Lékař a svoboda svědomí

V dnešní bioetické aréně se setkáváme s idejemi, popírajícími právo lékařů na svobodu svědomí. To je útok na mravnost samotnou. Je tudíž urgentní pokusit se nastínit základní povědomí, týkající se svědomí, a uvědomit si, že znásilňování svědomí vede k jeho zhroucení. Text se zabývá Sokratovým daimonion a jeho přesvědčením o objektivní pravdě, stejně tak jako analogickým smýšlením významných filozofů a teologů v tomto kontextu: Každý člověk je schopen rozpoznat dobro a zlo, základní poznání společné pravdy existuje v srdci každého. Pocit viny a schopnost rozpoznat vinu by neměly být potlačovány – umlčení svědomí je největší tragedií člověka. Je zcela jasné, že lékař nemusí vyhovovat každému destruktivnímu přání nemocného. Jeho vlastní svědomí a jeho integrita a také skutečnost, že lékař by měl být člověkem bezúhonným, je v tomto případě mnohem důležitější než respekt k autonomii nemocného. Zabíjení nemocných (eutanázie) slouží jako příklad postupného matení a umlčování svědomí. Důležitost svědomí a právo lékaře jednat dle vlastního svědomí jsou zdůrazněny v řadě mezinárodních dokumentů; relevantní citace jsou v textu uvedeny.

Klíčová slova:
svědomí, pravda, eutanázie, autonomie, výhrada svědomí.

LÉKAŘ A SVOBODA SVĚDOMÍ

V  červnu 2011 schválili představitelé lékařských komor Evropskou chartu lékařské etiky (1). Jednání se uskutečnilo na řeckém ostrově Kos, v rodišti Hippokrata, a je velmi potěšitelné, že z dokumentu vyzařuje neporušený hippokratovský étos, bez něhož by lékařství přestalo být tím, čím být má – závazkem mravním. Zaměřme se v naší úvaze na otázku svědomí, jemuž je v  dokumentu explicitně věnován poslední bod (princip 15):

Lékař vykonává své povolání v souladu se svým svědomím a s respektem k důstojnosti vlastní i ostatních, a to vždy zcela nezávisle a svobodně.

Obsah pojmu svědomí a jeho historie je předmětem dlouhých filozofických a teologických traktátů a jeho význam donedávna nikdo nezpochybňoval (2, 3). V poslední době jsme však svědky určitých novinek v oblasti bioetiky, které nejsou ani zdaleka tak příznivě nakloněny respektu ke svědomí lékaře, jako je tomu v uvedené chartě. Je proto nutné mít v problematice jasno a umět obhájit veledůležitou roli svědomí toho, jemuž se nemocní svěřují ve své nouzi a jemuž věří. Člověk, který má mimořádné privilegium – může pomáhat těm, kteří trpí, se nesmí nechat pomýlit těmi, kteří význam svědomí popírají a/nebo dokonce s úsměšky zpochybňují jeho existenci. I propojení svědomí člověka s jeho důstojností („vlastní i ostatních“) je zcela patřičné.

Významný bioetik, profesor na Univerzitě v Oxfordu, vyvolal nedávno mohutné pobouření v lékařském světě (4); domnívá se, že pokud někdo není připraven uskutečnit legálně povolenou, účinnou a dobročinnou péči kvůli konfliktu se svými zastávanými mravními hodnotami, pak by neměl být lékařem (termín „péče“ rozebereme níže v kontextu eutanazie); a pokud by lékař odmítl provést tuto péči vzhledem k výhradám svědomí, měla by mu být odňata lékařská licence a měl by být potrestán i jinými legálními mechanismy. Z textu navíc vyplývá, že autor přisuzuje hodnotu svědomí pouze lidem religiózním, a pravděpodobně se domnívá, že lidé sekulárně myslící svědomí nemají (což lze nepochybně vnímat jako urážku těch druhých). Je velice poučné pročíst si dlouhé desítky rychlých odpovědí na tento článek z pera rozčilených lékařů (5). Někteří zvažují, jak je možné, že někdo, kdo učí etiku, upřednostňuje zákon před etikou a domnívá se, že zákon je vždy dobrý; mnozí v tomto ohledu připomínají nacismus. Jeden ze čtenářů dokonce po přečtení článku vystoupil z Britské lékařské asociace a vypověděl předplatné jejího časopisu (BMJ), který článek uveřejnil. Mezi pisateli panuje téměř stoprocentní shoda v tom, že to jsou právě mravní hodnoty a tříbené svědomí jednotlivých lékařů, které zaručují nemocným bezpečí a jistotu (uvedená diskuze přiblížena i v publikaci – 6).

Svědomí není výmyslem teologů. Sokrates před soudci (odsouzen k smrti v roce 399 před Kristem) prohlašuje: „Po všechen dřívější čas se ve mně ozýval obvyklý můj věštecký hlas velmi zhusta a odporoval mi i při pouhých maličkostech, kdykoliv jsem hodlal v něčem jednat nesprávně.“ (7). Onen božský hlas (daimonion) jej přesvědčoval o existenci objektivní pravdy: naše jednání a naše představy jsou správné tehdy, jsou-li v souladu s pravdou. Na Sokrata odkazují mnozí myslitelé, kteří se s ním v tomto směru zcela ztotožňují. Uveďme alespoň dva z nich.

Emanuel Rádl ve svém „filozofickém odkazu“ – Útěše z filosofie (8 – dílo sepsal zcela v osamění v průběhu sedmileté těžké choroby a dokončil je krátce před smrtí v roce 1942) konfrontuje myšlení Sokrata s myšlením těch, kteří podrývali víru v morální zákon a kteří se domnívali, že lidé uznávají mravnost proto, že poznávají její prospěšnost. „Sokrates také nepopíral souvislost  morálnosti se společenskými názory; ale neuznával, že by přírodnost, vlohy, vrozené nadání, společenský prospěch byly vlastním zdrojem morálnosti. Proti takovým názorům stál na tom, že morálnost (to jest na příklad spravedlnost, čest, pravda a tak dále) jistojistě jsou; jsou dříve, než je lidé formulují. Proto učil (a to je největší věc v jeho učení), že pravda je dříve, než jsme se narodili, že její vládu jen objevujeme“. …“Když jsem nahlédl Sokratovu myšlenku, že pravdu lidem nemůžeme sdělit, nýbrž že můžeme z mysli jiných lidí jen vyvinout vědění, které nerozvinuté už předem mají, pochopil jsem také odpor Sokratův k sofistům, kteří chtěli filosofii učit. Sofisté…připomínají novou dobu filosofie, která přetrhala tradici s antikou a jejíž následky, především relativismus, se staly morem pro naši dobu. …Sokrates je naším pravým učitelem metafysiky a bude jednou záchranou pro svět, který utonul v sofistice.“ ….“ Hlavní věcí je učení Sokratovo, že je jen jedna pravda, jedna čest, jedna spravedlnost, jedno rozumné jednání.“

Josef Ratzinger ve svých četných úvahách týkajících se vztahu pravdy a svědomí zvažuje mnohé naprosto stejným způsobem jako Rádl. Ono Sokratovo Rádlem popsané „nerozvinuté vědění, které už lidé mají“ nazývá Ratzinger pojmem anamnesis: „První, tak říkajíc ontologická vrstva fenoménu svědomí spočívá v tom, že je v nás něco jako praupamatování na to, co je dobré a pravdivé (obojí je identické).“ Svědomí pokládá za „okno, které otevírá člověku průhled ke společné pravdě, nás všechny zakládající a nesoucí...“ A střet mezi Sokratem a sofisty vnímá jako „rozdíl mezi dvěma základními pozicemi: mezi důvěrou v lidskou schopnost pravdy na jedné straně a na druhé straně náhledem na svět, v němž člověk sám sobě utváří měřítka.“ Upozorňuje také na podobnost s dobou dnešní, kdy se mnozí snaží určovat svá vlastní měřítka a neuznávají existenci „opravdového svědomí, totiž spolu-vědomí s pravdou“ (con-scientia, scio cum). „Známkou člověka jako člověka je to, že se neptá po tom, co může, ale po tom, co má učinit, a že se otevírá hlasu pravdy a jejímu nároku.“ (9). Ratzinger v této souvislosti nerozlišuje mezi lidmi dle jejich víry (nebo nevíry) a zmiňuje i „pohanské světce“, kteří byli v každé době a kteří existují dosud. Hlas pravdy je společný lidem různého smýšlení; srdce každého člověka (byť někdy s obtížemi a jen ve fragmentech) má schopnost rozpoznávat totéž dobro a tutéž pravdu, která má závazný charakter. Každý člověk si může zachovat svoji celistvost a integritu – „orgánem“ uvedeného je právě svědomí (10).

Připustíme-li, v souladu s vlastní zkušeností, že každý máme schopnost vnímat onen vnitřní hlas, který nás nabádá vyhnout se zlému, pak je velmi důležité tento hlas nepřehlušovat, neobelhávat a neumlčovat. V tomto směru nám mohou pomoci i úvahy Dietricha Bonhoeffera, který byl mučedníkem svědomí (jako účastník konspirační odbojové skupiny byl popraven nacisty 9. dubna 1945). Ve svých zvažováních z roku 1943 poukazuje na to, že tehdy – „Velká maškaráda zla promíchala všechny etické pojmy. Fakt, že zlo vystupuje jako světlo, dobrodiní, dějinná nutnost, sociální spravedlnost, zásadně mate každého, kdo vyrostl ve světě našich tradičních etických pojmů…“ Popisuje, jak „nesčetná i svůdná přestrojení, v nichž se k člověku zlo přibližuje, činí jeho svědomí úzkostným a nejistým, až se konečně spokojí s tím, že má místo dobrého svědomí svědomí ukonejšené; až zkrátka své vlastní svědomí začne obelhávat…“ (11). (Bonhoeffer měl v úmyslu vydat i velké dílo – Etiku. Díky jeho osudu se však podařilo zachránit jen soubor oddílů, ukončených i neukončených. I v těchto textech se zabývá otázkou svědomí, které vnímá jako „znamení roztržky člověka se sebou samým“ (12)).

Vrátíme-li se k etice lékařské, pak lze vše uvedené demonstrovat na příkladu eutanázie. V lékařství od nepaměti platí naprosto jednoznačná a nepřekročitelná zásada, s níž se snad každý ztotožňuje: o nemocného je třeba pečovat do jeho posledního vydechnutí a nelze jej zabíjet; zabíjení za žádných okolností nemůže být součástí péče. Všichni přece víme, že zabíjet je zlo, které protiřečí poslání lékařství. Jak je tedy možné, že někteří lékaři v Nizozemsku a v Belgii své nemocné zabíjejí? (Pro účel tohoto zamyšlení nelze rozebírat celou dnešní problematiku eutanázie a její současné praxe, ta si zaslouží samostatné pojednání. Zde zmíníme jen několik poznámek v souvislosti se svědomím.)

V zákonech těchto zemí je eutanazie definována jako „úmyslné ukončení života člověka, na jeho vlastní žádost, lékařem“. Již termín ukončení života je jakýmsi eufemismem (zabíjení je až příliš drastický pojem, ten by nás mohl postrašit – ukončení zní lépe). Dalším eufemismem je v této souvislosti sám pojem eutanázie (= dobrá smrt). Věříme snad tomu, že žádat o zabití a být zabit v situaci různých úzkostí a strachů, v pocitech ztráty důstojnosti, ztráty smyslu života, v pocitech bytí na obtíž ostatním, v pocitech opuštěnosti a osamělosti atd. (to jsou nejčastěji uváděné důvody žádostí nemocných o zabití) je smrt dobrá? A věříme snad tomu, že nemocný je v této situaci skutečně schopen zcela autonomně rozhodovat o svém bytí či nebytí? A přitom hlavním argumentem pro eutanázii je zde údajný respekt k autonomii nemocného. Avšak hlavním, nesmírně závažným a lživým pojetím je, že eutanázie je dnes ve zmíněných zemích zahrnována „do péče na konci života“. Holanďané jsou hrdí na to, „že Nizozemsko je první zemí, v níž široce pojatý výzkum poskytl vhled do praktik eutanázie... A že tyto studie měly velký vliv na …politické rozhodování a na další rozvoj péče na konci života“ (13). V Belgii dokonce došlo i k prolnutí paliativní péče s eutanázií pod společný název „integrální paliativní péče“, jelikož prý obě tyto aktivity „jsou podloženy etickými hodnotami: autonomií nemocného, dobřečiněním a neškozením“ (14).

Jak je patrné – k lékařům se zlo přibližuje pod nesčetnými i svůdnými přestrojeními; jejich svědomí je jistě zprvu nabádá, že by zabíjet neměli, sami sebe však začnou obelhávat a vlastní – teď již bludné – svědomí konejšit. Pomocí různých matení obsahu pojmů a dalším obelháváním sebe sama se jim snad časem podaří hlas svědomí umlčet úplně. Dnes již si asi někteří na zabíjení zvykli a činí tak „s čistým svědomím“. Avšak oněmění svědomí vede k odlidštění. Žijí pravděpodobně v představě, že přece „uskutečňují pouze legálně povolenou, účinnou a dobročinnou péči“ a „konflikt se svými zastávanými mravními hodnotami“ již překonali (viz výše uvedené výroky Juliana Savulescu – 4). Vrcholem lékařsko-etické parodie by bylo, kdyby se začali zaštiťovat právem jednat dle svého vlastního svědomí.

Tito lékaři asi nemají ani tušení o tom, že již nejstarší hebrejsky psaný lékařský rukopis uzavírá přísaha, kterou skládali studenti při přebírání diplomů; v ní je obsažen i důrazný návod: „a nebudete nazývat dobro zlem a zlo dobrem“ (15). Bez dodržování této zásady pak není divu, že i v kontextu eutanazie se naplňuje ono Bonhoefferovo – „velká maškaráda zla promíchala všechny etické pojmy. Zlo vystupuje jako světlo, dobrodiní…“ Dnes by nám všem jistě Bonhoeffer znovu připomenul: „Moudrý člověk rozeznává v bohatství konkrétního života a v jeho možnostech zároveň nepřekročitelné meze, které jsou všemu počínání uloženy trvale platnými zákony lidského soužití, a na základě tohoto poznání jedná moudrý dobře, resp. dobrý moudře.“ (11).

Na tomto místě je vhodné velmi ocenit moudrost Světové lékařské asociace (World Medical Association, WMA). Ta vystupuje vždy zcela jednoznačně jak proti eutanázii, tak i na obranu práv lékařů jednat podle svého svědomí. Lze například zmínit vyjádření WMA (jako odpověď na zprávu, že Etický kodex belgických lékařů by mohl být změněn ve smyslu vyžadování účasti při eutanazii, byť jenom tím, že by pacient byl předán jinému lékaři, který by byl ochoten provést eutanazii) z května 2003: „1. Etické hodnoty a legální principy mají obvykle úzký vztah, ale etické principy převažují nad legálními povinnostmi. V některých případech zákon nařizuje neetické chování. Skutečnost, že lékař jednal v souladu se zákonem nutně neznamená, že lékař jednal eticky. 2. Je-li zákon v konfliktu s lékařskou etikou, pak by lékaři měli usilovat o to, aby byl zákon změněn. V situaci takového konfliktu etické odpovědnosti převáží.“ Důležitost svědomí je připomínána i v mnoha jiných dokumentech WMA. Je tomu tak např. v Deklaraci o právech pacientů (Lisabon, 1981): „...Lékař by měl, při vědomí toho, že mohou nastat praktické, etické a legální těžkosti, vždy jednat podle svého svědomí a vždy v nejlepším zájmu pacienta… Pacient má právo být ošetřován lékařem, který je svoboden v činění klinických a etických rozhodování, bez jakéhokoliv zásahu zvenčí.“ (totéž je zopakováno i v podstatně rozšířené verzi tohoto textu – Bali, 1995); anebo v poslední verzi Helsinské deklarace (Seoul, 2008): „...Povinností lékaře je podporovat a chránit zdraví osob, zavzatých do lékařského výzkumu. Odborné znalosti a svědomí lékaře musí být zárukou pro splnění této povinnosti…“ (16).

Dnes nám mohou být oporou i nové dokumenty Parlamentního shromáždění Rady Evropy, které svědčí o tom, že kultura Evropy má dosud základy pevné:

1. Rezoluce 1763 (2010), ze dne 7. října 2010: Právo na výhradu svědomí v legální lékařské péči. Rezoluce se týká, v rámci práva na svobodu myšlení, svědomí a náboženství, explicitně práva na odmítnutí vykonat, vyhovět, asistovat nebo podřídit se činnostem v souvislosti s abortem, s eutanázií anebo s aktivitami, které by mohly přivodit smrt lidskému plodu nebo embryu z jakéhokoliv důvodu; právo je zaručeno nejen jednotlivým osobám ale i nemocnicím nebo jiným zařízením.
2. Rezoluce 1859 (2012), ze dne 25. ledna 2012: Ochrana lidských práv a důstojnosti v souvislosti se  dříve vyjádřenými přáními pacientů. V bodu 5 je uvedeno jasné odsouzení eutanazie: „Eutanázie, ve smyslu úmyslného zabití závislé lidské bytosti jednáním nebo zanedbáním kvůli jeho nebo jejímu údajnému prospěchu, musí být vždy zakázáno…“

Z uvedeného vyplývá, že mluvíme-li o právu jednat dle svého svědomí, pak máme na mysli takové svědomí, které stojí na dokonalé odbornosti a zodpovědnosti a které je projevem integrity člověka a jeho dobrého charakteru; které netlumí výčitky a pocity viny a které samostatně a zodpovědně hledá ta nejlepší řešení v těžkých dilematech; které se nedá snadno pomýlit a umlčet. Svědomí lékaře, které je patřičně formováno k hledání dobra, nepochybně může narážet na princip respektu k autonomii nemocného (je-li tento skutečně schopen ve své dané situaci autonomního rozhodování). Je si proto třeba ujasnit, že neporušená integrita lékaře je mnohem důležitější než respekt k autonomii jiného člověka. Totéž platí samozřejmě i ve směru opačném. Lékař nemůže vnucovat své vlastní hodnoty nemocnému. Uctivé odstoupení od vzájemného vztahu je nutným a jediným správným řešením tam, kde by vzájemná spolupráce v určitém jednání vedla k narušení morální integrity některého z nich. Lze však položit i otázku – mohou nemocní vůbec žádat lékaře o něco, co se vymyká smyslu a poslání celé medicíny?

Elie Wiesel ve svém článku „Bez svědomí“ (17) popisuje dobu nacismu, v níž mnozí lékaři zklamali na celé čáře. „V konfliktu mezi Dobrem a Zlem… hráli lékaři rozhodující úlohu… Jak můžeme vysvětlit jejich zradu? Co způsobilo, že zapomněli nebo vytěsnili Hippokratovu přísahu? Co umlčelo jejich svědomí? Co se stalo s jejich lidskostí? Namísto toho, aby dělali svoji práci, aby přinášeli pomoc a úlevu nemocným… aby pomohli zmrzačeným a handicapovaným k životu… lékaři se stali jejich popravčími. Nacističtí lékaři dělali svoji práci bez jakékoliv krize svědomí.“ A text uzavírá otázkou: „Jsem naivní ve své víře, že lékařství je dosud ušlechtilou profesí, která udržuje ty nejvyšší etické principy? Pro nemocné lékaři dosud znamenají život. A pro nás pro všechny naději.“

Máme-li Elie Wieselovi dokázat, že není v této víře naivní a že se může na nás spolehnout, pak musíme svědomí považovat za klíčové slovo celé lékařské etiky a snažit se o takové „vlastní svědomí“, které odhalí včas jakoukoliv „maškarádu zla“ a její úskoky, jimiž se rozhodně nedá svést.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc.

emeritní profesorka LF MU

Heinrichova 25, 602 00 Brno

e-mail: mmunzar@med.muni.cz