapant pak vytvořil na svém pracovišti ještě 20. září 1949 i první Blalockovu subclaviopulmonální spojku u dítěte s cyanotickou srdeční vadou. Ze čtyř operovaných dětí přežil tehdy pouze 6letý chlapec s Fallotovou tetralogií (9).

V Praze na II. chirurgické klinice vedené Jiřím Divišem operoval Václav Kafka poprvé tepennou dučej 30. června 1949 u 5 a půlleté pacientky (10). Na téže klinice operoval Kafka potom ještě 25 dětí s otevřenou tepennou dučejí. Od roku 1951 vytvořil Kafka 23 spojek podle Blalocka a Taussigové (11), v roce 1952 zavedl Pottsovu aortopulmonální spojku (12), jichž pak vytvořil ještě šest a provedl i sedm valvulotomií stenózy pulmonální chlopně podle Brocka. V roce 1954 byla zřízena v Praze Fakulta dětského lékařství a Václav Kafka byl jmenován přednostou Kliniky dětské chirurgie. V té době již podstatně přibylo pacientů s vrozenou srdeční vadou vhodných k operacím (13). Také od roku 1949 pokračoval Emerich Polák v Praze na Vinohradech úspěšně v dalších operacích otevřené tepenné dučeje a během následujících 5 let jich odoperoval 70 s velmi nízkou operační mortalitou. V Hradci Králové provedl poprvé Jan Bedrna 7. března 1951 resekci infundibulární stenózy plicnice podle Brocka u 15letého chlapce s Fallotovou tetralogií a 28. dubna 1952 i Brockovu valvulotomii pulmonální chlopně (14).

Již v roce 1954 bylo na kardiochirurgické konferenci České kardiologické společnosti v Praze referováno o 166 ligaturách otevřené tepenné dučeje, 36 Blalockových spojkových operacích a 31 valvulotomiích chlopně plicnice transventrikulární Brockovou technikou (15). Sám Bedrna tenkrát komentoval tato čísla slovy: „Počty by mohly být daleko větší, kdyby naši pediatři a kardiologové českou chirurgii tak nepodceňovali a dali se přesvědčiti, že dovedeme tyto výkony prováděti stejně dobře jako v cizině.“ U nás operovali tehdy vrozené srdeční vady Jan Bedrna a Jaroslav Procházka v Hradci Králové, Emerich Polák a Václav Kafka v Praze a Vladislav Rapant v Olomouci. Operace dětí s vrozenými srdečními vadami se tehdy prováděly na chirurgických klinikách dospělých s programem hrudní chirurgie (16).

Koarktace aorty byla další dlouho již známou vrozenou srdeční vadou s nepříznivým přirozeným průběhem. Popisovali ji v Časopisu lékařů českých např. Maixner již v roce 1878 (17), dále Čech (18), Dobeš (19) aj. Poprvé v našem státě resekoval koarktaci aorty Rapant v Olomouci v roce 1949 u 13letého dítěte (20). V Hradci Králové operoval první koarktaci aorty 7. prosince 1955 Jaroslav Procházka. Václav Kafka začal operovat koarktace aorty od 1. března 1956 a do konce toho roku jich odoperoval ještě dalších sedm bez úmrtí (21).

Emerich Polák se léčením koarktace aorty již nezabýval. Soustředil se na plicní chirurgii a v kardiochirurgii na mitrální komisurotomie na zavřeném srdci u dospělých. Operace na otevřeném srdci neprováděl. Vladislav Rapant operoval na olomouckém pracovišti dále otevřené tepenné dučeje, koarktace aorty, anomálie oblouku aorty (22) a spojkové operace u cyanotických vrozených srdečních vad. Operace koarktace aorty se na tomto pracovišti udržely nejdéle. Profesor Bedrna zemřel v roce 1956. Po něm vedl hradeckou kardiochirurgii Jaroslav Procházka.

Operace na otevřeném srdci

Další pokrok v chirurgii vrozených srdečních vad přinesly operace na otevřeném srdci prováděné v hypotermii s dočasnou zástavou cirkulace v tzv. „inflow occlusion“, které poprvé úspěšně zavedl v roce 1952 Floyd Johnn Lewis v Minnesotě v USA (23). Princip operace spočíval v tom, že byl pacient v celkové anestezii a relaxaci s řízeným dýcháním ochlazován ve vaně se studenou vodou na rektální teplotu 28 °C. Poté byl na operačním stole otevřen hrudník a perikard a pomocí turniketů zajištěny horní a dolní dutá žíla, aorta a plicnice. Přítok krve do srdce byl uzavřen pomocí turniketů a pak byla uzavřena aorta a plicnice. Otevřena byla pravá srdeční síň, krev z ní byla odsáta a v přímém pohledu byl síňový defekt rychle sešit. Pravá síň byla poté zašita a srdce bylo odvzdušněno. Uvolněn byl přívod krve do srdce a obnoven krevní oběh. Operační výkon uvnitř srdce musil být proveden do 8 minut. Po tuto dobu toleroval mozek zástavu oběhu při mírné hypotermii. Hrudník byl uzavřen a pacient byl ohřát teplou vodou ve vaně na 35 °C. Poté byl operovaný extubován a odvezen ze sálu na pokoj.

U nás poprvé zavedl tuto operaci v roce 1956 Jan Navrátil v Brně – uzavřel defekt síňového septa a uvolnil pulmonální stenózu u 35leté pacientky (24). Touto metodou operoval ještě 44 nemocných. V Praze operoval Václav Kafka na klinice dětské chirurgie síňové defekty na otevřeném srdci v hypotermii se zástavou cirkulace od roku 1958. V Hradci Králové operoval Jaroslav Procházka síňové defekty zavřenou cestou podle SŅndergarda od roku 1957 (25) a na otevřeném srdci v hypotermii od roku 1958.

Další rozvoj operací vrozených srdečních vad na otevřeném srdci ve světě se datuje od roku 1953, kdy použil John H. Gibbon ve Philadelphii v USA poprvé úspěšně vlastní přístroj pro mimotělní oběh k udržení cirkulace a oxygenace krve u operovaného po dobu, kdy byla prováděna operace na otevřeném srdci a činnost srdeční byla zastavena (26). U nás dlouho bránila nedostupnost tohoto přístroje zavedení operací v mimotělním oběhu. Blokáda informací způsobená „Železnou oponou“ za komunistické totality spolu s americkým embargem na nové technologie do zemí východní Evropy přispěly k opoždění dalšího vývoje kardiochirurgie u nás za světovým vývojem. Na pracovištích v Brně a v Hradci Králové si vyrobili chirurgové z počátku svépomocí první vlastní přístroje pro mimotělní oběh podle popisů ze zahraniční literatury. Tak v Brně vyrobil dr. Vašulín na návrh ing. Čermáka ve spolupráci s profesorem Navrátilem nekomerční přístroj s deWallovým-Lilleheiovým bublinovým oxygenátorem a prstovou lineární pumpou (27) (obr. 2). V Hradci Králové vyrobili pro profesora Procházku ve spolupráci s Výzkumným ústavem zdravotnické techniky v Praze a firmou Adast Dobruška přístroj s rotačním síťovým oxygenátorem (28). Teprve koncem padesátých let 20. století byly mimořádně dodány do Československa ze zahraničí v rámci poválečné pomoci UNRRA tři přístroje staršího typu IBM Mark III s Gibbonovým mřížovým oxygenátorem a deBakeyho rotačními čerpadly (obr. 2). Jeden takový přístroj byl určen profesoru Navrátilovi do Brna, druhý byl dodán profesoru Kafkovi na Kliniku dětské chirurgie do Prahy a třetí dostal profesor Špaček do Ústavu klinické a experimentální chirurgie v Praze. Později byl dodán čtvrtý přístroj do Hradce Králové ale, jak uvádí profesor Procházka, byl přístroj bez technické dokumentace a po zapojení do naší elektrické sítě, nefungoval.

První operaci v mimotělním oběhu provedl u nás Jan Navrátil (obr. 3) v Brně 5. února 1958 – uzávěr inkompletního defektu atrioventrikulárního septa u 7letého pacienta (29). Byla to i první operace srdce v mimotělním oběhu uskutečněná v Evropě. Operace byla provedena s původním prvním přístrojem pro mimotělní oběh vlastní konstrukce s bublinovým de Wallovým-Lilleheiovým oxygenátorem (obr. 2). S tímto přístrojem bylo v Brně operováno na otevřeném srdci ještě dalších sedm pacientů, z nichž tři zemřeli. K dalším operacím na otevřeném srdci použil Navrátil Gibbonův přístroj pro mimotělní oběh Mark III a odoperoval s ním 270 nemocných převážně s vrozenou srdeční vadou s 16% mortalitou. V Hradci Králové uzavřel Jaroslav Procházka první síňový defekt v mimotělním oběhu v roce 1958. Operaci uskutečnil pomocí přístroje pro mimotělní oběh vlastní konstrukce (obr. 2). Václav Kafka v Praze uzavřel v mimotělním oběhu defekt síňového septa typu primum u  7letého pacienta 19. května 1959. Použil k tomu Gibbonův přístroj Mark III s mřížkovým oxygenátorem. S tímto přístrojem operoval v Praze ještě dalších 132 dětí na otevřeném srdci (30).

Výroba prvního komerčního přístroje pro mimotělní oběh byla zahájena u nás na Slovensku v národním podniku Chirana, Stará Turá v roce 1962. Šlo o přístroj Premacard-2 s diskovým rotačním oxygenátorem typu Kay-Cross a membránovými pumpami s pryžovými chlopněmi. S tímto přístrojem pak pracoval dlouho prof. Navrátil v Brně a odoperoval s ním 584 pacientů s vrozenými i získanými srdečními vadami s mortalitou 15,3 %. Tento přístroj však nebylo možné použít k operaci dětí, poněvadž při déletrvajících operacích byl stupeň hemolýzy a defibrinace krve vysoký. V Brně postavili proto další přístroj vlastní konstrukce, který měl již plastický bublinový oxygenátorový vak typu Rygg-Kyvsgaard firmy Travenol s rotačními čerpadly. Přístroj obsahoval účinný Vašulínův výměník tepla pro hlubokou hypotermii (27).

Do roku 1960 bylo provedeno v našem státě, jak uvádí Mládek (20), již 584 podvazů tepenné dučeje, 122 Blalockových spojek, 135 zavřených pulmonálních valvulotomií, 59 valvulotomií aortální stenózy, 124 resekcí koarktace aorty, 155 uzávěrů síňových defektů a 28 uzávěrů komorových defektů, kromě pozoruhodných 2908 komisurolýz mitrální stenózy pro revmatickou vadu u dospělých.

Operace vrozených srdečních vad na otevřeném i zavřeném srdci byly v té době u nás soustředěny na třech pracovištích. V Praze na Klinice dětské chirurgie v Dětské fakultní nemocnici (Václav Kafka), v Hradci Králové na chirurgické klinice (Jaroslav Procházka) a na II. chirurgické klinice v Brně (Jan Navrátil). Brněnská II. chirurgická klinika se v letech 1956–1964 stala vedoucím pracovištěm v programu operací vrozených srdečních vad na otevřeném srdci a v mimotělním oběhu. Profesor Navrátil byl jako samouk nejen vynikajícím operatérem, ale i výborným organizátorem. Aniž měl v tehdejší době možnost navštívit některá zahraniční kardiochirurgická pracoviště, vypracoval se svou pílí ve špičkového kardiochirurga. V Brně prováděl operace na zavřeném srdci již od roku 1953 (otevřená tepenná dučej, spojkové operace). První koarktaci aorty operoval 16. března 1955 u 18leté pacientky, u níž nahradil 14,5 cm dlouhý resekovaný úsek aorty zmrazeným štěpem z a. ilica communis a a. ilica externa (31). Od roku 1956 zahájil Navrátil operace na otevřeném srdci v hypotermii a zástavě cirkulace a od roku 1958 v mimotělním oběhu (defekty síňového a komorového septa, stenózy aorty a plicnice, Fallotova tetralogie) (32). Na tomto pracovišti rozvíjel profesor Navrátil ještě paralelně program operací získaných vad srdce (náhrada chlopní a operace ischemické choroby srdeční), program cévní chirurgie (vývoj pletených cévních protéz) a transplantační program (náhrada srdce srdcem umělým). Navrátil pak shrnul patnáctiletou operační aktivitu v oblasti vrozených srdečních vad (33), která představovala tehdy 50 % všech srdečních operací provedených na pracovišti. Na II. chirurgické klinice v Brně bylo do roku 1967 odoperováno celkem 1121 pacientů s vrozenou srdeční vadou. Na zavřeném srdci bylo provedeno 336 operací a 785 operací v mimotělním oběhu. Nejvíce bylo provedeno korekcí defektu síňového septa (201), Fallotovy tetralogie (169) a defektů komorového septa (151). Kromě toho se v Brně pěstovala kardiochirurgie i na sousední I. chirurgické klinice, kterou od roku 1965 vedl Jaromír Uhlíř. Operoval vrozené i získané srdeční vady a první u nás v roce 1974 provedl Mustardovu fyziologickou operaci transpozice velkých arterií.

Profesor Navrátil byl pozván v roce 1967 do Vídně, kde byl zvolen vedoucím profesorem a přednostou na II. chirurgické klinice v Allgemeines Krankenhaus, na které založil další kardiochirurgickou školu. Rok trvalo, než jej oficiálně uvolnila česká vláda a univerzita pro práci v zahraničí. Ještě v sedmdesátých letech jezdil profesor Navrátil operovat do Brna i do Prahy a na zasedání kolegia Československé akademie věd. První monografie Kardiochirurgie, redigovaná Janem Navrátilem byla vydána v roce 1970 (27). V ní shrnul autor své zkušeností z 3000 operací srdce, provedených v Brně. V roce 1975 byl Jan Navrátil jmenován ředitelem ústavu pro kardiologický výzkum Institutu Ludwiga Bolzmana ve Vídni a obdržel rakouskou cenu Karla Rennera. Totalitní komunistická „normalizace“ v Československu však v sedmdesátých letech přerušila jeho další mezinárodní aktivity a profesor Navrátil se rozhodl trvale usadit ve Vídni, kde v roce 1980 odešel do důchodu a 17. června 1992 zemřel.

V roce 1978 byla zásluhou Vladimíra Kořístka postavena v nemocnici u sv. Anny v Brně nová moderní budova pro kardiochirurgii. Všechny kardiochirurgické operace z I. a II. chirurgické kliniky byly soustředěny do tohoto nového centra. Brněnské pracoviště se postupně transformovalo na Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie. Vrozené srdeční vady představovaly tehdy již jen 10 % operační aktivity v tomto centru. Prováděly se však zde později i korekce transpozice velkých arterií (19 operací podle Mustarda, 33 operací podle Senninga, 7 anatomických operací podle Jatene), které zavedli na pracovišti Miroslav Bednařík a Jiří Ničovský (34). V roce 1984 byl jmenován novým přednostou centra Jan Černý.

Profesor Procházka v Hradci Králové vedle operací vrozených srdečních vad převážně u starších dětí zavedl na své klinice program operací chlopní a ischemické srdeční choroby a pokračoval v rozsáhlém programu chirurgie plic.

Na Klinice dětské chirurgie Dětské fakultní nemocnice v Praze se soustavně pěstovala dětská kardiochirurgie a postupně se rozšiřovalo spektrum operací vrozených srdečních vad zejména u malých dětí. Program operací na otevřeném srdci v mimotělním oběhu zahájený v roce 1959 byl od roku 1962 rozšířen o program operací trikuspidální atrézie kavopulmonální anastomózou podle Glenna (35). Vznikla Pražská škola dětské kardiochirurgie pod vedením Václava Kafky (36). Jejími protagonisty byli Milan Brodský, Miroslav Kabelka (mimotělní oběh), Miloslav Drapka (dětská anestezie), Ludmila Kudrnová-Le Breux a Josef Koutecký, který měl na starosti program experimentálních srdečních operací uskutečněných na ústavu patologické fyziologie profesora Hepnera.

Operace srdce u novorozenců a kojenců

Pražské pracoviště na Klinice dětské chirurgie převzalo od roku 1964 iniciativu v dalším rozvoji operací vrozených srdečních vad v našem státě tím, že se na něm dětští chirurgové začali systematicky věnovat nejmenším dětem, novorozencům a kojencům, s kritickými formami vrozených srdečních vad, jak k tomu tehdy také směřoval vývoj dětské kardiochirurgie ve světě (37). Z analýzy přirozeného vývoje vrozených srdečních vad u nejmenších dětí vyplynulo, že přibližně 40 % z nich zemřelo v průběhu prvního měsíce po narození na nezvládnutelnou srdeční slabost nebo kritickou hypoxémii. Svého prvního roku života se nedožilo 80 % těchto dětí (38). Tyto kritické stavy byly medikamentózní a kyslíkovou terapií nezvládnutelné a jediná pomoc byla chirurgická.

Realizace tohoto programu se ujala na Klinice dětské chirurgie v Praze nová generace mladých chirurgů: Jaroslav Stark, Bohumil Hučín a Bohuslav Fišer (obr. 4) ve spolupráci s dětským kardiologem Milanem Šamánkem z II. dětské kliniky Dětské fakultní nemocnice. Od roku 1964 se prováděly u novorozenců a kojenců paliativní operace, bandáže plicnice, u velkých levopravých zkratů se srdečním selháním a plicní hypertenzí, spojkové operace podle Blalocka a Taussigové u kritických cyanotických vad se sníženým průtokem krve plicním řečištěm, chirurgické septektomie na zavřeném srdci podle Blalocka a Hanlona a septostomie balonkovým katétrem podle Rashkinda u kritických transpozic velkých arterií (39). Tyto účinné paliativní operace prováděné na zavřeném srdci ihned zbavovaly děti obtíží, odstraňovaly kritické projevy jejich srdečních vad, zbavily srdce přetížení a oběh hypoxémie, i když vady samotné zůstaly anatomicky nekorigovány. Podařilo se tak zachránit až 80 % dětí s kritickými vrozenými srdečními vadami v nejútlejším věku, které byly spolehlivě převedeny do pozdějšího věkového období, kdy mohla být v druhé době provedena korekce jejich vady na otevřeném srdci již s malým operačním rizikem.

Na Klinice dětské chirurgie v Praze na Karlově nebyly podmínky pro radikální operace malých dětí v mimotělním oběhu. Dosavadní program operací srdce u starších dětí v mimotělním oběhu ukončil profesor Kafka z technických a personálních důvodů v roce 1967, kdy byl také penzionován. V roce 1968 vycestovali mladí chirurgové na stipendijní cesty do zahraničí. Bohumil Hučín a Jaroslav Stark odjeli do Londýna (40), Milan Brodský odcestoval na Karolinskou univerzitu do Stockholmu. Z cest se již zpět nevrátil Jaroslav Stark, který zůstal v Londýně, kde se později v roce 1974 stal po Mr. D. J. Waterstonovi vedoucím konzultantem dětské kardiochirurgie v Thoracic Unit, Hospital for Sick Children v Great Ormond Street. Do Prahy se rovněž nevrátil Milan Brodský, který zůstal později ve Stockholmu jako zástupce přednosty Kliniky dětské chirurgie v St. Göran Sjukhuset.

Na Klinice dětské chirurgie v Praze pak Bohumil Hučín s Bohuslavem Fišerem a mladšími spolupracovníky zavedli od roku 1969 komplexní péči o děti s kritickou srdeční vadou podle zkušeností ze zahraničí. Prováděli u kojenců, novorozenců a malých dětí převážně paliativní operace, ale i některé korekce na zavřeném srdci, koarktace aorty a cévní prstence komprimující tracheu a jícen. Zavedli do pooperační péče dlouhodobou řízenou mechanickou ventilaci a korekci hypoventilace podle opakované analýzy krevních plynů v arteriální krvi (41), přímé měření arteriálního tlaku v a. radialis (42) a parenterální výživu centrálním žilním katétrem přes v. jugularis (43), a to zejména u nejmenších dětí.

Dětské kardiocentrum v Motole

V roce 1977 po dostavbě nové Fakultní nemocnice v Praze--Motole (obr. 5) zřídilo ministerstvo zdravotnictví v této nemocnici nové Specializované pracoviště pediatrické kardiologie a kardiochirurgie, později známé jako Dětské kardiocentrum. Kardiocentrum mělo tři oddělení se třemi primariáty: dětská kardiologie (Marie Voříšková), dětská kardiochirurgie (Bohumil Hučín) a kardiopulmonální laboratoř (Milan Šamánek). Milan Šamánek byl ustanoven jako vedoucí celého kardiocentra. Kardiocentrum bylo vybudováno podle zahraničního vzoru (Londýn, Boston a Toronto), kde na společném pracovišti pečovali o stejné dětské pacienty dětští kardiologové a kardiochirurgové v invazivní i neinvazivní diagnostice a chirurgické terapii, takže nebylo nutné děti překládat na jiná pracoviště. V našem státě dosud pracoviště s podobným režimem neexistovalo. Prioritou Dětského kardiocentra v Praze--Motole bylo radikální léčení vrozených srdečních vad u novorozenců a kojenců a rekonstrukce komplexních srdečních vad u starších dětí a adolescentů (44).

Na oddělení dětské kardiochirurgie do Dětského kardiocentra přešli mladí chirurgové z Kliniky dětské chirurgie, kteří měli zkušenosti s operacemi vrozených srdečních vad. Teprve na tomto pracovišti bylo možné zahájit radikální operace v mimotělním oběhu i u nejmenších dětí. Byl zde k dispozici nový moderní přístroj pro mimotělní oběh Sarns 5000 (Michigan, USA) (obr. 6). Byl to však přístroj pro dospělé s plnícím objemem 3–5 l dárcovské krve. Pro malé děti se přístroj pro mimotělní oběh nevyráběl. Kojenci a novorozenci však nepříznivě reagovali na velký perfuzní objem dárcovské krve rozvojem závažného postperfuzního syndromu s imunologickou aktivací komplementu s kapilárním únikem tekutin do tkání a plicním edémem. Studovali jsme tehdy v zahraničí metodu modifikovaného zkráceného mimotělního oběhu u kojenců s dočasnou zástavou cirkulace v hluboké hypotermii při 20° podle Barrata-Boyese. Touto metodou jsme odoperovali v letech 1979–1988 celkem 332 dětí s komplexními srdečními vadami do 10 kg hmotnosti (45). Zavedli jsme u starších dětí metodu totální hemodiluce bez krevní náplně v mimotělním oběhu a odoperovali s ní úspěšně 194 dětských pacientů. V roce 1986 zkonstruovali na našem pracovišti dr. Tomáš Honěk s Ing. Petrem Slovákem z Českého vysokého učení technického v Praze vlastní miniaturní mimotělní oběh pomocí modulárního segmentu pumpy Stöckert a kapilárního membránového oxygenátoru Capiox Terumo (46). Přístroj měl plnící objem 350 ml krve (obr. 6). Tento přístroj se s obměnou jiných typů kapilárních oxygenátorů v principu používá dodnes. Od té doby se výsledky operací kojenců podstatně zlepšily a po použití ultrafiltrace krve v závěru operace vymizel kapilární únik tekutin do tkání a mortalita poklesla pod 1 % i u kojenců a novorozenců.

V Motole byly od roku 1978 zavedeny postupně všechny typy operací všech známých vrozených srdečních vad u novorozenců a kojenců, které se ve světě prováděly, podle osvědčených operačních protokolů a zkušeností z předních světových pracovišť. Získali jsme je především od dr. Starka z Londýna a jeho prostřednictvím i z Bostonu a Toronta (44). Dr. Stark nám pomáhal z Londýna po celou dobu činnosti pražského dětského kardiocentra odborně i tím, že nás přímo seznámil s vedoucími světovými dětskými kardiochirurgy a jejich pracovišti. Vyškolil řadu našich pediatrických kardiochirurgů, kardiologů a anesteziologů.

Přehled operací vrozených srdečních vad provedených v Dětském kardiocentru v Motole v letech 1977–2010 ukazuje tabulka 1. Je z ní patrná frekvence operací jednotlivých vrozených srdečních vad na pracovišti v Praze Motole, ale i v celém státě. Motolské pracoviště pokrývá nyní chirurgickou péčí všechny novorozence a kojence, kteří se narodí se srdeční vadou v našem státě. Nejčastěji operovanými vadami v mimotělním oběhu u dětí jsou defekt komorového septa, defekt septa síní, Fallotova tetralogie, transpozice velkých arterií, vady s jednou funkční komorou a stenóza aortální chlopně. Nejčastěji operované vady na zavřeném srdci u dětí jsou otevřená tepenná dučej a koarktace aorty. Pozoruhodná část této skupiny se řeší nyní invazivním katetrizačním způsobem (uzávěr defektu síňového septa, uzávěr otevřené tepenné dučeje a valvulotomie aortální a pulmonální chlopně). Vady operované s menší frekvencí jsou defekt atrioventrikulárního septa, pulmonální atrézie a pulmonální stenóza, dvojvýtoková pravá komora, úplný anomální návrat plicních žil, mitrální stenóza, společný arteriální trunkus a cévní prstenec. Mezi skupinu vzácně operovaných vrozených srdečních vad patří interrupce aortálního oblouku, anomální odstup koronární arterie z plicnice, anomálie trikuspidální chlopně, srdeční tumory, aortopulmonální okénko, cor triatriatum, aplazie chlopně plicnice, aortoventrikulární tunel, ektopie srdce a transplantace srdce u malých dětí. Zvláště na této poslední skupině pacientů,u nichž je frekvence jejich vzácných vad 1–2 za rok, je patrná důležitost jejich soustředění do jediného centra, v němž je zkušenost s korekcí těchto vzácných vad největší.

V této sestavě jsou zahrnuty operace u 2144 novorozenců do 30 dnů věku. Operace kritických srdečních vad u novorozenců byly nejčastěji provedeny v prvních dvou týdnech po narození. Střední věk při operaci byl 8 dnů (47). Do této sestavy patří i skupina 130 operací nedonošených novorozenců s nízkou porodní hmotností (nejmenší 400 g, medián 914 g) s kritickou otevřenou tepennou dučejí. Hospitalizační mortalita novorozenců po operaci vrozené srdeční vady poklesla v posledních letech na 1,2 % (graf 1).

V uvedené sestavě operačních výkonů si zaslouží pozornost zejména počet 1256 operací transpozic velkých arterií, ve kterém je zahrnuta skupina 177 fyziologických korekcí podle Mustarda, 313 operací podle Senninga a na konec 466 anatomických korekcí transpozice podle Jatene, provedených u novorozenců ve věku 1–2 týdnů (48).

Podrobné popisy nových operačních technik s výsledky těchto operací u nás poprvé provedených jsme publikovali v našem písemnictví (44) i v zahraničí (47). Podařilo se nám tak vyrovnat nejméně desetileté zpoždění, se kterým zaostávala naše česká dětská kardiochirurgie za západními zeměmi. Státní cena za přínos v diagnostice a léčení srdečních vad u dětí nejútlejšího věku a zavedení komplexního systému péče o děti s onemocněním srdce a cév byla v roce 1984 udělena prezidentem republiky všem třem vedoucím pracovníkům Dětského kardiocentra v Motole.

Na motolském kardiochirurgickém pracovišti se nám podařilo postupně vybudovat i banku chlopenních homograftů, která později přešla do péče koordinačního transplantačního centra Fakultní nemocnice Motole a slouží nyní celostátním účelům. Jaroslav Špatenka má zásluhy na zavedení techniky kryoprezervace čerstvých homograftů a dlouhodobém vedení banky (49). Pozoruhodnou činnost této banky ilustrují údaje, že ze 1274 zpracovaných srdcí do roku 2010 bylo získáno ke konzervaci 2206 chlopenních homograftů a z nich 1328 bylo doposud implantováno, nejvíce v Dětském kardiocentru (568).

Od roku 1984 byl zahájen celostátní registr kardiochirurgických operací v našem státě. Původně byl tento registr určen k ekonomickým účelům, abychom si mohli rozdělit státní devizové prostředky na nákup potřebného materiálu k mimotělnímu oběhu podle počtu provedených operací. Později sloužil registr ke kontrole kvality operací na jednotlivých kardiochirurgických pracovištích v našem státě. Graf 2 ukazuje registr operací vrozených srdečních vad z posledního období, kterých se provádělo průměrně 700 za rok. Z toho připadalo na motolské dětské pracoviště 430 operací za rok, a to převážně u malých dětí. V Brně bylo operováno v té době průměrně 40 vrozených srdečních vad za rok převážně u starších dětí a dospělých. Na tomto pracovišti bylo provedeno i 10 transplantací srdce u dětí, z nichž nejmladšímu bylo 2 roky. Zbytek operací vrozených srdečních vad byl podle registru prováděn u dospělých pacientů v dalších 12 kardiocentrech v našem státě. Nejčastěji byly takto operovány defekty síňového septa jako náhodný nález při operacích chlopní nebo koronárních revaskularizacích. Na kardiochirurgickém oddělení Nemocnice Na Homolce bylo v posledních 5 letech cíleně operováno 460 dospělých pacientů s reziduálními vadami srdce po předchozích operacích vrozených srdečních vad v dětství v rámci programu sledování vrozených srdečních vad u dospělých (51).

Od roku 2010 přispívá Dětské kardiocentrum v Motole se svými výsledky do mezinárodní databáze operací vrozených srdečních vad vedené European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS). Tato databáze umožňuje unikátní celosvětové porovnání kvality dětské kardiochirurgické péče na základě sledování 30denní pooperační mortality vztažené k průměrné komplexitě výkonů provedených v daném centru a potvrzuje výbornou úroveň výsledků české kardiochirurgie (graf 3). Validita dat zasílaných do databáze je nezávisle kontrolována a certifikována.

Pěstovali jsme od roku 1968 odborné styky s dětskými kardiochirurgy zejména v Evropě, ale i v USA a v Asii prostřednictvím odborných společností European Association of Cardio-thoracic Surgery (EACTS), Society of Thoracic Surgeons (STS) USA, International Society of Cardiovascular Surgeons, International Society of Cardiothoracic Surgeons (Japan). Podíleli jsme se aktivně na práci těchto společnosti, zejména na postgraduálním vzdělávání a udělování stipendií společnosti EACTS. Naše pracoviště v Dětském kardiocentru ve Fakultní nemocnici v Motole bylo uznáno jako školicí centrum pro pediatrickou kardiochirurgii v Evropě. V roce 1996 jsme uspořádali v Praze výroční 10. mezinárodní kongres EACTS, který byl mimořádně úspěšný. Naše Dětské kardiocentrum se podílelo v roce 1984 na zavedení programu kojenecké a novorozenecké kardiochirurgie v Havaně na Kubě. K tomu jsme předem vyškolili kubánský tým na našem pražském pracovišti. Byli jsme mile překvapeni zejména vybavením nového dětského kardiocentra v nemocnici Williama Solera v Havaně, které tehdy předčilo naše pražské možnosti a které tam Fidel Castro vybudoval a dlouhodobě podporoval. V roce 1992 náš tým odoperoval v Kuwaitu v Hospital of the Chest skupinu malých dětí a demonstroval tamějším kardiochirurgům techniku operací řady komplexních srdečních vad. V roce 1999 odcestoval náš zkušený dětský kardiochirurg Martina Kostelka do Herzzentrum v Lipsku, aby tam na vyžádání zavedl systém operací u dětí podle pražské školy dětské kardiochirurgie. V letech 1999 jsme uspořádali mezinárodní Workshop EACTS o pokrocích v kardiochirurgii v Tomsku na Sibiři v Rusku a v roce 2002 v Bishkeku v Kyrgyzstanu ve střední Asii (44). Z pracoviště Dětského kardiocentra vyšla v roce 2001 monografie „Dětská kardiochirurgie“ (50). Byly v ní shrnuty zkušenosti z operací více než 9000 dětí s vrozenou srdeční vadou v Dětském kardiocentru v Praze-Motole.

Na péči o děti s vrozenou srdeční vadou uskutečňovanou v Dětském kardiocentru v Praze-Motole navazuje stále ještě budovaný systém péče o dospělé s vrozenou srdeční vadou ve spolupráci s kardiochirurgickými pracovišti pro dospělé.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Bohumil Hučín, DrSc.

Dětské kardiocentrum, Fakultní nemocnice v Motole

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail: bohumil.hucin@volny.cz